補充醫(yī)療保險細(xì)則精選(九篇)

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第1篇：補充醫(yī)療保險細(xì)則范文

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員（含退休人員）應(yīng)當(dāng)參加大病醫(yī)療互助補充保險：

（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位及其職工；

（二）有雇工的個體工商戶及其雇工；

（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員。

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可自愿參加大病醫(yī)療互助補充保險：

（一）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員；

（二）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員；

（三）未參加*市基本醫(yī)療保險，但在本辦法實施前按規(guī)定參加《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）且連續(xù)不間斷繳費的人員。

第二條（目的依據(jù)）

為減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔*〕44號）和醫(yī)療保險政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合*市實際，制定本辦法。

第三條（基本原則）

大病醫(yī)療互助補充保險資金實行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第四條（部門職責(zé)）

市勞動保障部門負(fù)責(zé)全市大病醫(yī)療互助補充保險管理工作；區(qū)（市）縣勞動保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的大病醫(yī)療互助補充保險管理工作。

市和區(qū)（市）縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責(zé)負(fù)責(zé)辦理大病醫(yī)療互助補充保險業(yè)務(wù)。

第五條（統(tǒng)籌模式）

大病醫(yī)療互助補充保險資金實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

第六條（繳費標(biāo)準(zhǔn)）

參加大病醫(yī)療互助補充保險按下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納保險費：

（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位，按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由單位在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

（二）有雇工的個體工商戶，按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由雇主在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員按照基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由個人在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

（四）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（五）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（六）未參加*市基本醫(yī)療保險，但在本辦法實施前已參加《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（七）已達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險費且繼續(xù)享受統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補充保險費。

符合《*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（市政府令第155號）規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯(lián)資助參保。

第七條（支付范圍）

大病醫(yī)療互助補充保險資金為參保人員支付住院醫(yī)療費用、門診特殊疾病費用、門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用、家庭病床費用中的下列費用：

（一）符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的個人自付費用；

（二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用。

肝臟移植術(shù)、心臟移植術(shù)等疾病的住院醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療互助補充保險資金支付范圍，具體報銷項目及標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門另行制定。

第八條（支付標(biāo)準(zhǔn)）

參加大病醫(yī)療互助補充保險人員發(fā)生的符合本辦法第七條第一款規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

城鎮(zhèn)職工參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

城鄉(xiāng)居民參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費計算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

未參加*市基本醫(yī)療保險參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險計算的統(tǒng)籌基金支付額〕×75%。

使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價在10000元及以上的，個人首先自付部分按50%納入支付。

第九條（最高支付限額）

一個自然年度內(nèi)大病醫(yī)療互助補充保險資金為個人支付的醫(yī)療費累計不超過40萬元。

第十條（待遇起始時間）

按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫(yī)療互助補充保險待遇與基本醫(yī)療保險住院待遇享受時間一致，其中第二條第一款中的個體參保人員連續(xù)繳費滿6個月不滿12個月突發(fā)重大疾病，經(jīng)本人申報、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實，其大病醫(yī)療互助補充保險待遇按本辦法規(guī)定支付。

按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項參保的人員，初次參保并足額繳費起6個月以后，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用予以享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇，中斷4個月以后再繳費視為初次參保。

按本辦法第二條第二款第（三）項參保的人員在《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）到期后的3個月以內(nèi)參保，初次享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇無等待期限。

第十一條（結(jié)算管理）

參保人員的大病醫(yī)療互助補充保險費用與基本醫(yī)療保險費用由定點醫(yī)療機構(gòu)同時結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的大病醫(yī)療互助補充保險費用與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算；未能在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關(guān)資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。受委托辦理結(jié)算業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司應(yīng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范，有關(guān)費用結(jié)算辦法及違約責(zé)任等。

第十二條（資金管理）

大病醫(yī)療互助補充保險資金由醫(yī)療保險經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)管理。勞動保障部門、財政部門、審計部門對大病醫(yī)療互助補充保險資金實行監(jiān)督管理。

第十三條（政策調(diào)整）

本辦法實施過程中大病醫(yī)療互助補充保險資金的繳費標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動保障部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平，資金收支結(jié)余情況，醫(yī)療費用增長幅度以及基本醫(yī)療保險結(jié)算支付辦法發(fā)生變化等因素適時調(diào)整。

第十四條（新老政策銜接）

本辦法實施之日起原《*市住院補充醫(yī)療保險辦法一》（成辦發(fā)〔20*〕121號）、《*市住院補充醫(yī)療保險辦法二》（成辦發(fā)〔20*〕122號）、《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）停止征收。本辦法實施前已購買原補充醫(yī)療保險的人員，在保險有效期內(nèi)可繼續(xù)按原辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受，報銷次序為：基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助補充保險、原補充醫(yī)療保險，報銷之和不能超過一次性住院費用總額。原補充醫(yī)療保險結(jié)余資金全部并入大病醫(yī)療互助補充保險資金。

第十五條（實施細(xì)則）

市勞動保障局應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實施細(xì)則，報市政府備案。

第十六條（術(shù)語解釋）

本辦法中下列用語的含義：

（一）本辦法所稱“統(tǒng)賬結(jié)合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費率，個體參保人員按照8.5%的費率繳納基本醫(yī)療保險費并建立個人賬戶。

（二）本辦法所稱“住院統(tǒng)籌”，是指個體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數(shù)，按照4%的費率繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人賬戶。

（三）本辦法所稱“符合基本醫(yī)療保險報銷范圍”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)。

（四）本辦法所稱“個人自付”，是指參保人員符合基本醫(yī)療保險報銷范圍，在基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付后個人負(fù)擔(dān)部分和按比例首先由個人支付的部分。

（五）本辦法所稱“全自費”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中，不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的個人需全部負(fù)擔(dān)部分。

第2篇：補充醫(yī)療保險細(xì)則范文

[關(guān)鍵詞] 補充醫(yī)療保險；一體化；層級式管理；信息管控

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106

[中圖分類號] F840.684 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02

社會保障需求隨著社會的發(fā)展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國家政策支持和鼓勵，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補充醫(yī)療保險，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風(fēng)險的能力，是社會進步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重等問題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。

1 企業(yè)補充醫(yī)療保險管理存在問題

1.1 企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮

目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫(yī)療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險政策研究不透徹，致使補充醫(yī)療保險未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補充的作用；三是補充醫(yī)療保險專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。

1.2 企業(yè)職工補充醫(yī)療保障能力不均衡

已經(jīng)建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細(xì)則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補充醫(yī)療保障能力不均衡。

1.3 崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升

企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補充醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，在補充醫(yī)療保險政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時率、業(yè)務(wù)進度查詢等方面無法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對補充醫(yī)療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4 企業(yè)信息化管理水平落后

主要體現(xiàn)在：一是報銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險政策差異化給補充醫(yī)療保險報銷帶來的需求；二是補充醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。

2 內(nèi)涵及主要做法

企業(yè)補充醫(yī)療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補充醫(yī)療保險管理運作為核心，以強化風(fēng)險防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。

2.1 構(gòu)建總公司、分公司兩級管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)

2.1.1 確立“兩級”管理目標(biāo)

企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理體系，是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，簡化管理環(huán)節(jié)，對分公司補充醫(yī)療保險專業(yè)垂直管理，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責(zé)，強化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。

2.1.2 理順“兩級”管理職責(zé)

層級式的補充醫(yī)療保險管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級單位在補充醫(yī)療保險管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補充醫(yī)療保險集約化管控平臺，展現(xiàn)補充醫(yī)療保險管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹壒芾怼?/p>

2.1.3 優(yōu)化“兩級”業(yè)務(wù)流程

不同的組織層級，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報銷業(yè)務(wù)流程，建立報銷業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過程管理，完善分公司報銷業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。

2.2 融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式

企業(yè)補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對基本醫(yī)療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業(yè)制定補充醫(yī)療保險政策時，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補充醫(yī)療保險制度、統(tǒng)一報銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。

2.2.1 建立公司級部分統(tǒng)籌管理模式

2.2.1.1 公司級統(tǒng)籌的必要性

建立公司級統(tǒng)一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫(yī)療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營造企業(yè)和諧氛圍。

2.2.1.2 科學(xué)制定政策，實現(xiàn)公司級統(tǒng)籌基金效用最大化

為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢，促進公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。

