醫(yī)療框架下合作醫(yī)療論文

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1新農(nóng)合關(guān)注的問題

世界衛(wèi)生組織（2010年）提出了通往醫(yī)療保險全民覆蓋的三個要素：覆蓋的人群、覆蓋的服務(wù)及實際補償?shù)馁M用[1]。通過梳理新農(nóng)合近10年的發(fā)展，我們可以發(fā)現(xiàn)它與這三個原則是相一致的：首先，在2003—2008年是新農(nóng)合快速擴張的階段，到2008年時已覆蓋了91.5%的農(nóng)村居民，但這一時期的新農(nóng)合所涵蓋的服務(wù)比較有限，且補償率較低；其次，隨著2009年新醫(yī)改的進(jìn)行，新農(nóng)合也逐步重視全民覆蓋的另外兩個方面，即覆蓋的服務(wù)和實際補償?shù)馁M用。在這一時期，更多的資金被投入到新農(nóng)合制度建設(shè)中，為其籌資和補償能力的提高提供了堅實的經(jīng)濟支持。在新農(nóng)合快速發(fā)展的同時，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療費用也經(jīng)歷著較快的增長。據(jù)2003年和2008年全國衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查數(shù)據(jù)以及2011年新醫(yī)改評估數(shù)據(jù)顯示：2003—2008年次均住院費用的年均增長率為3.6%，醫(yī)療費用占家庭消費性支出的比例從2003年的12.1%增長到2011年的13.3%[2]，全國水平上的次均住院費用也存在較大幅度的增長。對于新農(nóng)合而言，它也不可避免的遇到了住院醫(yī)療費用上漲的困境，并且被來自于不同地區(qū)新農(nóng)合費用數(shù)據(jù)的實證所支持。但衛(wèi)生系統(tǒng)的另一個關(guān)鍵要素—醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，似乎并沒有受到過多的重視。目前新農(nóng)合爭議和關(guān)注的焦點主要集中在其對醫(yī)療服務(wù)可及性和醫(yī)療費用的影響，對如何保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的研究相對較少。但事實上，有保證的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必須也應(yīng)該成為衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一個主要目標(biāo)，與可及性及全民覆蓋一樣重要。

2新農(nóng)合框架下醫(yī)療質(zhì)量評價、住院費用及二者關(guān)系的研究進(jìn)展

2.1新農(nóng)合框架下質(zhì)量評價研究進(jìn)展

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在理論上是一個多維度、多層次的概念，并且融合了關(guān)于好壞的價值判斷，但迄今為止對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵，學(xué)界并沒有一致的結(jié)論。比較流行的質(zhì)量定義方法來自于Donabedian，將質(zhì)量分為三個維度，稱為結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量[3]。在實踐中，根據(jù)是否依賴于預(yù)先制定的質(zhì)量規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，評價方法又可分為精確評價法和模糊評價方法[3]。所選取的質(zhì)量維度和評價方法不同，最終都會影響到質(zhì)量評價的結(jié)果。具體到新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量評價，我們發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域的研究仍然缺乏?；诮Y(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果質(zhì)量評價三個維度，僅發(fā)現(xiàn)一個研究對山東省新農(nóng)合制度下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的結(jié)構(gòu)質(zhì)量進(jìn)行評價[4]；一個來自云南省的實證研究對病人在新農(nóng)合定點機構(gòu)就診時所感知的過程質(zhì)量進(jìn)行評價[5]；對于新農(nóng)合最為關(guān)注的藥物利用和檢查利用質(zhì)量，目前尚未發(fā)現(xiàn)有研究對其進(jìn)行評價。此外，對于結(jié)果質(zhì)量的評價也極為缺乏。如果不局限于新農(nóng)合這一制度下，則發(fā)現(xiàn)相對較多的研究集中在此領(lǐng)域。結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)，如好轉(zhuǎn)率、治愈率和死亡率等；過程質(zhì)量指標(biāo)，如并發(fā)癥、檢查和診斷符合率及入出院符合率等是被利用比較頻繁的質(zhì)量指標(biāo)。此外，較多的實證研究是基于病人感知的過程質(zhì)量進(jìn)行評價的，通常采取likert-5量表詢問病人關(guān)于就診和治療過程的評價和看法，然后對每一維度的主觀評分進(jìn)行分析。由于上述研究所用到的質(zhì)量指標(biāo)、分析方法及研究地點（通常是某一醫(yī)院）異質(zhì)性較大，因此，未對最終的評價結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

