消化內(nèi)科實習教學臨床演練評估應用效能

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［摘要］目的通過微型臨床演練評估（Mini－CEX）在消化內(nèi)科實習教學中的應用，檢驗該方法在臨床實習教學中的應用效能。方法采用自編的《遵義醫(yī)科大學Mini－CEX量表》對隨機抽取的39名臨床醫(yī)學專業(yè)實習學生進行評價。結(jié)果量表中醫(yī)學面談技巧、體格檢查、人文關(guān)懷等7個維度的初期、中期、后期得分總體呈上升趨勢。初期合格率較末期合格率除醫(yī)學面談技巧和人文關(guān)懷外，均有較大提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。oeder模型對有序變量的回歸分析顯示：病歷復雜程度與整體表現(xiàn)呈負相關(guān)（r＝－0．86，P＜0．05），患者配合度與整體表現(xiàn)呈正相關(guān)（r＝1．02，P＜0．05）。結(jié)論Mini－CEX能夠有效促進學生知識綜合能力和臨床思維能力的提升。

［關(guān)鍵詞］臨床操作評估；實習教學；抽樣研究；應用效能分析

臨床實習是醫(yī)學生學習生涯的重要階段，是醫(yī)學生從理論知識學習向臨床實踐過渡的橋梁，是將醫(yī)學生培養(yǎng)成合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵時期［1］。醫(yī)學生臨床實踐能力的提高，不僅指專業(yè)知識理論水平的提高，還包括溝通能力、臨床思維能力、操作能力、職業(yè)精神等綜合水平的提高［2］。2016年，教育部臨床醫(yī)學專業(yè)認證工作委員會《中國本科醫(yī)學教育標準－臨床醫(yī)學專業(yè)》（2016版），提出了規(guī)范醫(yī)學院校辦學過程的要求和畢業(yè)生應達到的質(zhì)量標準，明確要求推進形成性評價，鼓勵使用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）、微型臨床演練評估（Mini－CEX）、臨床技能直接觀察（DOPS）等評價工具［3］。目前，國外很好地應用了Mini－CEX等臨床教學評價與考核手段，證明了該類評價的效度和可靠性［4－5］。國內(nèi)也開展了此類研究與評價，取得了不錯的應用效果，筆者希望進一步研究Mini－CEX的應用效能。從人才培養(yǎng)的角度上來看，醫(yī)學教育對醫(yī)學生的訓練不再只著重于專業(yè)知識和能力的傳授，而是要求其具有醫(yī)療技術(shù)、執(zhí)業(yè)能力、職業(yè)精神與人文素養(yǎng)等綜合能力，更加注重的是知識綜合和臨床思維能力的訓練。從學習理論上來看，學習金字塔理論研究發(fā)現(xiàn)：小組討論、操作實踐和立即應用的學習效果最為明顯，學習者2周后的知識保留率均在50％以上，甚至可達90％；能力金字塔理論研究發(fā)現(xiàn)：臨床能力評估能夠有效促進知識轉(zhuǎn)化，促進臨床思維能力形成［6］。從教學理念上來看，要將以教為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W為主，臨床能力評估方法要求學生主導、教師指導，貫徹以學生為中心，實施臨床教學。Mini－CEX量表是美國內(nèi)科醫(yī)學會研發(fā)并推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力并具有教學功能的測評工具［7］。Mini－CEX要求教師即時評價、即時反饋，貫徹以結(jié)果為導向，改進臨床教學。作為一種形成性評價方法，強調(diào)評價最重要的目的不是證明，而是改進，精髓在于反饋［8］。在測評中老師可以直接觀察學生，考評結(jié)束后學生可得到實時反饋，教學互動性好［9］。本研究探討Mini－CEX在消化內(nèi)科實習教學中的應用效能。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2017年10－12月在遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科的臨床醫(yī)學專業(yè)實習生39名作為研究對象。

1．2方法

在充分考慮評價相關(guān)因素的基礎(chǔ)上，組織專家小組多次論證，制訂《遵義醫(yī)科大學Mini－CEX量表》，通過Mini－CEX量表對醫(yī)學實習生進行測評。每名實習生在消化內(nèi)科實習期間接受3次測評，分為初期、中期、末期。患者在病區(qū)內(nèi)隨機抽取。

1．3評價內(nèi)容

Mini－CEX量表的基本框架包含以下項目。（1）醫(yī)學面談技巧：主要考察實習生如何鼓勵患者陳述病史，如何自我介紹并進行溝通，通過適當提問來獲得所需要的正確且充分的信息，對患者的情緒及肢體語言作適當?shù)幕貞?；?）體格檢查技能：主要考察實習生告知患者檢查目的與范圍，根據(jù)病情進行全面有重點的檢查，適當且謹慎處理患者的不適；（3）人文關(guān)懷：主要考察實習生對患者表現(xiàn)出的尊重和關(guān)心，與病患建立良好的關(guān)系和信賴感，滿足患者對舒適、受尊重、守密、渴望信息的需求；（4）臨床判斷能力：主要考察實習生歸納病史和體檢資料，判斷相關(guān)檢查結(jié)果，作出鑒別診斷，考察臨床思維的合理性，判斷治療的益處、風險與費用；（5）溝通技能：主要考察實習生解釋檢查和治療的理由、檢查的結(jié)果和臨床的相關(guān)性、給予相關(guān)治療的健康宣教和咨詢；（6）組織效能：主要考察實習生能否按合理的順序處理，處理是否及時且適時、歷練而簡潔；（7）整體表現(xiàn)。評價量表的每個項目分值為1～5分，5分為非常出色，4分為高于平均水平，3分為平均水平，2分為低于平均水平，1分為遠低于平均水平。1．4統(tǒng)計學處理采用SPSS20．0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2．1初期、中期、末期Mini－CEX量表評估項目得分情況比較

