護理病案管理精選(九篇)

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第1篇：護理病案管理范文

【關鍵詞】 病案信息管理； 臨床路徑； 相互作用

中圖分類號 R197.3 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）16-0143-02

【Abstract】 The medical record information management is an important content of hospital clinical management，and with the improvement of science and technology level，the continuous improvement of the electronic medical record and system，medical record information management level is improved greatly.The clinical pathway is the current medical and health cause the emergence of new medical work patterns.Studies have pointed out that the model will be the role of the medical record information management，and in turn，the clinical pathway will also impact on medical record information management.To this，to understand the medical record information management and clinical pathway of specific interaction，this paper discusses the research.

【Key words】 Medical record information management； Clinical pathway； Interact with each other

First-author’s address：The First People’s Hospital of Kashgar Area，Kashgar 844000，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.16.083

臨床路徑是一種新型的醫(yī)護工作模式，旨在保證醫(yī)護工作質(zhì)量的前提下，節(jié)省醫(yī)護工作成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益[1]。近年來隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制改革的逐漸推進與深入，臨床路徑工作模式受到社會各界的廣泛關注。而隨著臨床路徑的不斷推廣，病案信息管理勢必要受到較大的影響，并且面臨著更高的要求。因此，有必要探討病案信息管理與臨床路徑之間的相互作用。

1 病案信息管理在臨床路徑模式實施中發(fā)揮著重要作用

病案是醫(yī)院醫(yī)療信息的重要載體，通常囊括了全部的醫(yī)療內(nèi)容，而病案信息管理就是對這些內(nèi)容進行整理、收檔、加工以及提煉的過程[2]。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化程度的不斷提高，病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用越來越大：首先，病案信息管理可為醫(yī)院日常管理決策提供準確參考；其次，病案信息管理可反映醫(yī)院診療工作質(zhì)量、反映醫(yī)療市場中的資源分配情況；再次，病案信息管理可為醫(yī)療科研與教學提供豐富的、原始的、具體的臨床資料，全面提高醫(yī)院科研及教學能力水平；最后，病案信息管理可為醫(yī)療糾紛的處理提供最詳實的證據(jù)，確保醫(yī)院正當權益不受侵犯。而病案信息管理對臨床路徑實施的作用主要存在于臨床路徑實施前及實施中。

1.1 實施前的作用

臨床路徑是由醫(yī)生、護士等醫(yī)護人員根據(jù)相應疾病或治療方法而共同制定的順序性及時間性的醫(yī)護工作計劃[3]。因此，臨床路徑在制定前需要病案信息管理者的參與。在設計臨床路徑階段，病案信息管理者按照相關分類標準，對醫(yī)院近年發(fā)生的病例數(shù)量、費用、醫(yī)護模式、效果、患者住院時間等進行回顧性統(tǒng)計分析，找出以上各因素的特點以及可控點[4]。得到統(tǒng)計結果后，病案信息管理者需將以上信息匯總反饋給相關科室或者醫(yī)護人員，以作為臨床路徑式醫(yī)護計劃制定的參考，幫助其制定合理的醫(yī)護計劃。

從以上過程可以看出，病案信息管理者在臨床路徑制定過程中扮演著信息提供者的角色，其所提供信息的準確與否，直接關系到后期所制定的醫(yī)護計劃的準確性、合理性以及可行性。并且由于臨床路徑涉及到多種學科知識，因此在設計之前我們有必要按照《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）對病案信息管理人員進行培訓，確保其準確使用各種疾病編碼及手術編碼[5]。

1.2 實施中的作用

臨床路徑式的醫(yī)護計劃在實施過程中會使患者病情發(fā)生相應的變化，進而產(chǎn)生一些新的資料，而對這些資料數(shù)據(jù)的收集則需要病案信息管理人員的參與。正如前文所說，病案是各種醫(yī)療信息的載體，是整個醫(yī)護行為的直接佐證，因此病案信息管理人員需要詳細記錄醫(yī)護計劃實施過程中的每一個行為，如治療依據(jù)、診斷方案、治療方案等。對這些醫(yī)療行為進行準確及時詳細記錄，不僅會監(jiān)督醫(yī)護人員的行為，確保醫(yī)療行為完全按照臨床路徑醫(yī)護計劃進行，而且患者出院后，這些資料、數(shù)據(jù)又可以作為下一個醫(yī)療計劃制定、實行的參考資料。另外，收集臨床路徑的各種數(shù)據(jù)，并通過對這些數(shù)據(jù)的整理、分析、對比、統(tǒng)計等對臨床路徑管理模式的推廣進展形成直觀了解，為醫(yī)院日常管理決策提供準確依據(jù)。

2 臨床路徑對病案信息管理的影響

2.1 影響醫(yī)院病案質(zhì)量

病案是各種醫(yī)療行為資料的載體，對醫(yī)療過程及效果具有評價作用，先進醫(yī)療管理模式下的醫(yī)療過程更加高效，醫(yī)療效果更加顯著，因此其病案質(zhì)量更高。馬國勝等[6]在2013年的一份研究報告中對2866份同時期病案的終末質(zhì)量進行了研究，發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑管理模式后，終末病案的甲級病案率明顯高于普通病案，而乙級和丙級病案率明顯低于普通病案；同時，臨床路徑管理模式下，出院患者病案在3 d內(nèi)歸檔的比率及病案的完整率均高于對照組。這一研究充分證明了臨床路徑管理模式能顯著提高病案管理的質(zhì)量。醫(yī)院在進行病案管理時可通過臨床路徑工作內(nèi)容、流程等制定統(tǒng)一臨床路徑管理病歷書寫治療考核標準，從而加大了對護理病案質(zhì)量的管理監(jiān)控，進而提高了醫(yī)護人員專業(yè)水平，提高了病案質(zhì)量，減少了醫(yī)患糾紛。

2.2 影響病案標準

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，電子病案逐漸取代傳統(tǒng)病案，被廣泛推廣應用。這是因為：臨床路徑模式下的病歷書寫有著嚴格的要求，需做到規(guī)范與統(tǒng)一，如實際出入院時間應與計劃保持一致，一旦出現(xiàn)出入則需說明原因；同時臨床路徑醫(yī)護計劃與實際不相符時，需對其進行迅速修訂更改[7]。若此時病歷仍需要醫(yī)生手寫，那么由于醫(yī)生語言表達水平、個人書寫習慣等不同，導致病歷書寫隨意性較大，很難確保其規(guī)范性與統(tǒng)一性。而采用電子病歷可對醫(yī)學術語、手術方法等信息的格式進行統(tǒng)一標準，提高了病歷的規(guī)范性、準確性；并且隨著信息技術的發(fā)展，采用電子病案可確保病案管理人員隨時對病案的準確性、易用性、可用性等效用進行測量[8]。另外，電子病案還支持多種信息檢索方式，便于醫(yī)護人員快速準確查找提取，從而提高了臨床工作、醫(yī)療科研的效率?？傊?，臨床路徑管理工作模式下，實現(xiàn)統(tǒng)一的病案管理標準成為了可能，提高了病案的質(zhì)量，并進一步改善了臨床路徑質(zhì)量。

