急診醫(yī)學教學方法思索

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1理論教學

1.1學生情況的調查目前我科承擔的安徽醫(yī)科大學本科生急診醫(yī)學理論課程的教學是安排在學生實習結束后回校等待畢業(yè)的期間內,而此前已經有部分學生在相關教學醫(yī)院急救醫(yī)學科(中心)實習,接觸過急救醫(yī)學;急診醫(yī)學是選修課,且一些學生由于忙于找工作等原因,常有部分學生曠課的情況。為提高學生們的上課積極性,我們以實用性為原則指導教案與授課方式的選擇,獲得了學生的好評,選修人數逐年增加,從最初的開課班級學生上課率的70%提高到今年的90%,同時也提高了授課老師的綜合素質。

1.2教學內容與授課方式學生已完成醫(yī)學基礎課程,有一定的內外科知識,已經歷了臨床畢業(yè)實習階段,在這個時段學生求知求新欲望強,渴望理論與實踐相結合,再在實踐的基礎上總結提高,這是開設“急診醫(yī)學”選修課的較適宜時機。且他們即將成為一名臨床醫(yī)師,作為一名臨床醫(yī)師,無論從事何專業(yè),面對的患者是一個整體,可遇到各種本專業(yè)或本專業(yè)外的突發(fā)急癥,故必須具有一定的急診基礎理論,掌握基本的急診搶救技術,熟悉常用的監(jiān)護技術。我們以集中大課授課形式進行教學,并以多媒體教學。

1.2.1大課教學內容我們參考目前主要的急診醫(yī)學方面教科書。內容包括了急診醫(yī)學的專有概念和理論,提供了實用的診療知識和具體的急診搶救操作步驟。力求條理清楚,敘述簡潔,通俗易懂。授課過程中,授課老師以教材為基礎,對某些知識根據具體情況進行校正和補充,如講解心肺腦復蘇這一章節(jié)時,以“2005年復蘇指南”為依據,也結合講述相關的急診醫(yī)學進展性知識,并舉了許多親自診治的臨床實例,增加了內容的生動性。在授課休克章節(jié)時,增加休克治療指南方面的知識,在介紹多臟器功能障礙綜合征時,增加目前主要器官功能支持的技術進展,講解多發(fā)傷章節(jié)時,增加損傷控制外科和損傷控制手術;同時介紹重癥醫(yī)學方面的進展。隨著急診醫(yī)學發(fā)展,我們逐年增加授課內容,并貼近現(xiàn)實。

1.2.2大課教學方式全部理論課采用多媒體授課方式,由中、高級職稱醫(yī)師負責授課。對教學各環(huán)節(jié)質量監(jiān)控。急診醫(yī)學教研室按照學校統(tǒng)一部署,制定了急診醫(yī)學教學的質量標準,從課前準備,課堂教學,實踐教學到成績考核及記載等均有明確的質量要求。首先授課前一周備好教案。對年青醫(yī)師授課前科室先進行集體備課,并嚴格執(zhí)行試講制度,先在科內試講,經教研室考核合格后方可授課。保證授課內容的準確與課時安排的合理性。其次嚴格按照按教學計劃編寫教案,保存教案以供檢查。按教學計劃的進度教學,按規(guī)定時間輔導答疑。定期征求學生教學意見和建議,改進教學方法,提高教學質量。做好課程結束前考試復習和命題工作,及時閱卷并進行試卷分析、報送考試成績,按照試卷分析報告,改進教學方法。

