醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)考核中個案追蹤法的應(yīng)用

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追蹤方法學(xué)是2004年全新設(shè)計的現(xiàn)場調(diào)查方法之一，于2006年開始應(yīng)用于JCI評價中［1］，主要分為個案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩大類。追蹤法［2］中的個案追蹤法是通過跟蹤患者就醫(yī)過程，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評價方法。通過追蹤，對系統(tǒng)的執(zhí)行力進(jìn)行評價，即了解各種管理制度、規(guī)范、流程等的執(zhí)行落實(shí)情況。追蹤方法學(xué)已應(yīng)用于一些個案護(hù)理查房［3］、危重患者護(hù)理［4－5］及部分科室的護(hù)理安全管理中［6］。在等級醫(yī)院評審中按照個案追蹤法進(jìn)行評價時，發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)院都有相關(guān)的制度、流程，但護(hù)理人員不知曉;追蹤發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對護(hù)理人員未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)或培訓(xùn)不到位。針對這種情況，我院及時改變對護(hù)理人員的培訓(xùn)考核方法，運(yùn)用個案追蹤法對護(hù)理服務(wù)過程中涉及到的制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行評價考核，取得良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1準(zhǔn)備工作

1．1根據(jù)我院的護(hù)理病歷內(nèi)容確定個案追蹤路線圖，即體溫單、患者入院評估單、醫(yī)囑單、健康教育計劃單、護(hù)理記錄單。再根據(jù)個案追蹤路線圖里所涵蓋的內(nèi)容制定“個案追蹤考核評價表”，并將表里涉及的所有問題做出標(biāo)準(zhǔn)答案，以供對照學(xué)習(xí)。

1．2針對護(hù)士長和各層級護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，每個人都能理解并掌握采用個案追蹤法進(jìn)行培訓(xùn)考核的目標(biāo)、意義。所有護(hù)理人員按照個案追蹤路線圖里的內(nèi)容和整個路徑中遇到的工作標(biāo)準(zhǔn)、流程、規(guī)章制度等進(jìn)行自覺學(xué)習(xí)，以為某一患者進(jìn)行服務(wù)的過程為主線，遇到什么學(xué)什么，做到理論指導(dǎo)實(shí)踐。

2案例介紹

患者XXX，男，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘憋40余年，伴發(fā)熱3d，加重1d，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血壓病3級、高血壓性心臟病、低鉀血癥、低鈉血癥”于2014年2月24日17:24分收入我院呼吸內(nèi)科治療。入院時Braden評分17分，跌到評分4分，疼痛數(shù)字評價量表(NRS)評分0分;入院查體:T36℃，P62次/min，R24次/min，Bp100/60mmHg。入院后予病危通知，低鹽低脂飲食、絕對臥床、心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧，記錄24h出入量;布地奈德混懸液4mL霧化吸入、硫酸特步他林霧化溶液1mL吸入、異丙托溴銨溶液2mL吸入治療，解痙平喘，改善呼吸;注射多索茶堿，口服茶堿緩釋片0．1g、鹽酸氨溴索分散片30mg平喘;補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉;靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉;持續(xù)微量泵入鹽酸多巴胺注射液;口服地高辛片、硝酸異山梨酯片。入院后急查血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、電解質(zhì)、血糖示:尿素10．80mmol/L，肌酐81μmol/L，二氧化碳20．80mmol/L，葡萄糖7．31mmol/L，鉀3．22mmol/L，鈉133mmol/L，氯97．9mmol/L，淋巴細(xì)胞百分比11．3%，中性粒細(xì)胞百分比83．91%，紅細(xì)胞3．51×1012/L，血紅蛋白114g/L，Ph7．465，PCO228．90mmHg，SO298．8%，PO2128mmHg。2月25日14:00患者體溫(腋溫)38．5℃，給于溫水擦浴后降至36℃?；颊呷朐旱?天晚上睡眠6h，入院第4天晨T36．2℃，P80次/min，R20次/min，BP120/80mmHg;協(xié)助患者洗漱和進(jìn)食，定時為患者扣背，促進(jìn)排痰。

3個案追蹤法評價考核過程

3．1利用個案追蹤法通過體溫單評價考核護(hù)士在體溫單上，有患者生命體征記錄，入水量和出水量記錄，大小便記錄;患者出現(xiàn)發(fā)熱，物理降溫后體溫降至正常。根據(jù)以上內(nèi)容提問護(hù)士的問題有:體溫(腋溫)、脈搏、呼吸、血壓的正常值是多少?如何為患者測量?測量中注意哪些問題?高熱患者如何護(hù)理?物理降溫的禁忌部位有哪些?正常成人每日尿量是多少，顏色和性狀如何?什么是少尿、無尿和多尿?

