醫(yī)學教育全球標準學生考核新理念分析
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摘要：學生考核是醫(yī)學教育中的重要環(huán)節(jié)，《本科醫(yī)學教育質(zhì)量改進全球標準（2015年修訂版）》中學生考核標準體現(xiàn)了新的評價理念，即以結果為導向的學生考核、廣泛多樣性考核方法、形成性和終結性考核之間均衡、建立學業(yè)幫助進展考核制度、實施考核結果學生申訴制度等理念。介紹了美國名校如何采用新的考核理念。2016年，我國臨床醫(yī)學專業(yè)認證標準中已經(jīng)融入了學生考核標準的新理念，但是目前的現(xiàn)實狀況與國外相比差距還很大，需要認真理解與加快運用新理念的考核方式，大力推進我國醫(yī)學教育評價制度改革，為健康中國戰(zhàn)略培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學人才。
關鍵詞：學生考核，醫(yī)學教育，全球標準
世界醫(yī)學教育聯(lián)合會（WorldFederationofMedicalEducation，WFME）2015年公布了《本科醫(yī)學教育質(zhì)量改進全球標準（2015年修訂版）》（以下簡稱《全球標準》）以后，中國教育部臨床醫(yī)學專業(yè)認證工作委員會參照并于2016年也公布了《中國本科醫(yī)學教育標準———臨床醫(yī)學專業(yè)（2016版）》，新的標準進一步融入世界醫(yī)學教育改革的新趨勢，對我國的醫(yī)學教育改革發(fā)揮了引導作用。其中第三項標準“學生考核”中提出了學生考核評價的新理念，值得進一步理解與運用。正如《中國教育現(xiàn)代化2035》指出的“積極參與全球教育治理，深度參與國際教育規(guī)則、標準、評價體系的研究制定”［1］，結合我國醫(yī)學教育的現(xiàn)狀，積極參與全球醫(yī)學教育治理，對健康中國建設培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學人才非常有意義。
1學生考核的內(nèi)涵
1．1考核的定義
《全球標準》第三條，英文為“assessmentofstudents”，中文版翻譯為“學生考核”［2］。考核一詞多指對個人的評價，判斷一種情景，也包括所有的通用分析，包含財務分析等，對學生的考核、考試、評價等常用考核。英國醫(yī)學總會2009年頒布《明日醫(yī)生》綱領補充文檔，對考核這一詞條專門定義為“考核是指所有旨在判斷學生是否達到課程成果的活動，無論是為了總結性目的（確定進度）還是形成性目的（給予反饋）。其中有考試涵義，是一種個人評估測試”［3］。
1．2學生考核
對大學生的考核可以說是教師最重要的任務。學生可以逃避糟糕的教學，但他們無法避免糟糕的考核［4］。因此，可以說考核是大學教育教學的重要環(huán)節(jié)。我國教育部2017年頒布的《普通高等學校學生管理規(guī)定》第十三條規(guī)定：“學生應當參加學校教育教學計劃規(guī)定的課程和各種教育教學的環(huán)節(jié)的考核，考核成績計入成績冊，考核分為考試，考查兩種?！钡谑臈l規(guī)定了“學生思想品德的考核、鑒定，學生體育成績的評定”［5］。由此可以理解，學生考核既包括對學業(yè)成績的考試、考查，也包括對學生的德、智、體、美、勞的各方面表現(xiàn)的評價，以考查、鑒定、評定等多種方式進行的。正如《全球標準》中提出的確保考核覆蓋知識、技能和態(tài)度各個方面［2］。
2《全球標準》中的學生考核新理念及美國名校的經(jīng)驗
2．1以結果為導向的學生考核理念