1.2.3多媒體教學具有極大的優(yōu)勢多媒體教學具有巨大優(yōu)勢:1)豐富和增大了課堂教學信息量,可及時獲取、充實和更新課堂授課內容,提高單位時間內的教學進度,實現(xiàn)了多種教學信息的有效整合和利用。2)通過大量的圖像、視頻及動畫,使教學過程中的一些抽象、靜止、局限的知識變得直觀、形象、動態(tài)和全面。有效改善學生的認知環(huán)境,教師的描述性講授大為減少,可將更多的時間用來啟發(fā)學生思考疾病產生的原因、機制及疾病發(fā)展的趨勢等,從錯綜復雜的癥狀中找出影響生命體征的要害因素,提出治療要點,活躍學生思維[2],增進了學生對知識的理解和掌握。3)具有可重復性,激發(fā)學生學習興趣。課堂教學中,對某一重點、難點或課堂反饋上來的問題,可反復點擊圖片或點擊尋找圖文并茂的相關內容,進行多次演示和比較,有利于學生的觀察和思考,有利于師生共同分析和總結。有些課件學生可以帶回宿舍復習。4)時間利用率高。多媒體技術的引入,可以節(jié)省大量板書和懸掛掛圖的時間,從而在有限的時間內增加了教學的信息量,擴展了教學內容,有利于講清重點、突破難點,有利于師生的互動;為加強學生的理解和記憶、提高學習效率,提供時間上的保證。從而引發(fā)了教育思想的轉變,有力地推動了教學內容、教學方法、教學手段的改革。當然現(xiàn)實中,學生長時間、單一的注視大屏幕投影,因視覺上的疲勞,容易使大腦進入抑制和嗜睡狀態(tài),根據多媒體教學實際情況的反映,學生上課打嗑睡現(xiàn)象明顯高于傳統(tǒng)方式的授課,還有部分同學反映教學節(jié)奏快,不容易跟上教師的思路等。通過教學實踐我們認為,要避免出現(xiàn)這些缺點,老師要注意做好以下幾點:1)保證多媒體課件的質量,幻燈片上的文字要少而精,提綱攜領、簡明扼要,切忌全文照搬教科書。2)把握教學的節(jié)奏和氣氛,適當給予學生一定的時間進行思考和消化。加強與學生的交流,活躍課堂氣氛,及時掌握和解決學習中反饋上來的問題[3]。3)重視教師的主導作用和學生的主體作用[4]。4)強調學生課前預習,做到心中有數。

1.3教學結果對學生基本理論知識掌握情況的評估采用期末書面的考試方式,有選擇題、名詞解釋、問答題,考核成績合格率達99%以上。成績欠佳的學生都是因缺課之故,而考核的知識點正是對書中知識點的校正或補充,學生很滿意。

2臨床教學

由于學生在實習前理論學習主要按系統(tǒng)疾病學習各科科危重癥。它體現(xiàn)了知識的系統(tǒng)性而明顯地橫向性聯(lián)系不足,使急診教學內容凌亂,影響學生臨床思維能力的培養(yǎng)。為使學生在較短的急診科實習期內了解更多的急危重癥,并且將各科知識能夠融會貫通,我們對照具體病例加強急診理論知識的教學。

2.1多方面提高教師水平我們對急診帶教教師進行全面培訓,我們有兩位赴香港學習,取得急救醫(yī)師培訓導師資格。當前醫(yī)學教育發(fā)展較快,要培養(yǎng)高素質的醫(yī)學人才,必須要提高急診醫(yī)學教師的素質,這不僅在專業(yè)技術方面,而且在師德、人文素質方面也需要培養(yǎng)。近兩年,我教研室認真進行集體備課制度、試講課制度,要求每位教師認真撰寫教案,并對年資較低的青年教師進行崗前培訓,以利于教師掌握基本的教學方法和教學理論,融教于學,收到較好的效果;對于高年資教師,一方面提高自身對新的教學方法和教學手段的學習,同時對低年資教師的教學方法提出建設性意見。以從多方面促進全教研室教師教學水平的提高。

2.2多元化培養(yǎng)學生的臨床思維能力[5]提高診斷、鑒別診斷的能力及處理疾病的水平。我們通過多種途徑對實習生進行臨床思維能力的培養(yǎng)。

1)通過帶教教師在臨床工作當中實行疾病的規(guī)范化診療流程來進行臨床實習生的帶教工作。對某一種疾病采用規(guī)范化診療程序,以便使學生形成一個慣性思維,訓練培養(yǎng)學生特殊的急診思維方式。從急診醫(yī)學實際出發(fā),針對急診患者個體差異大、疾病癥狀暴露不充分,臨床診斷時間緊、資料收集可能不完整的情況,運用綜合的邏輯思維和辯證思維能力,在較短的時間內,做出科學判斷。