制定用于測算公司級統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫(yī)療費用及基本醫(yī)療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數(shù)據(jù)做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數(shù)，用于測算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。

2.2.2 創(chuàng)新補充醫(yī)療保險報銷服務(wù)方式

為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報銷服務(wù)專業(yè)機構(gòu)，通過專業(yè)機構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)操作風(fēng)險。第三方服務(wù)機構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團隊，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務(wù)，使補充醫(yī)療保險報銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。

2.2.3 提升素質(zhì)，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍

堅持培訓(xùn)常態(tài)化、實用化，全面提升補充醫(yī)療保險管理人員隊伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊伍建設(shè)這個核心，制定年度培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機結(jié)合，改進工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實用化，堅持學(xué)以致用，強化“在工作中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對性、側(cè)重點的進行培訓(xùn)。

2.3 創(chuàng)建一體化信息管控平臺，實現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合

隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫(yī)療保險政策查詢等功能于一體的補充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺。實現(xiàn)企業(yè)對基層單位補充醫(yī)療保險管理實時監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費用報銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。

第3篇：補充醫(yī)療保險細(xì)則范文

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的概念及特點

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，簡稱職工醫(yī)療保險，是我國醫(yī)療保險體系的重要組成部分，它是由單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務(wù)時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費用補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等承受的經(jīng)濟損失和風(fēng)險而建立的一項社會保障制度。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是通過法律、法規(guī)強制推行的，要求用人單位按照規(guī)定按時足額繳納，具有強制性、保障性、福利性和普遍性等特點。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度存在的問題

我國自1998年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，先后經(jīng)歷了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療及目前尚處于不斷完善中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。歷年來，不斷進行調(diào)整和完善，對于改善人民群眾的醫(yī)療條件和提高人民群眾的生活質(zhì)量提到了積極的作用，取得了明顯的成效，但是，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，仍存在和暴露了不少問題，主要表現(xiàn)在以下幾方面：

（一）醫(yī)療經(jīng)費浪費嚴(yán)重。由于疾病治療需要專業(yè)知識和技能，而大部分病人不掌握相關(guān)的知識和技能，而具體的治療方案是由醫(yī)生決定的，這使醫(yī)院或醫(yī)生處于一種特殊的、帶有一定壟斷性的地位，對病人而言，醫(yī)院是藥品、服務(wù)和設(shè)備的供應(yīng)者；對藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)者而言，醫(yī)院是藥品和醫(yī)療器械的需求者。也就是說，醫(yī)院同時承擔(dān)著需求者與供給者的角色，這使它有可能取得一定的壟斷地位。醫(yī)院為了賺取高額利潤，甚至?xí)没颊咔筢t(yī)治病心切的心態(tài)及對病情信息了解的不充分性，引導(dǎo)患者過度就醫(yī)，造成醫(yī)療經(jīng)費使用上出現(xiàn)嚴(yán)重浪費現(xiàn)象。該現(xiàn)象加重老百姓經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的同時，已使得醫(yī)療經(jīng)費支出逐年上升，過快增長，給國家和企業(yè)和百姓帶來了很大的壓力。

（二）醫(yī)療經(jīng)費來源過于單一。醫(yī)療經(jīng)費主要由政府或企業(yè)承擔(dān)，來源和渠道比較單一。特別是企業(yè)承擔(dān)的醫(yī)療費用部分，從表面上看是與員工收入水平相關(guān)，實際上則是與企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營狀況直接相關(guān)，穩(wěn)定性較低，整個社會經(jīng)濟環(huán)境不穩(wěn)定時影響更明顯，不僅給企業(yè)帶來了較大的經(jīng)營壓力，而且也無力根本上緩解人口老齡化所造成的經(jīng)濟壓力。

（三）引發(fā)老百姓的不滿。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是由政府運用公共權(quán)力實施社會保障的一種手段，從法律層面講機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的從業(yè)人員統(tǒng)一納入?yún)⒈７秶＞椭贫缺旧矶允菫闇p輕患者的經(jīng)濟損失和壓力，但實際上老百姓對此確實怨聲載道。主要表現(xiàn)為：普遍反映看病比過去更難；要價虛高；醫(yī)療雜費名目繁多；除生大病外平時百姓多數(shù)不愿或不敢進醫(yī)院就診；且醫(yī)療費用報銷周期過長，占用患者醫(yī)療費過高等。

（四）引發(fā)新的社會不公平。談到城鎮(zhèn)職工及基本醫(yī)療保險就不可避免的要提到“定點醫(yī)院”。政府制定定點醫(yī)院的初衷是為了擴大廣大職工的就醫(yī)選擇權(quán)，保證廣大職工能就醫(yī)且能就好醫(yī)。但實際上由于行政權(quán)力的運用，似乎更多地強調(diào)了安全，而忽視了市場經(jīng)濟條件下的市場對競爭系統(tǒng)的協(xié)調(diào)治理。作為參保的職工，為了能夠報銷，只能在指定的醫(yī)院看病、買藥，即使我們清楚地知道可能其他醫(yī)院更專業(yè)一些，其他醫(yī)院治療費用可能相對更便宜一些，即產(chǎn)生了醫(yī)院與醫(yī)院之間的不公平競爭、減少了公民選擇的機會。

以上種種問題表明，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的設(shè)計需要不斷修訂和完善，更需要對過程進行監(jiān)督和監(jiān)管。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改善措施

（一）建立多層次的社會保障制度，針對不同人員制定相關(guān)配套政策，逐步形成以基本醫(yī)療保險制度為主，以公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補助醫(yī)療保險和職工醫(yī)療互助為補充，以社會醫(yī)療救助為“保底線”的多層次醫(yī)療保障體系，同時還要研究如何發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的優(yōu)勢，使兩者優(yōu)勢互補，有機銜接，緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的壓力，同時提供更多的保障渠道。

（二）建立醫(yī)保部門或社保部門的監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)立專門監(jiān)控部門，進一步明確和細(xì)化醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店資格的條件，要按照方便職工就醫(yī)購藥，促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規(guī)模的、不同所有制的各類醫(yī)療機構(gòu)和零售店均納入定點范圍。同時，還要定期到定點醫(yī)院及定點藥店進行檢查，能夠及時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院的異常收費情況等。

（三）建立醫(yī)患雙方制約機制，最大限度地減少浪費，保障基本醫(yī)療。

（四）實行政事分開。政府主管部門制定政策、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，社會醫(yī)療保險基金的收繳、給付和營運由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)承擔(dān)。

第4篇：補充醫(yī)療保險細(xì)則范文

一、指導(dǎo)思想

以黨的十五大精神為指針，按照國務(wù)院國發(fā)「199844號文件要求，緊密結(jié)合我省經(jīng)濟發(fā)展水平的實際情況，積極穩(wěn)妥地推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，保障廣大職工身體健康和基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

二、任務(wù)和原則

1999年要在全省基本完成建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的任務(wù)。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我省社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；建立醫(yī)患雙方有效的制約監(jiān)督機制，實現(xiàn)醫(yī)藥資源的科學(xué)合理使用。

三、基本內(nèi)容

（一）覆蓋范圍。我省轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。已參加基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)一年以上的人員也要逐步參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工是否參加基本醫(yī)療保險，由各地自定。

（二）統(tǒng)籌層次和屬地化管理?；踞t(yī)療保險原則上以地級行政區(qū)（包括地、市）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）。根據(jù)我省各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡的實際，我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，實行地市與縣（市）級統(tǒng)籌并存的形式。具備條件的地市，都要實行地市級統(tǒng)籌；暫不具備條件的，可先實行縣（市）級統(tǒng)籌，待條件成熟后逐步向地市級統(tǒng)籌過渡。各地具體采取哪種統(tǒng)籌層次，由各行署、市政府按實際情況決定。

基本醫(yī)療保險覆蓋范圍內(nèi)的所有用人單位及其職工都要按照屬地化管理的原則，參加所在地的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行當(dāng)?shù)氐慕y(tǒng)一政策和標(biāo)準(zhǔn)，享受當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的基本醫(yī)療保險待遇。

鐵路、電力等系統(tǒng)在參加基本醫(yī)療保險屬地化管理的同時，對系統(tǒng)中跨地區(qū)生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，要以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

