臨床醫(yī)學公共衛(wèi)生運行體系
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1現(xiàn)狀與問題
現(xiàn)行的公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學運行機制是上世紀50年代形成的。隨著時間的推移以及醫(yī)學科學技術的發(fā)展，學科分支越來越多，專業(yè)分工越來越細，衛(wèi)生技術人員的知識面也越來越?？苹＿@樣發(fā)展的結果是：在推動醫(yī)學科學技術向更高、更深、更精發(fā)展的同時，也帶來以下幾方面的問題。
1.1醫(yī)防機構缺乏有效的溝通長期以來，公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學兩個體系各自獨立發(fā)展，醫(yī)療和防病機構各自按照固有的工作規(guī)范開展工作，有限的疾病信息得不到共享和利用，尤其是在應對傳染病疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，形不成合力，處置的社會成本比較大，更談不上能做到及時預警，在疫情即將暴發(fā)時，提前介入，防患于未然。
1.2臨床醫(yī)生公共衛(wèi)生知識匱乏，自我防護意識淡漠臨床醫(yī)生在受教育階段接觸的公共衛(wèi)生知識就很少，參加工作后更是注重所從事學科知識的學習，加之現(xiàn)行的繼續(xù)教育制度不完善，工作在防治疾病一線的臨床醫(yī)生對傳染病的敏感性以及危害性認識不到位。認識上的欠缺導致防護意識的缺失。2003年“非典”疫情的蔓延以及大批醫(yī)務人員被感染就是典型的例子。
1.3重醫(yī)輕防的局面仍未改善重醫(yī)輕防是一個談論了近40年的話題，但直到今天仍是一個不爭的事實。“非典”之后，國家加大了對疾病防治工作的重視程度，進行了一系列的投入：利用國債項目重（擴）建了辦公場所；利用日元貸款購置了檢測設備；利用全球基金項目資助開展了艾滋病、結核病專病防治，等等。但由于歷史欠賬太多，后續(xù)投入跟不上，加之長期以來困擾疾控機構的專業(yè)人員少、待遇低等問題遲遲得不到合理解決，疾控機構目前的狀況只是在工作條件與設施上相比“非典”前得到了改善，而與當前的防病工作要求還相差甚遠。尤其令人擔憂的還是醫(yī)療機構的疾病防治工作。近年來，隨著醫(yī)療需求的增長，一座座門診、住院大樓拔地而起，幾百萬、上千萬元的大型醫(yī)療設備不斷更換，而醫(yī)院機構的工作條件、人員數(shù)量和質量與“非典”前沒有明顯的改變。發(fā)熱門診、腸道門診以及預檢分診制度形同虛設；醫(yī)療污水不經(jīng)檢測合格就直接排放、醫(yī)療廢棄物混合于生活垃圾一同處理的現(xiàn)象屢屢可見。
1.4慢性病防治網(wǎng)絡尚未形成，防治工作處于起步階段第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結果顯示：我國城鄉(xiāng)居民兩周患病的疾病結構在過去的十年間發(fā)生了重大變化，兩周病例中，新發(fā)病例的比例由1998年61%下降到2008年的39%，而慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)的病例由39%增加到61%，慢病疾病已經(jīng)成為影響居民健康的主要問題。大多數(shù)慢性病與人們的行為、生活方式和生活習慣有著較為密切的關系，因此通過社區(qū)衛(wèi)生服務機構對社區(qū)居民進行健康狀況調(diào)查，開展健康教育和心理咨詢等服務是預防和早期發(fā)現(xiàn)，及時治療慢性病的首要選擇。但是，現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務機構幾乎都是由小型廠礦醫(yī)院和個人診所轉化來的，他們的觀念還是“治病賺錢”，他們的職能仍舊是“坐等病人”?！冻鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構設置原則》中規(guī)定的各項防病職能至今沒有開展，所以說慢性病預防控制的第一道防線就存在問題。當然，這與我國社區(qū)衛(wèi)生服務起步晚，管理跟不上也有一定的關系。
2建議與對策
2.1強化政府責任
《渥太華憲章》中指出：健康促進超越了保健范疇，它把健康問題提到了各個部門、各級領導的議事日程上，使他們了解決策對健康后果的影響并承擔健康的責任。健康是政府的行為，保障健康政府必須給予足夠的投入與支持。當前，政府在進一步加強對衛(wèi)生事業(yè)的投入，協(xié)調(diào)各部門的合作，動員群眾積極參與的同時，應繼續(xù)加大對防病機構的投入，并在投入方向上做相應的調(diào)整。把投入的重點放在提高對各種疾病，尤其是傳染病的檢測手段和監(jiān)測預警能力上；放在提高預防保健人員對傳染病疫情的敏感程度上。此外，政府還應創(chuàng)造一種挖掘社會資源的環(huán)境，在紅十字會設立傳染病疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件專項基金，隨時接受團體、企業(yè)或個人的捐助，并給予捐助者一定的社會榮譽，所捐資金用于補充政府投入的不足以及應對突發(fā)的傳染病疫情或公共衛(wèi)生事件。
