醫(yī)院醫(yī)療保險管理措施探討

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基本醫(yī)療保險保障的僅僅是基本醫(yī)療，而不能滿足病人的全部醫(yī)療需求由于醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保基金收支平衡的原則給定點醫(yī)院制定了費用控制指標，醫(yī)院必然要對病人的檢查、治療和用藥嚴加限制，醫(yī)院醫(yī)療行為既不能超出范圍，也不能超標準。這樣，控制費用就容易得罪病人，引起糾紛。對于醫(yī)院自身來講，既要符合醫(yī)療保險要求，還要增加醫(yī)院收入，其經(jīng)營管理難度加大。在醫(yī)療服務過程中除要面對參保病人無限需求和醫(yī)療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫(yī)療技術發(fā)展和自身發(fā)展需要。

醫(yī)院醫(yī)療保險工作面臨的難點

（一）參?；颊邔︶t(yī)療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項目以及就醫(yī)報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務的責任以及對醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個突出問題。

（二）醫(yī)療保險政策不健全由于醫(yī)療保險管理機構信息系統(tǒng)建設的不健全，應該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫(yī)療機構的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫(yī)務人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負擔。另外，由于醫(yī)療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門無所適從，還經(jīng)常遭到患者的責難或醫(yī)保管理機構的處罰。

（三）醫(yī)療糾紛風險與費用超標風險共存到三級甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對策

（一）轉變觀念醫(yī)療保險制度給醫(yī)院帶來了機遇，同時也帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務和消費的場所，又是直接控制醫(yī)療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫(yī)療保險政策的場所。醫(yī)院應努力做到在不同的機制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。

（二）抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓醫(yī)保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務人員的醫(yī)保政策培訓工作，使每名醫(yī)務人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應具備良好的職業(yè)素質，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫(yī)療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協(xié)調解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對醫(yī)療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關注住院費用中的自費部分，對此經(jīng)常提出質疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點醫(yī)院必須具備誠信意識，維護醫(yī)療保險病人的知情權、健康權，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫(yī)療糾紛。同時也應加強對參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫(yī)療保險過高的期望值。

（三）規(guī)范醫(yī)療服務行為，降低醫(yī)療成本醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務的特殊性，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，對醫(yī)療進行動態(tài)跟蹤，自覺規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關系，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛(wèi)生資源浪費。降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術水平和服務質量，樹立誠信形象，為醫(yī)院贏得更大市場，創(chuàng)造更多的社會經(jīng)濟效益。結合醫(yī)院自身特點，建立完善的管理制度和考核評價制度。完善計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)建設，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內醫(yī)保監(jiān)督體系動態(tài)跟蹤，及時反饋，指導整改，促進醫(yī)務人員增收意識、政策意識和規(guī)范意識，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機制。

（四）加強與醫(yī)療保險管理部門和社會的聯(lián)系與溝通醫(yī)院應加強與醫(yī)療保險管理部門的協(xié)調聯(lián)系，增進與社會的溝通，醫(yī)院的醫(yī)療保險管理，在做到對內控制的同時，需要做到對外開拓，以取得醫(yī)療保險管理部門和社會的支持，以利于醫(yī)院順利實施醫(yī)療保險有關規(guī)定。讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院，了解醫(yī)院的學科優(yōu)勢，了解醫(yī)院收治病種的特點以及影響醫(yī)院醫(yī)療費用的客觀因素，用數(shù)據(jù)和事實說話，爭取獲得對醫(yī)院的理解與支持。（本文作者：張君 單位：天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院）