醫(yī)學檢驗臨床微生物實習帶教方案探索

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摘要：臨床微生物學檢驗是一門實驗室科學與臨床醫(yī)學相結合的學科，臨床實習階段是深化理論知識、提升專業(yè)實踐能力的關鍵階段。帶教教師擁有不斷更新的教學理念，設計出切實可行的帶教流程，是實習帶教的核心。該文從實驗室安全培訓、專業(yè)知識培訓與考核、科研創(chuàng)新等方面闡述了臨床微生物帶教方案的實施過程，從而達到提升實習生專業(yè)實踐能力和綜合思維能力的目的。

關鍵詞：臨床微生物檢驗；實習帶教；溝通能力；科研創(chuàng)新

臨床微生物學檢驗是一門將實驗室科學與臨床醫(yī)學相結合的學科，主要為感染性疾病的診斷和抗菌藥物的合理使用提供實驗室依據(jù)，臨床微生物檢驗工作者也在醫(yī)院內感染的監(jiān)控和臨床細菌耐藥監(jiān)測研究上取得了一定成效。但是，在各種抗菌藥物推陳出新的今天，感染性疾病的發(fā)病率和致死率仍然居高不下，且細菌耐藥率呈逐年上升的趨勢，降低細菌耐藥率已成為全球抗感染治療關注的熱點［1－2］，因而也對微生物檢驗工作者的專業(yè)能力提出了更高的要求。臨床實習是學校教育的延伸，改進臨床微生物實習帶教方法，以及不斷規(guī)范實習帶教體系，是提升畢業(yè)生專業(yè)能力的有力保障。近年來，本院檢驗科通過不斷的理論探索和實踐，較好地實現(xiàn)了既定人才培養(yǎng)目標，現(xiàn)將實習帶教的關鍵點總結如下。

1重視實驗室安全培訓是實習工作順利完成的基礎

臨床微生物實驗室是針對各種病原體檢測分析的特定場所，是病原體相對集中的地方，因此，做好生物安全防護是微生物檢驗工作順利開展的基礎。首先，利用崗前培訓對實習生進行生物安全培訓，主要通過多媒體教學的方式講授實驗室生物安全管理相關法規(guī)，重慶市的相關政策，《人間傳染的病原微生物名錄》應用，菌（毒）種及標本的儲藏、轉運和管理等法律法規(guī)，并結合近年來發(fā)生的實驗室生物安全事件進行深入闡述，強調不恰當?shù)膶嶒灢僮鲗⒔o自己和社會帶來的危害，初步樹立“有菌操作，無菌觀念”的意識；其次介紹實驗室的概況及日常工作流程，并對實習生進行滅火器、消防栓等消防用具如何使用的培訓，熟知消防安全應急處理預案和科室的緊急逃生通道；最后，通過模擬日常工作可能出現(xiàn)的實驗室突發(fā)事件深入闡述個人防護和消防安全的重要性，使人人掌握意外事故應急處置流程。完成培訓后，每位實習生必須通過考核方可進入微生物實驗室學習。

