醫(yī)療基金運行下的合作醫(yī)療論文

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一、A縣合作醫(yī)療基金運行中存在的問題

1．統(tǒng)一標準與實質風險分布規(guī)律不符

如果回到風險與風險管理的源頭上來，結合上文對于農民健康風險的分析，則可以得出：合作醫(yī)療制度的設計，盡管有效地借鑒了商業(yè)保險的風險管理措施，卻并沒有在費率設置上體現(xiàn)出健康風險中實質風險因素的分布規(guī)律———實質風險因素是整個健康風險的基礎，而道德風險因素與心理風險因素不過是依托于實質風險因素及其在此基礎上的合作醫(yī)療制度。由于費率設置未能體現(xiàn)實質風險的基本規(guī)律，合作醫(yī)療制度的基礎設計存在欠缺。它采取共同的費率，按照共同的條件進行賠付，不可避免會對于參保戶起到逆向激勵，導致了制度系統(tǒng)本身不穩(wěn)定因素的存在?；A制度的缺陷，意味著針對于道德風險與心理風險的一系列安排，其有效運作存在前提性缺失。

2.自付段設置造成了基金測算的失衡

A縣合作醫(yī)療基金的測算基于嚴格的等式，上文給出了測算的基本辦法。然而，這一測算并未考慮到自付段設置對于等式的影響。由于設置了自付段，等于合作醫(yī)療基金與農戶實行了共保，屬于合作醫(yī)療基金責任范圍的風險損失依據(jù)基金測算等式，應該重新核定。自付段設定分別為鄉(xiāng)級醫(yī)院200元，縣級醫(yī)院600元，縣以上醫(yī)院1000元時，①費用標準應為：35‰×[35%×（580-200）×60%+42%×（1600-600）×40%+23%×（4700-1000）×30%]=35‰×503.1=17.61（元）自付段設定分別為鄉(xiāng)級醫(yī)院150元，縣級醫(yī)院500元，縣以上醫(yī)院1000元時，①費用標準應為：35‰×[35%×（580-150）×60%+42%×（1600-500）×40%+23%×（4700-1000）×30%]=35‰×530.4=18.56（元）自負段設定分別為鄉(xiāng)級醫(yī)院100元、縣級醫(yī)院400元、縣以上醫(yī)院800元，補助標準設定為鄉(xiāng)級醫(yī)院60%、縣級醫(yī)院50%、縣以上醫(yī)院40%時，②費用標準應為：35‰×[35%×（580-100）×60%+42%×（1600-400）×50%+23%×（4700-800）×40%]=35‰×711.6=24.91（元）從以上計算中可以看出，從2003年11月至2004年9月，合作醫(yī)療基金使用中不可避免會造成沉淀。如果要考慮到最高限額，則基金沉淀的可能性會更大一些。同樣，如果考慮到健康風險損失在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)間的分布狀況，則起付線盡管可以抑制行為風險，但卻造成了對于風險損失較小鄉(xiāng)鎮(zhèn)的逆向激勵。以2002年數(shù)據(jù)觀察，菩提、楊舒、土基、朱牛人均住院費用在1000元左右，結合在鄉(xiāng)、縣、縣以上醫(yī)院的住院比例，這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的損失將較少得到補助。而永鄉(xiāng)、黃章等鄉(xiāng)鎮(zhèn)則普遍受到了較多的補助。它意味著，疾病風險程度較小的鄉(xiāng)鎮(zhèn)在按照統(tǒng)一費率繳納了保費之后，卻在賠付中沒有受到公平待遇。這種不公平程度與起付線的高低成正比。為此，在保留起付線的情況下，調整補助比例的做法并不可取。

3.個人賬戶資金投入過高

由于資金與經濟發(fā)展水平的限制，中國目前難以像西方發(fā)達國家那樣建立起昂貴的服務體系，只能結合國情建立起低水平的保障體系。從A縣設置合作醫(yī)療制度的初衷中也突出了大病統(tǒng)籌，而將門診治療未作為重點。然而，在個人賬戶與統(tǒng)籌基金的比例上，A縣將個人賬戶資金比例設置為總資金的28%。我們的調查研究認為，盡管這一比例擴大了農民的收益面，但卻不符合A縣的健康風險損失規(guī)律。4.定點醫(yī)院比例補助制度未能體現(xiàn)出縣域醫(yī)療資源狀況。與大部分農村地區(qū)一樣，A縣不僅存在著醫(yī)療資源的不足，同樣面臨著分布的不均。而就合作醫(yī)療制度而言，合作醫(yī)院的選擇與設置比較重要。由于經濟發(fā)展的滯后以及公共及私人醫(yī)療資源投入的不一致，A縣可資利用的醫(yī)療資源不足，并且集中于縣城。2003年，全縣共有醫(yī)療機構25個，其中縣級6個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10個。全縣設病床427張，其中縣級醫(yī)院200張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院57張。全縣共有衛(wèi)生專業(yè)技術人員516人，其中高級職稱25名，分布在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的有344名。就醫(yī)療衛(wèi)生服務供給能力而言，2003年全縣平均每千人醫(yī)生數(shù)與病床數(shù)分別為2.52和2.09，前一數(shù)字低于全國平均水平，而后一數(shù)字略高于全國平均水平。每千人病床數(shù)較低，意味著在大病統(tǒng)籌中住院服務的稀缺。機構的稀缺意味著對于合作醫(yī)療機構的制裁可能是不可置信的，從而加大合作醫(yī)療機構的道德風險。

二、提高A縣合作醫(yī)療基金運行效率的政策建議

沿著風險管理的技術層面，我們考察了A縣域疾病風險以及新型合作醫(yī)療基金運行管理的情況。調查表明，A縣農民健康風險嚴重，分布不均，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)間農民的承受能力也存在較大區(qū)別。為此，提出如下政策建議：

1.依據(jù)健康風險程度調整籌資與補助制度

結合合作制改革的背景，考慮到健康風險分布的不一致，使籌資與補助體現(xiàn)出各鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康風險的程度?？梢圆扇〔顒e費率的方式，也可在醫(yī)療服務上向低風險鄉(xiāng)鎮(zhèn)傾斜。同時，可以借合作醫(yī)療制度的設立，建立農民的健康檔案，為健康風險的精確化管理做好基礎工作。

2.自付段應進一步降低乃至取消

對于自付段設置而給基金籌集造成的影響，要在收費時反映出來。就近就醫(yī)以及醫(yī)療高消費問題完全可以通過其他措施，諸如加強醫(yī)療證審核，以及住院審批等來管理。這一方面可以消除道德風險，另一方面也可消除對于不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的歧視。

3.對個人賬戶進行調整

逐漸降低個人賬戶資金的比例，將有限的合作醫(yī)療基金用于大病統(tǒng)籌中去。同時，應調整個人賬戶的功能，可以通過資金累積與轉讓，將其用于健康檢查。這對于疾病防治、個人保健、合理就醫(yī)將起到積極作用。

4.增進定點醫(yī)院效率，擴充機構隊伍

鼓勵合作醫(yī)療機構的醫(yī)務培訓，特別是對于所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)高發(fā)病種防治技術的培訓。擴大醫(yī)療機構參與合作醫(yī)療的范圍，通過實驗將一部分合格的私人醫(yī)療機構納入合作醫(yī)療制度中來。

作者：王紅民 單位：澄城縣農村信用聯(lián)社