以油田、煤礦建市的城市，可以按照“統(tǒng)一政策、分別管理，逐步過渡”的辦法，由當(dāng)?shù)卣c企業(yè)共同研究確定屬地化管理的過渡方式，但要在3年內(nèi)實行統(tǒng)一的屬地化管理。

農(nóng)墾、森工系統(tǒng)可按系統(tǒng)實行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

在哈爾濱市的省直機關(guān)、事業(yè)單位的醫(yī)療保險，與哈爾濱市同步進行，由省勞動保障部門單獨管理。

（三）基本醫(yī)療保險費的繳費率?；踞t(yī)療保險費由參加醫(yī)療保險的用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應(yīng)控制在職工上年度工資總額的6％左右。各統(tǒng)籌地區(qū)按實際測算確定當(dāng)?shù)氐木唧w繳費率，實際測算在6％以內(nèi)的，按實際數(shù)確定；測算高于6％的一般按照6％控制，確需超過6％的，要由上級勞動、財政部門嚴(yán)格審批。職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，職工收入的增加，用人單位和職工的繳費率可做相應(yīng)的調(diào)整，但要報上級勞動、財政部門審批。

職工本人工資收入高于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY300％的，以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的300％為繳費基數(shù)；低于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY60％的，以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。

參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，其單位繳費和個人繳費均以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY為基數(shù)。

（四）建立基本醫(yī)療保險基金?；踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和記入個人賬戶的基金構(gòu)成。

統(tǒng)籌基金從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費總額中提取7％左右組成。

個人賬戶由兩部分組成：1、職工個人繳納的本人工資收入的2％。2、用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的30％左右應(yīng)劃入個人賬戶的部分。用人單位繳費劃入個人賬戶的具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍、職工年齡等因素確定。

（五）基本醫(yī)療保險基金的支付。要制定基本醫(yī)療保險基金中的統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍，分別核算，分別管理，不得互相擠占。

個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍可以按照門診和住院劃分，發(fā)生醫(yī)療費的數(shù)額劃分，病種劃分；也可以將3種方式結(jié)合劃分。具體方式由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況確定。

個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不得提取現(xiàn)金，超支自理。職工本人因工作調(diào)動，其個人賬戶應(yīng)隨之一并劃轉(zhuǎn)，繼續(xù)使用。

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)一般為統(tǒng)籌地區(qū)職工上年度平均工資的10％左右。采取按門診和住院劃分個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍的，一般以一次性住院核算，對當(dāng)年多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)逐次降低。統(tǒng)籌基金的年最高支付限額一般為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的4倍左右。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支，收支基本平衡”和“引導(dǎo)不同醫(yī)療需求，合理利用醫(yī)療資源”的原則確定。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，不得從統(tǒng)籌基金中支付，應(yīng)通過建立補充醫(yī)療保險、大病救助基金或參加商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

（六）基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督?；踞t(yī)療保險基金的征繳管理、監(jiān)督檢查、罰則執(zhí)行《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院第259號令）。

基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預(yù)算解決。

統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會議制度和內(nèi)部審計制度，確?；鸬陌踩\營。

基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法，按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

基本醫(yī)療保險基金利息收入納入基金。

各級勞動保障部門和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

（七）有關(guān)人員的醫(yī)療待遇。離休人員、老不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療管理辦法，由省勞動保障部門會同有關(guān)部門另行制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列賬管理。醫(yī)療費支出不足部分，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q。

退休人員（含符合國務(wù)院國發(fā)「1978104號文件規(guī)定的退職人員）參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員要建立個人賬戶，一般以本人養(yǎng)老金為基數(shù)，按不低于職工個人繳費和用人單位繳費劃入個人賬戶部分的比例之和，由單位繳費劃入。統(tǒng)籌基金中退休人員個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的比例，也要給予適當(dāng)照顧。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法按國家的有關(guān)規(guī)定另行制定。

職工因工（公）傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費用，在已經(jīng)實行工傷、生育保險社會統(tǒng)籌的地區(qū)、按工傷、生育保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；尚未實行工傷、生育保險的地區(qū)，仍按原規(guī)定由原資金渠道解決。

普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療經(jīng)費。仍按原辦法執(zhí)行。

破產(chǎn)企業(yè)退休人員的醫(yī)療費，由破產(chǎn)企業(yè)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費后，再為退休人員繳足10年的基本醫(yī)療保險費。

（八）實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店制度。按照勞動和社會保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)「199914號）、《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)「199916號）的有關(guān)規(guī)定，省勞動保障部門要會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等有關(guān)部門制定全省定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的管理辦法細(xì)則。統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障部門要對醫(yī)療機構(gòu)和藥店進行定點資格審定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要與其簽訂定點合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店時，要本著中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，引進競爭機制，職工可選擇若干個定點醫(yī)療機構(gòu)（包括符合條件具備審定資格的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）就醫(yī)、購藥，也可持處方到若干定點藥店購藥。

（九）逐步建立補充醫(yī)療保險、大病救助基金，參加商業(yè)醫(yī)療保險。為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，允許建立補充醫(yī)療保險。其補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本，補充醫(yī)療保險不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

為了解決患大病、重病超過封頂線以上參保人員的醫(yī)療費用，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在實行基本醫(yī)療保險的同時建立大病救助基金，也可以參加商業(yè)醫(yī)療保險。

建立補充醫(yī)療保險、大病救助基金的具體辦法由省勞動保障部門另行制定。

四、工作步驟

我省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。具體分為四個階段。

第一階段制定《黑龍江省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》，完成各項基礎(chǔ)工作。召開會議部署全省醫(yī)改工作。各統(tǒng)籌地區(qū)按照國家省的部署，認(rèn)真開展調(diào)查測算和主要政策的研究工作。

第二階段理順健全各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)和工作機構(gòu)。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)國務(wù)院國發(fā)「199844號文件和本規(guī)劃精神，精心組織，科學(xué)論證，立足當(dāng)?shù)?，基本完成實施方案的制定工作?/p>

第三階段各地市級統(tǒng)籌區(qū)的實施方案經(jīng)當(dāng)?shù)卣畬彾ā⑹趧颖Ｕ喜块T復(fù)審后，報省政府審批；縣（市）級統(tǒng)籌區(qū)的實施方案經(jīng)當(dāng)?shù)卣畬彾?，上級勞動部門復(fù)審后，報行署、市政府審批。

第四階段全省各統(tǒng)籌地區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的工作基本完成。

五、組織領(lǐng)導(dǎo)

為加強對此項工作的領(lǐng)導(dǎo)，省政府成立黑龍江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，由省委常委、常務(wù)副省長王先民任組長，副省長王東華、王佐書任副組長，省直有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志為成員，下設(shè)醫(yī)療保險制度改革辦公室（設(shè)在省勞動廳）和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革辦公室（設(shè)在省衛(wèi)生廳）。

省勞動保障部門負(fù)責(zé)全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的規(guī)劃、組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)工作。地、市、縣勞動保障部門負(fù)責(zé)本地區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的組織實施和檢查指導(dǎo)工作。

各級計劃、經(jīng)貿(mào)、體改、財政、衛(wèi)生、醫(yī)藥、物價、審計等有關(guān)部門要積極參與、密切配合，以確保全省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的順利進行。

六、工作要求

（一）精心組織，穩(wěn)步推進。醫(yī)療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，一定要周密部署，扎實工作，分類指導(dǎo)，分步實施，穩(wěn)步推進。要堅持以點帶面的工作方法，選擇幾個有代表性的地市縣，先行一步，率先突破，發(fā)揮示范作用，帶動其它地區(qū)整體推進。

（二）積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制配套改革。在推進職工醫(yī)療保險制度改革的同時，必須積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。建立醫(yī)藥分開核算，分別管理制度，合理控制醫(yī)藥費用水平；加強醫(yī)療機構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本，同步提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格和其它醫(yī)療收費，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重；提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革辦公室要制定全省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體規(guī)劃。

（三）制定好各項配套政策。由省勞動保障部門牽頭，衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥等有關(guān)部門參加，科學(xué)合理地制定職工基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)藥費用結(jié)算，基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的資格審定等辦法。各級財政部門要對醫(yī)療保險制度改革經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費、計算機網(wǎng)絡(luò)建設(shè)資金給予必要的安排。

