城區(qū)醫(yī)療保險管理論文
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1主要做法
1.1科學管理
2010以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支付總額呈較快增長趨勢，為確保醫(yī)療保險基金科學規(guī)范管理，合理支出，薛城區(qū)強化定點醫(yī)療協(xié)議管理，不斷創(chuàng)新機制，2012年初與區(qū)定點醫(yī)院簽訂“總額控制、單病種結(jié)算”等內(nèi)容的協(xié)議，并在平時醫(yī)管工作中做好實時醫(yī)保網(wǎng)絡監(jiān)管工作，確保醫(yī)療保險基金安全運行。繼續(xù)加大醫(yī)保管理稽核力度，明確職責，采取日常檢查和重點督查相結(jié)合的方式，實行定點醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，將定崗醫(yī)師住院費用考核項目標準納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查。對定點醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的問題進行及時反饋，限期整改，杜絕醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。
1.2穩(wěn)步推行
擴大定點醫(yī)院范圍，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)審核結(jié)算，提高服務效率。薛城區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險與定點醫(yī)院實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡化結(jié)算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫(yī)，同時減少就醫(yī)資金占用，減輕參保人員就醫(yī)負擔。在此基礎上，繼續(xù)不斷深入實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)工作，對新納入該區(qū)醫(yī)保定點范圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及礦區(qū)駐地衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生服務站，及時完成微機聯(lián)網(wǎng)工作，給廣大城鎮(zhèn)參保居民的就醫(yī)報銷提供了更加方便、快捷的服務，受到了參保人員的好評。進一步提高統(tǒng)籌金報銷比例，讓城鎮(zhèn)參保患者得到更多實惠。根據(jù)有關文件規(guī)定，2012年初，城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療統(tǒng)籌金報銷比例進一步提高，逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費報銷水平平均達到70%，即在一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初，根據(jù)市醫(yī)保文件調(diào)整擴大了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診慢性病有關政策，在新的標準下，門診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來的11種疾病調(diào)整為41種疾病，提高了門診慢性病報銷標準，由原來按50%報銷比例標準提高到70%的標準。同時符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。進一步減輕了廣大參保居民的個人醫(yī)療負擔，讓城鎮(zhèn)參?；颊叩玫礁鄬嵒?。
1.3服務與管理并重
2012年薛城區(qū)離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫(yī)療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理方面，該區(qū)采取服務與管理并重。為進一步做好離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理與服務工作，爭取及時足額地支付每個離休干部的醫(yī)藥費用，2012年繼續(xù)對區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)離休干部醫(yī)療費實行總額控制管理，并對大額醫(yī)療費用進行跟蹤服務管理。繼續(xù)做好離休干部醫(yī)藥費公示制度，以確保離休干部醫(yī)藥費支出更加合理有序。
1.4加強工傷保險管理
