臨床路徑教學(xué)法在兒童呼吸科住培中應(yīng)用
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［摘要］目的探討目標管理結(jié)合臨床路徑教學(xué)法在兒童呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）中的應(yīng)用效果。方法2018年7月至2019年6月將51例學(xué)員分為對照組（25例）和研究組（26例）。對照組采用目前傳統(tǒng)的教學(xué)方法，研究組采用目標管理結(jié)合臨床路徑教學(xué)方法，分別比較兩組SOAP病歷、理論考核、臨床診療能力評分表（mini－CEX）、臨床實踐技能評分表（DOPS）和滿意度評價。結(jié)果學(xué)員入科時mini－CEX、DOPS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。出科時兩組學(xué)員理論成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；研究組SOAP病歷書寫、mini－CEX增幅、DOPS增幅、滿意度評價高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論目標管理結(jié)合臨床路徑教學(xué)法在兒童呼吸科住培中的臨床綜合能力培訓(xùn)作用明顯，可有效提升學(xué)員綜合能力。
［關(guān)鍵詞］目標管理；臨床路徑；教學(xué)法；住院醫(yī)師
規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的必經(jīng)階段。住培主要側(cè)重培養(yǎng)臨床醫(yī)生的基本臨床理論及臨床實踐能力。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2015年被國家衛(wèi)生健康委評為國家住培示范基地。目前采取在兒科范圍內(nèi)各三級學(xué)科（專業(yè)）科室輪轉(zhuǎn)的形式進行。要求住培學(xué)員在有限的時間內(nèi)學(xué)量臨床專業(yè)知識和專業(yè)技能，培訓(xùn)結(jié)束時能夠具有獨立從事兒科臨床工作的能力，同時具有良好的職業(yè)道德和溝通能力。因此需要尋求高效的教學(xué)培訓(xùn)方法，進一步提高培訓(xùn)的效果和培訓(xùn)質(zhì)量。臨床路徑教學(xué)法是將臨床路徑（CP）理念引入住培教學(xué)實踐，培養(yǎng)學(xué)員正確的臨床思維方式，利于醫(yī)學(xué)生建立規(guī)范化、合理化和最優(yōu)化的臨床診療思維［1－3］，但該教學(xué)法一定程度上忽視了個體化差異。因此，同時聯(lián)合目標管理教學(xué)法作為補充，后者以現(xiàn)代教育管理理論為基礎(chǔ)，以教學(xué)目標為主線，可提高被管理者的積極性與責任心。注重規(guī)范的同時，彌補了個體差異的不足，二者聯(lián)合以期取得較好的教學(xué)效果［4－5］。
1資料與方法
1．1資料
1．1．1一般資料。考核對象是重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院為兒科專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)兩江呼吸科的住培學(xué)員，考核時間為2018年7月至2019年6月，將51名學(xué)員分為2個教學(xué)組。對照組25名中男6名，女19名，平均年齡（25．47±1．39）歲；研究組26名中男6名，女20名，平均年齡（25．95±1．96）歲。兩組學(xué)員性別、年齡、上一科室的出科成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。1．1．2師資隊伍。建立教學(xué)住培考核小組，由教學(xué)主任、教學(xué)秘書及指導(dǎo)教師組成，均為3年以上教學(xué)經(jīng)驗的中／高級職稱醫(yī)師，均獲得重慶市住培兒科骨干師資培訓(xùn)合格證。
1．2方法
呼吸科輪轉(zhuǎn)周期為8周。學(xué)員入科后填寫問卷調(diào)查表，均表示自愿嘗試兩種教學(xué)方法。教學(xué)助理對學(xué)員進行入科教育，分配指導(dǎo)教師，每名指導(dǎo)教師帶教1～2名住培學(xué)員。教學(xué)秘書負責安排科室日常教學(xué)活動，要求學(xué)員參與。1．2．1教學(xué)分組對照組采用目前傳統(tǒng)教學(xué)方法培養(yǎng)（經(jīng)驗傳授為主）；研究組采用目標管理結(jié)合CP教學(xué)方法，發(fā)放CP教學(xué)表單，見表1。1．2．2評價方法。由科室住培考核小組中2名成員同時考核，達成一致意見，記錄考核成績，并填寫反饋意見。1．2．2．1入科評價。評價內(nèi)容包括問卷調(diào)查表、臨床診療能力評分表（mini－CEX）、臨床實踐技能評分表（DOPS，九分制）。mini－CEX考核兒童呼吸內(nèi)科常見疾病，如支氣管肺炎、支原體肺炎、支氣管哮喘、毛細支氣管炎等疾病的診療能力。操作技能考核包括吸氧、胸腔穿刺、心肺復(fù)蘇。進行針對性點評，并做規(guī)范化性培訓(xùn)。1．2．2．2出科評價（包括教師評價與學(xué)員反饋）出科評價內(nèi)容包括SOAP病歷、出科理論考核（百分制）、mini－CEX、DOPS?？己私Y(jié)束后，需與學(xué)員溝通，提出操作中的優(yōu)缺點，非批判性地提出其中的問題，并提出建設(shè)性的意見，認真傾聽學(xué)員的想法及反饋，并完成學(xué)員滿意度評價問卷［出科滿意度評價分別設(shè)定為滿意（4分）、比較滿意（2分）、不滿意（0分）］。
1．3統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS22．0軟件進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1入科評價
兩組學(xué)員入科時min－CEX、DOPS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。
2．2出科考核
