補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法精選(九篇)

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第1篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

險(xiǎn)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平?，F(xiàn)就有關(guān)問題提出如下意見：

一、積極探索困難企業(yè)職工醫(yī)療保障辦法

（一）高度重視困難企業(yè)職工醫(yī)療保障問題，在堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)原則的基礎(chǔ)上，區(qū)分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業(yè)職工特別是退休人員的醫(yī)療保障問題。

（二）對(duì)有部分繳費(fèi)能力的困難企業(yè)，可按照適當(dāng)降低單位繳費(fèi)率，先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個(gè)人帳戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保障其職工相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。單位繳費(fèi)的具體比例由各地根據(jù)建立統(tǒng)籌基金的實(shí)際需要確定。對(duì)無力參保的困難企業(yè)職工要通過探索建立社會(huì)醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。

（三）對(duì)關(guān)閉、破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員，要充分考慮這部分人員的醫(yī)療費(fèi)用水平和年齡結(jié)構(gòu)等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金，單獨(dú)列帳管理，專項(xiàng)用于保障其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）對(duì)仍在再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“*”原則，落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)資金。對(duì)出中心解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（五）各地要適應(yīng)就業(yè)形式靈活多樣化的需要，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，可采取由個(gè)人繳費(fèi)的辦法將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并根據(jù)繳費(fèi)水平和繳費(fèi)年限給予相應(yīng)待遇。對(duì)靈活就業(yè)人員可以通過職業(yè)介紹中心等勞動(dòng)人事機(jī)構(gòu)代辦醫(yī)療保險(xiǎn)的方式實(shí)現(xiàn)整體參保，同時(shí)做好有關(guān)服務(wù)管理工作。

二、完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

（六）根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求，進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店定點(diǎn)資格條件。要按照方便職工就醫(yī)購藥、促進(jìn)充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規(guī)模、不同所有制的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入定點(diǎn)范圍，特別是要逐步擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)范圍。對(duì)定點(diǎn)零售藥店要強(qiáng)化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對(duì)從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點(diǎn)范圍。

（七）進(jìn)一步完善和細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施。確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須簽訂定點(diǎn)協(xié)議。在定點(diǎn)協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的控制指標(biāo)。對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將管理措施落實(shí)到具體科室和醫(yī)務(wù)人員；要明確考核指標(biāo)和辦法，考核結(jié)果要與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，建立激勵(lì)和約束機(jī)制；對(duì)違規(guī)行為和違規(guī)費(fèi)用要明確

違約責(zé)任。

（八）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用支出管理。要嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)協(xié)議中，要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和專科特點(diǎn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用的比例提出具體指標(biāo)；在診療項(xiàng)目管理中要重點(diǎn)明確對(duì)新增診療項(xiàng)目、

大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料使用的控制措施；對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)要明確人均住院費(fèi)用和人均住院天數(shù)的控制指標(biāo)。

（九）建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險(xiǎn)日常監(jiān)督管理制度。要通過向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和藥品價(jià)格信息、建立醫(yī)藥專家委員會(huì)、聘請(qǐng)義務(wù)督查員等措施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)等情況進(jìn)行輿論和社會(huì)監(jiān)督。

對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)協(xié)議落實(shí)違約經(jīng)濟(jì)責(zé)任、必要時(shí)可與其終止協(xié)議；勞動(dòng)保障行政部門要視情況責(zé)令其限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。

三、妥善處理醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)問題

（十）加強(qiáng)宣傳，提高廣大參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革意義及政策的理解和認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持建立合理的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的改革方向。要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長趨勢、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況、參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行科學(xué)分析，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理辦法。

（十一）妥善解決少數(shù)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問題。對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的，要通過落實(shí)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助以及建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等辦法，妥善加以解決。對(duì)部分費(fèi)用較高的門診慢性病導(dǎo)致患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的，可根據(jù)統(tǒng)籌基金的承受能力支付一定比例費(fèi)用。

（十二）切實(shí)加強(qiáng)管理，杜絕濫開藥、濫檢查等不規(guī)范醫(yī)療行為。要依據(jù)臨床診療規(guī)范和用藥規(guī)范，不斷完善用藥、診療等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的管理措施，完善醫(yī)療服務(wù)管理辦法，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督檢查，嚴(yán)格控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，提高基金使用效率，減少浪費(fèi)，切實(shí)減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，維護(hù)參保人員醫(yī)療保障權(quán)益。

四、提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平

（十三）加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，完善管理制度，樹立服務(wù)意識(shí)，提高工作效率，規(guī)范和簡化業(yè)務(wù)流程。在同一城市對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店要逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一定點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)異地安置人員和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等異地就醫(yī)人員的管理和服務(wù)，可通過跨地區(qū)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、委托異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理等辦法，按規(guī)定及時(shí)為異地安置和異地就醫(yī)人員支付醫(yī)療費(fèi)用。

第2篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展，在體制上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、以多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充、以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言，其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期，近幾年，我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保障制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求，北華大學(xué)于2005年教職工參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，包括在職、退休及集體職工，100%參加了保險(xiǎn)，但這項(xiàng)工作尚處于起步階段，一些制度和措施還有待于進(jìn)一步健全和完善，面對(duì)工作中也存在的問題，談幾點(diǎn)高校醫(yī)保工作的淺見：

1現(xiàn)狀與問題

1.1國家現(xiàn)狀：在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下建立起來的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，在當(dāng)時(shí)歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫(yī)的一些基本問題可謂功不可沒，但這種由國家和單位大包大攬的“免費(fèi)醫(yī)療”制度，隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的逐步確立，其弊端日趨顯露，各級(jí)財(cái)政和企事業(yè)單位不堪重負(fù)，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象日益嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用增長過快，覆蓋面窄、拖欠職工醫(yī)療費(fèi)用等問題日趨嚴(yán)重，已逐步成為影響社會(huì)穩(wěn)定的一大因素，因此這種福利型的醫(yī)療保障制度難以為繼，非改不可的地步，再者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是國家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保障制度，新制度只提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，并不是覆蓋所有的費(fèi)用，所以享受幾十年的免費(fèi)醫(yī)療的職工難以接受自己要花錢看病這個(gè)“殘酷”的現(xiàn)實(shí)明顯的流露出對(duì)過去醫(yī)療制定的留戀及對(duì)新制度的不滿。

1.1.1個(gè)人承擔(dān)的比例太大，保障水平較過去有所下降：參保人員住院“門檻費(fèi)”（起付線）過高，個(gè)人賬戶比例過少，國務(wù)院國發(fā)【1998】44號(hào)文件規(guī)定，職工住院個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%（700元），在一個(gè)參保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按初次起付標(biāo)準(zhǔn)的20%遞減，實(shí)際執(zhí)行中醫(yī)院、企業(yè)、職工普遍反映這一標(biāo)準(zhǔn)過高，加之治療過程中自負(fù)項(xiàng)目多，超出參保職工的個(gè)人支付能力。

1.1.2重管理：輕服務(wù) 基金過多沉淀于醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，個(gè)人醫(yī)療賬戶反饋比例低，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，國家規(guī)定用人單位繳費(fèi)（工資總額的6%）的30%劃入個(gè)人賬戶，即個(gè)人工資總額的1.8%，吉林市劃分的比例是45周歲以下，46周歲以上兩個(gè)檔次，分別以個(gè)人繳費(fèi)工資額的2.3%（含個(gè)人繳費(fèi)）和2.5%（含個(gè)人繳費(fèi)）計(jì)入個(gè)人賬戶。退休人員按本人退休費(fèi)的3.4%計(jì)入個(gè)人賬戶，個(gè)人不繳費(fèi)，以47歲的參保職工為例，其月工資為3000元，一年僅800元，尚不足一次重感冒的治療費(fèi)用。

1.1.3大病界定不科學(xué)：定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)低 每年住院上限為4萬元，即使其余費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)部門承擔(dān)一定的比例，但個(gè)人還是承受相當(dāng)比例的費(fèi)用。

1.1.4慢性病申請(qǐng)手續(xù)繁瑣：吉林市規(guī)定的慢性病病種有：肺心病、肺結(jié)核、高血壓病二期、三期 、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、腦血管疾病、消化性潰瘍等。如申請(qǐng)辦理慢性病的患者，需提供住院診斷及各項(xiàng)檢查作為依據(jù)，這樣無形中增加了參醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于異地患者（如北京市），申請(qǐng)辦理慢?。ㄈ缣悄虿』蚋哐獕海?，也需要提供住院診斷才能審批，像這樣的慢病在北京是不可能住進(jìn)醫(yī)院的，患者本身患病卻不能享受此待遇，這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門出臺(tái)相應(yīng)的政策，以滿足不同情況的患者需求。

1.2高校現(xiàn)狀 （學(xué)生醫(yī)保）

1.2.1教職工醫(yī)保情況除外：由于學(xué)校為省屬學(xué)校，靠省里財(cái)政撥款和學(xué)費(fèi)收入，保證學(xué)校教學(xué)、科研和工資支付，而學(xué)校向醫(yī)保管理部門繳納統(tǒng)籌費(fèi)用逐年遞增，但是學(xué)校收入不增加，每年繳費(fèi)約700余萬元，給學(xué)校帶來了很大的經(jīng)濟(jì)壓力，造成繳費(fèi)滯后，致使資金不能及時(shí)轉(zhuǎn)入到個(gè)人賬戶，影響退休職工和慢病患者治療并產(chǎn)生矛盾。由于學(xué)校近3年內(nèi)還款任務(wù)繁重，更增大繳費(fèi)難度。校只好為降低繳納統(tǒng)籌基金，在每年核算基數(shù)時(shí)，以求降低核定基數(shù)，即降低申報(bào)工資額，必然導(dǎo)致減少了對(duì)個(gè)人賬戶的轉(zhuǎn)入比例。影響教職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和保障。

2對(duì)策與建議

為了緩解退休教職工的經(jīng)濟(jì)壓力。不斷提升醫(yī)保對(duì)教職工保障作用，學(xué)校如何采取對(duì)策，就顯得十分必要，隨著人口老齡化，高校中退休職工人數(shù)增長較快，但總體收入低，且醫(yī)療費(fèi)用逐年增長，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本逐年上升，僅靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯然不足，因此，我們本著為參保教職工提供基本醫(yī)療保障的原則，對(duì)離休干部、工傷人員和特殊照顧人員實(shí)行了相應(yīng)的醫(yī)療保障管理辦法，并建立和實(shí)施了大病互助基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障體系，為參保教職工提供了重要的補(bǔ)充醫(yī)療保障方式，主要有以下幾種補(bǔ)充形式：

2.1參照公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，按照人均工資向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行操作管理，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人自付部分按比例補(bǔ)助。

2.2商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。通過向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付定額的保險(xiǎn)費(fèi)，在醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司來操作管理的補(bǔ)充保險(xiǎn)。

2.3職工互助的保險(xiǎn)。是由工會(huì)牽頭經(jīng)辦的本著自愿的原則，個(gè)人繳費(fèi)向商業(yè)保險(xiǎn)公司參保，如參保人發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按基本操作程序和相關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)助。

2.4學(xué)校自籌資金，負(fù)擔(dān)特殊保健對(duì)象。學(xué)校根據(jù)實(shí)際情況選擇指定的醫(yī)院，向其支付一定的費(fèi)用，對(duì)工傷人員及享受待遇的保健對(duì)象，按國家的政策承擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用。

