PBL臨床醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的設(shè)計(jì)

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摘要：傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式能夠?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)生奠定堅(jiān)實(shí)的知識體系和理論基礎(chǔ)，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展、知識更新速度的不斷加快、新疾病和新治療手段的不斷涌現(xiàn)，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式逐漸顯現(xiàn)出一些弊端。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要，教學(xué)模式和臨床實(shí)踐模式的改革迫在眉睫，而pbl教學(xué)方法和循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)以及二者的有機(jī)結(jié)合為臨床醫(yī)學(xué)教育改革注入了新鮮血液。PBL在臨床醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的設(shè)計(jì)與應(yīng)用，必將提高循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，推動廣義循證觀的不斷深入。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué);PBL教學(xué);醫(yī)學(xué)生

由于當(dāng)代信息科學(xué)、生物醫(yī)學(xué)科學(xué)以及公共衛(wèi)生事業(yè)的高速發(fā)展，人類進(jìn)入知識大爆炸時(shí)代，醫(yī)學(xué)生必須借助更高效的途徑和方法去獲取臨床實(shí)踐的新知識和新技能，循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine，EBM)正是順應(yīng)這一歷史需要產(chǎn)生和發(fā)展起來?！把C醫(yī)學(xué)”自1992年誕生以來，它開啟了一場發(fā)生在病房里的革命，它將會徹底改變21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式。借助以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(problem-basedlearning，PBL)，形成一套富于創(chuàng)新、敢于挑戰(zhàn)，不拘泥于固有思維模式和教學(xué)模式的教學(xué)新方法，為提高臨床醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行積極探索。

1循證醫(yī)學(xué)與PBL概念的解讀

循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案[1]。實(shí)施循證臨床實(shí)踐需結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者意愿和來自系統(tǒng)化評價(jià)及合成的研究證據(jù)，其目的在于不斷地提高臨床醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)并促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，從而更有效地為患者服務(wù)并保障人民的健康。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)最重要的區(qū)別在于它所應(yīng)用的臨床實(shí)踐證據(jù)，是采用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了嚴(yán)格的分析與評價(jià)，從而被確認(rèn)是真實(shí)的、有臨床重要意義的、并適用于臨床實(shí)踐的、當(dāng)代最佳的科學(xué)證據(jù)，而且隨著科學(xué)的進(jìn)步，證據(jù)亦不斷地更新，永居前沿。PBL教學(xué)是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式[2]。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的灌輸式教學(xué)有很大不同，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主；PBL將學(xué)習(xí)與明確的任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問題中[3]；它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和學(xué)習(xí)者之間的合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，提高解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

2循證醫(yī)學(xué)與PBL的高度契合

1992年加拿大McMaster大學(xué)的循證醫(yī)學(xué)工作小組發(fā)表了一篇文章“循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”[4]，正式提出了循證醫(yī)學(xué)的概念。該文指出：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展，醫(yī)生應(yīng)不斷地直接地從科學(xué)研究中學(xué)習(xí)新知識，要做到這一點(diǎn)，醫(yī)生首先必須掌握檢索、閱讀、理解和應(yīng)用研究報(bào)告的能力。然而，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育正好缺乏這些知識和能力的培養(yǎng)。循證醫(yī)學(xué)思想的提出切中了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的這一缺陷。隨著對循證醫(yī)學(xué)認(rèn)識的不斷深入，其內(nèi)涵和外延產(chǎn)生了一次又一次飛躍，但是“循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”的初衷并沒有改變。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法學(xué)基礎(chǔ)為[5]：(1)循證問題的提出和構(gòu)建；(2)檢索和收集最好的相關(guān)證據(jù)；(3)應(yīng)用臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)；(4)應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策；(5)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和后效評價(jià)。PBL的基本要素主要有以下方面：(1)以問題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，學(xué)生的一切學(xué)習(xí)內(nèi)容是以問題為主軸所架構(gòu)的；(2)問題必須是學(xué)生在其未來的專業(yè)領(lǐng)域可能遭遇的“真實(shí)世界”的非結(jié)構(gòu)化的問題，沒有固定的解決方法和過程；(3)注重小組合作學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)，減少教師講授的環(huán)節(jié)，學(xué)習(xí)者能通過社會交往發(fā)展合作能力和協(xié)作技巧；(4)以學(xué)生為中心，學(xué)生必須擔(dān)負(fù)起學(xué)習(xí)的責(zé)任；(5)教師的角色是指導(dǎo)認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的教練；(6)在每一個(gè)問題完成和每個(gè)課程單元結(jié)束時(shí)要進(jìn)行自我評價(jià)和小組評價(jià)。PBL以問題為中心，以解決臨床問題為主旨，使學(xué)生置身于真實(shí)的問題情景中，在學(xué)習(xí)知識的同時(shí)培養(yǎng)和提高分析問題、解決問題的能力，更好的把醫(yī)學(xué)知識、概念原理向真實(shí)情景遷移。而循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的最終落腳點(diǎn)也是臨床實(shí)際問題的解決。從PBL的基本要素和循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)基礎(chǔ)上看，兩者的內(nèi)涵不謀而合[6]。將PBL貫穿于循證醫(yī)學(xué)教學(xué)之中，設(shè)計(jì)并撰寫出最貼切的教學(xué)案例，使PBL和循證醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮相得益彰、事半功倍的教學(xué)效果，輔以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，形成一套具有較強(qiáng)可操作性的教學(xué)方法可以使PBL教學(xué)的優(yōu)勢得到充分發(fā)揮。