初期，實習生在體格檢查、臨床判斷能力、溝通技能、組織效能和整體表現(xiàn)方面得分較低，這5項能力在中期接受評估時得分已有明顯的提高，末期接受評估得分較中期又有所提高。在醫(yī)學面談技巧方面，得分則呈“U”型，中期的得分下降，而末期的得分又有所上升。在人文關(guān)懷方面，得分有所提高，但上升的幅度并不大，見表1。

2．2初期和末期Mini－CEX量表評估的合格率比較

實習初期，學生在體格檢查、臨床判斷能力、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)5個方面的合格率均較低，通過Mini－CEX量表評估，學生在現(xiàn)場通過帶教教師的即時反饋了解到自身的薄弱環(huán)節(jié)，并在之后的實習過程中加強練習，使醫(yī)學生在消化內(nèi)科實習末期除醫(yī)學面談技巧和人文關(guān)懷外的各項能力均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。醫(yī)學面談技巧和人文關(guān)懷差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表2。

2．3病歷復雜程度、患者配合度和整體表現(xiàn)的關(guān)系

量表中的病歷復雜程度和患者配合度屬于有序變量，故采用oeder模型進行回歸分析。用該模型進行數(shù)據(jù)分析后顯示病歷的復雜程度與實習生的整體表現(xiàn)呈負相關(guān)（r＝－0．86，P＜0．05），患者配合度與實習生的整體表現(xiàn)呈正相關(guān)（r＝1．02，P＜0．05）。

3討論

目前存在的多種形成性評價工具中，有研究者認為Mini－CEX的可行度是最高的［10］。通過使用Mini－CEX，把真正的患者送到學生面前，促使學生通過與患者的溝通，作出恰當?shù)幕貞?1］。Mini－CEX由于更貼近臨床實踐，對患者做重點的詢問和檢查，耗時約20min，且可多次實踐更接近臨床的實際情況［12］。教師在開展學生評價的同時進行自我評價與反思，在第2次測評前給予針對性教學指導，從而促進教學相長并能確實做到經(jīng)驗的傳承［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，從評價內(nèi)容上看，涵蓋醫(yī)學面談技巧、體格檢查、人文關(guān)懷等7個維度，評價較為全面，涵蓋臨床能力的相關(guān)知識能力素質(zhì)要求；從評價指標上看，賦予其相應量化權(quán)重，有利于掌握學生學習狀態(tài)，教師適時調(diào)整教學策略；從評價功能上來看，鑒于其即時的評價與反饋的雙功能，對學生發(fā)展促進是即時的、持續(xù)的，教學改進效果較為明顯。本研究還發(fā)現(xiàn)以下問題，為大規(guī)模推廣該評價方法提供參考。（1）單次耗時較長，教師任務重：在未進行錄像和學生深入反思的情況下，一次評價需耗時15～30min，甚至更長時間，在超過20min的情況下，如不是項目完成壓力，臨床教師是否愿意投入這么多精力，值得思考；（2）次數(shù)多，實習時間有限，難以全部完成：項目要求完成3次，但學生在各科輪轉(zhuǎn)時間較短、教師精力有限、臨床病歷不足、學生動手機會少，給項目開展帶來很大難度；（3）評價方式和過程的取舍問題：按照程序Mini－CEX需要經(jīng)過學生操作、錄像自我反思和教師反饋指導3個階段，但在開展時，未開展錄像自我反思，究其原因是教師時間和精力無法滿足。在廣泛推行時，鑒于醫(yī)學院校普遍招生規(guī)模較大的現(xiàn)實性，需要充分考慮多方因素，決定程序是否取舍。另有研究表明，教師的主觀判斷和個人能力水平可能對評價結(jié)果產(chǎn)生影響［14］，臨床教師評估標準可能主觀性較強，在客觀上不一致，每個考官的評判尺度差別比較大［15］。因此需要對考核教師進行規(guī)范化的培訓和考核。綜上所述，該類形成性評價活動講究短、平、快，通過小型評估活動，來達到改進教學的目的。如臨床學生較少，建議全部完成學生操作、錄像自我反思和教師反饋指導等3個程序，保證評價質(zhì)量和效果。如招生規(guī)模較大，需考慮減少評價次數(shù)，每個科室根據(jù)實習時間長短開展2～3次即可，體現(xiàn)短；評價程序取消錄像環(huán)節(jié)，減少單個時長，體現(xiàn)平；在OSCE的相關(guān)評價和學校組織的檢查活動、技能考核中，融入以上評價方法，并將程序做到完整，不再對實習過程中的評價做過多程序上的要求，減輕教師工作量，體現(xiàn)快。

作者：邵珠建 蘇薇 李春鳴 饒曦 陳攀科 葛正龍 高楊 單位：遵義醫(yī)科大學教務處