2.5建議醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門完善制度。加強(qiáng)監(jiān)督為有效發(fā)揮渠道的作用保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展，不斷完善和健全有效的監(jiān)督機(jī)制，本著對(duì)參保者的高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)保工作應(yīng)該接受社會(huì)監(jiān)督，省市醫(yī)保上級(jí)主管部門應(yīng)制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診、異地慢病 的申請(qǐng)政策有待改革、建議在不同城市委派具有三甲以上的醫(yī)院對(duì)慢性疾病的診斷。

2.6降低參?；颊咦≡簜€(gè)人自付比例。減輕參保教職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，一是適當(dāng)提高參保職工個(gè)人賬戶的劃轉(zhuǎn)比例，個(gè)人繳費(fèi)的2%以外，學(xué)校繳費(fèi)的基數(shù)應(yīng)盡量保證按職工的實(shí)際工資收入計(jì)算，也可按年齡分多幾個(gè)檔次，如35歲以下的職工劃入工資的0.5%（加上個(gè)人的2%就等于2.5%）；36-45歲的劃入1%；46歲至退休前劃入1.5%，退休人員按上年職工月平均工資的4%劃入。

3管理與服務(wù)

3.1做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳與咨詢，包括醫(yī)保相關(guān)政策、管理規(guī)定、待遇水平、經(jīng)辦程序咨詢，結(jié)合學(xué)校具體情況，起草學(xué)校醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的具體規(guī)定，并組織實(shí)施。

3.2建立教職工醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化管理平臺(tái)。設(shè)計(jì)展開數(shù)字化管理平臺(tái)。設(shè)計(jì)發(fā)展數(shù)字化管理軟件，并與學(xué)校其他信息庫共享，及時(shí)更新。匯總上報(bào)全校人員增減變動(dòng)情況表，辦理新增人員醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移，核算全校參保人員的年繳費(fèi)基數(shù)，上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、信息化、規(guī)范化管理。作為學(xué)校繳納本年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的依據(jù)，也為教職工醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳、服務(wù)提供便捷的管理手段。

3.3服務(wù)措施。辦理門診特殊疾病、大病及慢病申請(qǐng)、異地醫(yī)療關(guān)系申請(qǐng)等，費(fèi)用報(bào)銷，領(lǐng)取、發(fā)放個(gè)人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，辦理特殊情況人員藥費(fèi)報(bào)銷等工作。學(xué)校設(shè)立醫(yī)保科、各個(gè)校區(qū)設(shè)專管員負(fù)責(zé)參保人員的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷及相關(guān)事宜的辦理工作。

3.4做到管理信息化、服務(wù)人性化。醫(yī)療保障雖然不屬于調(diào)動(dòng)職工積極性的激勵(lì)因素，卻是增加職工滿意度的重要因素，因此做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)工作作為一種福利，對(duì)于吸收和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能，規(guī)劃符合高校特點(diǎn)的健康體系的同時(shí)，做到周到細(xì)致的服務(wù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格把握政策，滿足不同層次各級(jí)保健對(duì)象的需求，確保工作的進(jìn)度和工作質(zhì)量。

3.5管理與服務(wù)。高校的醫(yī)療保障涉及到廣大職工的切身利益，做好職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作，對(duì)于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系，對(duì)于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)高等教育的發(fā)展大有裨益。

參考文獻(xiàn)

[1]毛圣昌.發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式探討.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2002:218-220

第3篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

第一條  為了建立和健全本市職工社會(huì)保險(xiǎn)制度，保障退休、失業(yè)、工傷、患病職工的基本生活和基本權(quán)益，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)安定，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，制定本條例。

第二條  職工社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)行國家、單位、個(gè)人責(zé)任共擔(dān)，社會(huì)保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的原則。

第三條  本條例所稱職工社會(huì)保險(xiǎn)是指職工的養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條  本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)的下列職工（包括固定職工、勞動(dòng)合同制職工、臨時(shí)工）及其用工單位：

（一）中央、省、市、縣（區(qū)）所屬企業(yè)、街道企業(yè)的職工及其用工單位；

（二）股份制企業(yè)、私營企業(yè)的職工及其用工單位；

（三）外商投資企業(yè)的中方職工及其用工單位；

（四）非財(cái)政撥款事業(yè)單位的職工及其用工單位；

（五）勞務(wù)輸出的人員及其組織單位；

法律、法規(guī)另有規(guī)定的除外。

第五條  凡符合本條例規(guī)定范圍的職工及其用工單位，都必須依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，履行繳納社會(huì)保險(xiǎn)金的義務(wù)，職工有享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。

第六條  市、縣（區(qū)）人民政府勞動(dòng)行政管理部門主管本行政區(qū)域內(nèi)按職責(zé)劃分的職工社會(huì)保險(xiǎn)工作，其所屬社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體工作。

社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行國家和省、市人民政府有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)工作的法律、法規(guī)；

（二）負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集、管理撥付和其它業(yè)務(wù)工作；

（三）辦理同級(jí)人民政府及其勞動(dòng)行政管理部門委托的其它事宜。

第七條  財(cái)政、稅務(wù)、審計(jì)、工商行政管理等部門和銀行、工會(huì)組織應(yīng)按照各自職責(zé)協(xié)助實(shí)施本條例。

第二章  社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集

第八條  社會(huì)保險(xiǎn)基金按照以支定收、略有結(jié)余，留有部分積累的原則籌集。

職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金和醫(yī)療保險(xiǎn)金，由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。  工傷、醫(yī)療保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，由同級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)貼；基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，先向省社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付調(diào)劑金，仍不敷使用時(shí)，由同級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)貼；失業(yè)保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，按照《江西省國有企業(yè)職工失業(yè)保險(xiǎn)條例》的規(guī)定執(zhí)行。

第九條  社會(huì)保險(xiǎn)基金的組成：

（一）養(yǎng)老保險(xiǎn)基金，包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金和個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)金；

（二）失業(yè)保險(xiǎn)基金；

（三）工傷保險(xiǎn)基金；

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第十條  用工單位和職工個(gè)人按以下標(biāo)準(zhǔn)繳納社會(huì)保險(xiǎn)金：

（一）基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金，用工單位按照本單位繳費(fèi)工資的23％繳納，職工按照本人繳費(fèi)工資的3％繳納；

（二）失業(yè)保險(xiǎn)金，用工單位按照本單位繳費(fèi)工資的1％繳納，職工個(gè)人按每月1元繳納；

（三）工傷保險(xiǎn)金，按照不同行業(yè)的危險(xiǎn)程度和工傷事故的發(fā)生頻率，用工單位分別按照本單位繳費(fèi)工資的0.4％至2.4％繳納，并按照企業(yè)安全生產(chǎn)狀況實(shí)行費(fèi)率浮動(dòng)，具體辦法和差別費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，由市人民政府規(guī)定；

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)金，用工單位按照本單位繳費(fèi)工資的10％繳納，職工按照本人繳費(fèi)工資的1％繳納，離、退休人員和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人個(gè)人不繳費(fèi)。

社會(huì)保險(xiǎn)基金繳納標(biāo)準(zhǔn)，由市人民政府按照上級(jí)人民政府的規(guī)定或者本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)平均工資的增長比例作相應(yīng)調(diào)整。

第十一條  用工單位按本條例第十條規(guī)定繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金，企業(yè)單位稅前提取，在管理費(fèi)中列支。非財(cái)政撥款的事業(yè)單位，稅前提取，在自有資金中列支。

用工單位繳納的企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金從公益金中列支。

職工個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金由用工單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。

第十二條  用工單位和職工個(gè)人按本條例第十條規(guī)定繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)按月委托銀行以工資撥付的同一順序向用工單位收繳，用工單位不得拒付。

第十三條  用工單位可為本單位職工建立企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金由用工單位向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)繳納。職工個(gè)人可自愿參加個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)。

第十四條  用工單位被租賃、承包、兼并時(shí)，承租、承包、兼并方必須繳納該單位職工的社會(huì)保險(xiǎn)金。

第十五條  用工單位因破產(chǎn)、撤消或解散等原因無法繼續(xù)履行繳納各項(xiàng)職工社會(huì)保險(xiǎn)金義務(wù)時(shí)，應(yīng)依照國家法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定在其所有財(cái)產(chǎn)中先向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)清償欠繳的各項(xiàng)職工社會(huì)保險(xiǎn)金，并一次性撥付該用工單位離退休人員10年的離退休費(fèi)用。

第三章  社會(huì)保險(xiǎn)待遇

第十六條

（一）符合國家規(guī)定退休條件的，按照國家或者省、市人民政府有關(guān)規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。

（二）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的，其月基本養(yǎng)老金達(dá)不到所在地最低工資標(biāo)準(zhǔn)的70％，按照所在地最低工資標(biāo)準(zhǔn)的70％領(lǐng)取。

（三）基本養(yǎng)老金每年調(diào)整1次，具體調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和辦法按照省人民政府的規(guī)定執(zhí)行。

（四）用工單位與職工繳納的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金、個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)金，職工在辦理退休手續(xù)后，可一次或分月向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取所繳金額及利息；職工死亡后，其保險(xiǎn)金及利息可以依法繼承。

（五）離退休職工死亡后，其親屬可按規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助費(fèi)和一次性撫恤費(fèi)。

（六）離退休職工易地居住的，本條例規(guī)定的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇不變。

第十七條  參加失業(yè)保險(xiǎn)的職工享有以下待遇：

（一）繳費(fèi)1年以上的職工失業(yè)后，從辦理失業(yè)登記的次月起，向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金。繳費(fèi)不滿1年的，只返還本人繳納的失業(yè)保險(xiǎn)金。

失業(yè)救濟(jì)金的發(fā)放期限，根據(jù)失業(yè)職工失業(yè)前的繳費(fèi)年限確定：繳費(fèi)年限1年以下的不發(fā)；繳費(fèi)年限1年以上的，每滿1年發(fā)給3個(gè)月救濟(jì)金，但最長期限為24個(gè)月。

再次失業(yè)的職工應(yīng)當(dāng)扣減已享受待遇的繳費(fèi)年限和相應(yīng)數(shù)額的失業(yè)保險(xiǎn)金，重新按規(guī)定計(jì)算。

（二）失業(yè)救濟(jì)金的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，以當(dāng)?shù)孛裾块T規(guī)定的社會(huì)救濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，根據(jù)失業(yè)職工失業(yè)前的繳費(fèi)年限計(jì)算：繳費(fèi)年限1年以上5年以下的，為基數(shù)的120％；連續(xù)工作時(shí)間5年以上10年以下的，為基數(shù)的130％；繳費(fèi)年限10年以上15年以下的，為基數(shù)的140％；繳費(fèi)年限15年以上的，為基數(shù)的150％。

（三）失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間的醫(yī)療費(fèi)，按本人當(dāng)月領(lǐng)取的救濟(jì)金10％的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給。

失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間患有重?。ㄒ虼蚣芏窔?、參與違法犯罪活動(dòng)而致傷病的除外），并到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)指定醫(yī)院治療的，可憑醫(yī)院的帳單補(bǔ)助70％，但失業(yè)救濟(jì)期間的累計(jì)補(bǔ)助費(fèi)用不得超過本人10個(gè)月的救濟(jì)金。

（四）女失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間符合計(jì)劃生育法規(guī)規(guī)定生育的，一次性發(fā)給本人4個(gè)月救濟(jì)金的生育補(bǔ)助費(fèi)。