2.3 對病案管理人員提出新要求

臨床路徑理念是一種新型的醫(yī)護管理理念，因此該模式的推廣實行，在一定程度上改變了醫(yī)院傳統(tǒng)病案信息管理理念與模式。新出現(xiàn)的病案信息管理理念對管理人員提出了更多新的要求：首先，要求管理人員的工作職責從以往的收集、整理病案資料擴展為收集、整體、提取、分析以及歸納病案資料；其次，要求管理人員必須具備較高的專業(yè)知識儲備以及較高的個人綜合素質(zhì)；最后，要求管理人員必須了解相應醫(yī)學知識、計算機知識、統(tǒng)計學知識、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)等各方面知識。

總之，臨床路徑與病案信息管理之間相互促進、相互影響。臨床路徑在提高醫(yī)療工作治療、效率的同時，還可提高病案質(zhì)量、使病案管理實行統(tǒng)一標準成為可能、對病案信息管理人員提出了新的要求，從而提高醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量。而隨著病案信息管理質(zhì)量的提高，臨床路徑式醫(yī)護計劃的準確性、可行性以及易用性越來越高，而計劃的實行也會得到有效監(jiān)督，從而進一步提高醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，促進醫(yī)院長遠發(fā)展。

參考文獻

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[3]張燕.臨床路徑實施中病案管理的不足與對策（綜述）[J].中國病案，2012，12（5）：51-53.

[4]黃寧玉，王輝，普鑫，等.病案信息技術人員在臨床路徑實施中的作用[J].昆明醫(yī)學院學報，2012，31（1）：317-318.

[5]張麗，王穎.疾病分類在臨床路徑實施中的影響[J].中國病案，2011，11（7）：30-31.

[6]馬國勝，蔡曦光，張東，等.實施臨床路徑對終末病歷病案質(zhì)量的影響[J].中國病案，2013，13（5）：30-32.

[7]蘭小筠，程趁娜，徐連杰，等.基于電子病案信息制定臨床路徑的方法[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志，2011，24（3）：75-79.

第2篇：護理病案管理范文

關鍵詞：護理安全

五官病人的護理有著高度的專業(yè)性，稍有不遜便可對患者造成傷害，不及時正確處理有的甚至會危及患者的生命，因此，如何實施安全護理,促進病人早日康復，也就成了我們從事護理工作的同志必須探究的話題。

1當前護理工作中存在的安全隱患

1.1入院介紹流于形式

據(jù)了解，不少護理人員對患者的入院介紹都流于形式，只是粗略地向患者或本人家屬提及一些注意事項，而對方是否能理解或接收一些觀念、做法等均缺乏應有的考慮，往往對患者疾病類型、病情狀況、經(jīng)濟條件、心理因素等帶來的安全問題評估不足。如重癥患者和一般病人、白內(nèi)障和鼻出血、老年人和小孩、正常人和精神疾病患者等介紹的重點和內(nèi)容都應有所不同，因此，我們在完成相應工作規(guī)程的同時，還應加強對個體的研究，從事更好地建立起醫(yī)患之間的良好關系，從而提高工作效率。

1.2術前指導缺乏實效

由于過分強調(diào)常規(guī)注意事項，術前指導常存在以下兩種缺陷：一是忽略病人對手術的心理承受能力，特別是那些可能造成生理功能缺失的手術，對其心理護理的效果評價不足，加上重患者恐懼和悲觀情緒，結果不但不能起到很好的指導作用，反而讓患者及其家屬陷入恐懼的泥潭；二是忽略病人家屬對手術的心理承受能力。有的家屬由于文化層次、經(jīng)濟實力、情感要素、家庭共識等諸多原因，往往難以正常接收術前護理指導的相關信息，因而無法完成患者與護理人員工作的有效配合，影響患者康復與治療。

1.3護理不當導致失誤。

由于工作態(tài)度不嚴謹、操作不規(guī)范及患者病情的多樣性等組多原因，容易造成護理不當，導致一些本可避免的失誤產(chǎn)生。以滴眼藥水為例，正確的操作方法是囑患者取仰臥位或坐位，頭部略后仰，雙眼朝頭頂部注視。用左手拇指和食指輕輕分開上下眼瞼，眼睛向上看，暴露下結膜囊，另一手持藥瓶，眼藥水瓶垂直向下，距離眼睛2～3cm，將眼藥水滴入下穹隆部結膜囊內(nèi)，每次1～2滴，再將上瞼稍稍提起，使整個結膜囊充盈藥液，囑病人輕輕閉合眼瞼3～5min.閉眼時可使眨眼動作停止，從而減慢淚道的排流，使藥物在結膜囊內(nèi)存留時間延長，更好地發(fā)揮作用。若操作不當，則可能將眼藥水滴在角膜上。因角膜感覺靈敏，受藥液刺激會引起反射性閉眼，將藥液排擠出眼外，達不到治療目的，還將造成浪費，也可能因用力不當，壓迫眼球，造成嚴重角膜潰爛引起穿孔或加重病情。

1.4生搬醫(yī)囑引發(fā)事故。

由于病情各異，醫(yī)療用藥不規(guī)范，加上醫(yī)囑單書寫的藥名、劑量與電腦錄入中的不符；手術病人術前醫(yī)囑沒有停，術后重復開出醫(yī)囑等諸多原因，醫(yī)囑難免會有一些不合理的地方，這時，如果只是機械地執(zhí)行醫(yī)囑，就有可能引發(fā)醫(yī)療事故，因此，護理人員既應成為醫(yī)囑的堅決執(zhí)行者，同時又是醫(yī)囑的最佳審核員。

2造成護理安全問題的成因分析

2.1職業(yè)觀念淡薄，缺乏風險意識。

由于缺乏應有的法律知識教育,對護理心理學了解不夠，加上長期以來醫(yī)療思維習慣和視野,容易在護理過程中，形成僵化教條的工作程式，沒有問題時，不考慮有可能出現(xiàn)的問題，一旦出現(xiàn)問題要么是不知所措，要么是逃避責任。由此可見，沒有良好的職業(yè)素養(yǎng)和風險意識，要想做好護理工作是不可能的。

2.2基礎理論欠缺，新科技有盲點

由于臨床護士缺乏?？茦I(yè)務知識的支撐，加上工作經(jīng)驗不足、?？撇僮骷寄懿粙故斓戎T多原因，很容易導致操作失誤或操作錯誤。隨著醫(yī)療水平的不斷提高,新的護理設備和技術對護理人員提出了更高的要求，有些護理從業(yè)人員，由于對技術缺乏應有的認識，因而出現(xiàn)了一些科技盲點，從而導致一些誤操作，也會對患者造成不應有的傷害，有些損失甚至是無法彌補的。