2.2建立健全預警機制
在應對各種傳染病疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應倡導并且做到早期預警，及時介入，事前控制，而不能僅僅是事后處置。早期預警的關鍵環(huán)節(jié)有三點：（1）組建由衛(wèi)生管理、預防醫(yī)學以及臨床醫(yī)學各學科專家組成的專家委員會，每月召開一次工作例會，通報各自崗位上掌握的國際、國內(nèi)、尤其是當?shù)氐募膊⌒畔?，共同探討、分析、預測近期或未來一段時間疾病、特別是傳染病發(fā)生發(fā)展的趨勢，做出結論，作為決策者確定當前或今后一段時間衛(wèi)生工作重點的依據(jù)。（2）疾控、醫(yī)療機構密切配合，共同做好重點傳染病的監(jiān)測工作，通過監(jiān)測捕捉疫情信息。（3）對醫(yī)療機構防保工作實行委派制。人員由疾控機構根據(jù)工作需要足額委派，設施以及工作經(jīng)費由當?shù)刎斦瘟蓄A算給予保障。具體負責傳染病報告與免疫接種工作，負責預檢分診制度的常規(guī)化，負責發(fā)熱門診、腸道門診和傳染病區(qū)隔離措施的建立和規(guī)范，負責醫(yī)療污水的定期檢測與合格排放以及醫(yī)療廢棄物的特殊處理，負責醫(yī)護人員傳染病防治知識的定期培訓，負責開展對就診人員的健康教育工作。
2.3完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能
社區(qū)衛(wèi)生服務在早期發(fā)現(xiàn)、及時處置傳染病以及改變?nèi)藗兩罘绞?，有效預防各種慢性病方面的作用是任何醫(yī)療機構所不能替代的。在這里，公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學的功能得到了交叉和整合。防病從這里開始，健康在這里體現(xiàn)。當前，國家要在不斷加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作條件和人員待遇的同時，盡快完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能。各級政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構要重新定位，“十二五”期間，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的性質和人員待遇要和疾病預防控制機構一樣，納入當?shù)刎斦~預算管理范疇。為盡快完善和規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務功能，建立起有效的防病網(wǎng)絡平臺，在目前人員得不到及時培訓和補充的狀況下，可參照美國健康維持組織（HMO）的管理方式，在公共衛(wèi)生和醫(yī)療保健機構聘用部分兼職人員，或在政府的倡導下，動員醫(yī)學院校的在校學生作為志愿者參與社區(qū)衛(wèi)生服務工作。
2.4改革醫(yī)學教育模式
現(xiàn)行的醫(yī)學教育模式強調(diào)了公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學科的獨立發(fā)展，忽略了兩大學科的交叉與整合在防病工作中的重要作用，換句話說，目前的醫(yī)學教育模式缺少全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)。醫(yī)學教育模式的改革，首要的問題應該是盡快在醫(yī)學院校增設全科醫(yī)學專業(yè)，為基層醫(yī)療機構培養(yǎng)掌握適宜技術的人才。這只是“權宜之計”。長遠的目標應該是在經(jīng)過大量調(diào)查、反復論證的基礎上，對現(xiàn)有的醫(yī)學教育資源進行重組、整合，建立起一種“階梯醫(yī)學教育”模式，全科醫(yī)學、臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生各學院獨立設置與發(fā)展，臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生學院還可進行更細的分科（系），欲從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的人員，須先進行全科醫(yī)學的學習，畢業(yè)后，方可進入臨床醫(yī)學或公共衛(wèi)生各學科進行深造。這樣，既可為基層醫(yī)療公衛(wèi)生機構培養(yǎng)留得住、用得上的實用型人才，也能為疾控和醫(yī)療機構培養(yǎng)能解決“疑難問題”，能進行科學研究的高、精、尖人才。
