中醫(yī)專科醫(yī)師培訓模式探析
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摘要：文章通過分析國外專科醫(yī)師制度的建立及實行，關注世界醫(yī)學教育的發(fā)展，并對他們在?？漆t(yī)師的培養(yǎng)目標、培養(yǎng)過程、培養(yǎng)內容、培養(yǎng)形式進行分析。借鑒發(fā)達國家的經驗，結合中醫(yī)教育自身實際情況，對我國中醫(yī)?？?/a>醫(yī)師培訓工作進行完善。發(fā)揮專業(yè)學會和學術團體的作用，規(guī)范中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓準入標準，合理制定培訓方案，切實促進醫(yī)生的終身學習。
關鍵詞：?？漆t(yī)師；中醫(yī)教育；規(guī)范化培訓
1專科醫(yī)師培訓概述
1．1培訓內涵
?？漆t(yī)師培訓是指醫(yī)學生畢業(yè)后，在被認可的培訓醫(yī)院以住院醫(yī)生的身份參加的臨床專業(yè)訓練，是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分［3］。?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，簡稱“專培”，主要目的是通過專培后使受訓者能掌握某一?？频呐R床技能和理論知識，從而能夠獨立的處理臨床常見疾病，并具有一定的科研、教學能力。培訓對象以臨床醫(yī)學專業(yè)應屆本科、碩士及博士學位研究生的畢業(yè)生為主，專培包括普通?？婆嘤柡蛠唽？婆嘤?。
1．2?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓與住院醫(yī)師培訓的關系
從醫(yī)學終身教育體系看，住院醫(yī)師培訓屬于醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育范疇，是醫(yī)學教育的重要組成部分，是培養(yǎng)具有高素質臨床醫(yī)師的必然途徑。醫(yī)學畢業(yè)生從進入被認可指定的醫(yī)院參加住院醫(yī)師培訓，到完成各個階段的訓練與考核，其整個過程為住院醫(yī)師培訓，培訓結果是合格的?？漆t(yī)師［4］。
1．3?？漆t(yī)師培養(yǎng)的過程
專科醫(yī)師的培養(yǎng)基本可以概括為三個部分：前期階段、中期階段和后期階段。其中，前期階段是針對本科學習期間及低年資住院醫(yī)師；中期階段是住院醫(yī)師第三年開始的，以職業(yè)化訓練為主的二級學科培訓；后期階段是住院醫(yī)師第五年以專業(yè)化訓練為主的三級學科培訓。
2我國中醫(yī)學教育現(xiàn)狀及臨床醫(yī)師培訓面臨的問題
2．1中醫(yī)學教育現(xiàn)狀：學制多樣化
在我國中醫(yī)學教育學制的復雜化也造成了畢業(yè)后醫(yī)學教育、培訓對象多樣化，難以制定統(tǒng)一、規(guī)范的制度。3年制、5年制、7年制不同層次的中醫(yī)學教育，造成了一部分僅接受了中等醫(yī)學教育的醫(yī)生在臨床崗位上，使臨床一線醫(yī)師的醫(yī)療水平與廣大群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求不相適應。2005年，我國執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的學歷構成為博士占0．8％，碩士占2．8％，大學本科占29．1％，大專占32．1％，其他占61．2％［5］，這表明我國醫(yī)生隊伍數量雖多，但整體素質不高。近幾年隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)療人才綜合素質要求的不斷提高，醫(yī)療人才隊伍整體水平在上升，但在制定規(guī)培方案時很難做到面面俱到。
2．2畢業(yè)后教育的制度尚不完善
我國中醫(yī)學生畢業(yè)后的教育培訓制度尚不完善。學生畢業(yè)后如何培養(yǎng)，培訓的時間安排、內容覆蓋、考核標準和資格認證都缺乏一整套規(guī)范的培訓制度。畢業(yè)生畢業(yè)后通常不經過二級學科訓練，直接分配到醫(yī)院從事臨床工作。現(xiàn)行的?？漆t(yī)師職稱、職務認定和管理基本沿用行業(yè)慣例。
