美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)認(rèn)證體系改革

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美國(guó)聯(lián)邦政府對(duì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的資金投入主要通過Medicare醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，而接受該經(jīng)費(fèi)的項(xiàng)目必須要通過美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）的認(rèn)證。因此，ACGME的認(rèn)證體系成為美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育最重要的質(zhì)量保證機(jī)制之一，通過此認(rèn)證體系來考核和提升住院醫(yī)生及專科培訓(xùn)醫(yī)生的培訓(xùn)項(xiàng)目以促進(jìn)公共健康。美國(guó)ACGME于2016年開始全面投入使用住院醫(yī)生項(xiàng)目新認(rèn)證體系。本文將對(duì)新認(rèn)證體系做簡(jiǎn)要介紹，希望對(duì)我國(guó)的住院醫(yī)生培訓(xùn)體系建設(shè)提供參考。

1新認(rèn)證體系產(chǎn)生的背景

ACGME作為考察和認(rèn)證美國(guó)住院醫(yī)生項(xiàng)目的非營(yíng)利性專業(yè)組織。為了應(yīng)對(duì)公眾和聯(lián)邦政府對(duì)于美國(guó)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育的安全和質(zhì)量擔(dān)憂［1－5］，啟動(dòng)了成果計(jì)劃［6］，了6項(xiàng)勝任力要求，并針對(duì)現(xiàn)有體系的問題著手建立新的以教育成果為中心的認(rèn)證體系［7－9］。在這樣的背景下，ACGME于2012年正式宣布了新認(rèn)證方案的實(shí)施，并通過前期試點(diǎn)后，于2016年全面投入使用。

2新認(rèn)證體系介紹

新認(rèn)證體系的目標(biāo)是培養(yǎng)21世紀(jì)的醫(yī)生。對(duì)項(xiàng)目的認(rèn)證將基于項(xiàng)目培訓(xùn)的成果，讓優(yōu)秀的項(xiàng)目可以創(chuàng)新，幫助有問題的項(xiàng)目進(jìn)行改進(jìn)，并極力地減少認(rèn)證過程的行政事務(wù)負(fù)擔(dān)。

2．1新認(rèn)證體系的結(jié)構(gòu)