《全球標準》中提到：學生考核設計要與預期的教育結果相匹配［2］。這一標準提出學生考核使用的評價原則、方法和實踐要明顯符合預期的教育結果和教學方法。歐洲醫(yī)學教育協(xié)會也提出“結果導向教育的一個關鍵特征是，考核與指定的學習結果密切相關。這被稱為基于能力的評估”［3］。人們選擇醫(yī)學人才培養(yǎng)方案中考核的內(nèi)容往往反映了所重視的教學內(nèi)容，考核的內(nèi)容也是課程目標的體現(xiàn)。傳統(tǒng)的學生考核評估的重點往往是知識領域，對技能和態(tài)度領域考核的較少。原因有很多，其中認為掌握知識比培養(yǎng)態(tài)度更重要，或者知識比其他領域更容易評估一些，一種自然的傾向是考核容易評估的內(nèi)容，而回避評估有爭議或困難的領域。因此，筆試、問答題、多選題等知識導向的考核形式主導了傳統(tǒng)的學生考核。然而實踐證明，知識考核優(yōu)秀的學生不一定會是一名好醫(yī)生，“考核決定學習者是否適合目標。學生是否已圓滿完成培訓課程并達到公眾及專業(yè)團體所期望的標準，成為某一醫(yī)學范疇的見習醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生”［4］。美國哈佛醫(yī)學院提出，實施持續(xù)的、動態(tài)的、關鍵的努力，使得學生考核在醫(yī)學教育中起著至關重要的作用。它確保學生進步并最終達到哈佛醫(yī)學院所要求的核心勝任力。這些核心勝任力包括：醫(yī)學知識、批判性思維和探究、病人護理、專業(yè)、人際關系和溝通技巧，以及衛(wèi)生保健的組織和社會決定因素。課程考核評估策略和哈佛醫(yī)學院的教育理念是一致的，即考核以學生成長／發(fā)展為導向，而不是績效導向［6］。
2．2廣泛多樣的考核方式方法的理念
《全球標準》中提到：根據(jù)不同的“考核效用”，采用廣泛多樣的考核方法和方式?？己诵в檬窃u價方法和形式的有效性、可靠性、教育影響、可接受性和效率的綜合［2］。美國醫(yī)學院校目前普遍采用廣泛多樣的考核方法，具體方法如下。2．2．1臨床前期的考核方式關于臨床前期考核形式，斯坦福醫(yī)學院采用的形式多樣，如小測驗（quizzes）、短文（shortpapers）、實驗練習（laboratoryexercises）、問題集（problemsets）、報告展示（presentations）和小組討論（groupdiscussions）等［7］，值得借鑒。2．2．2臨床期的考核方式臨床期的考核方式包括微型臨床演練、客觀結構化臨床考試、臨床操作觀察、臨床虛擬模擬考核等。例如，斯坦福醫(yī)學院采用臨床操作考試（clinicalperformanceexamination，CPX）。臨床前期課程接近尾聲時進行的一項5小時的小型臨床操作考試（mini－CPX），它由標準化病人考核和基于計算機的測驗組成。這項評估的目的是評估采集病史和體格檢查技能、患者互動技能、溝通（口頭陳述）、臨床推理和整體知識。這是進入臨床實習之前的考核手段，成功完成mini－CPX是學生注冊臨床實習的必要條件。沒有在考試中獲得總及格分數(shù)的學生將被確定為補考和參加學生指導計劃。進入臨床實習期進行完整臨床操作考試，考核學生實習后臨床能力評價［7］。
