高校醫(yī)保實施狀況與化解途徑

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本文作者：黎明瑤 單位：中山大學(xué)南方學(xué)院

我院成立醫(yī)保辦公室、設(shè)立醫(yī)保專管員工作崗位，根據(jù)學(xué)院的實際情況對學(xué)生人數(shù)和生均定額的統(tǒng)籌普通門（急）診費實施專戶、?？?、專用管理。流程:各學(xué)系做好學(xué)生參保的宣傳工作并指定專人負(fù)責(zé)→各學(xué)系完成學(xué)生信息錄入、審核參保資料→指導(dǎo)學(xué)生填寫參保申請表格并確認(rèn)→匯總參保名單、打印總名冊→醫(yī)保辦公室將匯總參保資料送院辦加蓋公章并報送社保中心→財務(wù)處匯總繳費名單、收取學(xué)生保費（從校園卡扣取）→由醫(yī)保辦公室辦理相關(guān)手續(xù)后將保費繳納到代征銀行→各學(xué)系對學(xué)生發(fā)放醫(yī)?？āW(xué)生核對醫(yī)?？ㄐ畔?。就讀學(xué)生參保期間，原則上周一至周五普通門診在學(xué)院醫(yī)療室就診、取藥；有轉(zhuǎn)診需要的，由接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診證明，學(xué)生持轉(zhuǎn)診單自行選擇外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，掛急癥號就醫(yī)。周六、日，以及國家法定節(jié)假日在外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可掛普通或?qū)＜姨?。有住院行為的，自行就診。至外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，須先墊付急診診療費，后按規(guī)定時間提交必備票據(jù)報銷。普通門（急）診所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由普通門（急）診專項資金和學(xué)生個人分擔(dān)，單筆診療報銷限額60元，按實際收費標(biāo)準(zhǔn)個人支付10%，由專項資金支付90%。經(jīng)接診醫(yī)生同意轉(zhuǎn)急診到外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、周六日、國家法定節(jié)假日、寒暑假期間在戶籍所在地，以及實習(xí)期間在實習(xí)所在地就診的，經(jīng)審核后，對基本醫(yī)療范圍內(nèi)的合理部分，由專項資金按50%比例報銷。個人門（急）診專項資金每月最高支付限額300元/人，超出部分個人自理。我院每兩個月收集相關(guān)票據(jù)：醫(yī)療費用收據(jù)、住院醫(yī)療費清單、診斷證明、出院小結(jié)、本人收款賬戶及特殊情況下的病歷、真實性證明等，送交醫(yī)保中心核算報銷，核報費由該中心直接劃轉(zhuǎn)至報銷者賬戶。

學(xué)生醫(yī)保參保基本運行情況

我院學(xué)生2009學(xué)年按照自愿的原則參保，次年按政策文件實行新生須全體參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。2009學(xué)年參保人數(shù)917人，占在校學(xué)生比為7.2%；2010學(xué)年參保人數(shù)4231人，占在校學(xué)生比為26.8%。2010年9-2011年8月報銷480人次，總報銷門診醫(yī)藥費10813.89元，其中醫(yī)務(wù)室就診220人次、報銷門診醫(yī)藥費3753.43元，外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人260次、報銷醫(yī)藥費7060.46元；報銷率分別達(dá)到了23.99%和28.35%。每人每月報銷額無超出最高封頂線，最高報銷額為213.54元/月。就門（急）診核報結(jié)果來看，得出參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的確能有效減輕門（急）診醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。在統(tǒng)籌資金方面，由于統(tǒng)籌資金超支不補(bǔ)、余額滾存管理，筆者認(rèn)為，對統(tǒng)籌資金不能管得太死，以防其潛在作用被忽視。學(xué)生參保信息處理、數(shù)據(jù)運算工作繁雜，為避免工作量增大、報銷時間延長，特升級醫(yī)務(wù)室計費系統(tǒng)，更好處理藥品類別和報銷比例的交叉、藥品報銷統(tǒng)計和限額控制。在信息匯總時，采用EXCEL表格函數(shù)功能進(jìn)行報銷額比對、分析。

學(xué)生醫(yī)保存在的問題與對策

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險具政策性強(qiáng)、工作時間緊、任務(wù)重、要求高、與參保學(xué)生切身利益息息相關(guān)的特點。一定程度上，給參保的登記、審核、繳費和錄入工作帶來了一定的困難。為保障就讀學(xué)生的利益不受影響，使學(xué)生能公平、公正地享受政府的惠民政策。對此，我院多次組織醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)老師、各系輔導(dǎo)員認(rèn)真學(xué)習(xí)政策法規(guī)，努力提高思想認(rèn)識和業(yè)務(wù)水平，同時針對每個時期的工作重點有針對性地開展各種形式的宣傳。另一方面為切實加強(qiáng)此項工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，特成立學(xué)生參保工作領(lǐng)導(dǎo)小組（院長、分管院領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)工部、校園管理工作部、財務(wù)部、網(wǎng)絡(luò)中心等部長及各系主任組成），由院領(lǐng)導(dǎo)主持醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組會議，強(qiáng)調(diào)學(xué)生參保重要性、各部門聯(lián)動與配合是參保工作順利完成的保障。與此同時由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，制定各項流程、管理規(guī)定，以及明確階段性任務(wù)，把各負(fù)責(zé)部門的具體時間、工作內(nèi)容、工作要求、資料提交地點等安排一一分解，督促各負(fù)責(zé)部門按截點完成。

