城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控的策略
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摘要：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度作為一種重要的社會保障制度，關系到廣大人民群眾的利益，對于我國醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展起關鍵作用。因此，需要重視醫(yī)保基金風險防控工作，規(guī)避醫(yī)?；鸬碾[藏的風險，確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫(yī)?；鸸芾盹L險，并進一步闡述了對醫(yī)?；痫L險防控的作用。
關鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險基金；風險防控；策略
引言
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療保險制度不可或缺的一部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療保險專門解決城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)醫(yī)療保險制度，關系到人民群眾能否正?？床箐N的基本醫(yī)療服務。我國從創(chuàng)建城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度以來，對保障職工的合法權益，確保城鎮(zhèn)職工的生病就醫(yī)的醫(yī)療報銷，對于職工的生活水平和健康發(fā)展都發(fā)揮關鍵作用，
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金現(xiàn)存的問題與不足
（一）醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)醫(yī)患關系令人堪憂
近年來醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療體系中騙取醫(yī)療保險基金的騙?，F(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，致使醫(yī)保基金無形的流失。部分醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，某些醫(yī)院只是為了自己的經(jīng)濟效益，對于一些患者偽造證明材料或通過其他非法手段騙取社會保險基金的情況置若罔聞，甚至有些醫(yī)療工作者擅自將可報銷藥品改為不可報銷藥品，從中賺取非法收入，此類的頻發(fā)嚴重阻礙我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險基金健康發(fā)展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗廠住院時間，通過反復檢查和治療等惡意方法違反醫(yī)療保險基金的報銷原則，并在醫(yī)保定點藥店購買除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的嚴重流失，急劇加大保險基金的風險問題。
（二）過度醫(yī)療繼續(xù)增長，支付風險普遍存在
在實際的治療過程中，過度醫(yī)療情況普遍存在于各級醫(yī)療機構(gòu)中，并持續(xù)不斷引起人民和社會的關注。過度醫(yī)療是指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務人員有意違背臨床醫(yī)學規(guī)范和標準，故意延長治療時間和住院時間，其實根本沒有治療價值和住院必要，只是為了徒增醫(yī)療消耗和騙取醫(yī)療費用，這種惡劣行為不僅違背社會道德，也是醫(yī)療法律法規(guī)明令禁止的行為。基于自身的健康問題考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過程中有可能誘導參保人員過度消費，或者延長住院時間以保證身體完全康復，醫(yī)療保險費用自然而然的隨之增長或產(chǎn)生過度費用的支付，致使醫(yī)療保險產(chǎn)生額外資金的消耗，醫(yī)保基金支付風險也會普遍存在。從一定程度上來說，醫(yī)療保險基金的費用支出速度遠遠超出收入的增長速度，反映出社會普遍關注的問題醫(yī)?；鸬闹С雠c人們的生活是不相符的，并沒有收入水平的增長而下降，明顯這與醫(yī)療費用的上漲有直接關系，醫(yī)療費用支出的增長導致醫(yī)保風險的越來越多，這些問題防控解決策略迫在眉睫。
（三）統(tǒng)籌機制有待完善，管理制度不夠科學
由于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度處于初步發(fā)展時期，醫(yī)療保險體制存在問題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關問題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會，社會人群參保率較低，基金的積累性在持續(xù)萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應參保單位拒絕參保，故意拖延保費，謊報工資基數(shù)來逃避繳費，導致基金的籌資水平持續(xù)萎靡不振。由于統(tǒng)籌基金起付標準設置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費用負擔風險大，這給參保人員必須使用現(xiàn)今繳費較高的醫(yī)療費用，這對于低收入者和體弱多病者帶來一定的經(jīng)濟困擾。醫(yī)療職能部門因歷史上遺留的財政問題較多，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制也不能適應飛快發(fā)展的經(jīng)濟社會，保險基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫(yī)療基金保險沒有完善的科學監(jiān)督體系，缺乏第三方參與監(jiān)管，有效的促進醫(yī)療基金保險管理機制的完善。
二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控策略和建議
（一）降低醫(yī)保基金風險