2.3機械執(zhí)行醫(yī)囑，死守操作規(guī)程

一般情況下，護士都應該執(zhí)行正確合理的醫(yī)囑，也正是由于這種所謂的合理，形成了部分醫(yī)護人員的機械執(zhí)行醫(yī)囑的習慣,因此，不再去思考醫(yī)囑是否正確合理，執(zhí)行醫(yī)囑是否會對患者造成不應有的傷害等。事實上，由于科技的不斷進步，藥學事業(yè)也得到長足的發(fā)展，一些高質(zhì)量的新藥不斷問世,這樣就很容易出現(xiàn)同一種的藥品有幾種不同的藥名;發(fā)音相同的藥品,其藥理作用也許恰恰相反;不同的廠家藥品劑量不同;一個醫(yī)院可以在同一個階段,有多個廠家藥品中標,臨床醫(yī)生用藥開醫(yī)囑及電腦錄入時常有出錯等諸多問題。如果護士責任性不強,只是機械地執(zhí)行醫(yī)囑,必然造成嚴重后果。

3解決五官病人安全護理問題的對策

3.1提高責任意識，確保護理安全

護理工作質(zhì)量直接關系著患者的生命健康，所以護理管理者要保證其科學性及正確實施的保障性。要確保護理安全,首先要建立健全護理工作規(guī)章制度，疾病護理常規(guī)，臨床護理操作規(guī)程，以提高護理人員護理風險意識,增強護士的自律行為。同時，增加與護理有關的法律知識教育,舉行醫(yī)療護理過失案例和引起醫(yī)療護理糾紛案例的專題討論,使護理人員對工作中潛在的法律問題有深刻認識,自覺守法,增強法律意識。

3.2加強業(yè)務進修，提高護理水平

第3篇：護理病案管理范文

【關鍵詞】婦科；護理；安全管理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）06-0675-02

醫(yī)療安全管理是醫(yī)療質(zhì)量的首要問題和最基本要求，已成為當前醫(yī)院管理中最重要課題之一[1]。護理工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，護理安全是病人在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。包括一切護理缺陷和安全隱患。護理安全已成為衡量護理服務質(zhì)量的重要指標，護理管理也應該從保障病人安全著手，加強護理安全管理[2]。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的頒布實施，護理人員在工作中面臨的責任和風險逐漸增多。作為病房護理管理者應該準確分析風險因素的來源，采取積極有效的管理防范措施，保證患者的安全及降低護理糾紛的發(fā)生，進而提高護理質(zhì)量，提高患者滿意度，和諧護患關系。

1 護理安全的影響因素

1.1 管理因素

1管理因素：護理隊伍普遍年輕化，護理管理者年輕缺乏經(jīng)驗，自身知識和醫(yī)療法律知識缺乏，加上社會對護理工作的偏見，護士缺少進修學習的機會，自身綜合素質(zhì)得不到有效提高。護士長對新護士、年輕護士的業(yè)務培訓以及新業(yè)務、新技術開展等方面的訓練欠缺，管理力度不夠，護理人員嚴重缺編、配置不合理，超負荷工作或分工協(xié)調(diào)不當，有的規(guī)章制度不健全、不完善，護士長對職責、制度、常規(guī)檢查不到位；。

1.2 護士因素

1.2..1專業(yè)技能欠缺，低年資護士居多，臨床工作經(jīng)驗及專業(yè)知識、技能相對缺乏，臨床工作質(zhì)量有待提高，護理人員缺乏，工作負荷重，護理質(zhì)量要求不斷提高，護理人員心理壓力不斷增加。

1.2.2護士法律意識和自我保護意識淡?。弘S著醫(yī)療體制的改革和社會的不斷進步，人們的經(jīng)濟意識、法律觀念和自我保護觀念不斷增強，而護士在校所受的教育缺乏法律知識教育，思想跟不上改革和時展的要求，只注重解決病人的健康問題，對可能引發(fā)的護理糾紛認識不足；給病人造成有意或無意的傷害，在實際工作中缺乏自我保護意識。

1.2.3 業(yè)務技術水平低下：對病人病情變化觀察不到位，對意外事件的應急處理能力有限，對有些藥物的用法及使用注意事項不明了。

1.2.4違反規(guī)章制度和操作規(guī)程：由于護理理論知識缺乏，護理技術操作不熟練，不認真執(zhí)行護理規(guī)范，護理措施不到位，不遵守規(guī)章制度，不嚴格按操作規(guī)程操作，按習慣、憑印象草率辦事，是造成不安全的嚴重隱患。

1.2.4 護理規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格，交接班不認真：由于護理工作的連續(xù)性、完整性，護理工作中有多種規(guī)章制度，少數(shù)護士工作態(tài)度不嚴謹，缺乏慎獨修養(yǎng)，粗心大意，缺乏責任心。

1.3病員及家屬因素

婦科病房為開放式病房，患者均為女性，尤其是處于更年期的住院女性比較多，易受情緒及環(huán)境的影響，心理應激反應比較強烈，敏感，容易多疑、焦慮，對護理服務的要求相對較高。

1.4其他因素

醫(yī)療護理服務均為一過，服務質(zhì)量關系到患者的生命安全與健康，目前實施的醫(yī)療事故處理條例明確了醫(yī)療事故由補償性質(zhì)轉變?yōu)橘r償性質(zhì)，舉證責任倒置、患者知情同意權、病歷復印權，醫(yī)療護理文書成為一把雙刃劍，各種因素客觀上增加了醫(yī)療護理風險的幾率。

2 婦科病房安全防范管理措施

2.1 強化制度管理

完善的規(guī)章制度是質(zhì)量安全管理的關鍵環(huán)節(jié)。只有健全并不斷完善各項規(guī)章制度，才能使醫(yī)護人員在從事日常各項醫(yī)療護理工作中做到有章可循，才能使醫(yī)療質(zhì)量與安全得到保障。

2.1.1落實各項規(guī)章制度，切實加強病房及病人管理 落實護理規(guī)章制度是護理安全的根本保證。1嚴格執(zhí)行無菌操作原則，保證患者用藥安全；2嚴格執(zhí)行交接班制度，堅持床頭交接班，交接內(nèi)容應突出重點，特殊及危重病人執(zhí)行書面交接班，交接內(nèi)容應詳細全面； （3）對所有的住院病人做好住院制度及病房管理制度宣教，外出病人應由主管醫(yī)師同意并填寫請假單?？剖医⒆≡翰∪诵畔⒌怯洷?，以便必要時能和病人或家屬及時取得聯(lián)系。 （4）對存在安全隱患的重點病員入院時做好入院安全告知，做好相關安全教育，加強巡視，做好交接班，必要時做好相關護理記錄。（5）制定、完善、落實護理操作前的告知程序，滿足病人的知情同意權，認真做好健康教育，讓病人和或家屬充分了解護理操作的風險和相關的注意事項，并能積極配合。（6）規(guī)范物品，藥品清點制度，認真落實搶救儀器交接、保養(yǎng)管理制度。急救物品、藥品做到五固定兩及時，定期對病區(qū)護理物品及儀器設備進行檢查，制訂各儀器操作使用卡，掛于儀器旁。

