基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管加強(qiáng)思考

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摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)的一項(xiàng)重要的民生工程，國(guó)家每年都投入大量的財(cái)政資金進(jìn)行支持。如何讓老百姓看得起病，住得起院，提高基金使用效率，是醫(yī)保部門(mén)永恒的課題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；民生工程；基金使用效率；基金監(jiān)管

醫(yī)?；鹗前傩盏闹尾″X(qián)和救命錢(qián)，對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益。近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保的快速推進(jìn)，報(bào)銷(xiāo)比例的不斷提高，一方面，人民群眾“看病貴”的問(wèn)題逐步緩解，但另一方面，醫(yī)保基金正面臨越來(lái)越大的支付壓力。目前，醫(yī)?；鸬闹饕С鍪嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診、住院及門(mén)診慢性病費(fèi)用的結(jié)算，要占到基金支出的85%，因此，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管是關(guān)系到整個(gè)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的關(guān)鍵。目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取、騙取醫(yī)?；鸬那闆r時(shí)有發(fā)生，如何加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管成為一項(xiàng)重要課題。2018年11月14日，央視《焦點(diǎn)訪談》欄目推出重磅調(diào)查，《雇人住院為哪般》曝光了遼寧省沈陽(yáng)市個(gè)別醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院套取、騙取醫(yī)?；鸬倪`法行為，引起了社會(huì)強(qiáng)烈反響及持續(xù)關(guān)注。眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)一項(xiàng)重要的民生工程，國(guó)家每年都投入大量的財(cái)政資金進(jìn)行支持。回顧往年，城鄉(xiāng)居民財(cái)政補(bǔ)貼從2018年490元到2019年520元，2020年更是達(dá)到每人每年550元，居民個(gè)人繳納250元，共計(jì)800元中財(cái)政補(bǔ)貼就占到了69%，而且隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，參保人數(shù)不斷增加，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收，國(guó)家對(duì)于建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員、殘疾人、計(jì)生特困家庭、低保對(duì)象、在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，這些特殊人群的個(gè)人繳費(fèi)也予以補(bǔ)助，無(wú)論財(cái)政補(bǔ)貼，還是特殊人群的繳費(fèi)補(bǔ)助，財(cái)政的投入力度大，財(cái)政壓力也很大。國(guó)家花這么大的財(cái)力、物力實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，就是鼓勵(lì)醫(yī)院回歸公益屬性，由醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)，國(guó)家給予相應(yīng)的補(bǔ)貼，為的就是讓老百姓看得起病，住得起院，然而本是惠民利民政策在執(zhí)行中走調(diào)變味，個(gè)別不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)伺機(jī)鉆營(yíng)，動(dòng)起了套取醫(yī)保資金的歪腦筋。早在2014年，我國(guó)就已將騙保行為納入詐騙罪入刑，時(shí)至今日騙取醫(yī)保案件依舊“多發(fā)頻發(fā)”，使得醫(yī)保部門(mén)必須躬身自省，審視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的制度短板以及執(zhí)行力度。

一、基金監(jiān)管整體規(guī)劃

當(dāng)前整治醫(yī)院騙取醫(yī)保問(wèn)題多以個(gè)案查處為主，且多是媒體曝光、事后懲處，缺乏長(zhǎng)效有力的監(jiān)督監(jiān)管機(jī)制。重拳出擊、嚴(yán)厲打擊的“一次式”小勝治標(biāo)不治本，難以從根本上根治這種頑疾。為將此項(xiàng)工作真正落到實(shí)處，筆者認(rèn)為應(yīng)該從以下幾方面著手：

（一）加強(qiáng)基金預(yù)算管理、信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)管理，提高基金風(fēng)險(xiǎn)防控能力按照以收定支、收支平衡的原則，科學(xué)編制基金收支預(yù)算、決算，執(zhí)行過(guò)程接受全面監(jiān)督，繼續(xù)實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)工作，加強(qiáng)基金中長(zhǎng)期精算，確保收支平衡。運(yùn)用信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)進(jìn)行基金運(yùn)行分析，將基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警常態(tài)化、制度化，為相關(guān)政策的出臺(tái)調(diào)整提供及時(shí)有效的數(shù)據(jù)支撐。

