臨床醫(yī)學專業(yè)器官系統(tǒng)教學研究
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隨著醫(yī)學科學向整體化、綜合化及多元化方向發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式已難以適應現代醫(yī)學發(fā)展需求，深化醫(yī)學教育改革，已成為當今醫(yī)學院校的首要任務?？v觀世界范圍內課程改革，大致有4種趨勢：（1）沿用以學科為基礎的課程模式，在課程數量、學時、理論與實踐比例等方面進行優(yōu)化；（2）實施器官系統(tǒng)為基礎的課程模式；（3）實施問題為基礎的課程體系；（4）以臨床表現為基礎的課程模式。我國醫(yī)學教育課程改革起步較晚，普遍采用以學科為中心的教學模式，是我國臨床醫(yī)學教育的主流。國內許多醫(yī)學院校雖然也在實施器官系統(tǒng)課程改革，但主要是基礎醫(yī)學課程按器官系統(tǒng)整合或臨床醫(yī)學課程按器官系統(tǒng)整合。而把基礎與臨床課程進行整合在?？婆R床醫(yī)學專業(yè)還沒有實施過。
1傳統(tǒng)教學模式的弊端及往屆畢業(yè)生和基層醫(yī)師的現狀分析
1．1傳統(tǒng)教學模式的弊端
目前?？婆R床醫(yī)學教學模式存在的問題：（1）本科課程壓縮版?！叭问健苯虒W，存在著重理論，輕實用，重專業(yè)教育，輕人文素質教育傾向［1］。各學科課程相對孤立、封閉，缺乏銜接與融通，內容存在重復、脫節(jié)現象；基礎與臨床、理論與實踐分離［2］；（2）職業(yè)能力培養(yǎng)不足，教學重點仍以傳授知識為主，實踐技能訓練不夠。學生的動手能力較弱，課程安排不能早期接觸臨床，與患者交流溝通的能力較差［2］；（3）課程結構單一。缺乏綜合性課程，而醫(yī)生面對患者的時候，需要的是從基礎到臨床的綜合知識結構和以器官系統(tǒng)為主體的綜合臨床思維，這就要求學生自己將所學的原有各學科知識在頭腦中重新整合［3］。此課程模式培養(yǎng)出來的學生很難適應基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的工作，不能實現集疾病治療、預防、康復、保健為一體的服務［4］；（4）課程設置不能完全反映基層衛(wèi)生服務的實際需要，學生畢業(yè)后所學的專業(yè)知識和專業(yè)能力與農村衛(wèi)生崗位需求不相適應的問題較為突出［5］。
1．2畢業(yè)生調查結果分析
我校委托重慶市教育評估院調查臨床醫(yī)學專業(yè)2008～2013年傳統(tǒng)教學模式培養(yǎng)的3屆畢業(yè)生，結果顯示：學習效率低、學習理解能力較薄弱，臨床基本技能掌握較為薄弱，缺乏創(chuàng)新精神和自主學習能力；最認可案例教學方式、問題探究學習方式；最希望獲得關于專業(yè)技能的基本知識、臨床基本操作技能、人際交往等基本工作能力。說明傳統(tǒng)教學模式過分強調教師的主體作用，輕視了學生在教學中的作用［6］，而器官系統(tǒng)教學模式能引導學生主動學習，培養(yǎng)出來的學生動手能力、自學能力明顯增強，學習效果顯著提高［7］。
1．3基層醫(yī)生崗位工作任務和職業(yè)能力調研分析
本校于2010～2012年，對國內7個地區(qū)86個基層醫(yī)療機構1245名醫(yī)生開展專業(yè)調研，結果顯示：基層醫(yī)生主要承擔基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務，基本醫(yī)療服務主要包括常見疾病診治、常見癥狀診治、慢性病管理、社區(qū)康復、社區(qū)急救；公共衛(wèi)生服務主要包括居民建檔、婦幼保健、老人保健、計劃生育、計劃免疫、健康教育等［8］。88．67％的醫(yī)生曾因缺乏診斷、治療技術轉診過病人，50．00％農村醫(yī)生連最基本的診斷技術尚未能正確掌握，如測血壓、看眼底等，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理醫(yī)師資格證的人員分別達84．18％、75．66％［9］。這說明有必要改革傳統(tǒng)教學模式。同時也提示?？茖哟闻R床醫(yī)學專業(yè)教育中加強對學生臨床診療技術水平和基本操作技能培養(yǎng)至關重要，教學改革應結合國家醫(yī)師資格考綱。