（五）失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間，家庭生活確有困難，無法維持基本生活的，或夫妻雙方同時(shí)失業(yè)的，經(jīng)本人申請(qǐng)和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，按月增發(fā)本人救濟(jì)金20％－50％的生活補(bǔ)助費(fèi)。

（六）失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間死亡的（因打架斗毆、參與違法犯罪活動(dòng)死亡的除外），由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)一次性發(fā)給本人生前7個(gè)月救濟(jì)金的喪葬補(bǔ)助費(fèi)和救濟(jì)費(fèi)；有直系親屬需供養(yǎng)的，一次性按每供養(yǎng)1人發(fā)本人生前5個(gè)月救濟(jì)金的撫恤費(fèi)，供養(yǎng)3人以上的發(fā)本人生前15個(gè)月救濟(jì)金的撫恤費(fèi)。

（七）參加失業(yè)保險(xiǎn)的企業(yè)，在停產(chǎn)整頓期間職工基本生活確無保障的，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可按不超過當(dāng)?shù)厥I(yè)保險(xiǎn)基金上一年度結(jié)余額的20％發(fā)放救濟(jì)金。救濟(jì)金每人每月按當(dāng)?shù)孛裾块T規(guī)定的社會(huì)救濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)的90％發(fā)放，但發(fā)放期限不得超過6個(gè)月。

第十八條  參加工傷保險(xiǎn)的職工享有以下待遇：

（一）職工因工負(fù)傷，由所在用工單位及時(shí)送往就近或者指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。其醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)在3000元以內(nèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)承擔(dān)；醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)在3000元以上的，超出3000元的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)承擔(dān)70％，用工單位承擔(dān)30％。

（二）職工工傷醫(yī)療期間，用工單位應(yīng)當(dāng)照發(fā)職工工資；治療至痊愈或者處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出醫(yī)療終結(jié)結(jié)論。工傷醫(yī)療期應(yīng)當(dāng)按照輕傷、重傷的不同情況確定為1個(gè)月至24個(gè)月，嚴(yán)重工傷或者職業(yè)病需要延長醫(yī)療期的，最長不超過36個(gè)月。

（三）職工工傷需護(hù)理的，按完全護(hù)理依賴、大部分護(hù)理依賴和部分護(hù)理依賴的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)相應(yīng)領(lǐng)取本地區(qū)社會(huì)平均工資50％、40％、30％的護(hù)理費(fèi)。

（四）職工因工致殘，按縣級(jí)以上人民政府勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定的等級(jí)分別享受不同的傷殘待遇。

（五）職工因公外出期間，因意外事故下落不明的，從事故發(fā)生之日起3個(gè)月內(nèi)由用工單位照發(fā)本人工資。從第4個(gè)月起，其親屬可按規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取定期撫恤費(fèi)和一次性補(bǔ)助費(fèi)的50％。經(jīng)人民法院宣告失蹤或死亡后，補(bǔ)發(fā)喪葬補(bǔ)助費(fèi)和補(bǔ)足定期撫恤費(fèi)、一次性補(bǔ)助費(fèi)。

（六）職工因工傷殘，需要安裝和配置必備輔助器具的，應(yīng)由醫(yī)院提出意見，經(jīng)縣級(jí)以上人民政府勞動(dòng)鑒定委員會(huì)和社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)同意，按普及型標(biāo)準(zhǔn)由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)支付所需費(fèi)用。

（七）職工因工死亡，其親屬可按規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助費(fèi)、定期撫恤費(fèi)和一次性補(bǔ)助費(fèi)。

第十九條  參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工享有以下待遇：

（一）職工患病醫(yī)療時(shí)，醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付，個(gè)人帳戶中不足支付時(shí)，先由職工自付，職工自付的醫(yī)療費(fèi)按年度計(jì)算，超過本人年繳費(fèi)工資的5％以上部分，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和職工個(gè)人按以下比例支付；超過本人年繳費(fèi)工資5％以上至5000元的，個(gè)人負(fù)擔(dān)15％；超過5000至1萬元的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％；超過1萬元的，個(gè)人負(fù)擔(dān)2％。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為在職職工的一半以下。

（二）離休人員及二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人患病醫(yī)療時(shí)，先在個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，金額由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付。

（三）職工患國家認(rèn)定的特殊病種，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

（四）職工可從用工單位確定的定點(diǎn)醫(yī)院中選擇一至兩個(gè)醫(yī)院就醫(yī)。因特殊情況，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。

第四章  社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督

第二十條  市、縣（區(qū)）設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)基金委員會(huì)，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集、管理和撥付進(jìn)行監(jiān)督。委員會(huì)由同級(jí)人民政府主管領(lǐng)導(dǎo)任主任，成員由勞動(dòng)、人事、計(jì)委、經(jīng)委、體改委、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察、衛(wèi)生、稅務(wù)、工商行政管理等有關(guān)部門和銀行、工會(huì)組織的負(fù)責(zé)人以及職工代表組成。辦公室設(shè)在勞動(dòng)行政管理部門。

第二十一條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)在銀行開設(shè)社會(huì)保險(xiǎn)基金專戶，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存、?？顚Ｓ?。基金專戶存款按同期銀行城鄉(xiāng)居民儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，所得利息轉(zhuǎn)入社會(huì)保險(xiǎn)基金，任何單位和個(gè)人不得挪用。

第二十二條  建立職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，個(gè)人繳納的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、單位繳納的基本養(yǎng)老金按國家規(guī)定劃入個(gè)人帳戶部分、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金、個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)金和個(gè)人使用的醫(yī)療保險(xiǎn)金分別計(jì)入職工個(gè)人保險(xiǎn)基金專戶，專戶中個(gè)人繳納部分，歸職工個(gè)人所有。職工調(diào)動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶上保險(xiǎn)金應(yīng)隨同轉(zhuǎn)移。

第二十三條  失業(yè)保險(xiǎn)基金除支付職工按本條例規(guī)定的待遇外，還可用于失業(yè)職工和用工單位富余人員進(jìn)行轉(zhuǎn)業(yè)訓(xùn)練、生產(chǎn)自救和職業(yè)介紹等費(fèi)用。

第二十四條  用工單位和社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)為職工建立《職工社會(huì)保險(xiǎn)手冊(cè)》，按有關(guān)規(guī)定記載基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金、個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)金和醫(yī)療保險(xiǎn)金的繳納情況，作為享受養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的依據(jù)。

《職工社會(huì)保險(xiǎn)手冊(cè)》由職工所在單位填寫并代為保管，職工調(diào)動(dòng)時(shí)隨同轉(zhuǎn)移，失業(yè)期間交給本人。

第二十五條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以審查參加社會(huì)保險(xiǎn)的用工單位工資總額、離退休費(fèi)用和職工、退休人員花名冊(cè)，核準(zhǔn)計(jì)提基金的各項(xiàng)基數(shù)和應(yīng)支付的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)金，以及與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的帳目、報(bào)表等。

參加社會(huì)保險(xiǎn)的用工單位，可以向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)查詢本單位社會(huì)保險(xiǎn)基金的繳納和職工繳費(fèi)工資的記載情況。

參加社會(huì)保險(xiǎn)的職工，可以向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和用工單位查詢本人社會(huì)保險(xiǎn)金繳納和社會(huì)保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取情況。

第二十六條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在保證社會(huì)保險(xiǎn)基金正常支出的前提下，可依法把社會(huì)保險(xiǎn)基金用于購買國家債券，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的保值增值。增值部分全部轉(zhuǎn)入社會(huì)保險(xiǎn)基金。

第二十七條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)的具體提取比例及財(cái)務(wù)管理辦法，省人民政府有規(guī)定的，從其規(guī)定；省人民政府沒有規(guī)定的，報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十八條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)建立社會(huì)保險(xiǎn)基金的各項(xiàng)管理制度，基金的收支、運(yùn)行情況應(yīng)定期向社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織報(bào)告。

第二十九條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國家財(cái)務(wù)、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)制度管理、使用社會(huì)保險(xiǎn)基金和管理費(fèi)。

第五章  法律責(zé)任

第三十條  用工單位違反本條例規(guī)定有下列第（一）、（二）、（三）項(xiàng)行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)發(fā)出催辦或者催繳通知書，限期補(bǔ)辦或者補(bǔ)繳；逾期不補(bǔ)辦、不補(bǔ)繳的，或者有下列第（四）項(xiàng)行為的，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行，并從逾期之日起按日加收2‰的滯納金；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以依法給予行政處分；

（一）不按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)的；

（二）不報(bào)、少報(bào)或者匿報(bào)職工人數(shù)和工資總額的；

（三）不按規(guī)定時(shí)間繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)金的；

（四）拒不繳納或者故意拖繳、欠繳各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)金的。

滯納金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金。

第三十一條  用工單位及其工作人員違反本條例規(guī)定有下列行為之一的，由勞動(dòng)行政管理部門責(zé)令其糾正，對(duì)造成職工社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益侵害的，責(zé)令其償還職工應(yīng)得的社會(huì)保險(xiǎn)金（含利息），并沒收違法所得，對(duì)用工單位處以應(yīng)償還金額50％以下的罰款；

（一）領(lǐng)到職工社會(huì)保險(xiǎn)金后延遲發(fā)放給職工的；

（二）擅自提高或者降低職工社會(huì)保險(xiǎn)金領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）擅自增加或者減少職工繳費(fèi)工資的。

第三十二條  阻礙社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及其工作人員依法行使職權(quán)，使社會(huì)保險(xiǎn)工作不能正常進(jìn)行的，由公安機(jī)關(guān)依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十三條  職工或其親屬享受的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇條件發(fā)生變更或失去享受條件的，應(yīng)于當(dāng)月向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)告。單位和他人以非法手段領(lǐng)取各項(xiàng)職工社會(huì)保險(xiǎn)金的，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)沒收違法所得，并由勞動(dòng)行政管理部門處以違法所得2至3倍的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十四條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及其工作人員不按本條例規(guī)定，籌集、管理和撥付社會(huì)保險(xiǎn)金，有下列行為之一的，由勞動(dòng)行政管理部門責(zé)令其立即糾正，追繳違法所得；情節(jié)嚴(yán)重的，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）用工單位和職工個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金，未按規(guī)定存入社會(huì)保險(xiǎn)基金專戶的；

（二）未按規(guī)定撥付職工社會(huì)保險(xiǎn)金的；

（三）擅自增加或減免用工單位和職工個(gè)人應(yīng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金的；

（四）擅自提高管理費(fèi)提取比例的；

（五）玩忽職守造成職工社會(huì)保險(xiǎn)金損失的。

第三十五條  克扣、擠占、挪用、貪污職工社會(huì)保險(xiǎn)金或者管理費(fèi)的，由勞動(dòng)行政管理部門或者行政監(jiān)察機(jī)關(guān)或者其上級(jí)主管機(jī)關(guān)追回其克扣、擠占、挪用、貪污的職工社會(huì)保險(xiǎn)金或者管理費(fèi)；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十六條  滯納金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金。

第三十七條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定侵害用工單位和職工權(quán)益的，用工單位和職工可以向勞動(dòng)行政管理部門申訴，也可依法向人民法院提起訴訟。勞動(dòng)行政管理部門對(duì)用工單位和職工的申訴應(yīng)及時(shí)查處，并于30日內(nèi)作出決定。用工單位和職工對(duì)勞動(dòng)行政管理部門逾期不作決定或?qū)ζ涮幚頉Q定不服的，可依法向人民法院提起訴訟。