2.1.2加強組織管理（1）完善各種規(guī)章制度、規(guī)范各項操作流程，力求有章可循、執(zhí)行有力、嚴格培訓。（2）科室設立護理質(zhì)量控制小組，護士長任組長，成員由兩名科室業(yè)務骨干組成，主要承擔科室護理質(zhì)量、護理安全管理。每月召開護理缺陷及隱患討論分析會，準確識別和分析護理服務過程中可能出現(xiàn)的風險事件；（3）科內(nèi)實行非懲罰性護理缺陷報告制度：鼓勵護理缺陷上報，及時通報不良事件，對存在的護理缺陷進行系統(tǒng)原因分析，尋找系統(tǒng)中發(fā)生改變的具體環(huán)節(jié)，根據(jù)情況進行安全教育或流程修改，做到護理質(zhì)量持續(xù)改進。4對每位出院病人發(fā)放護理工作滿意度調(diào)查表，根據(jù)患者建議改進工作。

2.2加強科室護士教育和培訓，提高業(yè)務技能，培養(yǎng)風險意識，提高護理人員素質(zhì) （1）加強醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)護士“慎獨”精神，改善服務態(tài)度，尊重理解患者，加強護患溝通，在護理過程中體現(xiàn)人性化關懷，開展換位思考，提高患者及家屬對護理工作的滿意度。2開展法律知識規(guī)范化培訓，引導護理人員學法懂法，牢固樹立“安全第一、質(zhì)量第一”和依法施護的觀念[3]。（3）加強專業(yè)知識及技術培訓，切實做好三基培訓：針對人員現(xiàn)狀制訂全面細致的培訓計劃，包括基礎理論、基本技能操作、護理常規(guī)、職責、操作規(guī)程，以及突發(fā)事件的應急能力、急救程序、方法、溝通交流技巧等，制作化療藥物使用手冊，護士長不定期檢查、督導工作。婦科病房護士實行的是對病人全方位的護理，包括心理護理、基礎護理以及病情的觀察，腫瘤化療病人的特殊觀察護理等，因此護士經(jīng)過考核合格后才能獨立上崗，科室成立護理理論與技能帶教小組，由資深護士擔任，每月進行護理知識講座與護理操作技術規(guī)范指導，并進行考試，考試成績與科室績效工資掛鉤。（4）規(guī)范護理文件書寫，各種護理記錄嚴格按《醫(yī)療文件書寫規(guī)范》要求記錄，記錄應及時、客觀、正確，運用醫(yī)學術語，杜絕涂改、粘刮，避免加入主觀內(nèi)容。對危重病人的搶救記錄一定要及時、實事求是，數(shù)據(jù)統(tǒng)計要按時、準確。

2.3講究科學溝通，創(chuàng)造和諧的護患、醫(yī)護關系

2.3.1激發(fā)護士主人翁精神，共同管理病房 注重培養(yǎng)護士的管理理念，使護士認識到：護士不僅是護理工作的執(zhí)行者，也是病房管理的實施者。使護士認識到自身素質(zhì)的提高、病房環(huán)境的安全維護是護理質(zhì)量安全的保障基礎。

參考文獻：

[1] 韓光曙.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（3）：6-8.

第4篇：護理病案管理范文

將數(shù)據(jù)納入SPSS19.0統(tǒng)計軟件中進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2比較，以率（%）表示，若（P＜0.05）則差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1應用精細化管理前后患者及其家屬的滿意度比較應用精細化管理后，患者及其家屬對護理工作的滿意度顯著優(yōu)于應用精細化管理前，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表1。

2.2應用精細化管理前后護理缺陷事件發(fā)生情況比較應用精細化管理后的護理缺陷事件發(fā)生率顯著低于應用精細化管理前，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3討論

醫(yī)院雖然也是一種服務性行業(yè)，但是卻具有一定的特殊性，在醫(yī)院工作中婦產(chǎn)科管理工作是其主要的窗口。所以婦產(chǎn)科管理工作中的護理管理工作應該準確和精細，盡可能做到零差錯和零失誤，從而讓患者的實際需求得到有效滿足，讓患者及其家屬的滿意度得到有效提升，最終讓護理質(zhì)量得到有效提高［2］。在對婦產(chǎn)科護理質(zhì)量和安全控制進行提高時，精細化管理是非常有效的方式之一，通過精細化管理的應用，能讓護理人員在婦產(chǎn)科護理中對存在的薄弱環(huán)節(jié)和問題進行及時發(fā)現(xiàn)，并給予有效的處理和調(diào)整，讓其得到更好的發(fā)展，讓護理缺陷事件的發(fā)生率降低［3］。

婦產(chǎn)科護理操作中具有較大的風險，對護理人員的業(yè)務技術具有較高的要求，而且護理工作比較復雜和繁瑣，所以在護理操作中就可能出現(xiàn)護理缺陷，導致醫(yī)患糾紛。婦產(chǎn)科精細化管理主要是從婦產(chǎn)科的管理目標入手，結合婦產(chǎn)科的一般程序、方法和基本工作原則，對婦產(chǎn)科護理操作中的相關要素進行有組織、有協(xié)調(diào)和有計劃地指導、控制，最終讓婦產(chǎn)科的護理質(zhì)量得到提高。精細化管理作為文化中的一種，利用有目的地引導，同時給予有效實施，讓精細化管理慢慢成為護理人員的潛意識行為，讓護理人員在實際的護理操作中形成良好的工作作風和習慣。因此在護理操作中，在容易出現(xiàn)缺陷的細節(jié)和過程中應用精細化管理，在統(tǒng)一協(xié)調(diào)的前提下，通過集體討論，來對各項護理操作流程進行重新細化制定。

第5篇：護理病案管理范文

嚴格無菌操作原則，遵循現(xiàn)用現(xiàn)配原則，選用經(jīng)驗豐富、責任心強的護士進行配藥，一人擺藥，一人核對配藥，保證每個環(huán)節(jié)雙人核對。注意配伍禁忌，選擇合適的溶媒及合適的輸液器。加強病區(qū)小藥柜及高危藥品的管理，嚴格要求高危藥品分類存放、專柜放置，與普通備用藥品分開。搶救藥品放在搶救車內(nèi)，有低溫儲存要求放置在冰箱制定欄。毒、麻藥品做到安全使用，專人管理并加鎖，保持固定支數(shù)，每班交接并登記。做好高危藥品警示標示管理。質(zhì)控組成員每周檢查一次，并進行記錄，科室每月檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。明確規(guī)定過期、變質(zhì)、標簽丟失或不清、科室暫時不需備存應及時返回藥房。

2認真觀察患者用藥后反應

及時巡視，要求靜脈用藥過程中每1~2h巡視1次，觀察患者輸液部位、滴速是否與病情要求相符?；颊哂盟幒蟛涣挤磻?，填寫輸液巡視卡，每一瓶液體要核對，執(zhí)行者需在巡視卡上記錄時間和簽名，尤其要對重點患者如：有過敏史、高齡、心肺功能不全的患者重點巡視觀察，也要對重點藥物如：新進首用藥物、易過敏藥物以及高危藥品（硝酸甘油、胰島素、氯化鉀）靜脈滴注要加以特別關注。

3提高護理人員藥學知識

安全用藥的前提是提高護理人員的藥學知識。組織護士積極參加市局及院組織的用藥安全講座，并且每周科內(nèi)學習護理安全核心制度及常用藥物、搶救藥物的藥理作用、給藥方法、安全劑量、配伍及臨床使用藥物的觀察及護理要點學習。加強與醫(yī)師及臨床藥師溝通，進行?？扑幬飸玫膶W習交流，利用晨會、科會提問與考核要求人人掌握內(nèi)容。每月科室組織臨床用藥使用規(guī)范流程的操作和聯(lián)合用藥知識考核，特別對重點護理人員（新護士、實習護士）加強培訓，提高護理人員藥學知識。

