小兒全麻低體溫臨床醫(yī)學(xué)論文

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1資料與方法

1.1資料

全麻患兒100例，其中男性患兒為46例，女性患兒為54例。年齡在6個(gè)月至12歲之間，體重在10kg~40kg之間。手術(shù)中保溫組的患兒使用保溫毯保溫。在手術(shù)時(shí)隨機(jī)分組，保溫組患兒50例，非保溫組患兒50例。

1.2方法

選擇6~12月大手術(shù)前體溫正常、手術(shù)時(shí)間≥1h的100例患兒作為觀察對象，并隨機(jī)分為保溫組與非保溫組。室溫控制在22~24℃之間，在患兒全麻后開始將肛溫表插入直腸直至手術(shù)結(jié)束，每隔30min測定一次直腸溫度，觀察并記錄體溫變化。保溫組中除覆蓋大單之外加蓋保溫毯，保溫毯溫度設(shè)置在36~40℃直到手術(shù)結(jié)束，術(shù)中使用靜脈液體及沖洗液均加溫至37℃。非保溫組均使用常溫液體。

2結(jié)果

保溫組麻醉開始時(shí)體溫(37.24±0.25)℃，麻醉結(jié)束時(shí)為(37.61±0.11)℃，體溫上升了(0.36±0.34)℃，與術(shù)前相比，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。非保溫組麻醉開始體溫度(37.3±0.25)℃。麻醉結(jié)束時(shí)體溫為(36.77±0.45)℃，體溫下降了(O.61±.34)℃。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<O.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

3.1小兒全身麻醉方法

靜脈復(fù)合全麻，這是小兒最常用的麻醉方法之一，它也被稱作平衡麻醉。它包括全憑靜脈全麻和靜-吸復(fù)合全麻。全憑靜脈全麻能達(dá)到所有手術(shù)的麻醉要求。因靜脈全麻藥主要經(jīng)肝臟或腎臟代謝排除體外，所以其可控性差，但它對室內(nèi)不造成污染。吸入麻醉，包括靜-吸復(fù)合全麻和全憑吸入全麻。全憑吸入全麻是指全麻的誘導(dǎo)和維持均以吸人麻醉藥來實(shí)施，其優(yōu)點(diǎn)是可控性好、起效快，蘇醒迅速。全憑吸人1．3～2．0MAC(肺泡最低有效濃度)的氨氟醚或七氟醚能滿足患兒非休克、非心胸(顱腦和上腹部)手術(shù)的麻醉。吸入全麻的缺點(diǎn)是易造成室內(nèi)污染，高濃度易造成呼吸、循環(huán)抑制，還可引起患者在蘇醒期發(fā)生躁動。

3.2.小兒全麻常用麻醉藥

芬太尼1960年人工合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的75～100倍，它對心血管的抑制輕，主要用于心血管麻醉。對呼吸的抑制較嗎啡輕，在非氣管內(nèi)插管的嬰幼兒麻醉中禁用。舒芬太尼和阿芬太尼舒芬太尼和阿芬太尼分別于1974和1976年由人工合成的。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5-10倍，其持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍。舒芬太尼對心血管更穩(wěn)定，主要用于心血管麻醉。阿芬太尼的效能為芬太尼的1／4，持續(xù)時(shí)間為芬太尼的1／3。舒芬太尼和阿芬太尼對呼吸均具有明顯的抑制作用，因此，兩者主要用于小兒氣管插管全麻的誘導(dǎo)和維持。瑞芬太尼一種芬太尼的衍生物，其效能為芬太尼的1.5～2倍，通過血漿或組織中非特異性酯酶降解，半衰期為3min，其最顯著的特點(diǎn)是時(shí)一量相關(guān)半衰期(維持某一恒定血藥濃度后停止靜滴，中央室的藥物濃度下降50%所需的時(shí)間)為3-6min，瑞芬太尼的時(shí)一量相關(guān)半衰期很短，停藥5-10min后可恢復(fù)自主呼吸。氯胺酮屬苯環(huán)己哌啶類全麻藥之一。它是一種理想的體表鎮(zhèn)痛全麻藥，是小兒全麻中應(yīng)用最常用的全麻藥之一。以4-6mg／kg肌肉注射用于基礎(chǔ)麻醉。1-3mg／kg靜脈間斷注射或32-41ug／(kg•min)靜脈泵注用于靜脈復(fù)合全麻。其副作用是呼吸道分泌物增多，升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓，蘇醒慢，蘇醒時(shí)易出現(xiàn)惡心、嘔吐以及哭鬧、譫妄、狂躁等精神癥狀。有資料證實(shí)臨床劑量的氯胺酮一次靜脈注射或小劑量分次注射，可引起大鼠和人的學(xué)習(xí)記憶力能力短時(shí)(2～4d)下降，這與氯胺酮對機(jī)體大腦海馬突觸傳遞中的N甲基-D-天門冬氨酸受體(NMDAR)的數(shù)量和功能影響有關(guān)，對大腦其他功能部位的影響有待于進(jìn)一步的研究。