2．2．3定性考核新方式目前，美國醫(yī)學院校流行一種新型的定性考核方式，即敘述考核（narrativeassessment）。例如，耶魯大學醫(yī)學院采用臨床前期評論（pre－clinicalcommentar－ies）。評論（commentaries）是一種敘事性的描述，通常是一個簡短的文字敘述。為學生提供關于他們表現(xiàn)的評價反饋的描述，為支持學生學術和專業(yè)成長以及發(fā)展的機會。學生的學術導師將審查這些評論，并在需要改進的地方幫助學生改進。據(jù)學生的評估將基于臨床前期基礎課程和臨床見習學生表現(xiàn)，以及學生在小組教學或?qū)嶒炇抑械膮⑴c程度和表現(xiàn)。評論考核的領域包括：（1）協(xié)作：與同事、教師和員工一起工作的能力。（2）尊重：尊重不同的觀點，不主導討論，授權并鼓勵他人參與討論。（3）準備：能夠深入地討論和應用材料，表現(xiàn)出對材料來源的熟悉，甚至對閱讀材料之外的證據(jù)的熟悉。利用額外的外部資源，主動補充團體的活動和討論。（4）專業(yè)：表現(xiàn)出學習的熱情，定期參加會議，并有能力接受和建設性地反饋。（5）溝通：口頭和書面溝通技巧，展示清晰的組織能力［8］。哈佛醫(yī)學院規(guī)定所有為期四周或以上，主要教學模式為臨床沉浸式和床邊教學的見習／臨床選修課程，在見習結束時為每位學生提供“書面的總結性敘述性考核”（summativenarrativeassessment）。在大多數(shù)情況下，這種敘述性評估是由個體教員和實習醫(yī)師提交的多種敘述的綜合，包括有助于敘述性評價的其他國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試科目、口語考試、臨床評估練習，也包括置信臨床行為的評價，敘述在可信賴性行為方面的進展［6］。
2．3形成性和終結性考核之間均衡的理念
《全球標準》中提到的理念為：選用考核方法時需考慮到形成性評價和終結性評價之間的均衡［2］。
2．3．1形成性考核形成性評價目的是為學生提供考核后的反饋，強調(diào)優(yōu)勢領域，確定需要改進的領域，并為提高和保持課程或見習的目標提供建議。形成性評估可以包括筆試測驗或形成性客觀結構化考試，也可以通過與學生面對面的討論或書面形式進行。這些評估在課程或見習期間的適當時間進行，以使學生有足夠的時間確定需要改進的所有方面，并有足夠的時間圓滿地實現(xiàn)所述的目標。例如，斯坦福大學醫(yī)學院臨床考核政策規(guī)定醫(yī)學生在臨床實習輪轉(zhuǎn)期間有中期反饋（mid－rotationfeedback）［7］。所有要求的臨床實習輪轉(zhuǎn)必須在中期為學生提供正式的實習考核，并盡早提供反饋，讓學生有機會在臨床實習結束前提高自己的能力表現(xiàn)。必須保留書面的考核文件，以便向每個學生提供輪轉(zhuǎn)中期的反饋。哈佛醫(yī)學院規(guī)定：所有必修課程（包括臨床課程）和臨床選修課在課程的中間階段都為每個學生提供正式的形成性評估。根據(jù)具體的課程或教師職位，這種形成性反饋可能采取一種或多種形式：教師和學生之間的單獨會議，會上審查課程進展，并對補習、充實或修改學習策略提出任何必要的建議；教員以書面形式向個別學生提供敘述性反饋，并對補救、充實或修改學習策略提出任何必要的建議；在客觀衡量學生的知識獲取情況（如選擇題考試）后，向每個學生提供個人成績和班級范圍的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并針對不同表現(xiàn)水平的學生提出相應的建議。特別規(guī)定“形成性考核”包括口頭和書面的反饋都不計入畢業(yè)時的總結性考核評價結論，也不進入每位畢業(yè)生的院長推薦信中［6］。耶魯大學醫(yī)學院有一個傳統(tǒng)，那就是學生在他們的基礎科學課程上得不到分數(shù)。然而，一直以來，教師們通過小組討論和研討會互動的方式，努力地去認識優(yōu)秀的學生，相反地，也努力去發(fā)現(xiàn)有學術困難的學生，這樣他們就能得到特殊的幫助。耶魯大學也規(guī)定“形成性考核”不包括在最終的學生考核評價中，也不包括在院長推薦信中［8］。