第三十八條  職工與用工單位發(fā)生有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)的糾紛或爭議，可先由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)予以調(diào)解；調(diào)解不成的，可依法向勞動(dòng)爭議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁；對(duì)裁決不服的，可依法向人民法院起訴。

第三十九條  當(dāng)事人對(duì)行政處罰不服的，可以依法申請(qǐng)復(fù)議或者提起訴訟。

第六章  附  則

第四十條  本條例所稱繳費(fèi)工資是指用工單位上年度在職職工月平均工資總額。工資總額和社會(huì)平均工資的構(gòu)成，按照國家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》執(zhí)行。對(duì)不能或者不易計(jì)算工資總額的，按照全市上年度社會(huì)月平均工資計(jì)算。

第四十一條  職工繳費(fèi)年限，必須是用工單位和職工同時(shí)繳費(fèi)年限。職工實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)以前，按照國家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡，可視同繳費(fèi)年限。

第四十二條  城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者可參照本條例執(zhí)行。

第四十三條  市人民政府可根據(jù)本條例制定實(shí)施辦法。

第4篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

一、參保范圍

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍對(duì)象為戶籍在本區(qū)的未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民。

二、籌資標(biāo)準(zhǔn)

年度籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年870元。其中個(gè)人繳納200元，市級(jí)及以上財(cái)政補(bǔ)助55元，區(qū)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助410元，鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）財(cái)政補(bǔ)助205元。

三、醫(yī)療待遇

（一）調(diào)整住院起付標(biāo)準(zhǔn)

參保人員年度內(nèi)住院發(fā)生的有效醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人自負(fù)。起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院300元；區(qū)級(jí)和市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院900元；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元。

（二）提高住院統(tǒng)籌基金支付比例

參保人員年度內(nèi)住院發(fā)生的有效醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按以下辦法支付：

1．區(qū)內(nèi)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人承擔(dān)20%；

2．區(qū)內(nèi)專科定點(diǎn)和區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人承擔(dān)30%；

3．市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人承擔(dān)40%；

4．市外定點(diǎn)和市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人承擔(dān)50%；

5．市外非定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付45%，個(gè)人承擔(dān)55%。

（三）提高年度基金最高支付限額

將一個(gè)年度內(nèi)基金最高支付限額由10萬元提高到12萬元，其中統(tǒng)籌基金最高支付限額8萬元，大病救助基金最高支付限額4萬元。

（四）調(diào)整大病救助金支付比例

一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付到最高限額后，參保人員住院發(fā)生的有效醫(yī)療費(fèi)用不分段、不分醫(yī)院類別，由大病救助金支付70%。

（五）擴(kuò)大農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)病種

在目前已實(shí)施的提高兒童白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障試點(diǎn)的基礎(chǔ)上,將乳腺癌和宮頸癌納入農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)病種范圍。具體辦法由區(qū)人力資源和社會(huì)保障局另行制定。

四、完善參保繳費(fèi)方式

（一）參保對(duì)象在年度參保繳費(fèi)期過后要求參保的，可在醫(yī)保年度中途到區(qū)醫(yī)療保障管理中心補(bǔ)辦農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)，并設(shè)立3個(gè)月的待遇享受等待期。參保時(shí)按當(dāng)年度全年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，自待遇享受等待期滿的次月起至當(dāng)年度末享受農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）年1月1日以后出生的新生兒，在其出生三個(gè)月以內(nèi)按規(guī)定辦理農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)的，待遇自出生之日起開始享受。

五、其他

（一）鼓勵(lì)符合條件的本區(qū)城鄉(xiāng)居民參加市區(qū)統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，加快城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設(shè)。

第5篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

關(guān)鍵詞：大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)作模式；合作經(jīng)營

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：1003－3890（2009）02－0084-04

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要在于分散兩種風(fēng)險(xiǎn)：一種是基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以內(nèi)個(gè)人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，一種是超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。[1]本文所要探討的就是規(guī)避后一種風(fēng)險(xiǎn)的工具――大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進(jìn)行補(bǔ)償而建立的保險(xiǎn)形式，是構(gòu)成多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要部分，也是各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中市場需求最大的險(xiǎn)種。對(duì)被保險(xiǎn)人來說，正是這部分被排除的大額風(fēng)險(xiǎn)才是真正的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生可能影響被保險(xiǎn)人乃至整個(gè)家庭的基本生活。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該成為當(dāng)前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展重頭。

一、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的三種操作模式

1.蘇州――醫(yī)保部門獨(dú)立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》中規(guī)定：職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？梢娞K州的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)全權(quán)負(fù)責(zé)舉辦的，并且具有強(qiáng)制性，符合條件的人員都要按月上繳?；饋碓礊閰⒈Ｂ毠€(gè)人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運(yùn)作是由政府負(fù)責(zé)，進(jìn)入財(cái)政專戶管理；支付方式為在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95％，個(gè)人自負(fù)5％。

2.石家莊――醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作。石家莊市醫(yī)保中心作為投保人，集體向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民作為被保險(xiǎn)人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，應(yīng)同時(shí)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，兩者保費(fèi)一并繳納，故也有一定強(qiáng)制性。保費(fèi)按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)籌集。對(duì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司賠付60%，但醫(yī)療費(fèi)用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法暫定為2年期限，需根據(jù)賠付情況定期調(diào)整以保持公平穩(wěn)定性。

3.山東工會(huì)――總工會(huì)與保險(xiǎn)公司合作。山東省總工會(huì)通過和泰康人壽保險(xiǎn)公司、江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設(shè)計(jì)“價(jià)格低、保障高、服務(wù)優(yōu)”的保險(xiǎn)保障計(jì)劃。目前已投入市場的有5個(gè)險(xiǎn)種，分別是職工團(tuán)體綜合保險(xiǎn)保障計(jì)劃、職工團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃、職工團(tuán)體高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃、女職工團(tuán)體安康保障計(jì)劃、職工團(tuán)體年金保險(xiǎn)保障計(jì)劃。其中的職工團(tuán)體高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃就是我們所說的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是工會(huì)以團(tuán)險(xiǎn)的形式規(guī)模性地向保險(xiǎn)公司投保，將職工的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司，增加職工的福利保障。

根據(jù)現(xiàn)有的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的操作情況，可以大致總結(jié)出以下三種主流模式：由醫(yī)保機(jī)構(gòu)獨(dú)立主辦，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與

保險(xiǎn)公司合作舉辦及由工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作舉辦（自愿性）。

二、上述三種操作模式的特點(diǎn)比較

這三種模式的主要區(qū)別在于主辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)不同，政府機(jī)構(gòu)與商業(yè)機(jī)構(gòu)的立場、手段和目的都有很大差別，所產(chǎn)生的社會(huì)效應(yīng)也必然不同。我們將從強(qiáng)制性、公平性、逆選擇、費(fèi)率、覆蓋范圍、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)控制等角度來說明三種模式的各自特點(diǎn)（如表1所示）。

三、上述三種操作模式的利弊分析

（一）醫(yī)保部門獨(dú)立操作模式的利弊

這種模式的優(yōu)點(diǎn)包括：第一，強(qiáng)制參保降低逆選擇的可能性。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保的風(fēng)險(xiǎn)是典型的低概率、高損失的風(fēng)險(xiǎn)，非常需要有量的積累。這種強(qiáng)制性的方式能讓盡可能多的人參與進(jìn)來，充分發(fā)揮大數(shù)法則的效應(yīng)，使風(fēng)險(xiǎn)更趨于穩(wěn)定，公平性更高。第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)放在同一個(gè)體系內(nèi)使銜接更緊密，操作及管理費(fèi)用由國家財(cái)政負(fù)擔(dān)，可以減少運(yùn)營成本[2]。第三，醫(yī)保部門作為政府部門，在與醫(yī)院的合作中有著較強(qiáng)的談判能力，在醫(yī)療費(fèi)用控制方面有一定的優(yōu)勢，而且在保險(xiǎn)支付能力上更有保障。但是醫(yī)保部門獨(dú)立操作也有其缺陷：第一，把補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)變?yōu)榧兇獾恼袨?，加重了政府的?fù)擔(dān)，使社保機(jī)構(gòu)無法專司基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理之職。第二，在同時(shí)運(yùn)作基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，一旦基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶出現(xiàn)資金不足，社保機(jī)構(gòu)難免會(huì)向補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶透支，易致資金管理混亂。

（二）醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作模式的利弊

該項(xiàng)合作具有的明顯優(yōu)勢有：第一，有利于提高大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)水平。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保費(fèi)按時(shí)足額繳納，使保險(xiǎn)公司可以從保險(xiǎn)銷售渠道中脫離出來，專門從事險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、賠償服務(wù)、統(tǒng)計(jì)分析、費(fèi)率厘定和基金管理等工作。保險(xiǎn)公司可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)經(jīng)營優(yōu)勢和管理特長，使大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作更有效率，理賠服務(wù)更加方便快捷，同時(shí)提供很多高附加值的服務(wù)，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，保障經(jīng)營安全。保險(xiǎn)人缺乏對(duì)醫(yī)患雙方的利益約束機(jī)制和能力，而社保機(jī)構(gòu)作為政府管理部門，可以運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)管理等各項(xiàng)手段，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行有效的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。[3]雖然這種合作結(jié)合了醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢，但在實(shí)際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業(yè)務(wù)穩(wěn)定性不強(qiáng)。該項(xiàng)合作僅是通過雙方協(xié)議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)的偏好，由于協(xié)議期限較短，如果醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人發(fā)生變動(dòng)，這項(xiàng)合作能否長期繼續(xù)下去便具有很大的不確定性。第二，合作環(huán)節(jié)的銜接有待理順。保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門職工信息數(shù)據(jù)庫沒有建立聯(lián)網(wǎng)，公司很難及時(shí)掌握病人的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，給工作帶來不便。

（三）工會(huì)、行業(yè)協(xié)會(huì)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作模式的利弊

這種合作模式是把大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)純商業(yè)化運(yùn)作，最大的優(yōu)點(diǎn)是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據(jù)自己的實(shí)際情況向保險(xiǎn)公司投保，費(fèi)率和保額也都可以協(xié)商。這種保險(xiǎn)通常包含在一些員工福利計(jì)劃中以團(tuán)險(xiǎn)的形式投保。[4]其缺點(diǎn)是：第一，保險(xiǎn)費(fèi)率較高，投保組織有逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)存在；第二，由于缺乏強(qiáng)制手段，難以大范圍推行，規(guī)模效應(yīng)差。一個(gè)企業(yè)內(nèi)部職工人數(shù)有限，工作環(huán)境相同，某些疾病風(fēng)險(xiǎn)有可能大規(guī)模出現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上難以分散，而且各組織之間繳費(fèi)能力差異較大，公平性不足。第三，保險(xiǎn)公司缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效控制，可能面臨更多來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。第四，保險(xiǎn)公司針對(duì)大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品較少，雖然重大疾病保險(xiǎn)和津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)等也能提供一定程度的補(bǔ)償，但是不能做到與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無縫銜接，團(tuán)體醫(yī)療福利保障計(jì)劃中的一般公共保額的設(shè)定類似于大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但仍沒有固定為產(chǎn)品，每個(gè)團(tuán)體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟(jì)范圍太小，還需要不斷完善。