3.3全麻導(dǎo)致患兒體溫下降的原因

經(jīng)過研究全身麻醉體溫下降的原因有以下幾點(diǎn)。機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能受抑，代謝下降，而散熱增加，加上肌松藥的應(yīng)用使肌肉喪失作為產(chǎn)熱器官的功能，因而機(jī)體較難隨環(huán)境溫度的變化來調(diào)節(jié)體溫，易受環(huán)境溫度的影響而出現(xiàn)體溫下降?！袄湎♂尅弊饔茫罅枯斎氕h(huán)境溫度下的液體或血液,可導(dǎo)致機(jī)體溫度下降，成人靜脈每輸入1000ml環(huán)境溫度下液體或每輸入一個(gè)單位(2oom1)血液，中心體溫約降低0．25℃。因此，大量輸入未加溫的液體或血液可明顯降低機(jī)體溫度。手術(shù)因素，手術(shù)因素手術(shù)時(shí)間長，體表暴露面積大，手術(shù)切口大。腸管、腹膜及胸腔內(nèi)容物暴露時(shí)間長，使水分從手術(shù)中蒸發(fā)，也是重要散熱源。以及出血等也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫的因素。低溫環(huán)境，通常情況下，為了保證良好的工作環(huán)境，手術(shù)間的溫度一般控制在22℃左右，這對全身裸露接受手術(shù)的嬰幼兒無疑是冷環(huán)境。幾層手術(shù)敷料在較長時(shí)間的大手術(shù)中起不到保暖作用。行腹腔手術(shù)的病人體腔暴露后更易發(fā)生體溫下降。手術(shù)室為了增強(qiáng)消毒效果，常常采用快速的空氣對流，容易導(dǎo)致病人體溫下降。在運(yùn)送病人的路途環(huán)境溫度較低。均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。

3.4低溫造成的危害和防治措施

對心血管系統(tǒng)的影響近期發(fā)現(xiàn)，輕度低體溫(低于中心體溫0．5～l-2℃)可引發(fā)交感神經(jīng)興奮。導(dǎo)致去甲腎上腺素水平增加100％-700％和整個(gè)系統(tǒng)性血管收縮。研究表明：中心體溫降低1.5℃。心動過速的發(fā)生率就增加2倍。對代謝的影響低溫可降低代謝率，降低氧供，每降低l℃約降低需氧量7％。輕度低體溫導(dǎo)致大多數(shù)藥物代謝減慢、凝血障礙、免疫功能抑制、心肌缺血、術(shù)后滲血量增多、知覺水平降低、藥物血漿半衰期延長、寒戰(zhàn)增多等。