3PBL在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的設(shè)計(jì)

循證醫(yī)學(xué)課程以科學(xué)性和實(shí)用性為原則進(jìn)行教學(xué)，力圖在有限的時(shí)間內(nèi)，利用當(dāng)前已取得的最佳證據(jù)，結(jié)合前人的教學(xué)實(shí)踐和臨床實(shí)踐，向臨床醫(yī)學(xué)生介紹一種更科學(xué)、更可行的解決醫(yī)學(xué)問題的新思路和新方法，希望醫(yī)學(xué)生通過對本課程的學(xué)習(xí)，領(lǐng)會循征醫(yī)學(xué)的精髓、掌握循證實(shí)踐的技巧，將其用于解決日常學(xué)習(xí)和工作中遇到的問題，提高臨床診療的技能。在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中，以PBL教學(xué)為主，以教師對知識點(diǎn)的穿針引線為輔，以最新的臨床熱點(diǎn)和前沿問題帶動醫(yī)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，在融會貫通臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)信息檢索等課程的基礎(chǔ)上，使學(xué)習(xí)者受到有益的啟發(fā)，進(jìn)而激發(fā)其探索和創(chuàng)新意識，貫徹循證的思想，不僅滿足本科教育階段更為終身繼續(xù)教育提供發(fā)展自己、充實(shí)自己和完善自己的新途徑。具體設(shè)計(jì)如下，(1)緒論。介紹循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)基礎(chǔ)，凝練主要知識點(diǎn)；(2)循證問題的提出和構(gòu)建。教師以臨床實(shí)踐中最新研究成果編制案例，圍繞案例結(jié)合教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)若干問題；同時(shí)寫明自學(xué)方法、查閱資料的證據(jù)類型、主要參考書目和優(yōu)質(zhì)循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源等；(3)上課前兩周將設(shè)計(jì)好的問題及資料清單發(fā)放給學(xué)生，要求學(xué)生組成學(xué)習(xí)小組(每組6人)；小組成員就問題數(shù)量分配任務(wù)，每一問題分工都包括主持負(fù)責(zé)人、資料檢索員、文獻(xiàn)評價(jià)員、信息采集員、后效評價(jià)員、報(bào)告撰寫員；這樣幾輪問題學(xué)習(xí)后，小組內(nèi)的每一位同學(xué)都將扮演不同角色，通過組內(nèi)交流與討論取長補(bǔ)短共同進(jìn)步；(4)學(xué)生自學(xué)并查閱相關(guān)資料，通過小組學(xué)習(xí)和討論完成問題清單，提交案例分析報(bào)告，制作匯報(bào)幻燈片；(5)課堂匯報(bào)及討論。以循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的臨床范例為切入點(diǎn)，按照問題清單隨機(jī)指定某一學(xué)習(xí)小組，以小組為單位以幻燈片方式進(jìn)行課堂展示、交流和討論，其他小組補(bǔ)充并提問；(6)教師總結(jié)。圍繞學(xué)生爭論的焦點(diǎn)、分歧較大的問題進(jìn)行解答，引導(dǎo)學(xué)生多方位思考，對其正確結(jié)果給予肯定，同時(shí)提出改進(jìn)意見和要求。