2．3不同地區(qū)的中醫(yī)師所得到的培訓存在差異
我國不同地區(qū)的中醫(yī)醫(yī)療機構水平差別較大，就是在同一個地區(qū)，不同的醫(yī)院之間也存在著一定的差距。在北京、上海、廣州、江蘇、浙江經濟較發(fā)達的大中型城市，擁有較強的中醫(yī)學技術力量、豐富的衛(wèi)生資源，住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)開展規(guī)范，醫(yī)師面臨的學習機會、實習機會就較多，而在一些經濟水平相對薄弱地區(qū)工作的中醫(yī)師訓練機會則相對較少。
3與發(fā)達國家和地區(qū)專科醫(yī)師培訓模式比較
美國、英國、新加坡等發(fā)達國家和地區(qū)的?？漆t(yī)師培訓已有一百多年的歷史，無論在?？漆t(yī)師培訓管理體制和培訓模式都有相同之處，而且他們的管理體制和運行機制都非常完善和成熟。如美國模式，?？漆t(yī)師培訓是由醫(yī)學行業(yè)學會來組織，在學會的指導下來開展，經費來源主要靠政府。根據規(guī)定，只有在學會認定的醫(yī)院經過培訓并通過各項考核后，才能獲得國家認可的從業(yè)資格。在我國，中醫(yī)專科醫(yī)師培訓的開展相比國外的?？漆t(yī)師培訓時間要晚，受經濟等多種因素的影響，中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓在不同地區(qū)表現(xiàn)出發(fā)展的不平衡性。從國家層面來看，一方面缺少固定經費支持，另一方面缺乏統(tǒng)一的標準，基本都由各地政府自行組織制定方案。對此試圖從培訓管理模式、培訓特點等方面進行比較。
3．1中醫(yī)學生與美國醫(yī)學生教育過程比較
美國醫(yī)生的整個培養(yǎng)過程包括學校教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育、?？婆嘤枴唽？婆嘤?、再認證5個階段。從不同課程和教育形式的時間長短這一角度對二者進行了比較。我們發(fā)現(xiàn)美國以學生基礎教育的時間與我國中醫(yī)教育基本相當，當他們學生拿到醫(yī)學博士學位時，我國中醫(yī)醫(yī)學生的臨床能力不比美國醫(yī)學學士能力差，因為我們最后一年的臨床實習是在學校完成的，而美國是納入畢業(yè)后教育。但美國4年的通識教育為醫(yī)生的職業(yè)奠定了扎實的基礎［6］。
3．2?？漆t(yī)師培訓管理體制的比較
研究從專科醫(yī)師培訓的歷史沿革、制度保障、經費保障等五個維度對中醫(yī)與美國?？漆t(yī)師培訓進行了比較，試圖以此來窺見二者在管理體制上的差異。看到美國建立的?？漆t(yī)師制度已有百余年歷史，現(xiàn)已相當完善，形成了規(guī)范的行業(yè)管理、完善的教育體系、統(tǒng)一的質量標準、嚴格的考核與準入管理、完善的籌資機制。建立了系統(tǒng)、完整、有效的專科醫(yī)師培訓的管理體制和機制。而我國的中醫(yī)專科醫(yī)師培訓工作是在2014年啟動的，并且各地發(fā)展不平衡，沒有國家層面統(tǒng)一的管理，培訓基地標準和認可規(guī)定各自為陣，各地政府經費投入各不相同，參加培訓人員身份品種繁多、學歷參差不齊，考核合格與否的認定不統(tǒng)一。
3．3?？漆t(yī)師培訓方式比較
?？漆t(yī)師培訓的管理體制是相對宏觀層面的視角，而培訓的實效往往與培訓方式有著密切關系。研究從培訓計劃、內容、考核等維度進行了比較。從比較來看，我們中醫(yī)?？婆嘤杺戎貎牲c：臨床技能和理論知識；而美國除了這兩項外，在教學能力、科研能力及人文素養(yǎng)上都有具體的要求，美國的培養(yǎng)目標是讓?？漆t(yī)師能在激烈的市場競爭中生存下來［7］。在考核中，美國主要以形成性評價和終結性評價兩種方法為主，評估專家每半年對區(qū)域內的培訓學員情況進行了解，全面了解其在培訓中的成長情況，做出綜合評估，形成性評估內容以平時工作情況為主，不設置考試，而是以面對面交流為主，這與美國人重培訓、輕考試的理念有關［8］。從目前我國中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓來看，目標、計劃、內容及考核都有，但缺乏統(tǒng)一性，缺乏詳細、周密的培訓計劃，缺乏美國模式中上下級醫(yī)師面對面進行臨床思維的交流。由于中醫(yī)學科的特殊性，因此，無法區(qū)分開各個學科之間差異。