第5篇：補充醫(yī)療保險細(xì)則范文

關(guān)鍵詞:科學(xué)發(fā)展觀;以人為本;社會保險體系

黨的十七大報告當(dāng)中明確地提出:“社會保障是社會安定的重要保證。要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎(chǔ),以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點,以慈善事業(yè)、商業(yè)保險為補充,加快完善社會保障體系,到2020年我們國家基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)的社會保障體系”。做好社會保障工作,是關(guān)心弱勢人群、建立和諧社會的有力舉措,是治國之本、富民之舉、安民之策,是以人為本,真正踐行科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)。社會保險是社會保障的核心部分。社會保險能使人民群眾老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、失有所補、弱有所助,是社會穩(wěn)定的“減壓閥”。 我國社會保險項目主要包括醫(yī)療保險、失業(yè)保險、養(yǎng)老保險、工傷保險等. 建立健全與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的社會保障體系,完善基本養(yǎng)老和基本醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險制度,是落實“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀,不斷擴大社會保障覆蓋面,把更多的人納入到社會保障制度中來,是促進小康社會建設(shè)和社會和諧穩(wěn)定的重要舉措,是社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)保制度改革的必然要求。

我市1986年啟動基本養(yǎng)老、失業(yè)保險制度,1996年啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,2005年啟動工傷保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,2008年全面實施生育保險制度,2008年10月啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,至此,我市以基本養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、醫(yī)療、生育為框架的社會保險體系已基本構(gòu)建完成。

近年來,我市按照“政府推動、部門聯(lián)動、投入保障、運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、多方幫扶、優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的思路,聽民聲、護民利、幫民困、解民憂,聯(lián)動執(zhí)法,強化監(jiān)督,注重維權(quán),扎實推進社會保障體系建設(shè),確保了各項社會保險待遇的正常發(fā)放,開創(chuàng)了社會保險事業(yè)的新局面。但從總體上來看,我市社會保障離真正意義上的全覆蓋還有較大差距,社會保險擴面征繳越來越難,基金支付壓力越來越大。農(nóng)民特別是失地農(nóng)民、進城務(wù)工人員、大部分農(nóng)村貧困農(nóng)民和非公有制從業(yè)人員的社會保障權(quán)益維護亟待加強。困難企業(yè)、困難人員無法參加醫(yī)療保險的問題日益突出。按照國務(wù)院《健全完善社會保障體系試點方案》統(tǒng)帳分開管理的要求,做實養(yǎng)老保險個人賬戶的難度極大。社會保險費征繳方式還不能適應(yīng)市場就業(yè)的要求和就業(yè)方式多樣化的需要,社會保險費的征繳、清欠缺乏強制性政策措施。人口老齡化進程加快,非正常提前退休人員增多,造成社會保險基金的支撐能力不斷下降,難以為激烈的市場競爭主體提供持久有力的支持,企業(yè)和職工對社會保險的信心有待進一步增強。

一、我市社會保險體系建設(shè)現(xiàn)狀

――基本醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行

我市1997年4月被列為全國第二批醫(yī)療保險制度改革試點城市。同年,我市首先在市直行政事業(yè)單位實施“通道式”醫(yī)改方案,1997年開始在全市范圍內(nèi)推行。

目前,我市醫(yī)療保險繳費比例仍然執(zhí)行市府辦發(fā)〔2001〕55號文件。單位按職工年工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險費,個人按職工年工資總額2%繳納(退休人員個人不繳納)。實行分片運作(11個片區(qū)),但由于各醫(yī)保片區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療費支出的差異,單位繳納部分由各片區(qū)結(jié)合實際自行確定,個人繳費全市均執(zhí)行2%的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。單位繳納部分盤縣按在職職工年工資總額的8%繳納,退休人員按年工資總額的10%繳納,六枝特區(qū)機關(guān)事業(yè)單位按年工資總額的5%繳納,企業(yè)單位按年工資總額的7%籌資;水鋼按年工資總額的4%籌資;六枝煤機廠按年工資總額的5%籌資。實施基本醫(yī)療保險的同時大部分片區(qū)建立大病醫(yī)療補助制度。大病基金按每人每年80元籌資,單位和個人各繳納40元。但有的片區(qū)未實行大病保險,如六枝社區(qū)服務(wù)管理局、六枝工礦集團、六枝煤機廠。

為解決農(nóng)民“因病致貧,因病返貧”等突出問題,切實保障農(nóng)民的基本醫(yī)療需求,2002年我國開始實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度,即由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,政府、集體、個人多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。2005年,我市盤縣作為貴州省第一批10個新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度試點縣(區(qū)),開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度試點工作。2007年,全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋縣區(qū)已達(dá)100%,覆蓋農(nóng)業(yè)人口231.88萬人,參合農(nóng)民202.71萬人,參合率達(dá)87.42%,高于全省平均參合率84.91%,列全省前茅。2007年全市共籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險資金10135.43萬元,其中中央財政補助4054.2萬元,地方各級財政補助4054.2萬元,個人交納2027.03萬元。在一定程度上緩解了農(nóng)民兄弟看病難、就醫(yī)難的問題。目前,六盤水市已實行“大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶”的統(tǒng)籌方式,對全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行管理實行“六統(tǒng)一”(即實施方案統(tǒng)一、補償項目統(tǒng)一、藥品目錄統(tǒng)一、醫(yī)藥價格統(tǒng)一、藥品配送統(tǒng)一,網(wǎng)絡(luò)建設(shè)統(tǒng)一),將資金使用率提高到85%以上。隨著2008年8月城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險制度的啟動,我市基本建立起了以基本醫(yī)療保險為主體,大額醫(yī)療補充保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、商業(yè)醫(yī)療保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系。根據(jù)“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,醫(yī)療保險有關(guān)政策不斷完善,醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)逐步提高,保障對象也從機關(guān)事業(yè)單位和國有集體企業(yè)職工擴大到城鄉(xiāng)勞動者,整個制度運行比較平衡。全市社會保險體系框架基本建立。

截止2009年8月,我市基本醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)大幅上升,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保107899人,籌集醫(yī)療保險費9922.8萬元,城居醫(yī)保參保222160人,征繳城居醫(yī)?；?77.55萬元 (此為個人繳費,財政補助部分待年底劃入)。

――職工基本養(yǎng)老保險制度逐步完善

養(yǎng)老保險是社會保障制度的重要組成部分,是社會保險五大險種中最重要的險種之一。養(yǎng)老保險(或養(yǎng)老保險制度)是國家和社會根據(jù)一定的法律和法規(guī),為解決勞動者在達(dá)到國家規(guī)定的解除勞動義務(wù)的勞動年齡界限,或因年老喪失勞動能力退出勞動崗位后的基本生活而建立的一種社會保險制度。我市自1986年啟動基本養(yǎng)老制度以來,一直是縣級統(tǒng)籌,為了進一步發(fā)揮整體功能,增強基金互濟能力和抗風(fēng)險能力,2008年1月我市開始全面實施企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險和失業(yè)保險市級統(tǒng)籌。2006年至2009年上半年,連續(xù)四年調(diào)整企業(yè)退休人員養(yǎng)老金,人均基本養(yǎng)老金水平由2005年的583.77元/月調(diào)整為2009年的1073元/月,人均增加489.23元/月。截止2009年8月底,全市養(yǎng)老保險參保55090人,征繳養(yǎng)老保險費14516萬元,確保了按時足額發(fā)放參保人員養(yǎng)老金,社會發(fā)放率為100%。預(yù)計到2010年,全市養(yǎng)老保險覆蓋率為60%,參保人數(shù)預(yù)計為8.5萬人,養(yǎng)老保險個人賬戶基本做實。

――失業(yè)、工傷和女工生育保險穩(wěn)步發(fā)展。

1986年,為了配合國營企業(yè)實行勞動合同制,國務(wù)院頒布了《國營企業(yè)職工待業(yè)保險暫行規(guī)定》,同年,我市啟動失業(yè)保險。截止2009年8月,全市失業(yè)保險參保85816人,為全年任務(wù)85000人的100.96%。征繳失業(yè)保險費1639.33萬元。預(yù)計到2010年,失業(yè)保險覆蓋率為60%,全市參保人數(shù)預(yù)計為8.9萬人。