2.2新農(nóng)合框架下住院費用研究進(jìn)展

首先，通過對不同地點新農(nóng)合實施情況的數(shù)據(jù)分析，多數(shù)研究支持新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用處于不斷增長的趨勢[6-8]，但僅有較少的研究分析住院費用的構(gòu)成情況，尤其是缺乏鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用的研究實證。在相關(guān)研究中，常見的分析方法是描述性統(tǒng)計分析或者是因子分析；結(jié)論通常是一致的，即藥品費用是占住院費用比例最大的組成部分，遠(yuǎn)高于發(fā)展中國家15%~35%的平均水平；僅有一項研究特別指出中成藥在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均費用變化明顯不同于縣級醫(yī)院[7]。另有部分研究雖然對住院費用的構(gòu)成做出分析，但其研究地點一般是地市級及以上醫(yī)療機構(gòu)，關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用構(gòu)成研究實證仍然缺乏。其次，在有關(guān)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用實證研究中，最微觀的分析層面是對不同住院費用構(gòu)成的描述，并沒有研究進(jìn)一步對不同類別藥品的費用變化做出分析。但實際上不同類別藥品或者具體藥品的費用分布和變化有著重要的成本和質(zhì)量含義，可以幫助我們更有針對性地制定費用控制措施，而且對新農(nóng)合補償政策的實行也可提供有用的信息。

2.3醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用關(guān)系的研究進(jìn)展

在新農(nóng)合制度框架下，雖然學(xué)者們對于醫(yī)療質(zhì)量和費用的關(guān)系有著濃厚的興趣，尤其是當(dāng)通過支付方式改革來進(jìn)行費用控制時。但從現(xiàn)有研究來看，幾乎沒有研究在新農(nóng)合制度框架下對二者的關(guān)系做出探討。缺乏醫(yī)院層面的可信數(shù)據(jù)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量如何測量是阻礙上述研究的兩個最可能的原因。如果不局限于新農(nóng)合制度，可以發(fā)現(xiàn)相對較多的研究對二者的關(guān)系做出探討，但多數(shù)情況下為結(jié)果質(zhì)量，幾乎不涉及過程質(zhì)量指標(biāo)和結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)。與之對比的是，基于美國醫(yī)療保健制度和醫(yī)療救助制度框架下，許多研究對質(zhì)量和費用的關(guān)系進(jìn)行了探討。由于這些研究是基于不同的質(zhì)量維度進(jìn)行評價，最終所呈現(xiàn)出的質(zhì)量和費用的關(guān)系也多是矛盾的。首先，雖然較少的研究對結(jié)構(gòu)質(zhì)量和費用的關(guān)系做出探討，但是正向和負(fù)向的關(guān)系均被觀察到。其次，就過程質(zhì)量而言[9-10]，在醫(yī)院層面、病人層面或者是二者混合層面的研究中，多數(shù)實證研究傾向于支持過程質(zhì)量和費用的關(guān)系呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)或者弱相關(guān)的趨勢。第三，相比較而言，更多的研究探討的是結(jié)果質(zhì)量和費用之間的關(guān)系，包含各個層面，如地區(qū)層面、服務(wù)提供者層面(含醫(yī)院)及病人層面，研究結(jié)果也幾乎涵蓋了二者關(guān)系的所有可能性，即正相關(guān)、負(fù)相關(guān)、弱相關(guān)、倒U字形或呈立方的關(guān)系。上述相關(guān)研究所揭示的二者關(guān)系的巨大差異與他們所利用的質(zhì)量維度、質(zhì)量指標(biāo)和費用指標(biāo)的不同，數(shù)據(jù)來源和分析方法的差異性有密切聯(lián)系。就國別來看，相關(guān)研究大部分來自美國，很少有其他國家的研究，發(fā)展中國家此領(lǐng)域研究極其缺乏。

3小結(jié)

綜上所述，基于目前的實證研究尚不明確新農(nóng)合制度框架下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的變化和現(xiàn)狀，對縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)最為關(guān)注的藥物利用和檢查檢驗利用質(zhì)量仍存在較大的研究空白。對新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)，多數(shù)研究從總體水平上支持住院費用的增長，但住院費用構(gòu)成的變化仍然不是很明確，尚缺乏對重要類別藥品的費用分析，提示未來研究需對不同住院費用構(gòu)成及重點類別藥品費用做進(jìn)一步分析，尤其是針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級定點醫(yī)療機構(gòu)。在新農(nóng)合制度框架下，關(guān)于質(zhì)量和費用關(guān)系的研究仍然缺乏，急需進(jìn)一步探析。雖然在其他保險制度框架下，許多學(xué)者已經(jīng)做出類似的研究，但所展示的結(jié)論具有很大的異質(zhì)性；且基于新農(nóng)合制度本身的特點，在實踐中也不可能直接將發(fā)達(dá)國家保險制度下醫(yī)療質(zhì)量和費用的關(guān)系直接應(yīng)用于中國。因此，未來針對新農(nóng)合制度的研究應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作進(jìn)一步關(guān)注，細(xì)致分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級住院費用變化，并在此基礎(chǔ)上探討二者關(guān)系，以期為新農(nóng)合的未來發(fā)展提供現(xiàn)實依據(jù)。

作者：袁莎莎 李陳晨 單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息所