4觀察項目

2013年1月開展前饋控制活動，2013年12月結束。前饋控制活動前后，對護士掌握藥學知識理論考試成績（100分制）、身份識別操作評分及病區(qū)藥品管理評分（標準評分表護理部考核、10分制）、年用藥安全缺陷率、住院患者服務體驗滿意度（問卷調(diào)查）進行觀察比較。1.5統(tǒng)計學處理采用PEMS3．1統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析。計量資料用x±s表示，樣本均數(shù)比較應用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（％）表示，各組之間的比較行χ2檢驗；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

5結果

前饋控制活動前后年用藥安全缺陷率比較：2012年科室護理缺陷發(fā)生46例次，用藥安全缺陷28例次（61％）；2013年科室護理缺陷發(fā)生30例次，用藥安全缺陷9例次（30％），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5．74，P＜0．05）。住院患者服務體驗滿意度（問卷調(diào)查）及護士用藥方面問題調(diào)查情況：2012年住院患者發(fā)放問卷112張，收回112張，基本滿意、滿意85例（76％），涉及護士用藥方面問題24例次（21％）；2013年住院患者發(fā)放問卷122張，收回122張，基本滿意、滿意113例（93％），涉及護士用藥方面問題11例次（9％），患者服務體驗滿意度調(diào)查比較，涉及護士用藥方面問題調(diào)查，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），住院患者服務體驗滿意度提高，護士用藥方面問題明顯下降。

6討論

第6篇：護理病案管理范文

1 一般資料

本研究中收集住院病例785例，男453例，女332例，年齡40-82歲，平均年齡53歲。以我國現(xiàn)行的第四屆腦血管病的診斷標準為基礎，這些患者都經(jīng)過顱腦CT檢查證實，確診腦出血289例，腦梗死410例；其中病人出現(xiàn)意外傷害2例，便秘67例，窒息1例，舌咬傷6例。

2 腦血管病患者護理安全的影響因素

腦血管病患者護理安全的影響因素主要分為心理因素與軀體方面的因素兩個方面。這兩方面的因素對腦血管病患者護理安全的影響始終發(fā)生著作用，因而對護理安全的研究應關注對兩個因素的分析。從軀體方面的因素來看，腦血管病患者常見的損傷有局部組織凍傷、墜床、抓傷、尿道皮膚黏膜損傷、褥瘡、急性肺水腫、肺炎、便秘以及泌尿系感染等等。從心理因素的層面來看，年齡較小的腦血管病患者自身正處在成熟的階段，無論是工作還是學習都是處在上升期，因而此類患者多數(shù)都是在沒有準備的情況下發(fā)病，在心理上容易產(chǎn)生緊張和焦慮的情況。年齡較大的患者則在發(fā)病后，經(jīng)常會擔心自身疾病給家庭帶來的負擔與麻煩，因而也較容易產(chǎn)生焦慮或者抑郁的情緒。

3 腦血管病患者的安全護理策略

3.1 心理安全護理。心理因素對患者疾病的發(fā)展有著密切的聯(lián)系，心理因素不但可以致病也可以起到治療疾病的作用，因而加強腦血管病患者的心理安全護理，直接對患者康復產(chǎn)生影響，有著積極的作用。在腦血管病患者的急性期間中，護理人員應深入了解患者所出的心理狀態(tài)，盡可能降低患者不良心理狀態(tài)對治療過程的負面影響。腦血管病患者的慢性期護理過程中，患者出現(xiàn)抑郁失望等心理的比率較高，嚴重的患者會有絕望輕生的想法，這就決定了護理人員在護理過程中要細心觀察，以患者內(nèi)心活動為基礎，給予患者精神上的鼓勵與支持，進而增加患者參與治療的主動性與能動性。除此以外，在腦血管病患者的恢復期護理中要關注患者的自卑、惰性以及孤獨等負面情緒對康復的不良影響。

3.2 軀體安全護理。腦血管病患者在治療與恢復期間，軀體出現(xiàn)損失的情況呈多元化及復雜化的特點。本文僅對常見的軀體安全護理進行闡述。患者的安全護理是護理人員、患者以及患者家屬共同應該關注的事情。因而，護理人員應將軀體安全護理的注意事項告知患者家屬，必要時應書面告知。

腦血管病患者由于自身大腦反應能力的下降容易導致身體失衡，關節(jié)的靈活性較差，因而容易導致跌倒與墜床。這就要求在對患者的護理中，要及時排除病房床頭、走廊以及衛(wèi)生間等處存在的危險因素，加強對病人的常規(guī)護理，定時翻身與拍背。同時，應鼓勵腦血管病患者多吃蔬菜等含纖維素較多的食物，多喝水，忌食辛辣食品，盡量采用腹式呼吸與縮唇經(jīng)口呼氣等方式促進患者的排便。腦血管病患者由于溫度感覺敏感性降低，容易導致出現(xiàn)燙傷，這就要求在護理的過程中應注意熱敷的溫度應低于50度，熱水袋等不能直接接觸患者的皮膚。護理人員在對腦血管患者的護理過程中，應確保患者床單整潔、干燥以及平整，定時變換患者的，防止患者局部長期持續(xù)受壓產(chǎn)生的壓瘡；對已經(jīng)避免壓瘡的患者的創(chuàng)面污染，提高對氣全身營養(yǎng)支持等。

在護理過程中，針對患者的實際情況，預防患者出現(xiàn)窒息。比如對存在意識障礙的腦血管病患者需要取出假牙，牙齒掉下以后應及時把牙齒取出，并由專人保管的同時作記錄。對昏迷的腦血管病患者應將其頭偏向一側，及時吸痰，避免患者的痰液、嘔吐物等阻塞呼吸道引起患者窒息。除此以外，對腦血管病患者中癲癇發(fā)作的患者需要口中置入壓舌板，在患者癲癇發(fā)作后帶上壓套，避免患者出現(xiàn)舌咬傷；對已經(jīng)出現(xiàn)舌咬傷的患者需要避免出現(xiàn)局部感染的情況。

4 結束語

在腦血管病患者治療的全過程中，安全問題存在于整個進程中。因而有必要加強病人的安全護理，只有有效的安全護理，才能有力的促進患者的康復，提高患者的生命質(zhì)量。進而確保患者在接受治療期間處于其自身最佳的心理狀態(tài)與軀體狀態(tài)，避免各種意外的發(fā)生，確?；颊甙踩?。通過腦血管病患者的安全護理水平的不斷提高，促進患者的心理安全與身體康復。

參考文獻

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[4] 奧俊青.腦血管疾病的心理護理[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2011,(01)