我市工傷保險自2005年7月開始繳費參保以來,覆蓋率已達(dá)43%,參保人員8.8萬人,收繳工傷保險費1040萬元,支出工傷保險金82萬元。此外,我市在《六盤水市工傷保險實施細(xì)則(暫行)》中還特別指出2004年1月1日后受到事故傷害或者患職業(yè)病的職工,其工傷保險待遇按《條例》、《辦法》和該細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。截止2009年8月底,我市工傷保險參保162975人,為全年任務(wù)163200人的99.86%。其中農(nóng)民工參保80045人,為全年任務(wù)76700人的104.36%。征繳工傷保險費4749.42萬元,征繳金額為全年任務(wù)6100萬元的77.86%。預(yù)計到2010年,工傷保險覆蓋率為63%,全市參保人數(shù)預(yù)計為15.22萬人,年平均增長9.87%。工傷保險市級統(tǒng)籌基本完善。

我市從2008年全面實施生育保險制度以來 ,截止到2009年8月底,生育保險參保48254人,為全年任務(wù)46900人的102.89%。征繳生育保險費253.6萬元,征繳金額為全年任務(wù)300萬元的84.53%。預(yù)計到“十一五”期末,生育保險覆蓋率為54%,全市預(yù)計為17萬人,年平均增長56.97%。

二、我市社會保險體系建設(shè)中存在的幾個突出問題

我市社會保險體系建設(shè)經(jīng)過多年努力,已取得突破性進展,在保障群眾基本生活,解決群眾實際困難方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。但是,受經(jīng)濟社會發(fā)展條件的制約,我市的社會保險覆蓋面仍然不高,社會保險體系建設(shè)仍然存在不少困難和問題,一些深層次的矛盾還未得到有效解決,社保體系有待進一步健全完善。

1.由于存在認(rèn)識上的誤區(qū),社會保險覆蓋面窄,進一步擴面難度較大。截止2009年9月,我市養(yǎng)老、失業(yè)保險覆蓋率60%左右,低于全國70%左右的水平。未參保的主要是困難群體、非公經(jīng)濟。這說明社會保險的惠及面不夠,發(fā)展成果由人民共享的面不寬。有的是有能力不愿參保,有的是想?yún)⒈o能力。如果把農(nóng)村人口計算進來,覆蓋面更窄。一是少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)領(lǐng)導(dǎo)對社保工作重要性認(rèn)識不足,缺乏統(tǒng)籌發(fā)展觀念,主觀上希望社保能為招商引資讓路,怕擴面影響地方經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境,存在一定的畏難思想;二是部分企業(yè)主法治意識和社會責(zé)任意識相對淡薄,一味追求低成本擴張,擔(dān)心為職工參保繳費后增加企業(yè)的成本和負(fù)擔(dān),影響產(chǎn)品競爭力,部分私營企業(yè)主甚至把應(yīng)繳的保費當(dāng)成個人的利潤,不愿拿錢為職工參保繳費;三是部分年輕職工和外來職工的自我保障意識不強,參保積極性不高。

2.由于社會保險立法滯后,社保擴面缺乏剛性手段。目前為止,國家社會保障法仍未出臺,具最高法律效力的只有國務(wù)院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》。對企業(yè)不參保繳費所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任規(guī)定不明確,沒有設(shè)定查扣財產(chǎn)、限制人身自由等制約條款,主要依靠行政手段,在強調(diào)依法行政的今天,現(xiàn)有的強制手段難以完全執(zhí)行到位。又如對惡意侵占醫(yī)?；瓞F(xiàn)象以及其他醫(yī)療保險違規(guī)行為的處罰缺乏法律依據(jù),難以有效遏制違規(guī)行為的發(fā)生。

3.統(tǒng)籌層次低?，F(xiàn)在我市養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險還沒有完全實現(xiàn)市級統(tǒng)籌,還處于縣級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次過低,制約了勞動力的流動,不利于就業(yè)穩(wěn)定性;形成了地區(qū)之間醫(yī)療保險待遇差距,形成了新的社會矛盾,跨區(qū)域看病不便、在一定程度上形成新的分配不公;增加經(jīng)辦管理成本、不利于基金監(jiān)管,給基金安全完整帶來隱患。

4.流動勞動力(特別是農(nóng)民工)參保率低、退保率高。影響農(nóng)民工參保的原因很多,但最重要的原因是由流動勞動力社保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)困難造成的,這個問題國家層面正在研究。據(jù)我市社保部門統(tǒng)計,僅就養(yǎng)老保險這一項,2009年1至8月,我市共辦理養(yǎng)老保險轉(zhuǎn)移人員406人,個人賬戶轉(zhuǎn)移額179.74萬元,其中,轉(zhuǎn)出人員301人,個人賬戶轉(zhuǎn)移額111.77萬元,轉(zhuǎn)往市外人員和總金額分別為245人和82.63萬元;市內(nèi)各縣區(qū)相互接轉(zhuǎn)56人、29.14萬元。轉(zhuǎn)入我市參保人員105人,金額67.97萬元。

5.各種險種之間不銜接帶來的新問題。如職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間的銜接問題沒有解決好,農(nóng)民工醫(yī)療保險問題如何更好地解決。

三、解放思想、破解難題、在實踐科學(xué)發(fā)展觀中逐步完善我市社會保險體系

1.擴面征繳。要以非公經(jīng)濟單位、靈活就業(yè)人員為重點擴大社會保險覆蓋面,農(nóng)民工重點解決工傷保險問題。結(jié)合我市實際,考慮社?；鸬拇媪繝顩r,深入研究困難企業(yè)參加養(yǎng)老保險的政策措施,在解決困難企業(yè)老有所養(yǎng)的問題上能有新進展,在提高醫(yī)療保險參保人員待遇上能有新突破,并作為實踐科學(xué)發(fā)展觀解決老百姓看得見、摸得著的實事來辦。

2.加快制度建設(shè)步伐。要提高統(tǒng)籌層次,實現(xiàn)養(yǎng)老、失業(yè)保險市(地)級統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)上推進省級統(tǒng)籌。要完善職工醫(yī)保制度,著力于提高待遇,作為實踐科學(xué)發(fā)展觀,為民做的實事之一;工傷保險著力在老工傷的覆蓋面、工傷預(yù)防、工傷康復(fù)方面制度創(chuàng)新;養(yǎng)老保險能在困難企業(yè)(大集體)等歷史遺留問題上有新創(chuàng)新新突破;失業(yè)保險支持國有企業(yè)改革方面有所創(chuàng)新突破,可考慮修改條例,在擴大支出用于促進就業(yè)、企業(yè)改制方面有所創(chuàng)新。

第6篇：補充醫(yī)療保險細(xì)則范文

摘 要 《社會保險法》的頒布實施，是我國人民政治、經(jīng)濟和社會生活中的一件大事，在民生事業(yè)發(fā)展和促進社會保障公共服務(wù)方面具有重大意義?！渡鐣ｋU法》是促進社會和諧的重要保障，醫(yī)療保險基金征繳有法可依、有法必依、依法執(zhí)行，充分發(fā)揮社會保險制度這個“安全網(wǎng)”和“減震器”的作用。

關(guān)鍵詞 保險法 民生事業(yè) 基金征繳 有法可依

一、唐山市基本醫(yī)療保險基金征繳概況

醫(yī)療保險改革的基本思路是：“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”。由此，歷年來社會保險制度的制定，關(guān)于基本醫(yī)療保險費的征繳范圍，基本涵蓋了國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，國家機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，逐步擴面至靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民。

醫(yī)療保險基金收支平衡,是醫(yī)療保險制度得以順利實施的根本保證。《社會保險法》充分考慮到了中國的國情，建立了多層次的醫(yī)療保障體系，并分別作出了不同的基金征繳規(guī)定。

（一）企業(yè)職工

《唐山市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險管理暫行辦法》明確規(guī)定，“第七條基本醫(yī)療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位按本單位上年度職工工資總額與退休費用之和的6.5%繳納；職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳；退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。繳費工資總額按統(tǒng)計局統(tǒng)計口徑確定?！?；“第八條職工個人年工資收入超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數(shù)；低于60%的，以60%作為繳費基數(shù)。新建單位職工的基本醫(yī)療保險費，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為繳費基數(shù)。”