2構建器官系統(tǒng)課程體系及課程開發(fā)與教材編寫
2．1構建器官系統(tǒng)課程體系
本校在借鑒國內外器官系統(tǒng)教學改革經驗基礎上，通過對基層醫(yī)生工作任務和職業(yè)能力調查分析，并結合醫(yī)師資格考試大綱，歸納出學生需要掌握的醫(yī)學綜合知識和實踐技能。建立了以人體器官系統(tǒng)為中心的課程體系：職業(yè)素質課程（軍事理論、思想和中國特色社會主義理論體系概論、思想道德修養(yǎng)與法律基礎、計算機應用基礎、英語、體育、職業(yè)指導、形式與政策）；基礎課程（醫(yī)學基礎、病原微生物學、生物化學、免疫學基礎、藥理學總論）；器官系統(tǒng)課程（消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、運動系統(tǒng)疾病、神經精神系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、內分泌系統(tǒng)疾病）；基本操作技能課程（手術基本技能、診療護理技術、急救技術、全科醫(yī)師應診技術、實用康復技術、實用中醫(yī)技術、婦幼保健技術等）；職業(yè)發(fā)展能力課程（遺傳與優(yōu)生、傳染病、性病與皮膚病、職業(yè)發(fā)展與就業(yè)指導、衛(wèi)生法規(guī)、人際溝通、醫(yī)學生人文修養(yǎng)、文獻檢索）。把醫(yī)學人文素質培養(yǎng)、器官系統(tǒng)為主線的專業(yè)教育、臨床技能訓練為重點貫穿于3年教學中。
2．2院校合作共同開發(fā)課程及教材編寫
組織基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學教師及附屬醫(yī)院行業(yè)專家，以系統(tǒng)性、知識性、實用性為原則，整合、重建教學內容，制定器官系統(tǒng)課程標準及教學計劃。編寫器官系統(tǒng)疾病教材8本，即呼吸、消化、循環(huán)、內分泌、泌尿生殖、血液、神經精神、運動系統(tǒng)疾病診療技術，并由重慶醫(yī)科大學和第三軍醫(yī)大學呼吸、消化、血液、神經、泌尿等專業(yè)的教授審定。分別由中國科學出版社和高等教育出版社出版出版發(fā)行。自編教材克服了傳統(tǒng)教材理論性過強、知識面過于寬泛，內容過于龐雜的弊病，以夠用、實用為出發(fā)點，并增加病例分析、臨床問題導入、知識鏈接等內容，體現教材特色。
3器官系統(tǒng)教學模式的實踐探索
3．1強化組織保障能力
學校成立了器官系統(tǒng)教學模式改革領導小組，負責對教改工作的全面實施，在政策、管理、經費和后勤保障等方面給予了大力支持。下設專家工作組：負責器官系統(tǒng)教學模式人才培養(yǎng)方案審定，師資隊伍建設，器官系統(tǒng)教材的審定；每2周進行教學總結，及時對各系統(tǒng)教學內容進行研討和調整。教學管理協(xié)調組：負責協(xié)調基礎醫(yī)學教研室和臨床醫(yī)學教研室的關系，下達教學任務，編排課表、教學進度表，以及組織教學檢查、考試等，確保教改工作的穩(wěn)定有序運行。
3．2組建院校合作、專兼結合、跨專業(yè)、跨學科的課程組