第7篇：護理病案管理范文

[關鍵詞] 肝性腦病;護理安全

[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)04(a)-101-02

肝性腦病(HE)是嚴重肝病引起的以意識行為異常和昏迷為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào),與來自腸道的有害物質(zhì)進入腦部誘發(fā)昏迷有關[1]。但有相當部分患者僅有行為意識改變而無昏迷發(fā)生。臨床上肝性腦病患者多表現(xiàn)為精神改變、性格和行為改變、智力減低、語言障礙及神經(jīng)肌肉活動異常[1],極易發(fā)生安全意外。本科2009年4～12月共收治肝性腦病患者66例,經(jīng)強化安全管理,未出現(xiàn)安全意外,現(xiàn)報道如下:

1 臨床資料

2009年4～12月入住本科的66例肝性腦病患者,其中,男49例,女17例,年齡36～82歲,平均(61.2±4.8)歲,其中1～2期肝性腦病患者39例,3～4期肝性腦病患者27例。經(jīng)過治療與護理,好轉出院者59例,無好轉出院者2例,死亡者5例,無出現(xiàn)護理安全意外者。

2 護理安全管理措施

2.1 強化護士專業(yè)知識

護士的專業(yè)水平是決定護理工作質(zhì)量的重要因素。肝性腦病為肝功能衰竭患者的嚴重并發(fā)癥和死亡的重要原因之一,但出現(xiàn)肝性腦病后在積極搶救治療的同時,給予細致的護理,對疾病的轉歸和預后具有重要意義。為了提高護士的肝性腦病的專業(yè)知識,本科組織了業(yè)務學習,系統(tǒng)地學習了肝性腦病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和分期、處理原則、護理評估與護理診斷、護理措施、并發(fā)癥與預防,并且進行考核。每周組織護理教學查房,針對肝性腦病患者的護理展開討論。通過系統(tǒng)學習與教學查房強化護士的肝性腦病專業(yè)知識。

2.2 加強健康教育

讓患者和家屬參與疾病的治療過程有利于患者的安全管理。疾病知識的缺乏是影響患者參與治療的重要因素。在66例肝性腦病患者中,有58例存在不同程度的疾病知識缺乏,因此,向患者及親屬進行健康教育十分必要。筆者把有關疾病的知識制成健康教育卡發(fā)給患者和家屬;定期舉行肝病知識講座,講述肝臟疾病的有關知識和導致肝性腦病的誘發(fā)因素,解釋避免各種誘因的基本方法,如戒煙、防止便秘的發(fā)生等。告知患者及親屬肝性腦病發(fā)生時的早期征象,使其早期發(fā)現(xiàn)盡早就醫(yī)。告知患者及親屬應慎用或避免使用的一些藥物的具體名稱,如常用的含氮藥物、對肝臟損害較嚴重的藥物等。告知患者及親屬遵守飲食原則,不進食過量蛋白質(zhì)食物,避免進食粗糙、刺激性食物。疾病恢復后,要求患者定期隨訪復診。

2.3 加強病情觀察

病情觀察是護理工作中關鍵的一環(huán),直接影響護理質(zhì)量和患者的安全。護士應當加強巡視,及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病早期癥狀,及時處理。觀察患者精神狀況及意識瞳孔變化。記錄24 h出入量尤其是尿量,觀察腎功能情況,少尿時使用利尿劑,精神萎靡、懶言、嗜睡、行為語言失?；蚨ㄏ蛄?、計算力下降是肝性腦病的前驅(qū)癥狀。一旦出現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)癥狀必須派人24 h守護,防止意外。嚴密觀察患者有無瘀點、瘀斑、牙齦鼻腔出血、便血、嘔血等出血傾向,如有消化道出血,應嚴密觀察血壓、嘔吐物及大便,應用止血劑,補充血容量,保持平臥位,制動,嘔血時頭偏向一側,安慰患者,以減輕其緊張情緒。

2.4安全防護

部分肝性腦病患者會出現(xiàn)性格異常、行為錯亂致使出現(xiàn)自傷和傷害他人行為。在護理的66例肝性腦病患者中有27例出現(xiàn)不同程度的上述行為。因此護理人員應消除病房不安全因素,如:水果刀、剪刀、熱水瓶、棍棒等。將患者安排到安全的床位,床邊必須加護欄,必要時使用約束帶。應向家屬進行病情和危險性等方面的溝通,讓家屬做好充分的心理準備,并向家屬做好衛(wèi)生宣教工作。必須對患者進行24 h的守護。如果患者持續(xù)煩躁不安,切忌為使患者安靜濫用鎮(zhèn)靜劑,否則會加重昏迷狀態(tài),尤其要慎用地西泮注射液。

2.5 使用除氨藥物和治療,減輕腦中毒癥狀

98%的肝性腦病患者有明顯的誘因[2],其中氮負荷增加是誘發(fā)肝性腦病的最常見原因,可見于:消化道出血、高蛋白飲食、輸血(庫存21 d的陳舊血,其氨含量可增加5倍以上)。因此,清潔、酸化腸道,減少氨吸收,促進氨排出,清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)是重要的治療手段,除非必要,不要給患者輸庫存2周以上的血液。為清除腸道內(nèi)有害物質(zhì),本科予以口服輕瀉劑如乳果糖、拉克替醇、山梨醇等,以每日排便2～3次為宜。本科還充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)優(yōu)勢,用中藥大黃烏梅煎保留灌腸,大黃烏梅煎能顯著降低患者血清內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子及血氨[3]。通過減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收,能有效地減輕腦中毒癥狀。另外,谷氨酸可與氨結合形成谷氨酰胺而降低血氨,亦是減少體內(nèi)血氨的首選藥物,常用的谷氨酸類藥物有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種,可根據(jù)血鉀和血鈉調(diào)整兩者的使用比例。本科還開展人工血漿置換療法,此法可直接清除血氨和其他毒性物 ,對于急、慢性肝性腦病均有一定療效。

2.6 加強基礎護理,預防護理并發(fā)癥

肝性腦病患者應絕對臥床,減少活動,24 h專人守護,以防止意外。肝性腦病患者大多數(shù)抵抗力差,易繼發(fā)感染,應保持皮膚清潔、完整,及時更換臥位,消瘦者可使用氣圈、棉墊;口腔護理2次每日,可用1∶5 000呋喃西林和3%碳酸氫鈉漱口防止細菌和真菌感染,每周協(xié)助患者床上洗頭擦浴1～2次。嚴格無菌操作,防止受涼,防止口腔、皮膚、呼吸、泌尿系統(tǒng)及腸道感染。對于二便失禁患者應注意保護患者會皮膚清潔干燥,及時清潔皮膚、更換被污染被服,可以使用一次性紙尿褲,會皮膚黏膜涂以凡士林;不可以用保留導尿代替對患者尿失禁的護理,以防止出現(xiàn)泌尿系感染。

