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以中醫(yī)藥學(xué)為主體,融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果與技術(shù)方法,創(chuàng)新中醫(yī)藥臨床診療模式,豐富中醫(yī)藥理論體系,是現(xiàn)階段中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的一大重要方向。然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下的中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新工作還存在中醫(yī)傳統(tǒng)辨治模式與現(xiàn)代疾病臨床診療難以有機融合、中醫(yī)宏觀辨治思路與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀理化指標(biāo)不能精準(zhǔn)對接兩個關(guān)鍵問題需要解決,據(jù)此提出“兩個重構(gòu)”(即重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)診療體系與重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)本草體系)理論框架并對其內(nèi)涵、目的、方法及意義進行了系統(tǒng)闡釋。認為通過借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病認知,繼承傳統(tǒng)中醫(yī)審病思維,對現(xiàn)代疾病進行中醫(yī)的分類分期分證,進而可實現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)診療體系的重構(gòu);同時通過吸納現(xiàn)代藥理研究成果,融匯中藥傳統(tǒng)功效認識,構(gòu)建方藥量效理論框架推動現(xiàn)代中醫(yī)本草體系的重構(gòu)?!皟蓚€重構(gòu)”的實現(xiàn)可在繼承并發(fā)揚中醫(yī)調(diào)態(tài)優(yōu)勢的前提下,突破傳統(tǒng)辨證論治局限性,提高中醫(yī)對現(xiàn)代疾病臨床診療的精準(zhǔn)性,是推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的重要路徑。
[關(guān)鍵詞]診療體系;本草體系;重構(gòu);中醫(yī)藥;傳承創(chuàng)新發(fā)展
現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進步為中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展帶來了歷史性的機遇與挑戰(zhàn)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下,基于診斷標(biāo)準(zhǔn)明確的現(xiàn)代疾病,面對患者改善疾病客觀指標(biāo)的迫切需求,如何在充分繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥學(xué)傳統(tǒng)優(yōu)勢的前提下,走好現(xiàn)代中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展道路,實現(xiàn)中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的互融互通、協(xié)調(diào)發(fā)展,是當(dāng)代中醫(yī)人面臨的一道難題。為此我們創(chuàng)新性地提出了“兩個重構(gòu)”理論框架,即“重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)診療體系”和“重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)本草體系”[1],在保留傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證與中藥性味功效認知的基礎(chǔ)上,突破傳統(tǒng)辨證論治的局限性,提高中醫(yī)臨床辨治的精準(zhǔn)性,搭建“病證結(jié)合”與“宏觀微觀結(jié)合”的兩座中西醫(yī)融合匯通之橋。本文將通過分析現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下,中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展過程中面臨的問題,系統(tǒng)闡釋實現(xiàn)“兩個重構(gòu)”的目的、方法及意義,以期為現(xiàn)代中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展提供理論參考。