4中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓方案的建議與討論
通過從管理體制、培訓方式等維度進行比較，不難發(fā)現(xiàn)我國現(xiàn)行中醫(yī)專科醫(yī)師培訓制度中的不足。研究認為盡管在培訓目標、培訓內容、考核方法二者間存在很大差異，這似乎也是最明顯的問題，但我們以為這些工作只要理順條線，花精力花功夫是相對容易解決的。因而本研究試圖花更多精力從一些亟待解決的體制性、政策性問題進行探討。
4．1制定規(guī)范統(tǒng)一的中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓方案
我們把住院醫(yī)師培訓人為的分割為二個部分：住院醫(yī)師培訓及?？漆t(yī)師培訓。國外都屬于住院醫(yī)師培訓范疇，住院醫(yī)師培訓是過程，培養(yǎng)的結果是?？漆t(yī)師。由于沒有統(tǒng)一設計，所以在訓練與科室的輪轉上存在重復。各省市制定的中醫(yī)住院醫(yī)師培訓方案也不盡相同，各行其是。這就需要在國家層面有指定的部門或行業(yè)協(xié)會來制定不同學科的中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓方案，這有利于培訓的規(guī)范性、政策的統(tǒng)一性，使培訓質量得到保障。
4．2明確中醫(yī)各亞?？频姆秶八鶎賹？?/p>
要規(guī)范中醫(yī)專科醫(yī)師培訓，要確定各亞?？?，然后是規(guī)定培訓時間，培訓時間的確定需由政府、學會、醫(yī)院同行共同認定。如何通過各種制度設計來確保中醫(yī)?？婆嘤柕捻樌_展。需要承認的是，美國的專科醫(yī)師制度經歷了100多年，有豐富的社會資源和各類醫(yī)療機構為基礎。我國中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓是2014年剛剛起步，由于中醫(yī)是傳統(tǒng)醫(yī)學，亞專科的分化不像西醫(yī)非常明確，但也有一些中醫(yī)亞專科建設的比較完善，如中醫(yī)外科、婦科亞?？频目剖揖捅容^明確。而中醫(yī)內科中有很多?？?，但亞專科不明確，針對這種現(xiàn)象，如何制定我們的培訓細則，這是要精心設計。而不是“照葫蘆畫瓢”，盲目的模仿，政策指導要與現(xiàn)實情況相契合。
4．3建立具有中醫(yī)特色的考核評價體系
目前我們中醫(yī)專科醫(yī)師考核方法還是比較單一，著重在臨床知識與技能方面，每個省市考試形式都不一樣，上海市是采用一年考一次，前二次以筆試和技能操作相結合，第三年結束考試時增加了面試內容，其中有小講課，有病案討論及導師提問，然后再進行筆試。這種形式相對比較全面。但還是忽視了職業(yè)素養(yǎng)、團隊合作、人際溝通的內容。在?？漆t(yī)師培訓中是否可以結合Mini－CEX測試法，這是一種包含觀察和評價?？漆t(yī)師在培訓過程中知識、技能、態(tài)度并能及時反饋的一種方法。這種方法的優(yōu)點在于可操作性強，簡單方便，可以多次使用以確保其信用度，而且這種具有反饋的形成性考核，對提高被培訓者的自我認知水平、技能狀況、需要改進的環(huán)節(jié)都具有積極意義。同時，在前兩年的考核中增加面試的環(huán)節(jié)，與帶教老師面對面的交流，可以更多的全方位了解被培訓者的綜合素養(yǎng)。綜上所述，我國中醫(yī)專科醫(yī)師培訓專培目前還存在很大的改革完善空間，我們既要借鑒國外經驗，更重要的是結合本國國情，切合中醫(yī)自身的實際情況，發(fā)揮自己的優(yōu)勢和特長，逐步建立起完善的中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓制度，切實促進醫(yī)生自我能力的不斷提高。
作者：楊曄穎 許瑜函 單位：上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 上海中醫(yī)藥大學教師發(fā)展中心