2.7飲食指導

合理的飲食能減少肝性腦病患者體內(nèi)代謝產(chǎn)氨,能減少腦中毒癥狀,糾正糖代謝紊亂,有利于肝性腦病患者的安全管理。肝性腦病患者的膳食治療原則是控制總能量和蛋白質(zhì),減少體內(nèi)代謝產(chǎn)氨[4]。能量供應應適當控制,每日供給6.7 MJ(1 600 kcal)為宜。飲食應以糖類為主,應占總能量的75%?；杳圆荒苓M食時,若無食道靜脈曲張者,亦可用胃管供給營養(yǎng)素,當有食道靜脈曲張者,應采用靜脈滴注20%葡萄糖生理鹽水或滴注高滲50%葡萄糖液(可加入維生素C和能量合劑),以維持熱能需要。對于昏迷患者每日蛋白質(zhì)供給量控制在0.5 g/(kg?人)左右,以后每隔2~3 d調(diào)整1次供給量,但最大限量不超過1 g/(kg?人)。若有血氨增加同時又有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者,在2~3 d內(nèi)不宜給予動物蛋白質(zhì),以后從0.2~0.3 g/(kg?人)開始供給,每隔2~3 d調(diào)整1次。對患有腎功能不全或肝腎綜合征的患者,應嚴格限制蛋白質(zhì)的攝入量,特別是動物性蛋白。膳食中脂肪量以每日30~40 g為宜,為防止供給熱能不足,可采用脂肪乳化劑,既可提高能量,同時也可預防腹瀉。維生素供給應充足,尤其是維生素C的供給量應更多一些,以利解毒。低蛋白飲食常會導致鈣、鐵、維生素B2、維生素K等缺乏,應在飲食之外予以補充。研究表明肝衰竭時腦中銅、鋅降低,可能為肝昏迷的原因之一,因此,在膳食治療中應注意鋅、銅的補充。水和鹽的供給視有無腹腔積液和水腫而定,若伴有腹腔積液或水腫者,應給予低鹽或無鹽飲食,并需限制液體[4]。

2.8心理干預

肝性腦病對每位患者來講都是一種嚴重的心理打擊,都可能會出現(xiàn)憂郁、恐懼、悲觀、絕望等消極情緒,有的甚至拒絕治療產(chǎn)生輕生的念頭[6]。有效的心理干預能減輕不良情緒刺激,激發(fā)患者治療的積極性,有利于患者的心理安全。因此,護理人員應主動觀察患者的心理變化,掌握其心理問題,因地制宜地引導患者積極配合,并對其不良心理進行有效的護理治療。對于清醒的肝性腦病患者,護理人員應積極開導患者,多說明同種患者康復痊愈的例子,教育其正確對待自身的疾病,鼓勵患者保持樂觀積極的心態(tài)。關心體貼患者,消除患者緊張情緒,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。對于躁動的患者,護理人員應以尊重理解的態(tài)度對待患者的某些不正常的行為,向其同室病友、家屬等做好解釋工作,使其了解這是疾病的表現(xiàn),讓他們正確對待患者。此外,肝性腦病患者大多數(shù)有長期肝病史,生活需人照顧,家庭成員負擔很重,護理人員應以理解和同情的態(tài)度與照顧者進行交流,了解他們的困難,盡可能給他們提供各種社會支持,并指導照顧者給予患者長期的精神支持和生活照顧,指導他們學會觀察患者病情,特別是性格、行為變化,一旦出現(xiàn)異常及時就醫(yī),防止病情惡化[5]。

3 小結

肝性腦病是在嚴重肝臟疾病進展過程中出現(xiàn)的精神綜合征,如能掌握其基礎理論知識,給予積極的治療護理,多能完全逆轉。在對肝性腦病患者護理中護士的專業(yè)素質(zhì)和責任心決定護理工作的質(zhì)量與安全,患者和家屬的參與與配合是保證護理質(zhì)量與安全的重要因素。因此,在臨床工作中應注意加強對護士的專業(yè)知識培訓和對患者及其家屬的溝通與教育。

[參考文獻]

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第8篇：護理病案管理范文

神經(jīng)癥是一種非精神病性障礙，其中以神經(jīng)衰弱，強迫癥，驚恐障礙，社交焦慮障礙以及廣泛焦慮性障礙為多見[1]。其發(fā)病率較高，病程較長，治愈率低，嚴重者可威脅患者生命安全，給患者及家人造成了巨大的心理和經(jīng)濟負擔[2]。據(jù)報道，目前，國內(nèi)外對于神經(jīng)癥患者的治療方法主要有藥物治療和心理治療，但是其治療效果并不是很理想[3-4]。研究表明，合理的藥物治療以及適當?shù)男睦碇委熤?，神?jīng)癥患者病房護理質(zhì)量以及安全管理健康教育對于患者病情的恢復具有至關重要的作用[5]。因此，合理有效地提高病房護理質(zhì)量，對神經(jīng)癥患者進行安全管理健康教育，對于患者病情的恢復具有重要的臨床意義。2012年1月至2015年1月，選取我院18例神經(jīng)癥患者，對其中治療組9例患者進行優(yōu)質(zhì)病房護理以及安全管理健康教育，對照組9例患者采取常規(guī)護理，比較分析兩組患者出院時治療效果以及患者對護理的滿意情況，現(xiàn)將情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2015年1月我院收治的神經(jīng)癥患者18例，所有患者均通過詢問病史，臨床表現(xiàn)以及心理健康狀況評估確診為神經(jīng)癥患者。按照隨機原則，將前9例患者作為治療組，其中女性患者5例，男性患者4例，患者平均年齡為（48.6±5.2）歲，其中強迫癥患者3例，驚恐障礙患者2例，社交焦慮障礙患者2例，廣泛焦慮性障礙患者2例。后9例患者作為對照組，其中女性患者6例，男性患者3例，患者平均年齡為（47.5±6.3）歲，其中強迫癥患者4例，驚恐障礙患者2例，社交焦慮障礙患者2例，廣泛焦慮性障礙患者1例。兩組患者的年齡，性別，病情等方面均無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療組

予以治療組患者常規(guī)治療以及優(yōu)質(zhì)的病房護理與安全管理健康教育。定期囑咐患者按時服藥，定期對患者的精神狀況進行評估，并將情況上報主治醫(yī)師。多與患者進行交流溝通，多鼓勵患者勇于克服心理障礙，與此同時，適當?shù)嘏c患者家屬進行溝通，囑咐患者家屬多給予患者支持與關懷，多注意患者的飲食與起居。此外，加強安全管理健康教育，定期對患者病房環(huán)境及設施進行檢查，避免出現(xiàn)患者墜床、跌倒、人為因素起火等不安全事件，加強對患者進行安全意識的宣講，做到盡全力滿足患者需求。

1.2.2 對照組

予以對照組患者一般常規(guī)治療及常規(guī)護理。遵照醫(yī)囑，按時給患者發(fā)放藥物，定期給患者進行精神狀況評估，及時將患者的病情上報給主治醫(yī)師。定期監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、體溫等基本生命體征。

1.3 觀察指標

觀察兩組神經(jīng)癥患者出院時的治療效果以及患者對護理的滿意度等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P

2 結果

2.1 兩組神經(jīng)癥患者治療效果分析

比較分析兩組神經(jīng)癥患者住院期間治療效果，治療組患者的治療效果明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P

2.2 兩組神經(jīng)癥患者對護理滿意情況分析

比較分析兩組患者住院期間對護理的滿意情況，治療組患者對護理的滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P