繼續(xù)實行工傷認定、費用審核聯(lián)審聯(lián)簽制度，在原有的工作基礎上，加大薛城區(qū)工傷保險定點醫(yī)院管理力度，同時嚴格按照《關于加強工傷保險醫(yī)療管理的通知》規(guī)定，實行工傷備案、轉(zhuǎn)院制度。從制度上完善了工傷保險的管理程序，強化了工傷保險就醫(yī)管理。確定工傷定點康復醫(yī)院，規(guī)范工傷康復就醫(yī)。實現(xiàn)工傷、生育保險網(wǎng)絡化管理和社會化發(fā)放工作。
2問題
一是隨著居民醫(yī)療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫(yī)療保險待遇逐步提高，個人續(xù)保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴面，存在著有病參保，無病不保的現(xiàn)象；三是市級統(tǒng)籌政策實行以后，醫(yī)保缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性業(yè)務操作程序，有關部門缺乏協(xié)調(diào)，工作運行效率偏低；四是醫(yī)保定點管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的出臺將各個醫(yī)院及社區(qū)門診納入定點范圍，但是醫(yī)保處缺少足夠的人員對其進行日常監(jiān)管，特別是對定點藥店，有時甚至是疏于管理，造成了較差的社會影響；五是由于新醫(yī)學科學技術的引進應用和醫(yī)療消費水平提高，人口老齡化進程加快，以及醫(yī)療費用控制缺乏有效制約措施，醫(yī)療保險基金支付壓力逐年遞增。
3對策
一是拓寬交費渠道，擴大醫(yī)療保險覆蓋面。拓寬交費渠道，探索制定續(xù)保繳費新機制，保證參保人員能夠及時續(xù)費，增強居民醫(yī)療保險基金支付能力和抗風險的能力；將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保續(xù)費工作下移，依托各鎮(zhèn)街人力資源和社會保障所和社會化服務站現(xiàn)有網(wǎng)絡平臺，參考城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險辦理和管理模式，將業(yè)務經(jīng)辦網(wǎng)絡延伸到保障所和服務站；鋪設網(wǎng)絡，購置計算機軟硬件設備，視需要為其開放人員信息查詢、續(xù)費、參保登記等業(yè)務權限，參保居民可就近到各點進行續(xù)費或參保登記，由保障所向參保居民出具由市財政局印制的定額發(fā)票，各保障所定期（每周）向業(yè)務主管機構(gòu)財務上繳所收保費，由財務科根據(jù)發(fā)票底單予以核對、確認；突出重點，充分挖掘擴面資源，做好自由職業(yè)者的參保工作，做好城鎮(zhèn)居民參保繳費工作。二是強化定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，科學規(guī)范就醫(yī)行為，確保醫(yī)療保險基金安全運行。繼續(xù)強化定點醫(yī)院“協(xié)議”管理，細化服務內(nèi)容和控制指標，明確雙方責任和義務。協(xié)議重點抓好醫(yī)療服務、診療項目、用藥目錄、網(wǎng)絡一體化管理和總額控制、單病種結(jié)算管理等幾個方面，繼續(xù)推行完善定點醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，建立健全定點醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)控系統(tǒng)，運用科學量化指標，重點監(jiān)督管理定點醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師在參?；颊咴\療過程中合理檢查，合理用藥，控制各項醫(yī)療不合理支出，確保就醫(yī)規(guī)范和醫(yī)?；鸬陌踩\行。完善總額控制、單病種結(jié)算和異地結(jié)算等管理工作。三是進一步完善總額控制管理，醫(yī)療保險單病種結(jié)算管理，積極推行市內(nèi)、省內(nèi)異地網(wǎng)絡結(jié)算管理服務工作。通過管理上的科學控制，使定點醫(yī)院醫(yī)療費用支出管理更加合理、更加規(guī)范、更加科學，真正讓參保患者醫(yī)療費用負擔減輕，醫(yī)療保險基金支出更加安全、高效，一定程度上緩解參保人員看病難、看病貴等問題。強化醫(yī)保網(wǎng)絡化管理，簡化結(jié)算程序，盡快實現(xiàn)社保一卡通就醫(yī)結(jié)算工作。四是積極建立健全市級統(tǒng)籌各項基礎工作，大力完善醫(yī)療保險全程網(wǎng)絡信息化管理，努力建立一個功能齊全、運行安全、方便快捷的醫(yī)療保險網(wǎng)絡管理系統(tǒng)，完善定點醫(yī)院網(wǎng)絡及時監(jiān)控和即時結(jié)算管理，強化醫(yī)保服務體系建設，簡化工作程序，提高服務效率，實現(xiàn)社保一卡通醫(yī)保就醫(yī)管理與服務工作，精心打造醫(yī)保服務平臺，開創(chuàng)醫(yī)保網(wǎng)絡化、科學化管理工作的新局面。
作者：單位：武東霞 張月存 山東中醫(yī)藥大學人文社科學院 山東大學齊魯醫(yī)院