2．3．2總結性考核總結性評價提供課程結束或?qū)嵙暯Y束時對學生整體表現(xiàn)的評估，除了在教室、學習工作室或?qū)嶒炇疫M行的觀察考試分數(shù)記載外，還可以包括臨床實習醫(yī)師的觀察和評論，作為實習結束時總結性評估的重要部分。仔細關注學生是否完成了規(guī)定的課程／臨床實習學習目標，這些目標是為了支持學生達到或保持核心能力而制定的。更重要的是，提供一份書面敘述評價報告，陳述學生的信息、觀察結果和對學生表現(xiàn)的評估。美國醫(yī)學院校都為每位畢業(yè)生最終提供“醫(yī)學生績效考試”（medicalstudentperformanceexam，MSPE），也被稱為院長推薦信，將由教學院長負責編寫，并作為醫(yī)學生申請畢業(yè)后住院醫(yī)師培訓的一份最重要材料，發(fā)送給申請的全國各個教學醫(yī)院的住培項目主任。這封信是對學生在醫(yī)學博士項目中成績的敘述性評價。在臨床見習期間的表現(xiàn)和作為住院醫(yī)師和醫(yī)師的潛在特質(zhì)是考點。對于在科學研究、教學和社區(qū)服務方面取得的成就，信中都有所體現(xiàn)。
2．4建立幫助學習和學業(yè)進展制度的考核理念
《全球標準》中提到的考核理念為：促進學生學習；就學業(yè)進展做出決策，要求制定有關學生學業(yè)進程的規(guī)則，闡明這些規(guī)則與評價過程的關系［2］。耶魯大學醫(yī)學院有常設機構———學業(yè)進展委員會來審查每個學生的學習成績，以確定是否適合繼續(xù)推進課程和畢業(yè)。這一審查包括關于畢業(yè)、晉升、請假、特別學習、補習、留校察看、停職和解雇的決定。耶魯規(guī)定：未能通過資格考試的學生必須在張貼考試成績后7天內(nèi)向課程主任報告，討論補救（remediation）過程。課程主任必須在兩個工作日內(nèi)通知學生補課的詳情，補救工作的完成期限一般為10天，補救不是一個懲罰性的過程。在任何時候，重點是支持學生，讓學生學習到什么是成為一個成功的醫(yī)生所必需的。學術導師將與學生會面，討論可能阻礙學生順利通過考試的障礙，以及如何幫助學生作出決策。如果該學生第一次不及格，將報告給進展委員會；如果第二次不及格，學生將收到委員會的通知信件；如果第三次不及格，委員會將酌情建議采取進一步行動，從追加補習或者學業(yè)察看；如果第四次不及格，學生將留校察看。而只要學生取得了進步，他們就會得到很大的自由。學校會有同伴學習輔導計劃旨在通過同伴輔導幫助學生取得成功。輔導教師努力找出改善學習的策略，以增加對特定學習領域的知識和信心。耶魯大學醫(yī)院還有一個“為次優(yōu)的學生行為或表現(xiàn)的信息流通程序”，具體幫助有困難的學生進步［8］。斯坦福大學醫(yī)學院設有學業(yè)成績、職業(yè)精神和促進委員會”（CommitteeonPerformance，ProfessionalismandPromotion，CP3），CP3的目的是為所有醫(yī)科學生提供定期和系統(tǒng)的復習，以了解他們完成醫(yī)學博士學位的整體進展，并按需要進行復習。委員會將監(jiān)督學生的發(fā)展，并提供指導、建議和適當?shù)难a救措施［7］。2．5以學生為中心考核結果學生申訴的理念《全球標準》中提到：建立和實施考核結果學生申訴制度［3］。美國醫(yī)學院一般都有學生考核結果申訴制度，“學生有權對見習、選修課或?qū)嵙暦挚频淖罱K成績和敘述性評論提出上訴”［7］。申訴有一個詳細規(guī)定的過程，一般經(jīng)過一系列的程序。體現(xiàn)以學生為中心考核結果申訴的理念。
3對我國的啟示及借鑒