1中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展需要實現(xiàn)“兩個重構(gòu)”
1.1中醫(yī)傳統(tǒng)辨治模式與現(xiàn)代疾病臨床診療難以有機融合
“辨證論治”是中醫(yī)學(xué)的基本特點,它要求醫(yī)者在充分獲取四診信息的基礎(chǔ)上,運用八綱、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血等經(jīng)典辨證方法來構(gòu)建疾病某一階段的“證”,進而確定治則治法并據(jù)此選方用藥。以辨證論治為核心的中醫(yī)疾病診療模式使中醫(yī)在調(diào)整患者整體功能狀態(tài)、改善臨床癥狀以及治療一些病因不明、難以診斷的疾病時具有顯著優(yōu)勢。但其突出的“刻下性”與“個體性”也在一定程度上限制了中醫(yī)學(xué)對疾病全周期發(fā)展規(guī)律的認識及群體化診治策略的制定。目前中醫(yī)學(xué)對許多現(xiàn)代疾病的認識仍然不足,突出表現(xiàn)在中醫(yī)疾病命名方面規(guī)范性不夠。臨床上,“病”“證”“癥”互相通用、混雜不清的情況屢見不鮮,如“咳嗽”“頭痛”既可以是癥狀又可以是病名,這也使得中醫(yī)病名與西醫(yī)病名之間難以實現(xiàn)直接對接,最后導(dǎo)致一個中醫(yī)病名可以對應(yīng)多個西醫(yī)疾病、一個西醫(yī)疾病可隸屬多種中醫(yī)病名的情況[2]。因此,對于接受傳統(tǒng)中醫(yī)辨病辨證診療體系教育的中醫(yī)從業(yè)者而言,面對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確診斷的疾病,若不考慮西醫(yī)診斷,直接辨證論治,則只能著眼當(dāng)下患者表現(xiàn)的癥狀,而忽視對疾病發(fā)展的動態(tài)把握和整體防治;或雖考慮西醫(yī)疾病診斷,在傳統(tǒng)中醫(yī)疾病認識體系中又難以找到能與現(xiàn)代疾病直接對應(yīng)的中醫(yī)藥防治方法。為了解決這一問題,部分醫(yī)者選擇直接將西醫(yī)臨床診斷機械套用中醫(yī)病名,如將“糖尿病”等同于“消渴”,將“冠心病心絞痛”等同于“胸痹”,從而試圖將傳統(tǒng)病名下中醫(yī)藥防治相關(guān)疾病的思路和方法移植到所對應(yīng)現(xiàn)代疾病的診療中,嘗試建立中西醫(yī)之間的對應(yīng)渠道。但因為只是截取了現(xiàn)代疾病某一發(fā)展階段來進行中西醫(yī)的機械對應(yīng),尚不能完全體現(xiàn)出疾病的整體發(fā)展規(guī)律和防治思路,因而難以系統(tǒng)化地指導(dǎo)現(xiàn)代疾病的中醫(yī)治療。因此,要想實現(xiàn)中醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展,使“古方”可以治“今病”,必須吸納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病認知,突破中醫(yī)傳統(tǒng)辨治模式的局限,運用中醫(yī)思維重新認識現(xiàn)代疾病并建立新的現(xiàn)代中醫(yī)診療體系。
1.2中醫(yī)宏觀辨治思路與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀理化指標(biāo)難以精準(zhǔn)對接