3．2利用個案追蹤法通過醫(yī)囑單評價考核護(hù)士在醫(yī)囑單上除了靜脈用藥和口服藥物外，還有特級護(hù)理，持續(xù)低流量吸氧，霧化吸入，心電監(jiān)護(hù)，急查血?dú)夥治?，血常?guī)和離子血糖，根據(jù)醫(yī)囑單內(nèi)容提問護(hù)士的問題包括:醫(yī)囑查對制度、用藥后觀察制度、危急值報告制度與流程、低流量吸氧的氧流量與氧濃度、吸氧的操作流程及注意事項，吸氧的并發(fā)癥有哪些、特級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)是什么、霧化吸入的目的、操作流程、注意事項與并發(fā)癥是什么，心電監(jiān)護(hù)儀的操作流程、突然黑屏的處理方法，如何設(shè)置各參數(shù)上下限，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的正常值，血糖的正常值和危急值等。

3．3利用個案追蹤法通過患者入院評估單評價考核護(hù)士患者入院評估單中除患者的一般信息外，還包括語言表達(dá)、意識精神、皮膚完整性、飲食、過敏史、視力情況、聽力情況、活動休息、吸煙飲酒、既往史、家族史、入院宣教等內(nèi)容，其中異常的有上述患者每天睡眠5h，間斷入睡，吸煙40年。因此可考核提問護(hù)士的問題有:患者入院流程、入院宣教的內(nèi)容，促進(jìn)患者良好睡眠的護(hù)理措施、吸煙的害處以及如何對患者進(jìn)行宣教等。

3．4利用個案追蹤法通過健康教育計劃實(shí)施記錄單評價考核護(hù)士健康教育計劃單內(nèi)涵蓋了入院須知、用藥觀察指導(dǎo)、環(huán)境管理、相關(guān)檢查的方法和注意事項、疾病相關(guān)知識教育、安全防范措施包括防壓瘡、防跌倒、墜床等。因此可考核提問護(hù)士的問題為:入院須知的內(nèi)容，患者用了哪些藥物、主要作用和不良反應(yīng)，對患者采集了哪些標(biāo)本、采集方法和注意事項，患者進(jìn)食何種飲食、如何才能保證給患者提供豐富的營養(yǎng)，Braden評分的內(nèi)容有哪些、防范壓瘡的護(hù)理措施有哪些，如何評估患者跌倒、墜床，防范的護(hù)理措施有哪些。3．5利用個案追蹤法通過護(hù)理記錄單評價考核護(hù)士可根據(jù)護(hù)理記錄單里記錄的護(hù)理內(nèi)容提問護(hù)士相關(guān)知識，如泵吸的操作方法和注意事項，吸痰的目的、操作方法、注意事項和并發(fā)癥，重點(diǎn)觀察患者哪些內(nèi)容，對患者異常呼吸如何護(hù)理，患者神志包括哪些內(nèi)容，慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理常規(guī)、高血壓的護(hù)理常規(guī)各是什么。

4考核結(jié)果

對本案例的追蹤考核結(jié)果顯示，責(zé)任護(hù)士對體溫單、患者入院評估單、健康教育計劃單里的內(nèi)容基本掌握;但對醫(yī)囑單和護(hù)理記錄單內(nèi)不掌握的內(nèi)容較多，例如血糖的危急值，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的正常值，特級護(hù)理的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，心電監(jiān)護(hù)儀突然黑屏的處理，血?dú)夥治隼锏捻椖亢驼Ｖ担颊咚盟幬锏淖饔煤筒涣挤磻?yīng)等，對護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)程的掌握不全面，有的地方不準(zhǔn)確。

5個案追蹤考核中發(fā)現(xiàn)的問題

5．1護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范、流程等與醫(yī)院的實(shí)際情況不符通過對本案例的追蹤考核發(fā)現(xiàn)，一方面由于強(qiáng)調(diào)按等級醫(yī)院評審要求的規(guī)章制度、規(guī)范、流程開展護(hù)理工作，大家照搬照抄套用，沒有結(jié)合自身醫(yī)院的實(shí)際情況，轉(zhuǎn)化成實(shí)用的方法、技術(shù)和措施，片面追求滿足醫(yī)院評級需要;另一方面，由于護(hù)理工作往往是通過經(jīng)驗(yàn)積累或口口相傳完成的，許多護(hù)士對于醫(yī)院的各項規(guī)章制度、規(guī)范、各種操作流程等缺少記憶和實(shí)踐，造成理論與護(hù)理實(shí)踐的脫節(jié)。