保險是現(xiàn)代社會保障體系的重要組成部分。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們面臨更多的挑戰(zhàn)，挑戰(zhàn)越多，風(fēng)險越多。大學(xué)生普遍對醫(yī)保政策的權(quán)益保障意識不強(qiáng)，自認(rèn)為身體健康及患病率低，沒有意識到醫(yī)保是幫助當(dāng)事人在疾病發(fā)生時將損失降到最低程度的一種手段；另一方面不愿主動去了解，認(rèn)為參保這是政府、學(xué)校的事情，抱著一種“平時用不上，等用上了再說”的心態(tài)，欠缺應(yīng)有的主觀能動性。為加強(qiáng)風(fēng)險意識，提高應(yīng)對風(fēng)險和實發(fā)事件的能力，培養(yǎng)正確的保險理念，為此我院從醫(yī)保文化建設(shè)中著手，加大宣傳力度，宣傳內(nèi)容深入具體，以校內(nèi)學(xué)生醫(yī)保報銷案例，采用輔導(dǎo)員責(zé)任制在形教課上廣泛宣傳；開通醫(yī)保辦公室咨詢熱線，對學(xué)生的問題進(jìn)行解答；學(xué)校網(wǎng)站主頁設(shè)置醫(yī)保專區(qū)，校園廣播站、校報、校道宣傳欄深入宣傳，充分利用寒暑假“三下鄉(xiāng)”實踐活動、實習(xí)期等多手段開展，提高大學(xué)生風(fēng)險防范意識和保障意識。

高校在理順學(xué)生參保問題的同時，更應(yīng)著重校內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療架構(gòu)，做好醫(yī)療服務(wù)工作，形成以點帶面的良性運行，有效解決學(xué)生參保的持續(xù)問題。但由于醫(yī)療補(bǔ)助資金有限，院校醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備較差，藥品種類少、質(zhì)量差，醫(yī)患雙方信息不對稱，且無法判斷醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。鑒于以上特點，學(xué)生總是懷疑醫(yī)務(wù)人員為了省錢故意沒有使用好藥，治好病情。通過要求醫(yī)務(wù)人員在診斷時對確診的分析過程予以說明，同時組織醫(yī)務(wù)人員編寫包含常見疾病的癥狀和藥物，以手冊或word文件形式供學(xué)生查閱，同時藥房公示藥品價格一覽表。

建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，是為了進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保險體系，有利于解決廣大學(xué)生基本醫(yī)療的迫切要求，達(dá)到“廣覆蓋、?；尽保Ｕ掀渖眢w健康并減輕家庭負(fù)擔(dān)。但由于參保者受限于最高封頂線、支付限額等管理規(guī)定，這樣就難免在就診、轉(zhuǎn)診等就醫(yī)行為上存在利用政策編造虛假信息等不當(dāng)行為，增加統(tǒng)籌資金負(fù)擔(dān)。對此學(xué)校職能部門應(yīng)加強(qiáng)報銷行為的監(jiān)管,從而確保統(tǒng)籌資金的公平、合理利用,保障學(xué)生的切身利益。為了保障學(xué)生醫(yī)療費用的真實和正確，需要加強(qiáng)幾個方面的漏洞堵塞工作：一是學(xué)生相互之間、學(xué)生與其親屬等利益關(guān)系人之間可能冒名串用；二是各系老師可能與學(xué)生之間冒名串用；三是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)人員可能與學(xué)生之間冒名串用，均有可能出現(xiàn)相互結(jié)盟而產(chǎn)生虛假醫(yī)療費用的情況。完善相關(guān)制度以堵塞漏洞達(dá)到醫(yī)保的真正目的，重點對幾個重點環(huán)節(jié)實施重點管控。首先，寒暑假期間的就醫(yī)行為的管理。這期間大多數(shù)學(xué)生散布到全國各地，對其所發(fā)生的醫(yī)療行為的真實性的核實難度增大。于此，學(xué)院醫(yī)務(wù)室需要履行好自身的“認(rèn)真核對學(xué)生身份證、醫(yī)?？ā钡穆氊?zé)外，還需要醫(yī)保管理人員、所在系別輔導(dǎo)員的復(fù)查、對比等必要措施。其次，對學(xué)生之間相互冒名醫(yī)療或取藥的行為，應(yīng)出臺相關(guān)規(guī)章制度，一般情況下學(xué)生就醫(yī)首先到學(xué)校自設(shè)的醫(yī)務(wù)室就診，在無法診療的情況下出具轉(zhuǎn)診證明，報銷時，需要出具轉(zhuǎn)診證明等材料，否則拒絕報銷。更應(yīng)靠各種途徑反饋信息予以糾偏，輔導(dǎo)員對患病請假學(xué)生的身體健康和醫(yī)療行為的復(fù)核，杜絕學(xué)生之間代開藥物、學(xué)生裝病騙開藥物等違規(guī)行為，以維護(hù)學(xué)生醫(yī)保的嚴(yán)肅性。再次，防止教師與學(xué)生之間串通進(jìn)行弄虛作假的行為，需要相互監(jiān)督、交叉復(fù)核控制，比如醫(yī)師建立在校學(xué)生健康檔案、醫(yī)保管理人員對發(fā)放報銷醫(yī)藥費的核實等等。