3.4.1傷口感染率增加和住院時(shí)間延長

即使輕度低體溫也可通過直接損害免疫功能尤其是中性白細(xì)胞的氧化殺傷作用和減少皮膚血流而降低機(jī)體對傷口感染的抵抗力。圍手術(shù)期低體溫也與蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少有關(guān)。研究表明：擇期結(jié)腸切除術(shù)中出現(xiàn)低體溫的病人．其傷口感染率增加2倍，并使這些病人住院時(shí)間增加約20％。

3.4.2出血增加

輕度低體溫可降低血小板功能，降低凝血物質(zhì)活性。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：低體溫明顯增加術(shù)中失血量。保暖轉(zhuǎn)送病人術(shù)前任何時(shí)候都不要暴露病人．盡可能避免通過寒冷的過道。在轉(zhuǎn)送病人至手術(shù)室之前，給病人保暖，盡量保持以正常的體溫進(jìn)入手術(shù)室，并測量和記錄體溫．以便提供一個(gè)基線對照。

3.5解決全麻時(shí)小兒體溫下降的措施

手術(shù)間準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)要求室溫在25℃左右，濕度以40%～50％為宜。新生兒及早產(chǎn)兒手術(shù)室宜將室溫保持在27～29℃。病人在低于2l℃的環(huán)境中散熱更快。雖然手術(shù)室溫度高于2l℃，工作人員會感到不適，但在手術(shù)第1個(gè)小時(shí)需保持手術(shù)室溫度減少病人熱量散失。術(shù)后掌握環(huán)境溫度，監(jiān)測體溫，糾正脫水，充分有效供氧，補(bǔ)充熱量，維持正常的中心溫度會顯著縮短住麻醉恢復(fù)室的時(shí)間，甚至?xí)档妥≡嘿M(fèi)用。手術(shù)床的準(zhǔn)備可加墊電熱毯，根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)溫度。一般病人手術(shù)后按以下順序鋪好手術(shù)床：海綿床墊、電熱毯、一次性中單、床單。呼吸器加溫可將吸入的氧氣經(jīng)溫?zé)嵴麴s水濕化．可防止體溫下降，但蒸餾水不可過熱。液體、庫血輸入200ml4℃的血液，中心體溫降低0.25℃，如果短時(shí)間內(nèi)輸入大量4℃的庫血，不但造成低溫，還可引起心律失常。甚至心臟驟停。國外有研究表明將靜脈輸注的液體加溫至37℃可以預(yù)防低體溫的發(fā)生。因此，必須進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。即使輸入l～2單位(200-400m1)庫血，應(yīng)在室溫放置片刻后再輸入。如大量輸血則需在37℃水溫巾適當(dāng)加溫，輸注溫液體可以有效地預(yù)防術(shù)中體溫降低和熱量丟失，減少手術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生。由此可見，預(yù)熱靜脈液體不僅可避免因輸注液體溫度低而引起的肢體發(fā)涼、發(fā)麻、脹痛、寒戰(zhàn)，還可防止術(shù)中體溫降低和熱量丟失.由于術(shù)中引起低體溫的原因很多。加溫輸液雖可在一定程度上減少術(shù)中低體溫的發(fā)生，但并不能阻止體溫下降的趨勢。護(hù)士不能單純依靠加溫輸液來維持病人的體溫，也應(yīng)考慮其他因素對體溫的影響。采用其他方法如溫液體沖洗．術(shù)中使用溫鹽水浸泡的紗巾，注意保護(hù)術(shù)野等以減少體熱丟失。行大手術(shù)前安排好有關(guān)的人員，以便密切配合。使手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面暴露時(shí)間、麻醉時(shí)間盡量縮短。鋪無菌巾時(shí)盡量減少不必要的軀體暴露。高熱和低溫均嚴(yán)重干擾嬰幼兒的體內(nèi)環(huán)境，關(guān)系到麻醉效果、手術(shù)安全和術(shù)后的組織修復(fù)，是嬰幼兒手術(shù)期管理中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。為了提高圍手術(shù)期嬰幼兒安全，減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)手術(shù)期間的體溫監(jiān)測。