5．2護(hù)理人員的學(xué)習(xí)方法和護(hù)理理念有待改變通過對本案例的追蹤考核發(fā)現(xiàn)，第一周期等級醫(yī)院評審注重醫(yī)院規(guī)模，大型設(shè)備，資料準(zhǔn)備，片段式的提問和檢查，沒有要求、指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵管理和過程管理，對評審所發(fā)現(xiàn)的問題也不進(jìn)行追蹤及持續(xù)有效監(jiān)管，使得各個醫(yī)院對護(hù)士的培訓(xùn)缺乏針對性，流于形式，護(hù)理人員在工作中機(jī)械記憶可能考查的內(nèi)容，被動工作，僅注重完成工作量，不能按醫(yī)院評審要求采用相應(yīng)的護(hù)理模式，仍然采用功能制護(hù)理模式對患者進(jìn)行護(hù)理。

5．3護(hù)理人員“三基”知識與?？浦R不扎實(shí)通過對本案例的追蹤考核發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對基本知識、基本理論、基本技能掌握不全面、不準(zhǔn)確，實(shí)際工作與理論要求有一定差距。許多護(hù)士的?？浦R往往是通過口口相傳或經(jīng)驗(yàn)式手把手教導(dǎo)獲得。

5．4護(hù)理人員不明白什么是護(hù)理程序，對護(hù)理內(nèi)涵缺乏了解護(hù)理程序是現(xiàn)代護(hù)理的核心，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，是一種科學(xué)的確認(rèn)問題和解決問題的工作方法和思維方法;護(hù)理人員所提供的服務(wù)是一種連續(xù)的全程服務(wù)，在病程上貫穿疾病預(yù)防、治療和康復(fù)，在時間上貫穿患者入院、住院、出院和出院后整個過程。通過對本案例的追蹤考核發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的護(hù)理思路仍然以執(zhí)行醫(yī)囑為中心，對患者進(jìn)行片段性護(hù)理，很少考慮患者的個體需求。

5．5護(hù)理人員主動學(xué)習(xí)意識較差通過對本案例的追蹤考核發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院沒有建立起根據(jù)護(hù)士工作量和工作質(zhì)量的完善程度進(jìn)行績效考核的管理機(jī)制，常常出現(xiàn)護(hù)士干好干壞一個樣的局面，導(dǎo)致許多護(hù)理人員的學(xué)習(xí)積極性不高。

6改進(jìn)措施

6．1根據(jù)具體情況完善相應(yīng)的護(hù)理制度、規(guī)范、流程、常規(guī)，確保可操作性醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身具體情況，完善相應(yīng)的護(hù)理制度、流程、規(guī)范、常規(guī)，補(bǔ)充原來沒有的、口口相傳的規(guī)范［7］、流程，修訂操作性不強(qiáng)和過時的護(hù)理制度、流程、規(guī)范、常規(guī)等，對實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的不妥制度等進(jìn)行隨時修改，定期統(tǒng)一修訂、完善，使各種護(hù)理制度、流程、規(guī)范等更具操作性。

6．2采用個案追蹤法對護(hù)士長進(jìn)行考核培訓(xùn)護(hù)士長是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵人物之一，決定護(hù)理工作的執(zhí)行力，護(hù)士長的理念和能力直接影響護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，影響護(hù)理人員對各項規(guī)章制度、流程、規(guī)范等的理解和掌握。通過采用個案追蹤法對護(hù)士長進(jìn)行考核培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)，才能帶領(lǐng)護(hù)理人員共同提高，取得更好的成績。

6．3將個案追蹤考核法納入護(hù)士培訓(xùn)工作的常態(tài)管理運(yùn)用個案追蹤法，對護(hù)理服務(wù)過程護(hù)士對相關(guān)知識、制度、流程等知曉情況進(jìn)行考核評價，能為護(hù)士在日常工作中更好地落實(shí)護(hù)理制度、規(guī)范、流程打下良好的基礎(chǔ)。運(yùn)用個案追蹤考核法對護(hù)理人員業(yè)務(wù)進(jìn)行培訓(xùn)，對不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量將起到事半功倍的效果。綜上所述，個案追蹤考核法作為一種新的護(hù)理人員培訓(xùn)考核方法，可使培訓(xùn)工作更具針對性，保證了理論與實(shí)踐的緊密結(jié)合，有利于轉(zhuǎn)變護(hù)理人員的工作理念，培養(yǎng)正確的臨床思維，提高護(hù)理工作能力;有利于護(hù)理人員正確理解和運(yùn)用護(hù)理程序，在患者入院到出院的整個過程中，遵章守規(guī)，按照規(guī)則辦事，注重細(xì)節(jié)管理，實(shí)施個性化護(hù)理服務(wù)，豐富護(hù)理內(nèi)涵，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

作者：蘆金萍 單位：蘭州大學(xué)第二醫(yī)院