2加深實習生臨床實踐的參與度，提升專業(yè)知識水平

靈活應用對分課堂的方式，加深實習生對理論知識的理解和提升實踐操作能力。對分課堂是由美國普林斯頓大學博士、復旦大學心理學教授張學新創(chuàng)立的一種教學方式；把課堂時間一分為二，一半交由教師講授，一半留給實習生進行討論，實質上在講授和討論之間引入一個心理學的內化環(huán)節(jié)，讓實習生對講授的內容吸收之后有準備地參與討論［3］。盡管臨床實習不能完全實現(xiàn)學校一樣的固定課堂時間，但是依然可以通過小講座及疑難病例討論的方式強化學員對專業(yè)知識的理解和應用，不必拘泥形式、地點，利用有限的時間及資源完成教學任務［4］。臨床微生物待測標本完成檢測涉及多個崗位環(huán)節(jié)，包括標本核收、涂片、接種、分離培養(yǎng)、藥敏鑒定等，每個環(huán)節(jié)嚴格遵照相應的操作規(guī)程才能保障結果的準確性。帶教教師在示教過程中講授實驗操作的規(guī)范流程及相關的原理，實習生在規(guī)定的時間內開始獨自練習或者組隊練習，然后帶教教師根據(jù)講授的內容設計實踐操作題目，實習生完成標本檢測及報告分析。實驗的結果不由教師判斷，而是由參與實驗操作的全部人員構成評價小組對整個操作流程進行評價，相互指出操作中的不足及提出改進措施。最后教師根據(jù)評價小組的結論，強調實驗中每個環(huán)節(jié)的關鍵控制點，并指出實習生在實驗操作中出現(xiàn)的共性錯誤、出錯后的補救措施等，以實習生掌握知識的實際水平為主導，不斷調整實習帶教的側重點。具體帶教流程見圖1。微生物實習期一般為8周，但對于某些細菌的學習極可能在實習期內無法獲取相應標本，導致實習生對某些少見菌及苛氧菌缺少直觀認識。幾乎每家醫(yī)院的微生物實驗室經過多年的積累都存有種類繁多的細菌，帶教教師可通過細菌庫目錄挑選出需要教學的細菌，并且指導實習生自己動手建立教學細菌庫。在每年實習生進入微生物實驗室實習前，首先由帶教教師根據(jù)教學要求挑選出此實習階段較少出現(xiàn)的菌株混入各種類型的標本中，然后由進入微生物實驗室實習的實習生對這些標本進行培養(yǎng)鑒定，在培養(yǎng)過程中觀察細菌菌落形態(tài)的變化，根據(jù)各種生化反應特點確定細菌的種類，分析細菌的耐藥特點，引導實習生復習理論知識；最后由實習生將這些有意義的細菌存放到實習細菌庫里，并詳細記錄這些細菌的屬性，方便接下來進入微生物實驗室實習的另一批實習生學習。細菌經過不斷傳代培養(yǎng)，其菌落形態(tài)和耐藥水平都可能出現(xiàn)變化，根據(jù)前一批實習生的記錄，發(fā)現(xiàn)細菌經過傳代后發(fā)生的變化并展開討論，可使實習生們加深對理論知識的理解和提出啟發(fā)性問題，同時也提升了實習生們的團隊合作意識［5］。臨床微生物學檢驗的最終目的就是為臨床診斷和感染性疾病的治療提供病原學依據(jù)，以制訂科學的用藥方案，這就要求微生物實驗室必須加強與臨床溝通。因此，在帶教過程中，非常重視臨床溝通能力的培養(yǎng)。以1例尿路感染的患者為例，本院檢驗科報告其臨床尿液培養(yǎng)＞3種細菌生長，細菌量＞105CFU／mL，建議重新留取清潔中段尿送檢。帶教教師發(fā)現(xiàn)通過這樣的典型臨床病例設計，可以培養(yǎng)實習生解決臨床實際問題的能力。首先，實習生們需參考尿液標本的細菌學檢驗程序，分析在實驗前、實驗過程中可能存在的問題，然后向臨床科室咨詢患者留取標本的時間、方式及用藥情況等，指導臨床留取合格的標本送檢；結合患者的臨床癥狀及相關檢測結果，判斷結果報告是否妥當；判斷對臨床疾病的診斷是否具有指導意義，并建議臨床可以做哪些進一步檢查。實習生們通過類似典型病例的學習，不但掌握了各類標本培養(yǎng)鑒定的要點，也提高了實習生綜合分析問題的能力。

3注重考核，培養(yǎng)實習生科研思維

因為教育經歷不同，每年的實習生專業(yè)知識水平差異也較大，因此，一次出科考試不能全面了解實習生們對專業(yè)知識的掌握程度。臨床微生物學檢驗是一門理論與實踐并重的學科，其專業(yè)特征包括了大量的理論知識，也涉及多項基本操作技能，組織實習生開展出科考核時，應當兼顧兩個方面［6］。理論知識的考核應涵蓋專業(yè)理論與專業(yè)知識新進展，并利用病例分析等主觀試題，考核實習生對重點知識的掌握情況，以及分析解決問題的能力；實踐操作考核方面，選取實驗室常用標準菌株及臨床檢驗中心室間質評中分離的代表性菌株作為考核素材，根據(jù)學綱的內容，設置階段性考試［7］。實習生根據(jù)自己的學習情況決定參與考試的時間，通過考試的實習生則進入下一個階段實習，帶教教師根據(jù)實習生的考試情況及時調整帶教方案，加強對知識薄弱環(huán)節(jié)的培訓。科研思維是指在科研過程中擁有一種科學的思維方式，實質是主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的思維模式［8－9］。作為醫(yī)學實習生不僅要掌握扎實的醫(yī)學知識，更重要的是要具備發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)學問題的科研思維能力，根據(jù)患者的臨床癥狀，研究病因、發(fā)病機制和病理過程，進而確定診斷和治療策略［10－11］。在實習帶教的過程中，向實習生講授前沿知識，布置文獻閱讀作業(yè)，實習生根據(jù)自己喜歡的領域選擇文獻閱讀。每周舉行PPT文獻分享匯報，要求根據(jù)文獻的內容繪制思路圖，闡述作者提出了哪些假設，這些假設之間具有什么樣的層次關系；用什么樣的研究內容驗證了這些假設及所采用的研究方案，通過分析文獻作者的寫作思路，引導實習生理解科學研究的整個過程，鍛煉實習生的推理性思維。綜上所述，新形勢下臨床微生物檢驗的實習帶教，應采用多樣化的教學手段，在教學實踐中逐步完善教學流程。利用主導變?yōu)橐龑У慕虒W模式，幫助實習生夯實專業(yè)理論知識，提升實習生的專業(yè)實踐技能和臨床溝通能力；激發(fā)實習生的學習主動性，求知欲和探索精神，從而培養(yǎng)出高水平的臨床微生物學檢驗人才，促進我國醫(yī)學微生物事業(yè)的發(fā)展。

作者:鄔文燕 李維 曹治東 姚海 單位:重慶大學醫(yī)學院 重慶大學附屬中心醫(yī)院 重慶市急救醫(yī)療中心