（二）城鎮(zhèn)居民

《唐山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》“第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指政府主導(dǎo)，財政資助和居民繳費相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度?！保弧暗谌龡l城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理，由市、縣（區(qū)）分別統(tǒng)籌。路南區(qū)、路北區(qū)、開平區(qū)、古冶區(qū)、高新技術(shù)開發(fā)區(qū)參加市本級統(tǒng)籌，執(zhí)行本辦法繳費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險待遇。其他縣區(qū)根據(jù)各自實際，可調(diào)整繳費標(biāo)準(zhǔn)（不得高于市本級。未成年人不得低于70元，成年人不得低于150元）和醫(yī)療保險待遇，并制定實施細(xì)則?！?/p>

（三）靈活就業(yè)（含外來務(wù)工人員）

《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》“靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際，從下列兩檔繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇中任選其一。

A檔：建立個人賬戶。以上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會平均工資為繳費基數(shù)，繳費比例為8.5%，個人帳戶劃撥比例及待遇與機關(guān)企事業(yè)單位參保人員相同。

B檔：不建個人賬戶。以上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會平均工資為繳費基數(shù)，繳費比例為4.5%，享受與機關(guān)企事業(yè)單位參保人員相同的門診特殊疾病和住院待遇?！?/p>

二、惠民政策

《社會保險法》保障的是勞動者的福利權(quán)利，維護的是社會穩(wěn)定與社會和諧，它構(gòu)成了整個社會保障制度的核心。

1．《唐山市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險管理暫行辦法》“第九條進入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。”

2．《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》“第十一條享受失業(yè)保險待遇的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，可由失業(yè)保險管理機構(gòu)為其辦理醫(yī)療保險，享受失業(yè)保險期限記入繳費年限?！?/p>

3．“新農(nóng)合”給了農(nóng)民最實在的幸福，市衛(wèi)生局按照《唐山市2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案基本框架》，作為又一項惠民政策補充出臺，全市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)從2009年的每人每年100元提高到140元，農(nóng)民個人繳費仍為20元，各級財政補助由80元增至120元。

4．《社會保險法》第二十五條國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。

享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。

5．《社會保險法》第六章生育保險，第五十三條職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。第五十四條用人單位已經(jīng)繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。

6．減免滯納金，《社會保險法》第八十六條用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。與之前管理辦法加收比例“千分之二”比較相應(yīng)減少用人單位負(fù)擔(dān)。

三、以法律、法規(guī)保障政策實施，促進民生事業(yè)發(fā)展

《社會保險法》第十一章法律責(zé)任，明確規(guī)定“用人單位、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)，違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！?/p>

由于我國的社會保險改革還在進行之中，各地區(qū)發(fā)展的不平衡與社會保險制度建設(shè)的步伐不一，亦決定了我國的社會保險立法還不可能一步到位地走向完善。對一些現(xiàn)行法律中還沒有規(guī)范清晰或者明確授權(quán)中央政府制定相應(yīng)法規(guī)進行調(diào)控的事項，應(yīng)當(dāng)抓緊制定，以確保醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。

參考文獻：

[1]鄭功成.社會保障學(xué)――理念、制度、實踐與思辯.北京:中國勞動社會保障出版社.2005.

[2]鄭功成.醫(yī)療保障卷――中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略.北京:人民出版社.2011.

第7篇：補充醫(yī)療保險細(xì)則范文

社會保險經(jīng)辦管理服務(wù)工作首先要實現(xiàn)“廣覆蓋、多層次、可持續(xù)”的參保，有效地保障企業(yè)每一個員工，使參保率達(dá)到100%；能夠為油田駐地各單位、邊遠(yuǎn)山區(qū)等分散的參保人員提供就近、方便、快捷的辦理社會保險業(yè)務(wù)的條件。

1.群體利益要平衡。完善制度要考慮不同的用工之間利益平衡，例如：不同性質(zhì)的用工在繳費比例，醫(yī)療費用報銷政策、社會保險待遇等方面做到統(tǒng)一?；颈ｋU與補充保險相結(jié)合。建立基本保險與補充保險（企業(yè)年金、補充醫(yī)療保險等）相結(jié)合的多層次保障制度，提高員工退休后的生活水平和就醫(yī)保障水平，是有利于增強企業(yè)人才競爭力的制度設(shè)計。運行模式可多元、靈活。通過單位員工統(tǒng)一參保、業(yè)務(wù)托管、特殊群體到指定點參保等多種形式開展經(jīng)辦服務(wù)。

2.管理制度框架設(shè)計遵循管理制度設(shè)計符合石油企業(yè)的職業(yè)特點，并借助石油企業(yè)信息化平臺的優(yōu)勢，實現(xiàn)制度的規(guī)范化、專業(yè)化、信息化，以持續(xù)提高工作效率和經(jīng)辦管理服務(wù)水平。規(guī)范化指統(tǒng)一、規(guī)范和完善基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險的參保登記、基金征繳、待遇審核、待遇支付、財務(wù)管理、稽核監(jiān)督，以及個人賬戶管理等各環(huán)節(jié)的技術(shù)要求和業(yè)務(wù)操作規(guī)程。它是實現(xiàn)科學(xué)管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)。專業(yè)化指培養(yǎng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)專業(yè)化人才，并依據(jù)國家、行業(yè)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定適應(yīng)于社會保險業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，統(tǒng)一操作要求、技術(shù)要求、工作質(zhì)量要求，解決經(jīng)辦人員在業(yè)務(wù)操作、管理服務(wù)活動中應(yīng)達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)的問題。信息化指構(gòu)建社會保障管理信息系統(tǒng)，滿足日益增長的社會保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦需要，實現(xiàn)局域聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)通信、常規(guī)統(tǒng)計信息一體化管理。采用先進的信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，充分利用社會保險信息資源，優(yōu)化和提高社會保險經(jīng)辦管理及服務(wù)水平。對社會保障基金實現(xiàn)有效的調(diào)撥和運營，嚴(yán)格控制行政開支，規(guī)避風(fēng)險。網(wǎng)絡(luò)建設(shè)遵循標(biāo)準(zhǔn)化原則，即：統(tǒng)一使用省級統(tǒng)籌指定的養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)軟件、中油財務(wù)系統(tǒng)軟件，實現(xiàn)繳費、社會化發(fā)放、行政財務(wù)、服務(wù)查詢?nèi)轿粚雍涂煽亍?/p>

二、“三個層面”的管理模式

保險構(gòu)、人事勞資、離退休管理、社區(qū)綜合服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生等部門霍江梅黎英長慶油田礦區(qū)服務(wù)事業(yè)部社會保險中心陜西西安710201和各參保單位的工作需要相互銜接，才能有效推進社會保險工作開展。就實現(xiàn)多單位崗位責(zé)權(quán)分明、協(xié)調(diào)運行的體制，我們以“三個層面”的職能分析，落實崗位責(zé)權(quán)。

1.第一個層面是社會保險機關(guān)部門的職能作為社會保險工作的決策層，主要職能是：貫徹執(zhí)行國家、所在省區(qū)和集團公司有關(guān)政策規(guī)定，并擬定和修訂企業(yè)各險種實施辦法、方案和細(xì)則，加強隊伍建設(shè)，指導(dǎo)社會保險業(yè)務(wù)的開展。例如：擬定五大險種和企業(yè)補充保險有關(guān)實施辦法和細(xì)則，內(nèi)容涵蓋新參保業(yè)務(wù)、日常業(yè)務(wù)規(guī)范、編制社會保險基金年度收支預(yù)算、收集測算公布有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)、編制社會保險統(tǒng)計報表和會計報表、臺賬、提出確定定點醫(yī)療機構(gòu)的意見、工傷職工保險待遇檔案的建立和管理，社會保險業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)等等。

2.第二個層面是區(qū)域性社會保險窗口的職能它是企業(yè)社會保險工作的執(zhí)行層，是社會保險機構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)窗口，直接面向參保單位和個人，是聯(lián)系社會保險工作與參保人的橋梁和紐帶，例如：對來訪人員業(yè)務(wù)服務(wù)和政策解釋；社會保險和企業(yè)補充保險信息管理的日常維護；收集匯總參保單位數(shù)據(jù)增減變化情況；定期給參保單位提供《基本養(yǎng)老保險個人賬戶對賬單》、《基本養(yǎng)老保險繳費記錄》、擬退休人員相關(guān)資料；支付離退休人員養(yǎng)老金和企業(yè)補充保險、喪撫費；基本養(yǎng)老金調(diào)標(biāo)、參保人員就診就醫(yī)管理和醫(yī)療費用報銷、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、特殊慢性病申請及認(rèn)定所需資料的收集、初審和上報；員工工傷保險待遇支付等。