4PBL在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

我校開設(shè)全校循證醫(yī)學(xué)選修課、研究生循證醫(yī)學(xué)課程已經(jīng)有近十年的歷程，并于2015—2016學(xué)年給臨床醫(yī)學(xué)本科生開設(shè)“循證醫(yī)學(xué)”專業(yè)限選課。在多年的教學(xué)工作中，對循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)積累了一定經(jīng)驗(yàn)。我們的教學(xué)理念和教學(xué)方法在不斷升級，從教師講授為主到將PBL貫穿于循證醫(yī)學(xué)教學(xué)之中是一個(gè)漸進(jìn)的過程，摸索出了一套具有較強(qiáng)可操作性的教學(xué)方法，使PBL和循證醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，達(dá)到了事半功倍的教學(xué)效果，教學(xué)質(zhì)量獲得了學(xué)生的認(rèn)可。教學(xué)改革中遇到過一些問題，我們借助學(xué)校的大平臺提出了有效應(yīng)對措施。第一,在循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)中實(shí)施PBL，非常貼合循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)基礎(chǔ)，但是以某一個(gè)疾病的臨床情景構(gòu)建問題，打破原有學(xué)科界限，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)信息檢索等教學(xué)內(nèi)容的整合，首先要有高素質(zhì)的教師隊(duì)伍為依托，更新教師的教育理念，邀請不同學(xué)系的教師參與到教學(xué)之中，這不是一蹴而就的過程。我校和公共衛(wèi)生學(xué)院對循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)工作非常重視，支持主講教師去兄弟院校取經(jīng)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)不同專業(yè)教師精誠合作。第二,教師要把握好教學(xué)方向，要做到這一點(diǎn)一方面依然要強(qiáng)調(diào)重難點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容的講授；另一方面在布置問題清單和小組討論中教師要調(diào)動學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的思維模式、貫徹PBL的教學(xué)模式，最終對構(gòu)建出來的臨床問題的解決，要通過對不同類型證據(jù)的分析判斷掌握循證的過程，而不是拘泥于某一答案的獲得。第三,循證醫(yī)學(xué)就是關(guān)于如何遵循證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心區(qū)別在于對“證據(jù)”的界定和重視。循證醫(yī)學(xué)概念的提出在于呼吁將循證的思想變成有組織有系統(tǒng)的行為，旗幟鮮明地強(qiáng)調(diào)最佳的研究證據(jù)。從原始研究證據(jù)到二次研究證據(jù)，從敘述性綜述到系統(tǒng)綜述，從隨機(jī)對照試驗(yàn)到臨床實(shí)踐指南，證據(jù)的質(zhì)量在不斷升級，教學(xué)中采用抽絲剝繭的方法和后效評價(jià)的對比，不斷推動學(xué)生對“證據(jù)”的深層次認(rèn)識。第四,新教學(xué)方法應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐之中，評價(jià)其實(shí)施效果雖然可以通過學(xué)習(xí)階段考核在一定程度上反映出來，但是循證思想的深遠(yuǎn)影響將是一個(gè)長期隨訪動態(tài)評價(jià)的過程。該課程考核由三部分組成。(1)教師考核包括學(xué)生出勤、讀書報(bào)告、案例分析報(bào)告和結(jié)課考試等幾部分。(2)學(xué)生互評是在小組內(nèi)完成，在多個(gè)問題、多次任務(wù)中由于學(xué)生均承擔(dān)了不同角色，對分工與合作的細(xì)節(jié)都非常熟悉，打分相對比較公平合理。每一個(gè)問題完成后學(xué)生互評，所有問題完成后給出個(gè)人平均分。(3)在教學(xué)中我們還非常注重形成性評價(jià)的應(yīng)用。形成性評價(jià)是在教學(xué)過程中即時(shí)、動態(tài)、多次對學(xué)生實(shí)施的評價(jià)，它注重及時(shí)反饋，用以強(qiáng)化和改進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)[7]。形成性評價(jià)不等同于簡單的表揚(yáng)，教師要對學(xué)生究竟學(xué)得怎么樣以及學(xué)生在達(dá)成目標(biāo)過程中表現(xiàn)出哪些優(yōu)勢與不足及時(shí)給予點(diǎn)評和指導(dǎo)；教師通過形成性評價(jià)還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)過程所反映出來的問題，調(diào)整教學(xué)活動，把握好教與學(xué)的尺度。通過三種方法的結(jié)合，既對學(xué)生的階段性學(xué)習(xí)成果進(jìn)行總結(jié)，又能對學(xué)習(xí)過程本身進(jìn)行分析和改進(jìn)。從1992年循證醫(yī)學(xué)正式誕生，至今短短25年時(shí)間，循證醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特的視角，科學(xué)的方法和跨學(xué)科、跨地域合作的創(chuàng)新模式，迅速傳播到150多個(gè)國家和地區(qū)的衛(wèi)生領(lǐng)域和醫(yī)學(xué)教育各個(gè)方面、多個(gè)環(huán)節(jié)，成為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最具影響力的創(chuàng)新和革命之一[8]。廣義循證觀的理念在不斷深入拓展，其應(yīng)用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出臨床和醫(yī)學(xué)范疇，充分發(fā)揮PBL教學(xué)與循證醫(yī)學(xué)整合的優(yōu)勢，給臨床醫(yī)學(xué)生的思維模式打下“循證”的深深烙印，為其提高臨床實(shí)踐質(zhì)量奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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作者:李澤筠 李環(huán)環(huán) 職心樂 謝娟 單位:天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國際交流部 天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院