（二）完善醫(yī)保協(xié)議管理，進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)保支付方式我們現(xiàn)在和以前去醫(yī)院看病，采用的都是按項(xiàng)目付費(fèi)，比如血常規(guī)檢查一項(xiàng)多少錢(qián)、拍個(gè)CT多少錢(qián)，之后再是開(kāi)藥、住院，直到病愈，都是一項(xiàng)項(xiàng)收費(fèi)。出院再按照相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，付費(fèi)方式單一。而現(xiàn)在要推進(jìn)完善疾病診斷相關(guān)分組的醫(yī)保支付方式、以總控額度為主，按項(xiàng)目、病種、床日等多元復(fù)合式付費(fèi)方式為輔的醫(yī)保支付方式，通過(guò)支付方式的規(guī)范化、多樣化，達(dá)到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，在核定總控額度時(shí)，應(yīng)客觀、合理。根據(jù)以收定支、收支平衡的原則，根據(jù)基金收支預(yù)算、歷年基金支出數(shù)據(jù)，合理確定兩定單位總控額度。要建立完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制，將績(jī)效考核貫穿于全過(guò)程，要與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤，將績(jī)效考核結(jié)果作為醫(yī)?；鹬Ц吨匾罁?jù)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

（三）建立多元化的醫(yī)保審核系統(tǒng)由于監(jiān)管人員有限，我們現(xiàn)在費(fèi)用審核主要以人工抽查、審單為主，耗時(shí)、耗力。通常只能關(guān)注費(fèi)用金額較高、用量多的案例，無(wú)法對(duì)所有案例進(jìn)行檢測(cè)，存在欺詐、濫用、浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。典型的事后監(jiān)督可以將用藥規(guī)則、醫(yī)學(xué)目錄、醫(yī)保政策等相關(guān)內(nèi)容擴(kuò)充到醫(yī)保審核系統(tǒng)來(lái)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析提升審核的科學(xué)化、規(guī)范化、全面化，使病人病情是否與真實(shí)病情相符合、用藥是否相匹配等一系列問(wèn)題，從源頭得到改善，變被動(dòng)為主動(dòng)。

（四）建立智能監(jiān)控系統(tǒng)建立醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別、藥品全程追溯等手段，使患者從住院到出院整個(gè)過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)控，找出地域特征明顯、批量入院、批量出院和費(fèi)用結(jié)算異常大幅增加等情況，并利用大數(shù)據(jù)分析總結(jié)違法違規(guī)行為的規(guī)律和特點(diǎn)，縮小范圍，重點(diǎn)鎖定“模板病歷”“假病人”“假住院”等一系列違法違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊，提升智能監(jiān)管水平。

（五）進(jìn)一步加大監(jiān)督執(zhí)法力度1.加大執(zhí)法人員數(shù)量目前基層執(zhí)法數(shù)量與服務(wù)人數(shù)不成正比。人員少、工作量大、壓力大，是我們目前基層工作人員的現(xiàn)狀。只有3人的執(zhí)法力量要服務(wù)全縣28萬(wàn)人醫(yī)保監(jiān)察，還有外傷調(diào)查等其他工作，面臨很大的工作挑戰(zhàn)。2.擴(kuò)充執(zhí)法專(zhuān)業(yè)人員目前基層專(zhuān)業(yè)人才嚴(yán)重缺乏。醫(yī)學(xué)是專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)的科學(xué)，我們要檢查問(wèn)題，就要比其他人更加專(zhuān)業(yè)才行，可現(xiàn)實(shí)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為不符合社保規(guī)定的參保人員編造就醫(yī)資料的都是一些具有較高專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的人員，其編造的就醫(yī)資料與其他患者的就醫(yī)真實(shí)的資料差異不十分明顯，隱蔽性較強(qiáng)，給我們調(diào)查取證增加了很大難度，再加上我們3人中間只有一人是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，其余都是半路出家，邊學(xué)邊干，使我們無(wú)形之中處于劣勢(shì)，給工作帶來(lái)難度。3.壯大執(zhí)法隊(duì)伍，保障醫(yī)保監(jiān)察力度隨著國(guó)家一系列便民措施的出臺(tái)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批門(mén)檻不斷降低，使新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈不斷上升趨勢(shì)，醫(yī)?；鸢踩[患隨之加大。而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是這3人從事監(jiān)管工作，監(jiān)管工作量巨大。這些都需要我們壯大執(zhí)法隊(duì)伍，以網(wǎng)絡(luò)篩查、日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、聯(lián)合執(zhí)法、飛行檢查等形式，全面加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督檢查的力度、頻次，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。對(duì)各種違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，予以嚴(yán)厲打擊，形成持續(xù)打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。