“整體觀”是中醫(yī)理論的另一特點。一直以來,中醫(yī)學(xué)都強調(diào)將人體作為一個整體,利用藥物的偏性調(diào)整患病人體的偏態(tài),通過調(diào)動人體的自調(diào)節(jié)、自修復(fù)、自平衡的能力,起到恢復(fù)機體正常生理功能的作用,此即“宏觀調(diào)態(tài)”[3]。這一理念也是中醫(yī)辨治的優(yōu)勢所在。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對機體結(jié)構(gòu)、功能和病理變化的認識層面已逐漸由宏觀走向微觀,影像、生化、免疫、病理等微觀指標(biāo)逐漸替代宏觀的臨床癥狀,成為許多疾病診斷和療效判定的標(biāo)準(zhǔn)。單純從宏觀調(diào)態(tài)入手的中醫(yī)治療,往往不能對微觀指標(biāo)起到直接調(diào)整的作用,這也導(dǎo)致臨床中醫(yī)師在治療一些早期以指標(biāo)異常為突出表現(xiàn)的疾病或者面對疾病的典型病理指標(biāo)時,感到臨床選方用藥沒有抓手,宏觀辨證難以精準(zhǔn)起效。對此,沈自尹教授首先提出了“微觀與宏觀辨證結(jié)合模式”[4],強調(diào)在臨床收集辨證素材的過程中引進現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢查、超聲、影像等檢查結(jié)果作為辨證的依據(jù),進而延伸傳統(tǒng)中醫(yī)四診的廣度和深度,進一步豐富了中醫(yī)辨證的內(nèi)涵。辨證論治的最終目的在于尋求與治療相對應(yīng)的方藥[5]。目前傳統(tǒng)的中藥性味歸經(jīng)、功效主治等認識仍然依托于宏觀的中醫(yī)辨證理論體系,以改善疾病的癥狀和證候為目標(biāo),難以適配微觀理化指標(biāo)診療的臨床應(yīng)用場景,傳統(tǒng)方藥與現(xiàn)代指標(biāo)之間尚缺乏直接的藥理和藥效關(guān)系。故而需要重新構(gòu)建現(xiàn)代中醫(yī)本草體系,探索中藥的微觀治療靶點,豐富傳統(tǒng)本草認知,以支持真正“宏觀與微觀”結(jié)合的“證-治-方-藥-效”一體化辨治。
2中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展如何實現(xiàn)“兩個重構(gòu)”
中醫(yī)藥擁有悠久的歷史和完備的理論體系,要打破傳統(tǒng)診療模式,推進改革創(chuàng)新,絕非易事。應(yīng)在充分繼承和發(fā)揚傳統(tǒng)優(yōu)勢的同時實現(xiàn)診療體系和本草體系的重構(gòu),推動中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展。
2.1重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)診療體系,突破傳統(tǒng)疾病認知
2.1.1借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病認知,全面把握疾病發(fā)展規(guī)律
突破中醫(yī)傳統(tǒng)疾病認識,需要借助先進的科學(xué)技術(shù)和研究手段。對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已研究的較為深入和成熟的疾病,應(yīng)充分借鑒吸納其臨床診斷方法與群體化研究成果,立足中醫(yī)思維方法,對疾病進行全程、全面的再認識,厘清疾病發(fā)展規(guī)律,深化中醫(yī)疾病認識,以彌補中醫(yī)傳統(tǒng)診療模式的不足。以糖尿病為例,古人觀察到此類患者以多食、多飲、多尿、消瘦癥狀為特點,因此命名為“消渴”。然而,一方面,存在“消渴”癥狀的疾病還有甲狀腺功能亢進、尿崩癥等,其治療方法與糖尿病截然不同;另一方面,現(xiàn)代糖尿病的診斷以血糖水平為準(zhǔn),診療手段的進步使現(xiàn)代糖尿病的確診時間較古代消渴大大提前。大樣本臨床流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)已證實,處在糖尿病早中期的患者多以實證的肥胖、超重為主[6],而消渴病機多強調(diào)“氣陰虧虛”,故以消渴論治糖尿病僅能覆蓋糖尿病中晚期的病機特點。同時,現(xiàn)代病理研究已充分表明,糖尿病自發(fā)病起即存在對血管、神經(jīng)的損害,若沒有及時干預(yù),久病入絡(luò),絡(luò)損及脈,后期將出現(xiàn)糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病等多種神經(jīng)血管并發(fā)癥[7],但目前中醫(yī)臨床仍主要將這一病變歸屬消渴之后的并病階段,使得中醫(yī)藥失去了早期干預(yù)的先機。因此,改變糖尿病與“消渴”直接對應(yīng)的機械認識,借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病的認知,運用中醫(yī)思維,重新全面審視并把握糖尿病的中醫(yī)病變規(guī)律迫在眉睫。
2.1.2繼承傳統(tǒng)中醫(yī)審病思維,充分突出宏觀調(diào)態(tài)優(yōu)勢