四、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的合理發(fā)展模式和建議

大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)保部門直接經(jīng)辦的有上海、蘇州、鎮(zhèn)江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會(huì)與保險(xiǎn)公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)先期由醫(yī)保部門獨(dú)立操作有其必要性：可以強(qiáng)制性地實(shí)現(xiàn)全員參保，有效避免逆選擇，充分發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，讓參保人在一個(gè)更高的統(tǒng)籌層次上實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)。作為一個(gè)行政部門，醫(yī)保部門缺乏足夠的人力資源和先進(jìn)的管理技術(shù)，也不乏工作效率低下、服務(wù)質(zhì)量不到位等弊端，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可能分身乏術(shù)，在監(jiān)管體系不完善的情況下還有可能出現(xiàn)兩者基金相互透支的現(xiàn)象，因此政府在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域不應(yīng)只承擔(dān)舉辦者的職責(zé)，更應(yīng)體現(xiàn)監(jiān)管者、仲裁者和推動(dòng)發(fā)展的角色。醫(yī)保部門必須強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的分賬運(yùn)作、獨(dú)立核算。同時(shí)從大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)性質(zhì)和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)來看，采取純商業(yè)化的運(yùn)作模式暫時(shí)來說也是不可取的，因?yàn)榭蛇x擇性太大，會(huì)導(dǎo)致社會(huì)公平性和大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制力略顯不足。

由以上分析可以看出：醫(yī)保部門在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面尋求與具有專業(yè)技術(shù)和人才的保險(xiǎn)公司合作，形成“政府主導(dǎo)，商業(yè)化運(yùn)作”的模式是未來主流發(fā)展趨勢。[5]工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司的合作，也將隨著保險(xiǎn)公司的不斷成熟、國家稅收優(yōu)惠政策的引導(dǎo)、企業(yè)保險(xiǎn)理念的鞏固而快速發(fā)展起來，成為控制大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的另一條重要途徑。為更好地發(fā)展大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)我們提供如下建議：

（一）關(guān)于醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司的合作方面

1. 有效控制風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，醫(yī)療費(fèi)用呈剛性增長，政府應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線，在賠付率過高的年份對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。保險(xiǎn)公司務(wù)必力求穩(wěn)扎穩(wěn)打，切實(shí)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，積極參與對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督制約，增強(qiáng)公司在合作中的主動(dòng)性，注重經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益兩手抓，為持續(xù)長遠(yuǎn)合作發(fā)展打好基礎(chǔ)。

2. 進(jìn)一步理順合作關(guān)系。對(duì)內(nèi)，在產(chǎn)品及理賠程序設(shè)計(jì)上，應(yīng)體現(xiàn)針對(duì)性和靈活性，簡化理賠程序；對(duì)外，積極與醫(yī)保部門協(xié)商，做好職工信息數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)和理順規(guī)范業(yè)務(wù)流程等工作，及時(shí)掌握信息，提高工作質(zhì)量和效率。通過借助醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)這一先進(jìn)的科技手段，開發(fā)管理模塊，屬參保患者個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由患者自行同定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，其余費(fèi)用由保險(xiǎn)公司同醫(yī)院直接結(jié)算。這樣一方面減輕參保人員的負(fù)擔(dān)和繁瑣手續(xù)，另一方面及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出。

3. 鞏固該業(yè)務(wù)，帶動(dòng)其他業(yè)務(wù)發(fā)展。建議公司積極爭取政府及相關(guān)部門的支持與認(rèn)可，力爭以文件形式明確公司在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的角色與地位，進(jìn)一步穩(wěn)定合作關(guān)系。同時(shí)及時(shí)總結(jié)與政府部門合作的經(jīng)驗(yàn)，注意加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，以此業(yè)務(wù)為突破口，帶動(dòng)其他業(yè)務(wù)發(fā)展。

4. 積極探索管理創(chuàng)新。建立全國統(tǒng)一的相對(duì)集中的繳付系統(tǒng)，最重要的是通過將基金運(yùn)營平臺(tái)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼希梢栽谝粋€(gè)更大的行政區(qū)域內(nèi)建立大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)池，提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡。[6]建議對(duì)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理形成一定的集中度，實(shí)現(xiàn)“分級(jí)管理，統(tǒng)一運(yùn)營”?？梢杂舍t(yī)保主管機(jī)構(gòu)通過招標(biāo)的辦法選出數(shù)家優(yōu)秀的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并授予其管理資格，再在各統(tǒng)籌層次中選擇相應(yīng)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。這樣全國范圍內(nèi)的資金都集中流動(dòng)在這幾家保險(xiǎn)公司，既有利于借助保險(xiǎn)公司已有的內(nèi)控機(jī)制管理資金，也有利于從外部監(jiān)控資金流向，還可以增強(qiáng)管理的統(tǒng)一性。

（二）關(guān)于工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作方面

1. 政府繼續(xù)通過稅收優(yōu)惠政策和其他管理措施積極鼓勵(lì)合作，不斷宣傳保險(xiǎn)原理，提高企業(yè)與職工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)理念，培育企業(yè)人力資源培養(yǎng)與維護(hù)的現(xiàn)代管理理念，逐步引導(dǎo)單個(gè)企業(yè)與行業(yè)的大額醫(yī)療互助保障基金的相互融合擴(kuò)大，提升抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

2. 保險(xiǎn)公司要做得更專業(yè)。建立專門的核保核賠體系和專業(yè)的精算制度，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，注意積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，合理控制風(fēng)險(xiǎn)；提高服務(wù)質(zhì)量。可借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行管理式醫(yī)療保健模式，如優(yōu)先提供者組織等；與醫(yī)院建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作模式，有效控制來自醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)；積極開發(fā)保費(fèi)低廉，保障程度高的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品以滿足市場的需求。[7]

參考文獻(xiàn):

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The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2

（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)

第6篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

[關(guān)鍵詞] 加強(qiáng) 財(cái)務(wù) 核算 管理

管好醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不僅需要在費(fèi)用控制上下功夫，而且在基金核算和征收上同樣不能放松，筆者就加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾韽囊韵聨追矫嬲勑┐譁\看法。

1 會(huì)計(jì)核算方式的改變及規(guī)范

鐵路醫(yī)保中心管理的基金分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)按照省中心的要求采用社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度核算，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金是企業(yè)的自籌資金，在近幾年的財(cái)務(wù)核算模式反復(fù)進(jìn)行了多次轉(zhuǎn)變。

2003年鐵路醫(yī)保啟動(dòng)時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金比照基?？颇吭O(shè)置采用收付實(shí)現(xiàn)制，用華興軟件與基保同步核算。2004年福州分局與南昌路局合并后，在核算方式上為了統(tǒng)一南昌、福州醫(yī)保的補(bǔ)保核算方式，我們改為鐵路運(yùn)輸企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度核算，遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，用鐵道部運(yùn)營財(cái)務(wù)軟件編制憑證及報(bào)表。后在操作中發(fā)現(xiàn)，由于基金的使用性質(zhì)與鐵路運(yùn)營資金的使用性質(zhì)不同，結(jié)算費(fèi)用已發(fā)生未支付和基金征收的應(yīng)收未收導(dǎo)致季末和年末在財(cái)務(wù)賬上虛增了大量的債權(quán)債務(wù)，對(duì)企業(yè)運(yùn)營報(bào)表匯總來說影響了企業(yè)報(bào)表的真實(shí)經(jīng)營情況。在2007年鐵道部的最新電報(bào)中要求醫(yī)保基金從主業(yè)運(yùn)營報(bào)表中脫離，采用事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度核算。在今年的會(huì)計(jì)核算中，我們遵循實(shí)質(zhì)重于形式的原則，按照當(dāng)期應(yīng)發(fā)生的收入與支出當(dāng)期入帳的匹配原則進(jìn)行核算，真實(shí)地反映了基金收支余情況，有利于領(lǐng)導(dǎo)對(duì)基金使用的決策與分析。

2 會(huì)計(jì)報(bào)表的編制與分析

2007年鐵路醫(yī)保的會(huì)計(jì)報(bào)表采用事業(yè)會(huì)計(jì)報(bào)表編制。我們不僅對(duì)各項(xiàng)基金的收支情況按基金的類別分項(xiàng)反映，而且還針對(duì)大口參保單位的各項(xiàng)基金使用情況作一一分析。會(huì)計(jì)工作提供信息的目的是為了滿足會(huì)計(jì)信息使用者的決策需要，因此在編制會(huì)計(jì)報(bào)表與分析中，我們做到內(nèi)容真實(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、資料可靠，準(zhǔn)確地反映基金的使用情況。下面以2007年上半年大口參保單位基金使用情況表作一說明。

通過表1我們掌握了各參保單位醫(yī)療基金使用情況，局內(nèi)運(yùn)營單位和局多經(jīng)上半年基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用較大，局內(nèi)多經(jīng)單位在特殊群體經(jīng)費(fèi)中超支1.48萬元。該單位只有一名特殊群體人員，去年一年消費(fèi)7.38萬元，今年半年使用3.48萬元，與去年相比持平；合資公司各項(xiàng)基金使用正常；勘查設(shè)計(jì)院的生育基金使用較大，這與該單位女職工的生育津貼高,生育時(shí)間集中有關(guān),造成該單位今年生育超支；鐵建集團(tuán)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和補(bǔ)充醫(yī)療基金上使用較大，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支出占收入的38%，該單位是建設(shè)工程單位，退休職工和體質(zhì)差的同志偏多是該單位每年補(bǔ)助金額較多的一大原因，但該單位由于女職工偏少，生育基金一直結(jié)余很大。通過財(cái)務(wù)分析,鑒于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年結(jié)余量大,我們提出逐年加大企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助力度的依據(jù),給領(lǐng)導(dǎo)決策后實(shí)施,以降低參保人員個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).

3 會(huì)計(jì)制度的制定和執(zhí)行

會(huì)計(jì)制度是各單位進(jìn)行會(huì)計(jì)工作所應(yīng)遵循的規(guī)則和方法。每一個(gè)會(huì)計(jì)主體必須有它自己的會(huì)計(jì)制度，讓會(huì)計(jì)人員知道各種會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)應(yīng)怎樣進(jìn)行會(huì)計(jì)處理，會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，定期編制出合格的會(huì)計(jì)報(bào)表。

鐵路醫(yī)保在基金運(yùn)行使用中，根據(jù)會(huì)計(jì)法和國家其他有關(guān)法律及法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合鐵路醫(yī)保當(dāng)前的實(shí)際情況，制定了社保基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法，完善統(tǒng)籌基金收支分析報(bào)告制度，規(guī)范了福建省內(nèi)鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法，建立健全了內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度，建立收支審批制度，實(shí)行崗位分工，明確崗位職責(zé)。南昌社保處成立后，統(tǒng)一了南昌鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、家屬醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊群體經(jīng)費(fèi)的管理辦法，使得南昌鐵路局的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理逐漸步入正軌。

4 債權(quán)債務(wù)的臺(tái)賬管理

對(duì)于債權(quán)債務(wù)，應(yīng)指定專人做好日常和專項(xiàng)清欠工作，加強(qiáng)債權(quán)債務(wù)的臺(tái)賬管理，對(duì)重點(diǎn)對(duì)象建立“債權(quán)債務(wù)對(duì)賬單”核對(duì)制度，每年撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的周轉(zhuǎn)金年末必須清欠及簽認(rèn)，以確保債權(quán)的歸屬性和存在性。與路局財(cái)務(wù)處的往來暫收暫付款實(shí)行定期清算、定期簽認(rèn)，對(duì)到期的應(yīng)收賬款及其它應(yīng)收款及時(shí)催回，未能按期收回的應(yīng)查明原因，及時(shí)采取有力措施；對(duì)掛帳太久的其它應(yīng)付款及時(shí)催付，未能付出的應(yīng)查明原因，如有已撤消未支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算款，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，提出處理意見。