2．1．1年度項(xiàng)目評(píng)價(jià)和項(xiàng)目自查新認(rèn)證體系不再對(duì)機(jī)構(gòu)和項(xiàng)目進(jìn)行周期性的認(rèn)證，而是要求各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行年度項(xiàng)目評(píng)價(jià)和項(xiàng)目自查。對(duì)于培訓(xùn)項(xiàng)目依托的機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)將認(rèn)證要求分為了4個(gè)部分：（1）機(jī)構(gòu)對(duì)其項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)管的組織結(jié)構(gòu)及管理人員（例如ACGME、管理辦公室等的設(shè)置）。（2）確保機(jī)構(gòu)擁有足夠的資源，特別是保障住院醫(yī)生的待遇（如工資、保險(xiǎn)等）。（3）住院醫(yī)生及?？婆嘤?xùn)醫(yī)生的學(xué)習(xí)和工作條件。（4）機(jī)構(gòu)制訂的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的政策和程序。作為核心要求，各個(gè)項(xiàng)目主任必須任命一個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)委員會(huì)，至少包括兩名教師和一名住院醫(yī)生，并且有明文的責(zé)任規(guī)定。項(xiàng)目評(píng)價(jià)委員會(huì)必須每年至少1次記錄對(duì)培訓(xùn)課程的正式和體系的考核，并寫出年度項(xiàng)目評(píng)價(jià)報(bào)告。年度項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容包括住院醫(yī)生的表現(xiàn)、教師的培訓(xùn)、畢業(yè)住院醫(yī)生的表現(xiàn)（如認(rèn)證考試通過率）、項(xiàng)目培訓(xùn)質(zhì)量、質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（正式的、有記錄的、由全體教師通過的文件）、質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施進(jìn)展等。項(xiàng)目自查是對(duì)項(xiàng)目的綜合考察，目的在于尋找項(xiàng)目改進(jìn)目標(biāo)和項(xiàng)目環(huán)境考察，其目的在于加強(qiáng)項(xiàng)目評(píng)價(jià)的關(guān)聯(lián)性和有效性，以及促進(jìn)項(xiàng)目表現(xiàn)超越項(xiàng)目認(rèn)證的要求?？己擞膳R床能力委員會(huì)進(jìn)行。臨床能力委員會(huì)由項(xiàng)目主任任命，至少由3名教師組成，并有明確的責(zé)任分配文件。項(xiàng)目自查在10年期項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)考察前12～18個(gè)月進(jìn)行。數(shù)據(jù)提交期限前6～7個(gè)月會(huì)提起得到通知。2．1．210年期的項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)考察現(xiàn)場(chǎng)考察前60～90d會(huì)通知項(xiàng)目進(jìn)行準(zhǔn)備。項(xiàng)目需要更新自查報(bào)告和年度報(bào)告的最新信息，提供自查過程中發(fā)現(xiàn)的改進(jìn)及未解決的問題信息?，F(xiàn)場(chǎng)考察有兩名以上的專家，考察結(jié)束時(shí)會(huì)對(duì)考察結(jié)果進(jìn)行反饋。但是認(rèn)證仍然由住院醫(yī)生審核委員會(huì)（RRC）決定。2．1．3通過信息平臺(tái)持續(xù)不斷的年度監(jiān)督和認(rèn)證RRC和住院醫(yī)生項(xiàng)目機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)（IRC）以年度數(shù)據(jù)審查的方式進(jìn)行持續(xù)不斷的監(jiān)督和認(rèn)證。審查的內(nèi)容包括每年6月份提交年度更新數(shù)據(jù)（包括組織管理、資源、教師情況及教學(xué)時(shí)間、輪轉(zhuǎn)安排）；住院醫(yī)生調(diào)查；教師調(diào)查；住院醫(yī)生操作記錄和臨床經(jīng)驗(yàn)（RRC會(huì)對(duì)每個(gè)住院醫(yī)生必須的操作例數(shù)和單個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間做出規(guī)定）；學(xué)術(shù)活動(dòng)；住院醫(yī)生專業(yè)認(rèn)證通過率及Milestone等，RRC和IRC通過審查后給出認(rèn)證決定。2．1．4特別現(xiàn)場(chǎng)考察在持續(xù)的認(rèn)證過程中，ACGME可以對(duì)有問題的機(jī)構(gòu)或者項(xiàng)目進(jìn)行特別的現(xiàn)場(chǎng)考察，至少會(huì)提前30d通知。考察可以針對(duì)項(xiàng)目選擇性的方面，比如從年度數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)可能存在的問題，項(xiàng)目質(zhì)量降低的可能原因調(diào)查，或者針對(duì)投訴進(jìn)行的調(diào)查?？疾煲部梢允且淮稳嫘缘?，如針對(duì)初次申請(qǐng)認(rèn)證的項(xiàng)目，或者初次認(rèn)證周期結(jié)束時(shí)的考察，或者RRC發(fā)行項(xiàng)目存在有嚴(yán)重的問題時(shí)。2．1．5臨床培訓(xùn)環(huán)境考察項(xiàng)目（CLER）［10］該項(xiàng)目認(rèn)為，建立安全的醫(yī)院文化一個(gè)非常重要的特點(diǎn)就是要使住院醫(yī)生參與到加強(qiáng)安全和醫(yī)療質(zhì)量的過程中來。該項(xiàng)目只針對(duì)6個(gè)方面進(jìn)行考察：患者安全、質(zhì)量改進(jìn)、交班監(jiān)督、工作時(shí)間監(jiān)管、疲勞管理和緩解、職業(yè)素養(yǎng)。該項(xiàng)目分為3個(gè)部分：（1）現(xiàn)場(chǎng)考察；（2）CLER審查委員會(huì)；（3）教師和領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)。依托機(jī)構(gòu)必須每隔18～24個(gè)月進(jìn)行1次CLER的審查。CLER是IRC和RRC進(jìn)行認(rèn)證的重要參考，是使正式認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)考察周期延長(zhǎng)到10年期的重要保障機(jī)制。

2．2新認(rèn)證體系的特點(diǎn)