借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果,并不意味著拋棄中醫(yī)傳統(tǒng)思維方式;相反,更應(yīng)該在充分挖掘經(jīng)典古籍,傳承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,守正創(chuàng)新,融匯新知,用中醫(yī)思維方式重新認識現(xiàn)代疾病并用中醫(yī)藥術(shù)語重新進行論述。如將傳染性非典型肺炎(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)命名為“肺毒疫”[8],將新型冠狀病毒感染(coronavirusdisease2019,COVID-19)命名為“寒濕疫”[9],二者均屬烈性傳染病故以“疫”名之,前者強調(diào)了病位和病機,后者則突出了病邪性質(zhì)。又如將糖尿病命名為“糖絡(luò)病”,“糖”即血糖升高,“絡(luò)”即絡(luò)脈損傷,強調(diào)了糖尿病中醫(yī)治療當(dāng)全程貫穿降糖治絡(luò)的思想[10]。由此可見,通過對現(xiàn)代疾病重新進行中醫(yī)賦名,不僅可以使其中醫(yī)病理病機一目了然,同時也有助于臨床工作者把握疾病的中醫(yī)辨治要點。此外,依據(jù)現(xiàn)代疾病病理演變規(guī)律對疾病重新進行中醫(yī)的“分類分期分證”也是重構(gòu)中醫(yī)診療體系的重要途徑[11]。所謂分類,乃根據(jù)患者表現(xiàn)的不同臨床特點對疾病進行橫向的亞型區(qū)分,這種區(qū)分可能來源于現(xiàn)代的臨床認知,也可能啟發(fā)于古人的經(jīng)驗總結(jié),其最終目的是區(qū)別不同病理特點的患者,使治療更具有針對性;所謂分期,則是對疾病全程的不同階段從時間軸上縱向區(qū)分,通過抽提疾病發(fā)展各階段的中醫(yī)核心病機要素,實現(xiàn)對疾病時空變化規(guī)律的把握。分類分期后,患者所處的階段及病因、預(yù)后已經(jīng)明了。以此為基礎(chǔ),再進行各階段的分證施治,在發(fā)揮中醫(yī)宏觀調(diào)態(tài)優(yōu)勢的同時“先安未受邪之地”,實現(xiàn)對疾病下一步演變的預(yù)防。如本團隊以《黃帝內(nèi)經(jīng)》脾癉、消癉作為理論依據(jù),將“糖絡(luò)病”分為胖型(脾癉)和瘦型(消癉)兩類,并總結(jié)疾病核心病機演變規(guī)律,將糖尿病前期、早期、中期和并發(fā)癥期總結(jié)為郁、熱、虛、損四態(tài),在“早期治絡(luò)、全程治絡(luò)”基礎(chǔ)上,分別總結(jié)各階段證候類型并予以辨證施治,以此為糖尿病重新構(gòu)建了一套完整的符合中醫(yī)理論的診療體系,從橫向(分類、分證)和縱向(疾病發(fā)展時間軸)把握全局,實現(xiàn)對疾病的全面認識[12]。
2.2重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)本草體系,實現(xiàn)中醫(yī)精準(zhǔn)打靶
2.2.1吸納現(xiàn)代藥理研究成果,融匯中藥傳統(tǒng)功效認識
要提高中藥對微觀指標(biāo)如臨床理化檢查、影像學(xué)檢查等的靶向性,需要尋找“標(biāo)靶”藥,即可以針對性改善現(xiàn)代臨床指標(biāo)的中藥,這樣的藥物功效認識,古籍難覓,唯向今求。新中國成立以來,我國組織開展了大量的中藥藥理研究,并取得了令人矚目的成績,隨著青蒿素等中藥單體被人們提取和認知,許多中藥的現(xiàn)代藥理、藥效作用也逐漸明晰。這些現(xiàn)代藥理研究成果為尋找中醫(yī)臨床“標(biāo)靶”藥提供了巨大的資源。但是,中藥的使用首先應(yīng)當(dāng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進行,因此重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)本草體系強調(diào)要將中藥藥理研究成果回歸中醫(yī)思維,整合中藥藥理靶點與中醫(yī)傳統(tǒng)藥性理論,豐富并完善中藥的現(xiàn)代認知,使本草同時擁有宏觀的藥性功效屬性與微觀的藥理靶點屬性(即態(tài)靶同調(diào)性),以便提高臨床選方用藥的靶向性和精準(zhǔn)度,同時也有助于驗證中藥藥理研究成果的可靠性。