5 基金征繳的強(qiáng)化管理

醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否足額征收是參保職工足額享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的保障，關(guān)系到各項(xiàng)基金的安全，因此規(guī)范各項(xiàng)基金征繳，提高基金征繳到位率是做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重點(diǎn)。

單位繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)：一方面嚴(yán)格執(zhí)行路局《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范福建省內(nèi)鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的通知》精神，要求參保單位按照工資基金支出表的職工工資總額為基數(shù)計(jì)算繳納單位繳費(fèi)，同時(shí)與路局財(cái)務(wù)處協(xié)商，由該處每半年提供一份參保單位財(cái)務(wù)工資基金支出報(bào)表，以便于我們核對(duì)參保單位是否如實(shí)申報(bào)；另一方面委托中介機(jī)構(gòu)對(duì)各參保單位繳費(fèi)基數(shù)和實(shí)際繳納基金進(jìn)行審計(jì)，對(duì)于欠繳單位采取凍結(jié)醫(yī)?？ê痛呃U通知相結(jié)合的制約措施。

個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)：個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)與職工的個(gè)人賬戶密切相關(guān)，數(shù)據(jù)的不符會(huì)給參保職工造成不利的影響。為此，我們要求醫(yī)保經(jīng)辦人員做好個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)、確認(rèn)、征繳工作。為了和社保繳費(fèi)基數(shù)的調(diào)整同步，醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)也與每年7月1日調(diào)整一次，當(dāng)年不得隨意變更個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。

醫(yī)?；鸬睦U納：在基金征繳上,明確與路局財(cái)務(wù)處有上下級(jí)往來的單位以財(cái)務(wù)處為匯總繳費(fèi)單位,,鐵建集團(tuán)、局多經(jīng)、集體經(jīng)濟(jì)以福建境內(nèi)總部為匯總繳費(fèi)單位,委托單位單獨(dú)繳費(fèi)。各單位每月應(yīng)按照基金征繳單的金額及時(shí)足額匯至醫(yī)保中心帳戶。

對(duì)于基金征繳的考核辦法通過南昌鐵路局參保管理質(zhì)量考核辦法來強(qiáng)化，確保資金的足額到位。

6 醫(yī)療費(fèi)用的審核把關(guān)

借鑒省、市醫(yī)保先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合鐵路醫(yī)保實(shí)際，積極探索“總量控制、總額預(yù)付、年終考核、兌現(xiàn)返還”的結(jié)算辦法。

加強(qiáng)基金費(fèi)用審核，會(huì)同醫(yī)療管理科對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的定額考核，在醫(yī)療管理科審核異地報(bào)銷材料的基礎(chǔ)上，復(fù)核報(bào)銷材料的合法性，嚴(yán)格控制不合理的費(fèi)用支出。定期開展費(fèi)用分析會(huì)，通過財(cái)務(wù)報(bào)表分析與醫(yī)療費(fèi)用分析，對(duì)消費(fèi)高額的離休干部和建國前老工人,進(jìn)行網(wǎng)上系統(tǒng)時(shí)時(shí)監(jiān)控和現(xiàn)場抽查問訪，配合醫(yī)療管理科開展全省醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專項(xiàng)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題與醫(yī)療管理科共同探討，提出實(shí)際性的解決方案。

7 建立基金預(yù)警機(jī)制

醫(yī)保啟動(dòng)以來，除了特殊群體經(jīng)費(fèi)以外，其他各項(xiàng)基金每年都有不同程度的結(jié)余。為了確?；鸢踩?，鐵路醫(yī)保充分利用計(jì)算機(jī)的龐大功能，建立各項(xiàng)基金的安全預(yù)警機(jī)制，在基金征收和支付之間建立有效關(guān)聯(lián)，一旦基金支付的比例達(dá)到設(shè)定的安全邊際，就自動(dòng)產(chǎn)生提示，以便我們及時(shí)做出反應(yīng)，及早調(diào)控各項(xiàng)基金支出。

平時(shí)工作中我們針對(duì)鐵路定點(diǎn)藥店提出的資金周轉(zhuǎn)困難的問題，改為月度向他們清算費(fèi)用，同時(shí)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式上做了進(jìn)一步修改，由醫(yī)院先從系統(tǒng)中打印定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表寄給我們，通過財(cái)務(wù)核對(duì)蓋章后清算醫(yī)療費(fèi)用，縮短了結(jié)算時(shí)間，雖然這樣給財(cái)務(wù)工作增加了工作量，但考慮到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際困難，我們做出了相應(yīng)的改動(dòng)，以利于雙方的合作交流。

8 結(jié)語

醫(yī)療保險(xiǎn)工作是一項(xiàng)涉及千家萬戶、政策性群眾性強(qiáng)的社會(huì)保障系統(tǒng)工程。鐵路醫(yī)保財(cái)務(wù)通過建立健全會(huì)計(jì)核算方法，嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)計(jì)制度，規(guī)范基金的征收繳納、控制醫(yī)療費(fèi)用的合理支出，有效降低職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)保基金收支平衡，略有結(jié)余的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。截止2006年12月31日，各類醫(yī)?；鸸怖塾?jì)結(jié)余18983.58萬元，其中基?；鸾Y(jié)余13125.79萬元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余2991.35萬元，生育基金結(jié)余1933.28萬元，大額醫(yī)療互助基金結(jié)余933.16萬元。參保職工醫(yī)保內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)由2003年的30%降至2006年的17%。通過強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理,既確保醫(yī)保各項(xiàng)基金的運(yùn)行安全,又有效減輕參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),為醫(yī)保改革與發(fā)展提供了可靠保障。

參考文獻(xiàn)

第7篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

    第二條  具有深圳市常住戶口的在職職工，離退休人員和二等乙級(jí)以上革命殘廢軍人，以及具有深圳市暫住戶口的職工，由用人單位或原所在單位統(tǒng)一辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。其中離退休人員的原所在單位以及主管部門均不存在的，由養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

    具有深圳市常住戶口、領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員，由失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

    市屬機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位以及中央各部委、省屬駐深單位，可到市社會(huì)保險(xiǎn)管理局（以下簡稱市社保局）或其分局辦理參保手續(xù)；其他單位按行政區(qū)劃，到其分局或工作站辦理參保手續(xù)。

    第三條  用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按以下程序辦理手續(xù)：

    （一）企業(yè)單位須提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；事業(yè)單位須提供編制部門有關(guān)批準(zhǔn)文件的復(fù)印件。

    （二）填報(bào)《參加社會(huì)保險(xiǎn)單位登記表》、《參加社會(huì)保險(xiǎn)月報(bào)表》，提供單位職工上月工資表。國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體屬市、區(qū)財(cái)政繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，需在交表之前分別經(jīng)市、區(qū)財(cái)政部門審核，并加蓋財(cái)政部門的公章。

    （三）提供職工的身份證或本市藍(lán)印戶口、暫住證復(fù)印件。

    （四）提供開戶銀行和銀行帳號(hào)。

    （五）用人單位和個(gè)人應(yīng)繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)足額到帳后，領(lǐng)取市社保局核發(fā)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)證。

    第四條  二等乙級(jí)以上革命殘廢軍人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參照離休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳交，全額由用人單位、財(cái)政或養(yǎng)老保險(xiǎn)共濟(jì)基金支付。

    第五條  職工個(gè)人應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位在發(fā)工資時(shí)扣除，連同用人單位應(yīng)繳額一并由用人單位開戶銀行按月代為扣繳。

    第六條  用人單位和個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，于當(dāng)月15月前辦妥手續(xù)。資金到帳后，由市社保局分別記入共濟(jì)基金和個(gè)人帳戶。從下月一日起，憑職工醫(yī)療保險(xiǎn)證享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    第七條  市社保局從財(cái)政、用人單位、養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中分別提取2％的管理費(fèi)和4％的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金；繳交的個(gè)人帳戶啟動(dòng)資金不必提取管理費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。

    第八條  企業(yè)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入市社保局基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金帳戶。國家機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款、差額撥款、自收自支事業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)行“專戶儲(chǔ)存、?？顚Ｓ?、專項(xiàng)核算”的管理辦法。

    第九條  至1996年6月30日止年滿45周歲的在職職工，財(cái)政或用人單位必須按本人上年度工資總額的5％為其個(gè)人醫(yī)療帳戶提供啟動(dòng)資金；退休人員，由財(cái)政或原用人單位按本人上年度（剛退休者按本年度）退休金的10％提供啟動(dòng)資金。上述人員的啟動(dòng)資金，初次參保時(shí)一次性記入個(gè)人帳戶。

    第十條  已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，除死亡、遷離本市、辭職、辭退等原因外，財(cái)政或用人單位不得停交職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第十一條  當(dāng)職工人數(shù)、工資總額、銀行帳號(hào)發(fā)生變化時(shí)，用人單位應(yīng)在變動(dòng)后的十五日內(nèi)到市社保局或其分局辦理變更手續(xù)。用人單位接收新職工，應(yīng)了解其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，凡有次交或漏交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)由原用人單位繳清。

    參保人在市內(nèi)變動(dòng)工作單位時(shí)，由原用人單位辦理注銷手續(xù)，由現(xiàn)用人單位辦理增補(bǔ)手續(xù)，繼續(xù)繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)證不必更換，可以繼續(xù)使用。

    第十二條  市社保局或其分局每月向參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位核發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)審核單》和參保職工名單，作為用人單位繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的憑證。

    用人單位應(yīng)將《社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)審核單》和參保職工名單公開張貼，接受職工監(jiān)督和有關(guān)部門檢查。

    第十三條  參保人可持職工醫(yī)療保險(xiǎn)證到本市任何一家約定醫(yī)療單位門診就診或住院治療。

    參保人在出院前，須憑住院通知書、職工醫(yī)療保險(xiǎn)證和門診病歷到市社保局或其分局領(lǐng)取《職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)帳單》，交給醫(yī)院后，才能將住院基本醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保險(xiǎn)帳內(nèi)。

    因病情需要轉(zhuǎn)往市外公立醫(yī)療診治的，應(yīng)由市級(jí)約定醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)辦或門診辦公室簽署意見并加蓋公章，到市社保局審批后才能轉(zhuǎn)診（危重病人可先轉(zhuǎn)診后補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)）。否則，其基本醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

    第十四條  危重傷病員在急診搶救期間，其合理部門的醫(yī)療費(fèi)用（憑急診搶救記錄核定），由基本醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金支付。急診搶救后轉(zhuǎn)入普通病房住院的基本醫(yī)療費(fèi)用，仍由共濟(jì)基金支付90％，個(gè)人自付10％（退休人員為5％）。

    一般急診和留觀醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人帳戶支付。

    第十五條  經(jīng)市社保局批準(zhǔn)，慢性腎功能衰竭在門診做透析，器官移植后在門診用抗排斥藥，惡性腫瘤病人在門診化療、放療或介入治療，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑市社保局的審批單，由醫(yī)療記帳90％，個(gè)人現(xiàn)金支付10％。門診其他檢查治療費(fèi)用在個(gè)人帳戶中支付。使用“用藥目錄”之外的治療性藥物需按規(guī)定審批。

    第十六條  因危重傷病住監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU）的，病情緩解后，須隨即轉(zhuǎn)入普通病房。否則，其滯留監(jiān)護(hù)病房超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)部門的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金不予償付。普通病房費(fèi)用按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付，監(jiān)護(hù)病房費(fèi)用按特殊病種償付。