學(xué)生醫(yī)保應(yīng)堅持效率與公平相結(jié)合的原則，使其高效運作。參保手續(xù)以及報銷程序不應(yīng)太復(fù)雜，應(yīng)該簡化手續(xù)程序，加快報銷效率，即實施的運轉(zhuǎn)周期要短、加快報銷金額的發(fā)放，保障在疾病或事故發(fā)生時各項工作能快速、及時、有效地展開。大學(xué)生參加醫(yī)療保險，搞好服務(wù)工作是關(guān)鍵。醫(yī)保管理人員應(yīng)重視報銷工作，提高學(xué)生的報銷滿意度。如對每一位前來辦理索賠申請的學(xué)生都要耐心細(xì)致地講解報銷過程、注意事項等，幫助學(xué)生辦理參保、報銷手續(xù)及報銷款及時發(fā)放給學(xué)生本人，并公開月度報銷費用信息，方便學(xué)生及時查閱。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險只能解決基本的醫(yī)療費用，根本無力解決參保學(xué)生實際發(fā)生的封頂線以上費用、門（急）診大病費用及住院費，應(yīng)著重保障學(xué)生的大額費用支出，為參保學(xué)生的醫(yī)療保健發(fā)揮極為關(guān)鍵的作用。這需鼓勵商業(yè)保險重新定位，制定合理方案，通過醫(yī)療幫困和商業(yè)醫(yī)療保險作補(bǔ)充，如解決學(xué)生醫(yī)保報銷后的門診費、住院費自付部分、因疾病或意外導(dǎo)致死亡的醫(yī)療費用等困難問題，使每個學(xué)生都得到了充分有效的保障水平。針對基本醫(yī)療保險制度設(shè)置的情況，我院實施學(xué)生自愿參加的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，它主要從六個方面補(bǔ)充銜接：一是針對基本醫(yī)療保險“三個目錄”以外的費用、不予支付的醫(yī)療費用、項目，目的是提高醫(yī)療保險待遇，滿足就讀學(xué)生群體更高的醫(yī)療保障需求；二是避免醫(yī)療消費中個人負(fù)擔(dān)的不斷增加，目的是有效控制損失浪費，大大減輕病者的個人負(fù)擔(dān)；三是針對基本醫(yī)療制度內(nèi)自付部分費用及個人需負(fù)擔(dān)一定比例的費用，目的是進(jìn)一步降低就讀學(xué)生負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療待遇水平；四是針對常規(guī)性檢查、住院到癌癥、特殊慢性病、器官移植等重病、急病、危病、大病都能得到治療保障，目的是進(jìn)一步降低參保人員特殊風(fēng)險帶來的負(fù)擔(dān)；五是保障額度高，但交費少，參保范圍廣，避免了逆選擇；六是在一定時期起替代作用。

整體推進(jìn)我院學(xué)生醫(yī)保平臺的構(gòu)想

在現(xiàn)行國家醫(yī)療改革政策下，綜合考慮城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的優(yōu)缺點，建議建立包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充商業(yè)保險以及大學(xué)生互助基金等多層次的醫(yī)療保障平臺，以解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的單一性、局限性。其關(guān)系和功能以推行“以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為主，補(bǔ)充商業(yè)保險為輔，校內(nèi)互助基金抓大頭”為手段，即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險發(fā)揮普通門診、疾病預(yù)防、住院治療、門診大病醫(yī)療作用；補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險實行報銷城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療起伏線以下、封頂線以上費用以及居民醫(yī)保支付完畢后的個人支付部分；校內(nèi)互助基金由專項資金盈余額中劃撥統(tǒng)籌費用，明確按照梯度補(bǔ)貼、疾病分類原則，特為患重病、危病、急病的學(xué)生報銷個人支付的費用。