2．2．1促進(jìn)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的創(chuàng)新和質(zhì)量改進(jìn)為了在保證項(xiàng)目培訓(xùn)質(zhì)量的基礎(chǔ)上促進(jìn)創(chuàng)新，新的項(xiàng)目認(rèn)證要求分為兩個(gè)部分：第一部分是核心要求，包括項(xiàng)目的組織結(jié)構(gòu)、資源或者培訓(xùn)過程的要求。第二部分為成果要求，項(xiàng)目必須細(xì)化其住院醫(yī)生或?qū)？婆嘤?xùn)醫(yī)生不同階段可觀察或者可考核的知識(shí)、能力、技能或態(tài)度。特別是第一部分（非必須要求），要求描述項(xiàng)目為達(dá)到核心要求而獨(dú)有的組織結(jié)構(gòu)、資源或者培訓(xùn)過程。該項(xiàng)目措施使得優(yōu)秀的項(xiàng)目可以替代或創(chuàng)新其方法方式。2．2．2使認(rèn)證的重點(diǎn)逐漸向培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)移ACGME通過將6項(xiàng)勝任力目標(biāo)轉(zhuǎn)化為每個(gè)專業(yè)具體的階段性目標(biāo)，使項(xiàng)目主任和教師可以用以對(duì)項(xiàng)目整體和單個(gè)住院醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而使認(rèn)證重點(diǎn)從過程向成果轉(zhuǎn)變。Milestone通常劃分為5個(gè)階段，并不嚴(yán)格地與住院醫(yī)生的培訓(xùn)年限相關(guān)，只要住院醫(yī)生達(dá)到第4階段就認(rèn)為達(dá)到可以參加專業(yè)認(rèn)證考試的水平。但是，并不是說住院醫(yī)生達(dá)到第4階段就可以畢業(yè)。單個(gè)住院醫(yī)生的Milestone的考核結(jié)果不會(huì)提交用于項(xiàng)目認(rèn)證，但是認(rèn)證需要項(xiàng)目整體的考核結(jié)果。2．2．3提升認(rèn)證體系效率以減少工作負(fù)擔(dān)新體系改變了過去的認(rèn)證程序，建立一個(gè)持續(xù)性認(rèn)證的認(rèn)證體系。新認(rèn)證體系不再對(duì)機(jī)構(gòu)和項(xiàng)目進(jìn)行周期性的認(rèn)證，而是要求各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行年度項(xiàng)目評(píng)價(jià)和項(xiàng)目自查，使絕大部分項(xiàng)目減少了工作負(fù)擔(dān)。一般約有96％的項(xiàng)目可以得到持續(xù)的認(rèn)證，4％的項(xiàng)目會(huì)遭到警告或者進(jìn)入觀察期，有2％～4％的新申請(qǐng)項(xiàng)目，另外可能會(huì)有低于1％的項(xiàng)目會(huì)撤銷認(rèn)證。2．2．4促進(jìn)相關(guān)機(jī)構(gòu)的溝通與合作經(jīng)過15年的協(xié)商，新認(rèn)證體系終于將同時(shí)認(rèn)證醫(yī)學(xué)博士（MD）和整骨醫(yī)學(xué)骨傷科醫(yī)學(xué)博士（DO）的住院醫(yī)生項(xiàng)目。為此，ACGME將在目前27個(gè)專業(yè)考核委員會(huì)、1個(gè)過渡項(xiàng)目考核委員會(huì)、1個(gè)機(jī)構(gòu)考核委員會(huì)的基礎(chǔ)上增加1個(gè)整骨醫(yī)學(xué)神經(jīng)肌肉骨骼醫(yī)學(xué)審核委員會(huì)和1個(gè)整骨醫(yī)學(xué)原理委員會(huì)。

3啟示

目前，我國(guó)已經(jīng)初步建立了住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法，對(duì)組織管理機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)、招生辦法、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法做出規(guī)定，并計(jì)劃建立相應(yīng)的一套信息系統(tǒng)。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的新認(rèn)證系統(tǒng)對(duì)原有系統(tǒng)進(jìn)行了大幅度的改革設(shè)計(jì)，迎合了醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展的時(shí)代需求，對(duì)我國(guó)住院醫(yī)生規(guī)培的制度建設(shè)有很好的借鑒作用。