例如現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)桑葉、黃連、知母等中藥的主要成分均具有良好的降糖效果[13],其中桑葉取自樹梢,為輕清之品,具有疏散風(fēng)熱、清肺潤燥、平抑肝陽等功效,恰合糖尿病“郁態(tài)”階段患者肝氣不舒、上焦郁熱的特點;而黃連歸肝、胃、大腸經(jīng),可清熱燥濕、瀉火解毒,故尤適用于“熱態(tài)”階段辨證為肝胃郁熱、胃腸實熱、腸道濕熱證的患者;但若患者病程較長進入糖尿病“虛態(tài)”階段,此時火熱耗傷津液,導(dǎo)致氣陰兩虛,臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng),出現(xiàn)口渴多飲、多食、多尿的“三消”癥狀,則可選用知母、生地黃、天花粉等甘寒之品,在滋陰清熱的同時起到降糖止渴的作用[13],如此便可實現(xiàn)中醫(yī)“態(tài)靶同調(diào)”的精準(zhǔn)治療。
2.2.2構(gòu)建方藥量效理論框架,實現(xiàn)臨床藥物精準(zhǔn)用量
王清任《醫(yī)林改錯》言:“藥味要緊,分量更要緊”。劑量是中醫(yī)臨床在確定理、法、方、藥后影響療效的關(guān)鍵因素。但目前中醫(yī)方藥量效理論缺乏系統(tǒng)研究、內(nèi)涵模糊,對臨床實踐的指導(dǎo)價值有限,也制約了方藥的有效開發(fā)及其產(chǎn)業(yè)化發(fā)展[14]。因此除了藥物功效靶點的精準(zhǔn)認知外,“量-效”研究也是重構(gòu)本草體系過程中的一項重要課題,只有精準(zhǔn)的方藥劑量才能帶來精準(zhǔn)的療效。在這一點上,古人實則已積累了上千年的用藥經(jīng)驗,需要在文獻研究的基礎(chǔ)上,總結(jié)分析歷代中醫(yī)臨床用藥經(jīng)驗,深入挖掘和考據(jù)經(jīng)典方劑的臨床劑量范圍和劑量使用特點,并通過現(xiàn)代臨床研究手段,結(jié)合藥理、藥效學(xué)等現(xiàn)代研究技術(shù),探索中藥最佳劑量范圍,闡釋中藥量-效規(guī)律。例如,本團隊系統(tǒng)考證了《傷寒論》本源劑量,確證了經(jīng)方本源劑量為一兩等于13.8g[15],并按此劑量分別選取代表性“急、危、重、難”四大類疾病開展臨床研究。通過文獻考據(jù)、藥物實測、重量比例、煎煮提取及臨床有效性及安全性分析等方法,最終提出經(jīng)方1兩在急危重難疾病中約折合9g,而在普通疾病治療中可折合6g,調(diào)理性或預(yù)防性用藥則可按3g折算,為中藥的臨床合理應(yīng)用提供了依據(jù)[16]。
3結(jié)語
受時代條件所限,古代中醫(yī)想要對一類疾病進行幾十年的長期觀察非常困難,群體性的資料則更加匱乏。如今,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病發(fā)病規(guī)律的研究,以及中醫(yī)近半個世紀(jì)的現(xiàn)代內(nèi)科分科診療,讓中醫(yī)學(xué)能有條件對許多現(xiàn)代疾病尤其是慢性病進行完整、系統(tǒng)的診療研究,為現(xiàn)代中醫(yī)診療體系的重構(gòu)提供了充足的條件。與此同時,先進的現(xiàn)代科技手段帶來了對疾病和醫(yī)藥的微觀化認識,中藥藥物成分、代謝過程和作用機制的揭示,也讓現(xiàn)代中醫(yī)本草體系的重構(gòu)成為了可能。時至今日,中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的碰撞交流已走過了百年歲月,中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展也翻開了嶄新的一頁。通過“兩個重構(gòu)”,我們可以在繼承和發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上,充分汲取現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)研究成果,從中醫(yī)藥角度,對現(xiàn)代疾病重新進行系統(tǒng)的理法方藥量的認知,為形成中國特色的中西醫(yī)融合的新醫(yī)學(xué)奠定基礎(chǔ),開辟道路。
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作者:丁齊又 趙林華 宋斌 雷燁 楊映映 張博荀 張偉 胡詩宛 仝小林 單位:北京中醫(yī)藥大學(xué) 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 中日友好醫(yī)院 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)