醫(yī)學(xué)生呼吸內(nèi)科實習(xí)思考

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1加強教師綜合素質(zhì)培養(yǎng)，強化教學(xué)意識，形成教學(xué)梯隊

教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)師常常承擔(dān)多重工作，臨床、科研、教學(xué)，用于臨床實習(xí)教學(xué)的時間精力有限?？剖以O(shè)立專門的教學(xué)秘書，詳細(xì)制定臨床實習(xí)教學(xué)計劃，相對固定的帶教老師，強化教學(xué)意識，建立統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，包括出科、操作技能、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各個方面。在教學(xué)過程中應(yīng)該注意教學(xué)梯隊培養(yǎng)，由經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師親自負(fù)責(zé)八年制實習(xí)同學(xué)帶教，本醫(yī)療組內(nèi)責(zé)任心強的高年資住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、研究生作為補充。由于主治醫(yī)師常常不參加一線值班，更多負(fù)責(zé)門診及二線會診工作，因此如果能夠注意培養(yǎng)本醫(yī)療組內(nèi)責(zé)任心強的高年資住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、研究生的教學(xué)意識，作為臨床值班、技能操作的具體教學(xué)老師，可以提高教學(xué)效率，也有助于住院醫(yī)師本身的發(fā)展。此外，對于實習(xí)學(xué)生而言，臨床帶教教師是初次接觸的臨床醫(yī)師，從醫(yī)習(xí)慣、對患態(tài)度、工作作風(fēng)都將從臨床帶教老師身上學(xué)來，并可能影響未來從醫(yī)生涯；因此臨床帶教教師不僅要傳授學(xué)生醫(yī)學(xué)知識，更要嚴(yán)格要求自己，以自身品質(zhì)和人格魅力直接對學(xué)生產(chǎn)生持久的影響。因此加強教師綜合素質(zhì)培養(yǎng)，強化教學(xué)意識非常重要。

2重視床邊教學(xué)，注意基本功和臨床思維能力的培養(yǎng)，提高查房質(zhì)量

病房是培養(yǎng)醫(yī)生最好的課堂，床邊教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的最好途徑[3]。日常三級查房時，引導(dǎo)學(xué)生從病史詢問、體格檢查中了解癥狀和體征，根據(jù)已掌握的基礎(chǔ)知識，幫助他們由此及彼，由表及里、舉一反三分析病情，從而更好的把課本知識和實際病例結(jié)合起來，加深對疾病的認(rèn)識。在日常收治病人的過程中還應(yīng)注意技能培訓(xùn)，雖然八年制實習(xí)生經(jīng)過診斷學(xué)學(xué)習(xí)，對于查體、問診的規(guī)范性都有一定提高，但是帶教老師在日常的查房工作中應(yīng)根據(jù)各個患者的疾病特點，一一強調(diào)呼吸系統(tǒng)常見疾病的問診特點、鑒別診斷思維及病例書寫，這樣由點及面、由面及點可以增加學(xué)生對疾病的認(rèn)識。同時系統(tǒng)規(guī)范實習(xí)醫(yī)師肺部體格檢查手法，提高查體水平，并針對不同疾病強調(diào)相關(guān)陽性、陰性體征所提示的意義。同時要讓學(xué)生盡快熟悉開檢驗、檢查單、下醫(yī)囑等具體工作，特別重視醫(yī)療文書的規(guī)范書寫。呼吸科是一個操作較多的科室，動脈穿刺術(shù)、胸腔穿刺抽氣（液）術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等，這些操作只有親身體驗才能學(xué)會，老師應(yīng)該做到在術(shù)前講解、術(shù)中指導(dǎo)、術(shù)后點評，增加操作規(guī)范性。此外，以PBL教學(xué)模式為指導(dǎo)建立教學(xué)查房制度，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，引導(dǎo)主動思維，通過問題的自學(xué)、討論到總結(jié)，以鞏固所學(xué)知識，掌握思維方法。臨床工作中選擇典型的病例設(shè)計一系列漸進式的問題，包括基本理論、臨床知識等方面，學(xué)生圍繞病人仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真體格檢查收集第一手資料，同時根據(jù)老師提供的病史資料分析、得出初步答案，老師因勢利導(dǎo)提供相應(yīng)指導(dǎo)和補充，同時注意增加指南、循證醫(yī)學(xué)方面內(nèi)容，作為書本的有力補充。帶教老師還可組織學(xué)生參加疑難危重病例的討論，提前通知學(xué)生認(rèn)真準(zhǔn)備、踴躍發(fā)言，通過病案討論使學(xué)生加深對疾病病例、病理、病生、臨床表現(xiàn)、診治的認(rèn)識[4]，同時有利于學(xué)生從老專家、老教授身上學(xué)習(xí)有益的臨床思維和臨床經(jīng)驗，開闊視野，提高學(xué)生理解、分析問題的能力。