（六）完善分級(jí)診療，提高基層醫(yī)療水平通過(guò)價(jià)格杠桿，合理引導(dǎo)，確保分級(jí)診療落地實(shí)施。利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用低、花費(fèi)少的政策優(yōu)勢(shì)，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。大醫(yī)院由此可“減負(fù)”，沒(méi)有簡(jiǎn)單病例的重復(fù)，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得大量常見(jiàn)病、多發(fā)病人，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提高，從而更好地為人們的健康服務(wù)，步入良性循環(huán)。

（七）進(jìn)一步加大期詐騙保處罰力度對(duì)欺詐騙保的定點(diǎn)機(jī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任追究。嚴(yán)格按照法律法規(guī)的規(guī)定，嚴(yán)肅追究其相應(yīng)責(zé)任，騙取的醫(yī)保基金要一律追回，并依法處以2～5倍罰款。對(duì)案件查處和執(zhí)行情況要及時(shí)通報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理。對(duì)相應(yīng)直接責(zé)任人有執(zhí)業(yè)資格的，要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，并及時(shí)通報(bào)有關(guān)部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格，并依規(guī)依紀(jì)追究其黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。對(duì)涉嫌構(gòu)成犯罪的，要及時(shí)移送公關(guān)機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋瑖?yán)肅追究其刑事責(zé)任，絕不能以罰代刑，放縱犯罪。

二、加大宣傳

欺詐騙保案件屢禁不止，一個(gè)重要的原因就是我們部分醫(yī)院和參保人員的醫(yī)保法制意識(shí)淡薄，沒(méi)有意識(shí)到騙保欺詐行為違法犯罪行為。因此，我們醫(yī)保管理部門(mén)從三方面進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育。首先，通過(guò)報(bào)紙、新聞媒體、微信、宣傳材料等多種方式，深入到各醫(yī)院、各定點(diǎn)藥房、各社區(qū)特別是老年人聚集場(chǎng)所通過(guò)發(fā)放宣傳資料、講解醫(yī)保相關(guān)政策，提高群眾政策知曉率。其次，要求各醫(yī)院定期召集慢性病患者、老年人等特需人群進(jìn)行健康講座，宣傳醫(yī)保知識(shí)、醫(yī)保法律，使人民群眾認(rèn)識(shí)到過(guò)度醫(yī)療的危害，糾正把醫(yī)保當(dāng)作一種“福利”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，樹(shù)立正確的保險(xiǎn)意識(shí)。最后，加強(qiáng)警示教育。給患者講解反面案例，并通過(guò)案例分析，使患者深刻認(rèn)識(shí)到欺詐騙保是違法行為，是要承擔(dān)刑事責(zé)任的，進(jìn)而引導(dǎo)患者自覺(jué)抵制欺詐騙保行為。醫(yī)保部門(mén)需加大對(duì)違規(guī)違法行為的公示曝光力度，對(duì)查處的違規(guī)案件第一時(shí)間通過(guò)網(wǎng)站、微博、微信等向社會(huì)公示公告，形成有效震懾。同時(shí)，建立醫(yī)保誠(chéng)信體系，有違法行為的單位及個(gè)人，將納入誠(chéng)信系統(tǒng)黑名單，單位吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、個(gè)人吊銷(xiāo)行醫(yī)資格，使大家珍惜羽毛，共同維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩咝褂谩?/p>

三、結(jié)語(yǔ)

自從央視報(bào)道以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)了一系列政策：聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局四部委在全國(guó)范圍開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，重點(diǎn)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)保基金等行為，并將此項(xiàng)活動(dòng)常態(tài)化，并且首次設(shè)立國(guó)家級(jí)舉報(bào)電話(huà)等等一系列舉措，這就意味著，我們整個(gè)醫(yī)保系統(tǒng)將迎來(lái)最大規(guī)模的整頓。而隨著《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái)，我們的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系會(huì)不斷完善，逐漸形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管的新格局。

參考文獻(xiàn)：

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[2]李小偉,顓慧玲.山西省城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌銜接機(jī)制探析[J].經(jīng)濟(jì)師,2014(10):80-82.

作者：劉亞琴 單位：翼城縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心