第9篇：護理病案管理范文

【關鍵詞】護理差錯；護理管理；護理質(zhì)量

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A

隨著醫(yī)學模式的轉變，人們物質(zhì)生活、精神生活水平的不斷提高，醫(yī)療市場面臨激烈的競爭?；颊咦晕冶Ｗo意識不斷加強，對醫(yī)療保健需求日益增大，對護士也相應提出了新的、更高的要求。而差錯事故是影響醫(yī)療、護理質(zhì)量的重要因素，關系到病人的疾苦和生命安危。因此，加強護理管理，規(guī)范護理行為，預防護理差錯，勢在必行，下面將差錯發(fā)生的原因及管理對策報告如下：

1 護士發(fā)生差錯、事故的原因

1.1 護理工作制度不全面

護理工作制度和操作規(guī)程是規(guī)范護士行為，減少護理差錯的重要手段。醫(yī)院工作制度和操作規(guī)程的制定常常是全院統(tǒng)一標準，而忽略各護理單元的自身特點。

1.2 違反規(guī)章制度及操作規(guī)程

少數(shù)護士由于工作態(tài)度不嚴謹，工作中不認真執(zhí)行規(guī)章制度及操作規(guī)程導致不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，以至延誤搶救時機而發(fā)生的護理差錯。

1.3 護士責任心不強

由于對護理差錯的危害性缺乏充分的認識，對工作缺乏高度的責任心，工作粗心大意。

1.4 配制不足，工作繁忙

護理人員配制1978年衛(wèi)生部定為病床與護士之比為1：0.4，醫(yī)護士比為1：2。[1]目前醫(yī)院均未達到標準，由于配制不足導致工作繁忙，容易產(chǎn)生差錯。

1.5 業(yè)務素質(zhì)差，技術水平低

新護士多，經(jīng)常更替，缺乏臨床工作經(jīng)驗，技術操作不夠準確、熟練，動手操作機會多，發(fā)生差錯的概率相對高。

1.6 護理人員法律意識淡薄，自我保護意識差

對一些日常醫(yī)療行為或與其相關行為可能引發(fā)的糾紛認識不足，重治療，輕文件書寫 ，造成被動局面。

1.7 服務意識不強

科室低年資護士多，年齡基本為80、90后，相對的工作經(jīng)驗，社會經(jīng)驗都缺乏，處理問題能力差。與患者及家屬溝通的技術未能很好的掌握，導致有些護理做得不細致，易導致護理差錯。

1.8 藥物不安全隱患

新藥更換快，名稱多，近似藥的使用說明不夠明確，常用名、通用名易混淆。藥物間配伍禁忌無從查找，易出現(xiàn)不良反應，導致差錯。

1.9 護士帶教不嚴

未嚴格執(zhí)行放手不放眼，護生單獨操作，新上崗護士業(yè)務不熟，對不懂的事又不愿問或不懂裝懂，易導致差錯。

1.10 管理因素

由于護理人員配制不足，導致護士長忙于代具體班而疏于管理，從而導致護理質(zhì)量及安全管理的盲區(qū)，只重視結果（終末質(zhì)量）而忽略了過程（要素及環(huán)節(jié)質(zhì)量）從而導致差錯。

1.11 患者因素

患者多，周轉快，轉床、掛床現(xiàn)象頻繁或由于患者年老體弱，無家屬陪伴，聽力不佳，也易導致差錯的發(fā)生。

2 管理對策

2.1 建立健全的各項規(guī)章制度

根據(jù)護理工作的發(fā)展和需要和?？铺攸c，及時修改和完善規(guī)章制度，規(guī)章制度是護理安全的重要保證。

2.2 把好各項制度落實關

督促護士嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，做到有章可循。培養(yǎng)護士養(yǎng)成良好的習慣，不可隨意簡化操作規(guī)程，不存在有絲毫的僥幸心理。

2.3 不斷加強職業(yè)道德教育

使護理人員樹立極端負責和全心全意為患者服務的思想，培養(yǎng)護士高度的工作責任感，良好的“慎獨”修養(yǎng)和嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。讓每個護士認識到任何細微的差錯都將是事故的苗頭，將給患者帶來無法想象的后果。

2.4 合理排班

護士長應選擇一定數(shù)量具有適當工作工作能力的人員承擔適當?shù)淖o理工作，團結協(xié)作，新老搭配，強弱搭配，責任心強和平時工作較粗心的護士進行搭配。

2.5 加強學習，提高業(yè)務水平

鼓勵全科護士積極參加各種不同形勢的繼續(xù)教育，不斷充實和更新知識，提高業(yè)務技能。每月組織護士進行科內(nèi)業(yè)務學習、護理查房及疑難病例討論。特別是加強新入科護士的帶教，科室要嚴格按帶教計劃講課、帶教、考核，合格后方能獨立上崗。

2.6 學習法律知識，增強自我保護意識

定期組織護理人員學習同護理有關的法律法規(guī)，促使其在工作中知法、懂法、守法，用法律自我約束，既能保護患者的權益也能保護自身的權益[3]。重視護理病歷的書寫，保證護理病歷的真實性和客觀性，重視舉證時護理行為無過失、無因果關系的資料。

2.7 創(chuàng)新服務模式[2]，超越患者期望值

醫(yī)療市場競爭不單純是醫(yī)療設備、醫(yī)療技術的較量，更注重的是服務細節(jié)。因此要求護理人員遵循道德規(guī)范，具有健康的生理和心理狀態(tài)，強烈的責任感、良好的文化背景、高度的警覺性、嫻熟的技能，提供超越患者的期望值的護理服務。

2.8 建立新藥新知本

科室建立有?？铺厣男滤幮轮荆煶砂踩芾韱T定期更新，并作為新入科、新上崗護士的必修科目。

2.9 建立健全護理差錯、事故防范網(wǎng)

護理部成立三級安全管理組織，定期開展質(zhì)量督導。一級質(zhì)控為病區(qū)護士長及科室質(zhì)量控制小組成員，每周對護理工作進行自查、自控、自糾。二級質(zhì)控為科護士長及病區(qū)護士長，每月不定期抽查。三級質(zhì)控為護理部及科護士長，采取定期檢查和隨機夜查相結合的方式。科室對各級質(zhì)控問題及時組織分析、全面討論、總結，制定完善、可行的整改措施，吸取教訓，避免以后工作中類似差錯及其它差錯。

2.10加強對帶教護生的管理教育

科室選擇責任心強、素質(zhì)高、技術全面的老師帶教，要求帶教老師言傳身教，放手不放眼，護生的護理行為要在帶教老師的嚴格監(jiān)督和指導下進行。護生在沒有護士的指導下出現(xiàn)的差錯，帶教老師須承擔主要責任。

總之，對醫(yī)療護理事故、差錯的防范和處理是醫(yī)院醫(yī)療護理管理的重要內(nèi)容，是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療水平和護理質(zhì)量的重要指標，這就要求每位護理人員注重細節(jié)，把小事做好，把環(huán)節(jié)質(zhì)量控制好，確保護理安全，保證患者安全，從根本上減少護理差錯的發(fā)生，促進護理質(zhì)量的提高。

參考文獻：

[1] 吳青枝.護患糾紛的原因及防范措施[J].中國誤診學雜志，2007，7（23）