    第十七條  因病情需要經(jīng)市社保局批準(zhǔn)安裝的進(jìn)口或國產(chǎn)人工器官（心臟瓣膜、人工晶體、人工喉和人工關(guān)節(jié)）、心臟起搏器等，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金按國產(chǎn)普及型價(jià)格報(bào)銷90％；無國產(chǎn)普及型可比價(jià)格，最高報(bào)銷50％。

    購買人工器官的費(fèi)用先由參保人墊付現(xiàn)金，然后到市社保局審核報(bào)銷。

    因病情需要進(jìn)行人體器官或組織移植的患者，其購買器官或組織的費(fèi)用由本人或其單位支付。

    第十八條  參保人持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》到電腦聯(lián)網(wǎng)的約定醫(yī)療單位就診時(shí)，憑證掛號(hào)，并領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋。開好處方并劃價(jià)后，參保人憑專用處方箋和醫(yī)療證到醫(yī)療保險(xiǎn)記帳窗口辦理個(gè)人帳戶劃帳手續(xù)。個(gè)人醫(yī)療帳戶資金足夠支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，直接從個(gè)人醫(yī)療帳戶上扣除相應(yīng)的金額；個(gè)人醫(yī)療帳戶不夠支付時(shí)，不足部分先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，電腦記錄現(xiàn)金數(shù)額，并打印費(fèi)用清單給個(gè)人存查，每年度按《暫行規(guī)定》第二十條的具體辦法結(jié)算一次。

    參保人住院和特殊檢查治療記帳時(shí)，約定醫(yī)療單位必須查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)證，顯示為參保對(duì)象后，再按規(guī)定的比例記帳和交現(xiàn)金。

    約定醫(yī)院停電或電腦系統(tǒng)出故障時(shí)，參保人一律現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用，然后將病歷復(fù)印件和有效單據(jù)，交所在單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一辦理報(bào)銷手續(xù)，同時(shí)從個(gè)人醫(yī)療帳戶上扣除相應(yīng)的金額。

    第十九條  離休人員和二等乙級(jí)以上革命殘廢軍人不設(shè)個(gè)人帳戶。其在門診或住院發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，由市、區(qū)約定醫(yī)療單位全部予以記帳，統(tǒng)一從基本醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金中先行支付。

    上述人員和其他保健對(duì)象的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按《暫行規(guī)定》第二十五條確定的原則，由市社保局會(huì)同市財(cái)政局、衛(wèi)生局、保健辦共同制定具體管理辦法。

    第二十條  參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人到本單位約定衛(wèi)生所（室）就診時(shí)，其基本醫(yī)療費(fèi)用先記臺(tái)帳，個(gè)人不用付費(fèi)。然后由衛(wèi)生所（室）派人定期到市社保局或其分局設(shè)的費(fèi)用錄入網(wǎng)點(diǎn)將每人每月的醫(yī)療費(fèi)用輸入電腦，從個(gè)人醫(yī)療帳戶中扣除，按年度結(jié)算。

    參保人未繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，到各約定衛(wèi)生所（室）就診，衛(wèi)生所（室）不得將其醫(yī)療費(fèi)用記入臺(tái)帳。否則，市社保局或其分局拒付其醫(yī)療費(fèi)用。

    第二十一條  女職工到本市外醫(yī)療單位分娩，其醫(yī)療費(fèi)用超過本市費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按本市標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；未超過本市費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)，憑單位證明、病歷復(fù)印件和有效費(fèi)用單據(jù)到市社保局或其分局辦理審核報(bào)銷手續(xù)。只有將母、嬰費(fèi)用和母親的門診、住院費(fèi)用分開計(jì)算，其費(fèi)用單據(jù)才有效。

    第二十二條  參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)，一般不超過7天量。如因病情需要，確需增加出院帶藥量的，須報(bào)市社保局或其分局批準(zhǔn)。

    第二十三條  參保人因失業(yè)或其它原因未繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，其個(gè)人帳戶資金可以到裝配了電腦的約定醫(yī)療單位繼續(xù)使用，直至用完為止，但不能使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金。

    第二十四條  市社保局或其分局定期對(duì)約定醫(yī)療單位的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查與考核。約定醫(yī)療單位應(yīng)積極配合，按規(guī)定填寫必要的表格，提供需要查閱的有關(guān)醫(yī)療檔案和資料。醫(yī)療保險(xiǎn)門診處方及其它資料應(yīng)單獨(dú)存放，至少保存三年。

    第二十五條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，按市物價(jià)局批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。藥品價(jià)格和利潤須符合國家的有關(guān)規(guī)定。約定醫(yī)療單位的藥品來源須符合有關(guān)主管部門規(guī)定的進(jìn)貨渠道。超出基本醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的部分，市社保局不予償付。

    第二十六條  在市社保局加強(qiáng)監(jiān)督管理和約定醫(yī)療單位不違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的前提下，市社保局對(duì)約定醫(yī)療單位的門診費(fèi)用，按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用償付。

    住院基本醫(yī)療費(fèi)用按約定醫(yī)院平均住院日和平均床日費(fèi)用償付。如實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用超過費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除按標(biāo)準(zhǔn)償付外，超過標(biāo)準(zhǔn)部分再償付20％；如實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用低于平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用償付外，低于平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)部分再獎(jiǎng)勵(lì)50％。

    有條件的約定醫(yī)療單位，也可采用市社保局允許的其它費(fèi)用償付方式。

    市社保局于每月底先按應(yīng)償付費(fèi)用的95％償付給約定醫(yī)療單位。其余5％的費(fèi)用與約定醫(yī)療單位的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況掛鉤。經(jīng)市社保局年終考核合格的，按規(guī)定予以償付；反之，按規(guī)定扣減相應(yīng)的費(fèi)用作為醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金，并視情節(jié)輕重，取消其醫(yī)療保險(xiǎn)約定項(xiàng)目或約定醫(yī)療單位的資格。

    第二十七條  市社保局及其分局應(yīng)建立群眾來信來訪、投訴和舉報(bào)制度。對(duì)檢舉、揭發(fā)他人違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，經(jīng)查證屬實(shí)，給予一定金額的獎(jiǎng)勵(lì)。

第8篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

隨著我國社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展，社會(huì)保障基金的規(guī)模日益擴(kuò)大，如何加強(qiáng)投資管理使其保值增值，是現(xiàn)階段必須解決的一大課題。筆者在實(shí)際工作中體會(huì)到現(xiàn)階段社?；疬\(yùn)營過程中存在以下問題：

1.統(tǒng)籌層次不同，基金管理主體分散，影響了基金的存量規(guī)模，削弱了基金運(yùn)營的規(guī)模效益。目前地方保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次也不盡相同，中央和省屬企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)實(shí)行了省級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌或縣級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌的層次還處在較低的水平。一些企業(yè)還建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，企業(yè)是補(bǔ)充保險(xiǎn)基金的管理主體。這樣的管理體制，使基金節(jié)余分散，管理難度增大。

2.基金管理制度的約束。在保險(xiǎn)基金的管理上，前一時(shí)期，確實(shí)存在大量基金被擠占和挪用的現(xiàn)象，在這種情況下，國家嚴(yán)格限制了基金的投資渠道，只允許投資國債和銀行定期存款。在資本市場發(fā)育的初期，防范風(fēng)險(xiǎn)的能力較小，對(duì)社?；鸬耐顿Y范圍作出限制是必要的，但是不應(yīng)當(dāng)成為一個(gè)長期的政策選擇。就目前講，只有國家級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金有投資管理的辦法，詳細(xì)規(guī)定了投資的渠道和管理方法，地方結(jié)余保險(xiǎn)基金的投資渠道還沒有打開。

3.基金運(yùn)營不規(guī)范。社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營主體的非專業(yè)性以及過多的行政干預(yù)導(dǎo)致基金運(yùn)營的低效率、高風(fēng)險(xiǎn)并存。從目前社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理機(jī)構(gòu)設(shè)置來看，社會(huì)保險(xiǎn)的事務(wù)性管理和基金的運(yùn)營都是由政府組建的事業(yè)性機(jī)構(gòu)即社會(huì)保險(xiǎn)管理局中心來管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市場指導(dǎo)下的商業(yè)化運(yùn)作，這使基金在運(yùn)營過程中存在很大弊病。

二、目前應(yīng)采取的具體措施

1.國家應(yīng)盡快制定保險(xiǎn)基金的投資管理辦法，依法管理和規(guī)范基金投資。盡管有中央管理的社會(huì)保險(xiǎn)基金投資管理辦法，但還不是全部保險(xiǎn)基金的投資管理辦法，對(duì)其他保險(xiǎn)基金的投資管理還是空白。社?；痍P(guān)系到廣大人民群眾根本利益，需要以立法的形式加以保證。因此，應(yīng)盡快對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金投資立法，依法管理基金的投資，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防范都應(yīng)制度化、法制化，使社會(huì)保險(xiǎn)基金在運(yùn)行過程中真正做到有章可循、有法可依，防止出現(xiàn)管理混亂的現(xiàn)象，給國家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的穩(wěn)定造成不利影響。

2.建立社會(huì)保險(xiǎn)基金的投資管理機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)。國家、省、市應(yīng)建立起保險(xiǎn)基金的投資管理機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，明確各自的工作職責(zé)，按照基金投資管理辦法進(jìn)行投資和監(jiān)督管理。投資管理部門和監(jiān)管部門應(yīng)相互制約，有各自的職責(zé)，互不隸屬。投資管理部門內(nèi)部要嚴(yán)格遵守國家投資法規(guī)和政策進(jìn)行投資管理，監(jiān)管部門還應(yīng)具有較強(qiáng)的獨(dú)立性，按照法律規(guī)定的投資辦法進(jìn)行獨(dú)立的監(jiān)督和檢查，確保基金按照規(guī)定去運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)，應(yīng)建立分權(quán)制衡的運(yùn)作機(jī)制，基金的運(yùn)用決策系統(tǒng)、執(zhí)行系統(tǒng)、考核監(jiān)控系統(tǒng)，由此形成相互協(xié)調(diào)，相互制約的分權(quán)制衡機(jī)制。

3.社保基金的投資應(yīng)明確規(guī)定為委托理財(cái)。目前社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)理財(cái)人員還不多，也沒有資本市場投資經(jīng)驗(yàn)，直接投資風(fēng)險(xiǎn)比較大，考慮到社?；鸬氖找婺繕?biāo)和風(fēng)險(xiǎn)，通

本文出自新晨

過委托和關(guān)系，簽訂合同，實(shí)現(xiàn)進(jìn)入資本市場是比較好的選擇。

4.在基金投資過程中，應(yīng)處理好投資組合問題。目前，全國社會(huì)保險(xiǎn)基金的投資限制是，銀行存款和國債的比例不得低于50%，企業(yè)債券、金融債券不得高于10%，證券基金、股票投資比例不得高于40%.當(dāng)前我國金融市場還不發(fā)達(dá)，保險(xiǎn)基金還存在較大的隱性債務(wù)，對(duì)于股票和證券基金的投資應(yīng)保持較低比例。

5.在基金的運(yùn)作過程中，可以考慮以下幾種投資形式：投資開放式基金；發(fā)行定期保險(xiǎn)基金的國債；委托銀行抵押貸款；公司或企業(yè)債券。

6.加強(qiáng)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)督檢查。在建立和完善社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)、審計(jì)制度的同時(shí)，強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)督機(jī)制，并使之相互協(xié)調(diào)，盡快建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)，改變管理人員多而效率低且不安全的局面。