3．1注重培訓(xùn)基地的動(dòng)態(tài)管理

新認(rèn)證體系從組織管理方面進(jìn)行變革，鼓勵(lì)優(yōu)秀的項(xiàng)目進(jìn)行創(chuàng)新，同時(shí)加大了對(duì)潛在的不合格項(xiàng)目的認(rèn)證審查，尤其是通過在線系統(tǒng)的年度自查，例如對(duì)專業(yè)認(rèn)證醫(yī)生通過率等培訓(xùn)成果的數(shù)據(jù)收集，保證了項(xiàng)目的培訓(xùn)環(huán)境和培訓(xùn)質(zhì)量。我國(guó)已經(jīng)建立培訓(xùn)基地基本條件相關(guān)規(guī)定。然而，醫(yī)院的培訓(xùn)資源并不是一成不變的，每年的培訓(xùn)人數(shù)也在不斷變化之中，培訓(xùn)的結(jié)果也可能因?qū)ε嘤?xùn)的重視程度不同而產(chǎn)生差異。因此，我國(guó)應(yīng)盡快建立國(guó)家統(tǒng)一的認(rèn)證信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)收集和質(zhì)量監(jiān)控。

3．2重視住院醫(yī)生的參與

住院醫(yī)生作為這個(gè)培訓(xùn)體系的“產(chǎn)品”，其親身體驗(yàn)和建議對(duì)培訓(xùn)環(huán)境和質(zhì)量有最重要的發(fā)言權(quán)。新體系在設(shè)計(jì)時(shí)非常重視住院醫(yī)生的參與，不僅規(guī)定各管理委員會(huì)都要有住院醫(yī)生的成員，并且會(huì)通過年度在線問卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)訪談、建立住院醫(yī)生論壇等方式使住院醫(yī)生盡可能表達(dá)和交流其培訓(xùn)體驗(yàn)，促進(jìn)項(xiàng)目的質(zhì)量改進(jìn)。目前我國(guó)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)體系中，住院醫(yī)生仍然處于弱勢(shì)地位，尚未建立完善的信息表達(dá)渠道，并未將培訓(xùn)醫(yī)生的滿意度納入項(xiàng)目管理之中，還有很大的改善空間。

3．3重視住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目的醫(yī)療安全

參加住院醫(yī)生培訓(xùn)的醫(yī)生還處于學(xué)習(xí)的狀態(tài)。然而，不管在美國(guó)還是中國(guó)，住院醫(yī)生的工作量都非常大，還承擔(dān)部分對(duì)本科生或者低年資住院醫(yī)生的教學(xué)工作。美國(guó)政府和公眾對(duì)承擔(dān)住院醫(yī)生培訓(xùn)的教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療安全擔(dān)心，使得臨床培訓(xùn)環(huán)境考察項(xiàng)目（CLER）成為新認(rèn)證體系的重要組成部分。我國(guó)的住院醫(yī)生規(guī)培體系也可以參照此體系，加強(qiáng)患者安全、質(zhì)量改進(jìn)、交班監(jiān)督、工作時(shí)間監(jiān)管、疲勞管理和緩解、職業(yè)素養(yǎng)這6個(gè)方面的管理，在保證培訓(xùn)任務(wù)的同時(shí)確保醫(yī)療安全，保障患者利益。

3．4加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目管理者的培訓(xùn)

每年ACGME都會(huì)召開年度教育大會(huì)，對(duì)項(xiàng)目管理者進(jìn)行多方面的培訓(xùn)。其內(nèi)容不僅包括認(rèn)證要求，還包括培訓(xùn)中如何進(jìn)行教學(xué)、如何進(jìn)行考核、如何進(jìn)行項(xiàng)目管理、如何進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)、如何保障醫(yī)療安全等多個(gè)話題。我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還正在建立和完善階段，很多項(xiàng)目管理者還缺乏相關(guān)教學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，急需進(jìn)行自我提升，否則其培訓(xùn)過程就會(huì)回歸到以往學(xué)徒制式的醫(yī)學(xué)教育。國(guó)家相關(guān)管理部門可以考慮出臺(tái)政策鼓勵(lì)住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行管理和教學(xué)的改革創(chuàng)新.

作者:任莉 王云貴 單位:第三軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系