3針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎(chǔ)知識開展專題講座，提高專業(yè)知識

在呼吸科實習(xí)時間不長，接觸的病例有限，單純靠查房所見，往往會遺漏一些典型的病例、體征、影像學(xué)、病理資料。如果每次僅針對呼吸科實習(xí)同學(xué)開展講座，聽課人數(shù)過少，不利于充分利用時間，如果能夠在整個內(nèi)科實習(xí)的時間聯(lián)合其他科室老師一起針對內(nèi)科常見疾病、重要檢查項目、基礎(chǔ)知識開展專題講座，每次常見人數(shù)10-20人，有事半功倍的效果。具體到呼吸科應(yīng)該包括血氣分析、肺功能檢查、機械通氣、抗生素臨床應(yīng)用、常用解痙平喘藥物、GOLD、GINA等方面，針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎(chǔ)知識開展專題講座，提高相關(guān)知識。

4充分利用PACS系統(tǒng)等教學(xué)資源進行影像、病理教學(xué)

呼吸內(nèi)科實習(xí)的另外一個難點在于胸部影像學(xué)的學(xué)習(xí)，這需要解剖、生理、影像、臨床等多方面知識的結(jié)合，而且需要對實物的觀摩，我院近年新建的PACS系統(tǒng)極大的方便了教學(xué)，利用這種系統(tǒng)老師在任何一個終端都可以及時瀏覽患者的胸部影像圖片、病理圖片、纖維支氣管鏡檢查圖片，又能夠按照疾病種類隨時調(diào)閱并向?qū)W生講解，方便學(xué)生理解原本枯燥、模棱兩可、難以理解的影像學(xué)描述，增加感性認(rèn)識。此外，選擇典型病例制作教學(xué)媒體，更有利于學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)。

5引入循證醫(yī)學(xué)理念，組織讀書報告會，培養(yǎng)文獻檢索分析能力

循證醫(yī)學(xué)(evidencedbasedmedicine,EBM),是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的概念和模式,其核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究基礎(chǔ)上做出。八年制醫(yī)學(xué)生大多具備一定文獻檢索能力，主動學(xué)習(xí)能力較強，針對這一特點，在他們出科前1周，可以根據(jù)病區(qū)病種和診療中遇到的問題，對每一批學(xué)生布置論題，也可以由學(xué)生自行設(shè)計，讓學(xué)生自己查閱相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻，提出自己的意見并寫出讀書報告，組織讀書報告會，請老師講評，按照循證醫(yī)學(xué)要求教會他們怎樣提出一個可回答的臨床問題，怎樣利用學(xué)過的文獻檢索查詢最新、最好的解決方法，并對獲取的信息按照EBM標(biāo)準(zhǔn)進行評價，怎樣用評價結(jié)果解決提出的問題，指導(dǎo)學(xué)生如何將檢索結(jié)果與病人的病情結(jié)合，解決臨床實際問題。此外，醫(yī)學(xué)期刊是醫(yī)學(xué)科研、臨床經(jīng)驗的載體，能及時反應(yīng)醫(yī)學(xué)研究的新進展，指導(dǎo)學(xué)生閱讀不同層次和類型的醫(yī)學(xué)期刊，尤其推薦疑難病例討論、教學(xué)查房、進修查房等欄目，不僅可以提高學(xué)生的興趣，而且有助于醫(yī)學(xué)知識的掌握和運用，對培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維大有幫助[5]。

6加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，增加醫(yī)療環(huán)境適應(yīng)能力

醫(yī)學(xué)生進入臨床實習(xí)，從單純的學(xué)校環(huán)境進入復(fù)雜的醫(yī)院環(huán)境，往往會出現(xiàn)許多不適應(yīng)，他們面臨人際交往的壓力，要學(xué)習(xí)如何與老師、患者、患者家屬、醫(yī)院、學(xué)校等多方面的溝通，同時又面臨著醫(yī)療工作本身及相關(guān)社會問題的壓力[6]，在教學(xué)過程中特別要重視重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，增加醫(yī)療環(huán)境適應(yīng)能力。一是八年制醫(yī)學(xué)生下科前必須經(jīng)過實習(xí)前的崗前培訓(xùn)，對學(xué)生進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院規(guī)章制度和相關(guān)法律、法規(guī)的教育，使學(xué)生明白自己的責(zé)任和任務(wù)，清楚自己該承擔(dān)的角色。二是通過老師的言傳身教，讓學(xué)生掌握針對不同患者和家屬采用不同的溝通技巧和方法，有意識引導(dǎo)學(xué)生在問診、查體、診療操作中與患者及家屬進行溝通，注意培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療溝通能力，以建立良好的醫(yī)患關(guān)系。