第9篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保制度改革；成功因素；強(qiáng)制參保；統(tǒng)籌管理

[作者簡介]莊楨，廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心經(jīng)濟(jì)師、會(huì)計(jì)師，福建　廈門361012

[中圖分類號(hào)]F840.684

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672―2728(2007)07―0086―03

廈門市是較早進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的城市，起步較早，運(yùn)行也較為平穩(wěn)。從1997年7月1日起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在廈門市推行至今已將近10年。近幾年來，廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革始終走在全國前列，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終保持“收支平衡，略有結(jié)余”的良好態(tài)勢。截至2006年底，醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余22億元。筆者認(rèn)為，廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之所以能取得較好的成效，其主要原因如下：

一、建立多層次的醫(yī)療保障體系，對(duì)不同人員實(shí)行不同的醫(yī)保政策

1．外來從業(yè)人員。外來從業(yè)人員是城鎮(zhèn)勞動(dòng)者的一部分，但在現(xiàn)行戶籍管理制度和勞動(dòng)用工制度下，又是一類特殊的城鎮(zhèn)勞動(dòng)者，故只能采用一種特殊的過渡性辦法予以解決，即實(shí)行低繳費(fèi)水平對(duì)應(yīng)較低醫(yī)療保障待遇的外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法：外來從業(yè)人員以上年度全市職工平均工資的60％作為繳費(fèi)基數(shù)，分別按4％(用人單位)和2％(個(gè)人)的比例繳費(fèi)，只相當(dāng)于本市戶口職工以上年度全市職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按8％(用人單位)和2％(個(gè)人)的比例繳費(fèi)的36％；外來從業(yè)人員保險(xiǎn)期限與繳費(fèi)期限一致，外來從業(yè)人員一旦停止繳費(fèi)，保險(xiǎn)責(zé)任也隨之停止；外來從業(yè)人員實(shí)行“個(gè)人醫(yī)療賬戶管門診，社會(huì)統(tǒng)籌管住院”的醫(yī)療費(fèi)用支付辦法，門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，賬戶支付用完后由個(gè)人現(xiàn)金自付，住院醫(yī)療費(fèi)用先由本人用個(gè)人醫(yī)療賬戶或現(xiàn)金支付上年度全市職工平均工資的5％之后，其余部分由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付85％，個(gè)人現(xiàn)金自付15％，并按連續(xù)參保時(shí)間確定由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的限額；外來從業(yè)人員轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶口后，按本市城鎮(zhèn)戶口員工繼續(xù)繳費(fèi)，其按外來從業(yè)人員身份繳費(fèi)的年限在補(bǔ)繳社會(huì)統(tǒng)籌差額后視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。外來人員實(shí)行這種不同于本市戶口職工的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一的原則。

由于外來參保人員都較年輕，身體較健康，加之“個(gè)賬保門診小病，統(tǒng)籌保住院大病”的特點(diǎn)，上述22億元基金結(jié)余中有5億元是外來參保人員結(jié)余的。這說明外來參保人員的參保為廈門市醫(yī)保基金的穩(wěn)定作出了貢獻(xiàn)。

2．城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶。城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶受職業(yè)和收入不穩(wěn)定因素的制約，現(xiàn)階段實(shí)行自愿參保：在國家法定勞動(dòng)年齡之內(nèi)的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶以上年度全市職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按10％的比例繳納，個(gè)體工商戶參保后不得退保，在投保生效后的6個(gè)月內(nèi)只能使用個(gè)人醫(yī)療賬戶的實(shí)際金額，6個(gè)月后才能按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

3．失業(yè)人員。失業(yè)人員由于已失去收入來源或收入來源不穩(wěn)定，亦不可能依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性原則強(qiáng)制投保，只能自愿參保：以上年度全市職工平均工資(在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間以上年度全市職工平均工資的60％)作為繳費(fèi)基數(shù)，按10％的比例繳費(fèi)，允許中斷，但首次投?；蛑袛嗳齻€(gè)月以上續(xù)保的，自投?；蚶m(xù)保之日起6個(gè)月內(nèi)只能使用個(gè)人醫(yī)療賬戶的實(shí)際額度支付醫(yī)療費(fèi)用，不得使用社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，6個(gè)月后才能與在職參保人員享受一樣的待遇。

城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、失業(yè)人員等特殊人群大都屬低收入者，將此類人員納入本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，表達(dá)了政府對(duì)弱勢群體的關(guān)懷，取得了良好的社會(huì)效應(yīng)。

4．離休干部、老。離休干部、老不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，其醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行全市性統(tǒng)籌管理，由原用人單位按每年核定的標(biāo)準(zhǔn)履行繳費(fèi)義務(wù)，不足部分市財(cái)政承擔(dān)最終的費(fèi)用保障責(zé)任，體現(xiàn)了政府和原用人單位對(duì)離休干部、老醫(yī)療保障的雙重責(zé)任。在具體保障和管理辦法上引入個(gè)人賬戶機(jī)制(按繳費(fèi)的60％比例劃入)，離休干部、老就醫(yī)、購藥時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后，再由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人賬戶結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承；離休干部、老就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行免費(fèi)掛號(hào)、優(yōu)先就醫(yī)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為離休干部、老建立健康檔案，每年進(jìn)行一次健康檢查，檢查所需費(fèi)用由統(tǒng)籌基金解決。

離休干部、老是老革命者，是國家的功臣，對(duì)他們實(shí)行上述優(yōu)待政策，充分體現(xiàn)了政府對(duì)革命老同志健康的關(guān)懷，廈門醫(yī)保工作取得了老干部的全力支持。

5．城鎮(zhèn)老年居民及未成年人。2007年初，廈門市政府又在福建省率先出臺(tái)《廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》《廈門市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，是指政府主導(dǎo)、財(cái)政資助和居民繳費(fèi)相結(jié)合，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會(huì)醫(yī)療互助共濟(jì)制度。其參保對(duì)象為本市行政區(qū)域內(nèi)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療且符合下列條件之一的本市戶籍居民：男60周歲、女55周歲以上；持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員；持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇的人員。未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)，是指政府主導(dǎo)、財(cái)政補(bǔ)助和家庭繳費(fèi)相結(jié)合，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會(huì)醫(yī)療互助共濟(jì)制度。其參保對(duì)象為本市行政區(qū)域內(nèi)、具有本市戶籍、年齡在18周歲以下的未成年人。

上述兩個(gè)暫行辦法的出臺(tái)，減輕了無收入人員因傷病就醫(yī)的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，充分體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。

二、建立國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助制度

國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)以年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)工資基數(shù)的3.5％為標(biāo)準(zhǔn)按月征繳。按規(guī)定繳納了國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的用人單位，其國家公務(wù)員享受以下醫(yī)療補(bǔ)助：(1)國家公務(wù)員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用以及職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人承擔(dān)的10％部分的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過上年度全市職工平均工資12％以上的部分，補(bǔ)助80％。退休人員上述自付費(fèi)用累計(jì)超過上年度全市職工平均工資8％以上的部分，補(bǔ)助80％。(2)國家公務(wù)員每年體檢一次，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門負(fù)責(zé)確定體檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定可供選擇的體檢項(xiàng)目和可承擔(dān)體檢服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并負(fù)責(zé)體檢費(fèi)用結(jié)算。(3)國家公務(wù)員發(fā)生超過職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額以上的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目等規(guī)定的診療費(fèi)用，且造成生活困難的，予以70％的補(bǔ)助，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度計(jì)算，補(bǔ)助限額為10萬元。

國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的實(shí)行，保持了國家

公務(wù)員隊(duì)伍的穩(wěn)定，保證了政府的高效運(yùn)行；公務(wù)員每年體檢一次的規(guī)定，促成公務(wù)員更加重視健康體檢，有利于疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療，減少因大病大醫(yī)現(xiàn)象的發(fā)生，避免造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助資金實(shí)行全市統(tǒng)一管理，由市財(cái)政部門建立醫(yī)療補(bǔ)助專用賬戶，補(bǔ)助資金列入市財(cái)政預(yù)算，年終決算時(shí)按實(shí)列支；市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療補(bǔ)助金的管理與使用；自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助對(duì)象及標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)享受本市居民最低生活保障待遇的參保人員，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用高于上年度全市職工平均工資7％且低于20％的部分，補(bǔ)助50％；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到上年度全市職工平均工資20％以上的部分，補(bǔ)助70％。(2)本市戶籍參保的退休人員，月退休金或養(yǎng)老金低于上年度全市職工月平均工資60％的，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用高于上年度全市職工平均工資20％且低于30％的部分，補(bǔ)助50％；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到上年度全市職工平均工資30％以上的部分，補(bǔ)助70％。

上述對(duì)象在醫(yī)保年度內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助的最高金額為8000元。該辦法的實(shí)行使弱勢群體的基本醫(yī)療得到了進(jìn)一步的保障。

三、規(guī)定享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限，完善了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

廈門市醫(yī)保政策規(guī)定：1998年7月1日以后退休的參保人員，退休時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限男滿30年、女滿25年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；不足年限的，須由用人單位和個(gè)人分別按照用人單位和個(gè)人的繳費(fèi)比例一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并繼續(xù)按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這是建立在參保人員在職時(shí)履行了足夠的繳費(fèi)義務(wù)的基礎(chǔ)上的，這一點(diǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)的性質(zhì)是完全一樣的。如果不規(guī)定參保人員享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限，就會(huì)造成少繳費(fèi)的人多享受待遇、多繳費(fèi)的人享受不到應(yīng)有的待遇的不公平現(xiàn)象，勢必給醫(yī)保改革帶來不良影響。

四、完善大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)。探索建立多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系

每年7月1日至次年6月30日為參保人員基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算年度，在年度內(nèi)，每一個(gè)參保人員由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為5.3萬元，超過限額的醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，基本做法是：由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員按每人每年52.8元的標(biāo)準(zhǔn)向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保；參保人員發(fā)生超社會(huì)統(tǒng)籌最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付90％，個(gè)人自付10％，每人每年由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為15萬元；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，發(fā)生的超限額醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員直接向商業(yè)保險(xiǎn)公司索賠。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的開展，既為高額醫(yī)療費(fèi)用病人的醫(yī)治提供了保障，又大大減輕了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力，可謂是花小錢辦大事。

五、在社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一由地方稅務(wù)部門征繳、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合的基礎(chǔ)上，社會(huì)保險(xiǎn)登記、申報(bào)工作移交地方稅務(wù)部門辦理

早在2001年7月，廈門市各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)就委托地稅部門征繳。2003年，廈門市在全省率先實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)“五險(xiǎn)合一”的業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并于2004年4月把社會(huì)保險(xiǎn)登記、申報(bào)工作完全移交地方稅務(wù)部門辦理。

社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門征繳，借助地稅部門的強(qiáng)制征收手段，整體上提高了社會(huì)保險(xiǎn)的基金到位率，基金征繳基本上做到了應(yīng)收盡收的良好局面。而社會(huì)保險(xiǎn)登記申報(bào)工作移交地稅部門辦理及“五險(xiǎn)合一”的經(jīng)辦模式等進(jìn)一步改革舉措，更是整合了各項(xiàng)經(jīng)辦資源，發(fā)揮了整體合力，為用人單位提供了一站式的“一條龍”服務(wù)，極大地提高了社會(huì)保險(xiǎn)工作的經(jīng)辦效率和管理效能。