3.第三個層面是人事勞資、離退休管理站、社區(qū)綜合服務(wù)、各參保單位的職能他們是參保人員的權(quán)益代表，同時也協(xié)助社會保險部門實現(xiàn)保障。例如：申報單位和個人繳費基數(shù)、職工參保信息；填制、公示擬辦理退休手續(xù)人員有關(guān)資料、信息；按時足額繳納各項社會保險繳費；提供人員增減變化；協(xié)助職工提交住院治療、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等申請以及住院治療職工資金困難時的協(xié)調(diào)處理；工傷保險待遇的申報、社會保險相關(guān)政策的宣傳等?！叭齻€層面”的職能形成一個閉合的循環(huán)管理模式，有效推進了社會保險經(jīng)辦管理服務(wù)工作的開展。

三、取得的成效

第8篇：補充醫(yī)療保險細(xì)則范文

自建國以來,云南省社會保障法律制度取得了重大成就,建立了較為完善的社會保險、社會救濟、社會福利以及優(yōu)撫安置制度,為云南經(jīng)濟和社會的發(fā)展奠定了堅實的法律基礎(chǔ)。云南社會保障制度的立法進程也就是云南進步和發(fā)展的歷史見證。

(一)社會保險制度

1、養(yǎng)老保險

(1)城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險

我國的養(yǎng)老保險制度始建于1951年,其標(biāo)志是1951年政務(wù)院頒布的《中華人民共和國勞動保險條例》。該條例確立的企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度的基本特點是實行以企業(yè)作為實施主體的受益基準(zhǔn)制,企業(yè)負(fù)責(zé)養(yǎng)老金的籌集、發(fā)放并對退休人員進行管理,職工個人不繳納任何費用。這一制度對當(dāng)時的社會穩(wěn)定起過積極的作用。1978年,國務(wù)院頒布了《安置老弱病殘干部的暫行規(guī)定》,并修訂了《工人退休、退職的暫行規(guī)定》,進一步解決了工人、干部年老退休后基本生活的保障問題。

從80年代中期開始,由于人口老齡化過程加劇,加之企業(yè)改革實行以自負(fù)盈虧為主的經(jīng)濟政策,傳統(tǒng)的養(yǎng)老制度已不適應(yīng)社會的發(fā)展。因此,國家于1986年對企業(yè)用工制度進行了重大改革,建立了勞動合同制工人退休養(yǎng)老保險制度。該制度規(guī)定:勞動合同制工人的退休養(yǎng)老基金由企業(yè)按勞動合同制工人工資總額的15%繳納,勞動合同制工人按本人標(biāo)準(zhǔn)工資的3%繳納。云南省為順應(yīng)這一潮流,于1986年開始了以養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌為主要內(nèi)容的養(yǎng)老保險制度改革,并使全省127個縣市都實現(xiàn)了縣、市級社會統(tǒng)籌。

1991年6月,國務(wù)院頒布了《關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險改革的決定》,明確規(guī)定實行養(yǎng)老保險基金的社會統(tǒng)籌,并在全國范圍內(nèi)正式實施。統(tǒng)籌制的確立,提高了養(yǎng)老保險金的社會化程度,在一定范圍內(nèi)解決了不同企業(yè)之間養(yǎng)老負(fù)擔(dān)不均衡的問題,具有一定的進步性。云南省為貫徹這一決定,于1993年頒布了《云南省企業(yè)職工個人繳納基本養(yǎng)老保險費暫行辦法》和《云南省企業(yè)補充養(yǎng)老保險和個人儲蓄性養(yǎng)老保險暫行辦法》,并于1994年頒布了《云南省退休職工基本養(yǎng)老保險金計發(fā)改革辦法》。其主要內(nèi)容是:第一,建立多層次的養(yǎng)老保險體系;第二,形成多渠道的費用籌集機制,養(yǎng)老保險費用由國家、單位和個人共同合理負(fù)擔(dān);第三,確立了“以支定收,略有節(jié)余,留有部分積累”的原則,改變養(yǎng)老金現(xiàn)收現(xiàn)付的做法。

1995年,國務(wù)院頒布了《關(guān)于深化企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的通知》,確立了企業(yè)職工養(yǎng)老保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則,并提出了兩種具體的實施辦法。云南省根據(jù)其精神,于同年頒布了《云南省城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險暫行辦法》、《云南省城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險暫行辦法實施細(xì)則》和《云南省城鎮(zhèn)企業(yè)職工補充養(yǎng)老保險實施辦法》;并于1996年頒布了《云南省私營企業(yè)業(yè)主、雇員、個體工商戶養(yǎng)老保險暫行辦法》,在全省推行以社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的養(yǎng)老保險新辦法,使改革取得了突破性進展。

1997年7月,國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的決定》;1999年1月,又頒布了《社會保險費征繳暫行條例》,確立了目前中國企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的基本框架。云南省于1997年頒布《云南省實施統(tǒng)一的職工基本養(yǎng)老保險制度的規(guī)定》;1998年頒布《云南省實施統(tǒng)一的實施細(xì)則、《云南省企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險條例》、《云南省企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險費征收暫行辦法》及《企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金實施收支兩條線管理暫行規(guī)定》;2000年頒布《云南省企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險條例實施辦法》,從而確立起了云南省現(xiàn)行的養(yǎng)老保險法律制度。其主要內(nèi)容是:第一,完善了社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的辦法;第二,完成了統(tǒng)一制度的并軌,實施省級統(tǒng)籌和駐滇中央行業(yè)養(yǎng)老保險向地方的順利移交;第三,將覆蓋范圍擴大到云南省行政區(qū)域內(nèi)的七類用人單位和從業(yè)人員;第四,將基金收繳改為稅務(wù)代征,實施收支兩條線管理;第五,規(guī)定不同企業(yè)性質(zhì)和地區(qū)按不同的費率繳納基本養(yǎng)老保險費,繳費比例為上年度本單位工資總額的18%-29%;第六,建立基本養(yǎng)老保險個人帳戶,個人帳戶按本人繳費基數(shù)的11%記入,其中,職工本人繳費全部記入個人帳戶,其余部分從企業(yè)繳費中劃入;第七,改變了基本養(yǎng)老保險的計發(fā)辦法;第八,設(shè)置了養(yǎng)老金的調(diào)整機制,根椐工資增長和生活費用的提高,定期增加養(yǎng)老金;第九,實行養(yǎng)老金的社會化發(fā)放。

(2)農(nóng)村養(yǎng)老保險

我國傳統(tǒng)的農(nóng)村老人養(yǎng)老保險主要靠子女贍養(yǎng),對缺乏或喪失勞動能力、沒有生活來源的老人則采取分散供養(yǎng)、集體供應(yīng)、統(tǒng)籌供養(yǎng)、劃定供養(yǎng)田組織代耕的辦法,實施五保;集體供養(yǎng)確有困難的,由國家給予臨時或定期救濟,以保障他們的基本生活。

隨著改革的深入,農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)逐步趨向小型化以及人口的老齡化,以集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)的面小單一的農(nóng)村社會養(yǎng)老保障制度已不適應(yīng)經(jīng)濟和社會發(fā)展的需要。1991年,國務(wù)院決定由民政部門負(fù)責(zé)農(nóng)村養(yǎng)老保險制度的改革。1992年農(nóng)業(yè)部了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險辦法》,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工的養(yǎng)老作出了規(guī)定。其主要內(nèi)容是:明確了該辦法適用的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè),規(guī)定了養(yǎng)老保險費的組成、保險期限以及養(yǎng)老待遇,并對一些特殊情況和養(yǎng)老保險的管理進行了規(guī)定。云南省依據(jù)中央的精神,從1991年開始在云南部分地區(qū)進行了試點工作。1992年,云南省發(fā)出《關(guān)于開展農(nóng)村社會養(yǎng)老保險工作的通知》,正式建立起農(nóng)村養(yǎng)老保險制度。