2)專門安排小講課,對于臨床常見疾病和癥狀的診斷、鑒別診斷和治療方案對實習生進行講授,以培養(yǎng)實習生知識的全面性和對醫(yī)學理論知識的歸納性。

3)開展疑難危重病討論和典型病例討論制度,由副高職稱以上的教師指導,對此疾病的診斷、鑒別診斷及治療原則,先由實習生自己討論并提出診斷處理意見,后由教師進行臨床病例分析及點評,以糾正實習醫(yī)生討論中出現(xiàn)的錯誤概念和補充不全的知識點。

4)開展教學查房,針對某一典型病例或有較強鑒別意義的病例,由帶教老師充分準備后帶領實習生進行教學查房,同時規(guī)范實習生的臨床查體操作,培養(yǎng)實習生的對疾病的整體觀念。

5)強化學生的綜合運用和實際操作能力,特別注意對學生的診斷及治療預以總結,幫助分析把握不同病癥的根本區(qū)別。

6)進行道德意識和良好心理素質的示范和教育。讓學生了解掌握相關的法律知識,提高法律意識,就可以防止和減少醫(yī)療糾紛。

3模擬教學在急診教學中的應用

近年來,隨著診療安全知識的空前強調以及醫(yī)學倫理學的發(fā)展[6],模擬教學技術也開始應用于醫(yī)學臨床教學[7-8]。我院教育科引進了一批輔助模擬設備,為我們的模擬教學提供了極大的方便。急診最大的特點是“急”:病情急、時間急、患者與家屬的情緒容易急。因此急診醫(yī)學中任何工作失誤和差錯都會給患者造成嚴重的危害,甚至直接威脅生命,易產生醫(yī)療糾紛。因而模擬教學規(guī)避了包括患者由于所接受的操作不當而引發(fā)的傷害甚至死亡以及受訓者本身可能因操作缺陷受到的傷害。

3.1通過單項操作模擬教學可以進行各項重要的急診搶救技能的標準化、規(guī)范化練習,包括氣管插管、心肺復蘇、呼吸機應用、除顫機的應用和深靜脈穿刺置管等,可反復練習直至熟練掌握,并可在階段訓練后考核技能掌握情況,我們有兩位專門在香港培訓的兩位高年資醫(yī)師輔導。我們有專門的操作訓練室,在心肺腦復蘇(CPR)的臨床教學中,學生在模擬人進行CPR測評。測評中男生初次胸外按壓合格率為45%、女生為23%。有些學生在觀摩其他人行CPR時,可以提出其缺點和不足,自已操作時卻犯同樣的毛病。我們多次訓練,使絕大部分學生掌握了要領,達到了教學大綱的要求,通過模擬教學,使胸外按壓合格率男生達90%,女生達87%。

3.2我們根據臨床真實病例,設計不同復雜程度的疾病情景,針對性地模擬呼吸心跳驟停、呼吸循環(huán)衰竭、嚴重心律失常、休克等病例,學生在全真場景下參與完成從疾病識別、分析、診斷和搶救治療等全過程,鍛煉包括搶救指揮、治療決策、呼吸循環(huán)支持等綜合技能。使學生熟悉并練習操作搶救室的各種搶救器材,如多功能監(jiān)護儀、除顫儀、氣管插管器械、呼吸機、心電圖機、呼吸氣囊、洗胃機等,以及了解搶救車里各種常用搶救藥品的用法、用量,避免搶救時學生“外行看熱鬧”的情況[9]。此外“急診醫(yī)學”課程的開設也為我科醫(yī)師提供了一個教學的舞臺。為了保證教學質量,授課老師需不斷學習國內外急診醫(yī)學的新進展,鞏固基本理論,規(guī)范化訓練基本技能,掌握先進教學技術,不斷改進教學方法,時刻嚴格要求自己,樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風,“為人師表”。開展檢查性聽課起到很好的監(jiān)督作用,確保教學質量。這些都使臨床醫(yī)師的綜合素質不斷提高,符合醫(yī)院培養(yǎng)“臨床、教學、科研”并重型人才的需求,促進了急診醫(yī)學學科的建設和發(fā)展。總之,急診醫(yī)學教育還是一個全新的課題,幾乎沒有經驗可循,需要在實踐中不斷探索、改進、充實、提高。