提高基金使用效率針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和過度醫(yī)療的現(xiàn)象頻發(fā)，導致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的風險積聚，必須運用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息技術健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險風險預控管理體系，利用信息資源共享機制，規(guī)避隱藏的風險，能夠有效的降低基金運行風險，促使醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫(yī)務人員和醫(yī)療單位，緩和醫(yī)患雙方的關系。運用互聯(lián)網(wǎng)技術實現(xiàn)智能審核方面，全面啟動醫(yī)保智能審核，醫(yī)療保險智能輔助審核系統(tǒng)在定點醫(yī)院按照設置具體明確的規(guī)則運行，實現(xiàn)智能審核、精細審核，規(guī)避醫(yī)?；痫L險，提高醫(yī)保基金使用效率。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術在醫(yī)?；痫L險防控的運用將會大大降低醫(yī)保基金的問題與矛盾，確醫(yī)?；鸬氖褂冒踩?，將會大大提高醫(yī)?；鸬挠行?，促使醫(yī)保基金的和諧發(fā)展。
（二）優(yōu)化保險基金管理制度
加強對保險基金的管理對我國而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金正處于快速發(fā)展時期，應該優(yōu)化保險基金管理制度，加強對保險基金管理，這是防控城鎮(zhèn)職工保險基金風險的主要環(huán)節(jié)。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的復雜性，必須采取多種措施管理和防范風險，對醫(yī)療消費涉及到的每一方和醫(yī)療消費過程的每一環(huán)節(jié)，都應建立相應的監(jiān)督管理和制約機制。一是加強相關法律法規(guī)的制定。有關部門要嚴格遵守《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規(guī)定的醫(yī)療報銷的流程，資料初審、系統(tǒng)核實、專家復審申報規(guī)范流程，建立全省統(tǒng)一的門診特殊疾病醫(yī)療補助報銷目錄庫，確保規(guī)范用藥，審核合規(guī)。二是要真正能夠控制住醫(yī)療費用的不合理增長，必須著眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團不同社會群體之間在醫(yī)療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發(fā)展需要的科學的管理制度。三是加強對定點醫(yī)院、藥店等相關場所的管理。根據(jù)試點情況可以發(fā)現(xiàn)，在全省建立一種科學的醫(yī)療保險統(tǒng)籌協(xié)議制度，是一種較為科學的方法。通過對定點醫(yī)院、藥店簽訂關于診斷、藥品銷售等的協(xié)議，加強醫(yī)療準入管理，能夠有效地保證醫(yī)療的規(guī)范化。四是建立醫(yī)療機構(gòu)定點信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫(yī)療機構(gòu)或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機構(gòu)采取一定的激勵措施，提高醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的水平。
（三）健全醫(yī)療保險統(tǒng)籌機制
建立合理的籌資機制健全籌資機制既是創(chuàng)設城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金防控體系的基礎，也是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度創(chuàng)設的重要組成部分。從我國的醫(yī)療保險制度中可以得知，醫(yī)療保險籌資是由政府、企業(yè)、個人三方承擔的，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是以單位繳費為主，個人繳費為輔，主要還是由用人單位和個人兩方承擔。承擔醫(yī)療風險的責任不應只是國家和企業(yè)，職工個人對自己的健康更應負起直接的責任。所以，要創(chuàng)建“以支定收，量入為出，略有結(jié)余”的原則來籌集醫(yī)療保險基金，提高統(tǒng)籌基金的管理效率。一是建立健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理機制。監(jiān)督管理主要包括形式的監(jiān)管和內(nèi)容的監(jiān)管。在隊醫(yī)療保險和醫(yī)療服務監(jiān)管過程中，要著力進行監(jiān)管形式的創(chuàng)新。比如在實際中可以開展定點醫(yī)療診斷機構(gòu)的層次管理，可以對所在區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)實行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫(yī)療機構(gòu)或是藥店實行不同程度的管理策略，這樣可以加強群眾醫(yī)療保險的運用科學性和有效性。二是加強對區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)籌資的監(jiān)管。醫(yī)療保險作為當前解決群眾就醫(yī)難題的一種重要方式，確保合理科學的籌資監(jiān)管機制非常必要。一般來說，目前先進的做法一般為建立全省統(tǒng)籌的醫(yī)療統(tǒng)籌、報銷統(tǒng)籌、診斷統(tǒng)籌、藥品零售統(tǒng)籌等體系。要設立由各方代表及專家參加的基金監(jiān)督組織，履行監(jiān)督職能。同時以省為單位，加強全省范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)專項檢查、定點機構(gòu)檢查，尤其是民營性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)、藥品零售場所的監(jiān)管，能夠有效防止醫(yī)療保險資金的科學運用，防止資金流失、套用、浪費等不合理的醫(yī)療行為。這樣，只有對醫(yī)療統(tǒng)籌基金做到公開、公正、高效的管理，防止被其他不良社會機構(gòu)或管理機構(gòu)和不法之徒的違規(guī)使用、挪用、套用，才能切實降低醫(yī)療保險的運行成本，保障醫(yī)療保險的繳納者的合法權利。
三、結(jié)語
針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)、醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和管理制度不夠科學等三方面的問題，必須運用互聯(lián)網(wǎng)技術健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險風險預控管理體系，規(guī)避醫(yī)保基金的風險，以此促進醫(yī)保基金的有效性，創(chuàng)設醫(yī)療保險基金科學管理制度和統(tǒng)籌機制，加強對保險基金的管理，推進醫(yī)療體系的改革深化，有效促進人民群眾的健康。
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作者:武強 單位:山東省昌邑市社會保險事業(yè)管理中心