出科時兩組學(xué)員理論成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；研究組SOAP病歷書寫分值高于對照組，兩組學(xué)員在mini－CEX、DOPS方面均有提高，研究組增幅更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。
2．3出科滿意度評價
研究組對提升學(xué)員各項能力評價滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表4．
3討論
小兒呼吸內(nèi)科疾病為兒科常見病、多發(fā)病，臨床周轉(zhuǎn)快，患兒年齡小，部分病情變化快，給臨床帶教帶來較大難度。目標管理結(jié)合CP教學(xué)法是一種全新的帶教模式，將臨床帶教的各個環(huán)節(jié)實現(xiàn)科學(xué)化和規(guī)范化管理，并設(shè)定教學(xué)目標，可減少人為因素對教學(xué)工作帶來的偏倚，提高教學(xué)效率。
3．1傳統(tǒng)教學(xué)存在的問題
傳統(tǒng)教學(xué)方法指學(xué)員在輪轉(zhuǎn)時被動接受專業(yè)知識，教學(xué)目標不夠明確，缺乏系統(tǒng)性和方向性，學(xué)員個體差異大，不能全面、循序漸進地學(xué)習，教學(xué)內(nèi)容容易遺忘，教學(xué)效果欠佳。因此，有必要尋找更為高效的教學(xué)方法。
3．2目標管理結(jié)合
CP教學(xué)法的應(yīng)用效果評價CP教學(xué)法將教學(xué)流程規(guī)范化、標準化，幫助學(xué)生在有限時間內(nèi)明確教學(xué)重點。同時聯(lián)合目標管理教學(xué)，加強目標管理，明確教學(xué)目標，強調(diào)教師以引導(dǎo)、啟發(fā)為主，最大程度縮小了不同教師間的教學(xué)差異。具有高效率、時間性和計劃性強。本研究探討了二者聯(lián)合使用的教學(xué)效果。3．2．1有助于提高學(xué)員臨床診療、操作技能水平，提高臨床住培教學(xué)質(zhì)量?，F(xiàn)已推廣使用的mini－CEX和DOPS均為九分制表，廣泛用于住培學(xué)員的形成性評價中［6］。研究組學(xué)員的mini－CEX、DOPS增幅均高于對照組，說明CP教學(xué)法聯(lián)合目標管理教學(xué)有助于提高學(xué)員臨床診療思維能力和實踐操作技能水平，有效地提高了臨床教學(xué)質(zhì)量［7］。3．2．2有利于深化時間管理概念，培養(yǎng)臨床思維能力。研究組SOAP病例得分高于對照組。研究組在提高自學(xué)能力、提高臨床思維、增強團隊協(xié)作能力的評價均高于對照組，差異有顯著性。表明學(xué)員在有限的時間內(nèi)充分利用臨床教學(xué)資源，深化了時間管理概念。調(diào)動了學(xué)員學(xué)習積極性，有助于培養(yǎng)學(xué)員的口頭表達能力和團隊合作精神，有助于形成科學(xué)的臨床思維和培養(yǎng)終身學(xué)習的能力，提高了教學(xué)滿意度［8－9］。3．2．3有助于搭建師生互動平臺，激發(fā)學(xué)員學(xué)習興趣，培養(yǎng)科研思維能力教學(xué)住培小組由科主任全面負責，教學(xué)助理全程監(jiān)督，指導(dǎo)教師對住培學(xué)員進行全程帶教，負責住培學(xué)員日常培訓(xùn)工作，實現(xiàn)了面對面教學(xué)。搭建師生互動平臺，還使得師生關(guān)系更加融洽，指導(dǎo)教師時刻關(guān)心學(xué)員生活和思想動態(tài)，協(xié)助解決學(xué)員遇到的困難，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，彌補了大班教學(xué)的不足［10］。出科調(diào)查顯示，研究組對提升學(xué)員學(xué)習興趣高于對照組，表明聯(lián)合教學(xué)法利于激發(fā)學(xué)員興趣，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、分析和解決問題的能力，進一步培養(yǎng)了科研思維能力。3．2．4有助于提高帶教教師責任感和綜合素質(zhì)。目標管理結(jié)合CP教學(xué)法要求帶教教師具有良好的專業(yè)知識與技能操作水平，加強帶教教師的責任意識，不斷加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習，提升自我，實現(xiàn)互教互學(xué)、教學(xué)相長［11］。新方法極大地提高了帶教教師責任感和綜合素質(zhì)，提高了教學(xué)水平和滿意度。3．2．5有助于提高學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)，增強職業(yè)認同感。指導(dǎo)教師通過言傳身教，引導(dǎo)學(xué)員樹立正確的世界觀和人生觀。學(xué)員在提高臨床診療技能過程中，增加自信心，同時提高醫(yī)患溝通技巧，提高了學(xué)員的職業(yè)素養(yǎng)，并增加成就感、增強職業(yè)認同感［12］。使得學(xué)員更加熱愛工作，促進醫(yī)師隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展，最終提高患者滿意度。綜上所述，傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師為中心，進行灌輸式教育，學(xué)員缺乏積極主動性。目標管理結(jié)合CP教學(xué)法充分調(diào)動學(xué)員的自主能動性，不僅提高了住院醫(yī)師的臨床綜合能力，培養(yǎng)了學(xué)員全面正確的臨床思維模式，還規(guī)范了指導(dǎo)教師的教學(xué)行為，增強了教學(xué)的科學(xué)性、嚴謹性和系統(tǒng)性，全面提高教學(xué)質(zhì)量。研究的不足之處在于，因為時限原因，納入的學(xué)員較少，可能存在影響觀察效能的相關(guān)因素；CP教學(xué)表單處于初步嘗試和探索階段，亦需要不斷總結(jié)經(jīng)驗，進一步改進和完善，總之為提高住培教學(xué)質(zhì)量而不懈努力。
作者:徐秀娟 何琳莉 羅征秀 單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兩江呼吸科 國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地