器官系統(tǒng)課程模式對教師自身知識的廣度和深度提出了更高要求，以前我們老師是從以學科為中心的教學模式學習過來的，授課過程中基本上是從本學科的角度出發(fā)，講好本學科知識，很少注意研究與本學科知識相關的其他學科知識及其相互聯系?，F在要以器官系統(tǒng)的課程來授課，教師本身就有很多的不適應。器官系統(tǒng)課程教學團隊由10～14名成員組成，醫(yī)院的行業(yè)專家5～7名，涉及專業(yè)包含內科、外科、婦產科、兒科、五官科、檢驗科等。學校專任教師5～7名，涉及學科包含解剖學、生理學、病理學、藥理學。主講教師選拔師德高尚、治學嚴謹；執(zhí)教能力強，教學效果好，從事臨床和教學多年的高年資教師擔任。3．3實施器官系統(tǒng)教學方式教學安排上，把某一器官系統(tǒng)的解剖、生理、病理、病生、藥理、診斷、治療及其疾病預防在一個學期講完。例如，在消化系統(tǒng)講“胃”這一器官時，先介紹胃的形態(tài)結構，接著是它的生理、病理，然后就是胃的常見疾病病因、臨床表現、診斷、治療及預防。使學生對胃從正常到異常再到用藥有一個系統(tǒng)完整的知識框架［10］，減少重復，避免遺忘，印象深刻［11］。
3．4改革教學方法
教學方法采用案例導入、臨床問題導入，作為加強基礎與臨床聯系的切入點。教學場地多樣化，在“課堂里設病區(qū)，病區(qū)中開課堂”，實現“教、學、做”一體化；加強實踐教學，減少理論課，學生進校后以實驗、實訓、見習3個環(huán)節(jié)反復交替，每周集中安排半天時間在醫(yī)院見習，進行床旁教學，在真實的醫(yī)療環(huán)境中感受醫(yī)生的工作及責任、醫(yī)患溝通的重要性；這既是醫(yī)學知識的學習，也是醫(yī)德品質和醫(yī)生素質的培養(yǎng)過程，激發(fā)學生學習動機［12］。加強了學生的動手能力、團隊合作意識的培養(yǎng)，提高臨床思維能力［13］。
3．5調整考核內容
器官系統(tǒng)8門課程參照醫(yī)師資格醫(yī)學綜合考試大綱，考核基礎醫(yī)學綜合（解剖學、生理學、病理學、藥理學）和臨床醫(yī)學綜合知識，題型采用A型和B型題，按照各學科在總論和各論中所占的學時數分配比例命題組卷，如消化系統(tǒng)，成績按百分制考量，解剖學占8％、生理學占10％、病理學占12％、藥理學占16％，疾病占54％；操作技能課程，基礎知識50％，操作占50％。新的考核內容突出了解決臨床實際問題的能力，強調了醫(yī)學整體觀和臨床思維［14］。
3．6調整實習科室輪轉
為實現實習科室與器官系統(tǒng)課程延續(xù)，達到有效的對接，第3年臨床實習安排在三甲醫(yī)院，實習時間共36周，必修科室32周：消化8周（消化內科、普外科）、呼吸8周（呼吸內科、胸外科）、循環(huán)4周（心血管內科）、泌尿生殖8周（泌尿外科、婦產科）、兒科4周；選修科室4周：急診、血液、內分泌、神內、腦外、骨科。
3．7激發(fā)學生主動學習和提高學習興趣
階段性教學反饋信息表明，教師逐步適應了器官系統(tǒng)課程教學，得到了學生的普遍歡迎，教學效果明顯提高。通過2012級器官系統(tǒng)教學的學生與傳統(tǒng)教學的學生在學習態(tài)度、專業(yè)熱愛程度進行比較，主動學習、學習興趣及課程興趣優(yōu)于普通班，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。本校臨床醫(yī)學專業(yè)器官系統(tǒng)教學模式是一個創(chuàng)新、探索的過程，沒有固定的模式可以遵循，從觀念到實踐都需要不斷地學習和探索。因此，在改革實踐的過程中還存在一些問題和不足，教師的教學觀念還比較落后，所需的人力、物力和財力較多，教學難度較大［15］。但改革的方案本身具有科學性、可行性。只要針對問題，根據其產生原因，進一步優(yōu)化教學內容、改革教學方法、提高教學質量，就能為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)高素質技能型醫(yī)學人才。
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作者：凌斌 何坪 唐全 楊海英 譚麗 鄧宇 鄧世文 單位：重慶醫(yī)藥高等?？茖W校