1999年,云南省頒布了《云南省農(nóng)村社會養(yǎng)老保險暫行辦法》,完善了云南省的農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度。其主要內(nèi)容是:第一,農(nóng)村社會養(yǎng)老保險覆蓋云南省行政區(qū)域內(nèi)的農(nóng)民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)從業(yè)人員、農(nóng)村籍義務(wù)兵、鄉(xiāng)鎮(zhèn)招聘干部等非城鎮(zhèn)戶口的農(nóng)村從業(yè)人員;第二,農(nóng)村養(yǎng)老保險費的繳納以個人交納為主,單位補助為輔,國家予以政策扶持。凡年滿18歲以上、未滿60周歲的農(nóng)村從業(yè)人員,可以繳納養(yǎng)老保險費,其所在單位還應(yīng)給予不低于其參保數(shù)額的20%的補助;第三,參保人自年滿60周歲的次月開始領(lǐng)取保險金,領(lǐng)取數(shù)額按照參保人個人帳戶中養(yǎng)老保險積累總額確定。

第9篇：補充醫(yī)療保險細(xì)則范文

關(guān)鍵詞：工傷保險基金；先行支付；應(yīng)對措施

工傷保險基金先行支付制度是社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)、勞資力量對比的必然要求，其設(shè)計理念是傾斜保護處于弱勢地位的勞動者?！渡鐣ｋU法》第四十一條規(guī)定：“職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中行支付”。但該法關(guān)于先行支付制度的規(guī)定顯然還停留在簡短的法律條文中，沒有具體的執(zhí)行規(guī)定，《工傷保險條例》對該制度亦未置一詞?，F(xiàn)實的需求和立法的不足使得具體的補充細(xì)則呼之欲出。2011年6月29日人力資源和社會保障部頒布的《社會保險基金先行支付暫行辦法》該法對先行支付的具體實施提供了重要的法律依據(jù)。

一、對《社會保險法》的補充與完善

（一）相關(guān)概念的厘定

《暫行辦法》中明確規(guī)定了社會保險基金先行支付分為基本醫(yī)療保險基金和工傷保險基金先行支付兩種，并進一步闡述了在兩種制度下不同的適用主體及條件；其次，《社會保險法》第四十一條僅規(guī)定“用人單位不支付的，從工傷保險基金中行支付”但并未規(guī)定具體的“用人單位不支付”的相關(guān)情形，而《暫行辦法》第六條明確規(guī)定了四種用人單位不支付的情形，使相關(guān)責(zé)任的認(rèn)定更為準(zhǔn)確，為先行支付制度的實行奠定了基礎(chǔ)。

（二）確定相關(guān)時限

《暫行辦法》第七條規(guī)定“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收到職工或者其近親屬根據(jù)第六條規(guī)定提出的申請后，應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求其在5個工作日內(nèi)予以核實并依法支付工傷保險待遇，告知其如在規(guī)定期限內(nèi)不按時足額支付的，工傷保險基金在按照規(guī)定先行支付后，取得要求其償還的權(quán)利。”該項規(guī)定對“審核”提出了明確的時間限制，利于提高社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作效率，從而保障勞動者的權(quán)益，充分體現(xiàn)了對勞動者的傾斜保護。

（三）明確救濟途徑

《暫行辦法》第十五條、第十七條規(guī)定了職工、用人單位可依法申請仲裁、、申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。多元化的權(quán)利救濟渠道為相關(guān)主體提供了全面的權(quán)利保障。對《社會保險法》的相關(guān)補充和完善，從價值理念到制度保障，無不體現(xiàn)了“以勞動者為本”的思想。

二、《暫行辦法》面臨的考驗

（一）基金安全面臨挑戰(zhàn)

我國工傷保險基金先行支付資金主要來源是工傷保險基金，保險基金的主要來源是用人單位繳納的工傷保險費。秉持著“未參保勞動者也應(yīng)該享有與參保勞動者同等的工傷保險待遇。”的思想，依據(jù)《支付暫行辦法》，工傷保險基金除了支付正常的工傷醫(yī)療費用和待遇外，還需承擔(dān)沒有繳納工傷保險費的用人單位職工的工傷醫(yī)療費和相關(guān)待遇?；鹬Ц斗秶臄U大雖然在一定程度上成就了未參保人的相關(guān)利益訴求，但同時又考驗著工傷保險基金的風(fēng)險承擔(dān)能力。鑒于此，是否考慮在每年財政預(yù)算中為工傷保險基金先行支付提供部分資金支持，以財政措施保障工傷保險基金的充裕性不失為有力的輔助手段。

（二）基本醫(yī)療保險基金先行支付介入不足

基本醫(yī)療保險基金先行支付引入工傷保險基金先行支付的重要意義在于，凸顯社會保險基金先行支付的救濟性。工傷保險基金先行支付的前提是職工需經(jīng)過工傷認(rèn)定，這就意味著此前，其遭受事故傷害的醫(yī)療費用無法通過工傷保險基金先行支付，而此時恰是工傷職工最需要基金支持的時候。通過先行支付能在一定程度上克服工傷保險基金先行支付的遲緩性。但《社會保險法》和暫行辦法對于基本醫(yī)療保險基金先行支付的規(guī)定都僅限定在第三人侵權(quán)造成事故的情形中，如果是因為第三人侵權(quán)以外原因造成的工傷事故，職工必須首先經(jīng)過工傷認(rèn)定，此后基金才能先行支付。在整個過程中，基本醫(yī)療保險沒有介入的余地，因為基本醫(yī)療保險基金先行支付的介入不足會影響社會保險基金先行支付的救濟功能。

（三）誘發(fā)用人單位故意違法心理

先行給付的理論核心在代位求償制度，其價值是避免因受害而得益。而墊付性先行支付制度的核心價值是彌補用人單位未參保情況下工傷職工無所救濟的缺陷。依《暫行辦法》規(guī)定，墊付之條件僅為“用人單位不支付”即可，由于工傷保險基金實施追償需要巨大的成本，先行支付幫助用人單位平息了本來極易激化的矛盾，這樣一來，用人單位可以既不繳費，又不負(fù)責(zé)，從而助長了用人單位拒不支付工傷保險待遇之心理。甚至可能出現(xiàn)以下情形：根據(jù)《暫行辦法》，先行支付的僅為工傷保險待遇項目中應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的項目，一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期工資、停工留薪期護理費等項目不在先行支付范圍。工傷職工若通過法定程序要求用人單位支付工傷保險待遇，不僅期限長，而且成本高，用人單位很有可能利用工傷職工的思想顧慮，與其事前串通，在承諾支付超出基金支付范圍工傷待遇的前提下，要求工傷職工直接申請先行支付，從而極大增加工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)追償工作壓力。

三、應(yīng)對措施

（一）深入開展法律法規(guī)宣傳工作

要提高思想認(rèn)識，充分認(rèn)識做好《社會保險法》、《工傷保險條例》及一系列配套法律法規(guī)宣傳工作的重要性和緊迫性。要在《社會保險法》宣傳月活動取得階段性成效基礎(chǔ)上，進一步加大工作力度，通過強化學(xué)習(xí)培訓(xùn)和宣傳引導(dǎo)，切實增強用人單位履行法定參保義務(wù)的自覺性，提高勞動者維護自身合法權(quán)益的意識，營造全社會關(guān)注、支持社會保險工作開展的良好氛圍。

（二）把握好費率調(diào)控和工傷預(yù)防

要按照關(guān)于實行社會險費統(tǒng)一征繳管理工作的規(guī)定，核實繳費基數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行繳費比例，夯實醫(yī)療、工傷保險基金。充分發(fā)揮工傷保險基金征收的調(diào)控作用，促進工傷預(yù)防，建立工傷保險費率調(diào)控機制，進一步完善企業(yè)繳費與工傷事故發(fā)生頻率、基金使用情況直接掛鉤的行業(yè)差別費率和浮動費率機制。

（三）建立健全社?；鹱穬敼ぷ鳈C制

根據(jù)《先行支付暫行辦法》有關(guān)規(guī)定，追償工作主體為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。筆者認(rèn)為，僅僅依靠經(jīng)辦機構(gòu)的力量去追償，未必能達(dá)到很好的效果。因為從法律規(guī)定的追償方式上看，涉及行政、司法、金融等多個部門，如果在追償上不建立有效的協(xié)調(diào)機制，將很難取得實質(zhì)效果，從而令追償之目的落空。因此建議上級相關(guān)部門盡快制定出臺《先行支付暫行辦法》相關(guān)實施細(xì)則，建立健全工作機制，并就追償工作流程予以明確。

參考文獻