我國醫(yī)學院校的教學改革在教育部領導下持續(xù)多年，醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式的改革取得很大成績。在課程整合、教育方法和技術方面的改革花樣翻新，但是在學生考核方面和《全球標準》，以及美國名校比較，目前還是存在較大的差距。
3．1重視基于知識導向考核，忽視結果導向的考核
《全球標準》中指出：“調(diào)整考核次數(shù)和方式要避免對學習產(chǎn)生負面影響，這也意味著避免學生學習和記憶過量的信息?！保?］目前，我國還是以考核學生記憶過量知識為主，在基礎教育階段和臨床教育階段都是重視期末的理論考試成績，以其作為升降級的主要依據(jù)。而在技能、態(tài)度、職業(yè)素質(zhì)方面能體現(xiàn)培養(yǎng)結果的考核往往忽視，其結果必然使得學生普遍重知識學習輕能力提升，嚴重影響了畢業(yè)生的結果質(zhì)量。
3．2重視學生定量方法考核，忽視定性方法考核
我國醫(yī)學院校的學生考核方法單一，以筆試、定量評價為主，忽視定性評價。缺乏基于學生的實驗實習的表現(xiàn)、觀察、討論等描述評論的評價。即使在臨床實習階段，帶教醫(yī)師也缺乏對實習生的職業(yè)作風、對患者的態(tài)度、工作責任心等行為的描述性評價，甚至于對學生出科考核也考多項選擇題的試卷。嚴重影響了臨床實習的質(zhì)量。
3．3重視學生總結性考核，忽視形成性考核
我國醫(yī)學院校目前學生考核普遍以總結性考核為主，對形成性考核與評價不理解、不重視。往往把過程性考試考核當成形成性考核與評價。不知道形成性考核的評價成績不記載學生檔案，主要是給學生反饋與改進。美國名校都有期中考核評價制度，及時發(fā)現(xiàn)學習落后的學生并提供幫助。
3．4重視學籍成績管理，忽視幫扶后進學生學生考核以記載學籍成績文檔為主，成績作為升級、留級和獎學金評定等的主要依據(jù)。忽視促進學習的考核，忽視幫助學習有困難的學生，更缺乏學業(yè)進展組織機構和具體程序的制度保證。這些都應當借鑒國外的先進經(jīng)驗。
3．5重視嚴格的學生考核管理，忽視考核中的學生訴求
國外高校都設立了各級的學生考核投訴中心，逐層來解決學生的訴求。國內(nèi)很多學校也建立了學生投訴中心，但是沒有專門的學生學業(yè)考核的申訴制度，即使有機構也往往形同虛設，缺乏以學生為中心的管理理念。綜上所述，我國醫(yī)學院校的學生考核工作和《全球標準》相比仍有差距，和國內(nèi)標準比較也有差距。正如《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要2010－2020》中指出的，“我國教育還不完全適應國家經(jīng)濟社會發(fā)展和人民群眾接受良好教育的要求。教育觀念相對落后，內(nèi)容方法比較陳舊”［9］。因此，深化高等醫(yī)學教育改革，按照《全球標準》調(diào)整目前落后的學生考核制度，是迫在眉睫的大事。要大力推進醫(yī)學教育理念更新，著力提高醫(yī)學教育質(zhì)量，助力健康中國建設。
參考文獻
［1］中華人民共和國中央人民政府．中共中央、國務院印發(fā)《中國教育現(xiàn)代化2035》［EB／OL］．（2019－02－23）［2020－04－08］．
［5］教育部．中華人民共和國教育部令第41號《普通高等學校學生管理規(guī)定》［EB／OL］．（2017－02－16）［2020－04－08］．
［9］中華人民共和國中央人民政府．國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要：2010－2020年［EB／OL］
作者：趙煒明 張曉杰 云長海 孫寶志 單位：黑龍江齊齊哈爾
