模擬醫(yī)學(xué)教育全文(5篇)

【摘要】在兒童重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)中開展模擬醫(yī)學(xué)教育（simulationbasedmedicaleducation，SBME）是適應(yīng)社會發(fā)展和倫理要求的必然趨勢。SBME內(nèi)容豐富規(guī)范，重復(fù)性和安全性強，不受時間限制。SBME能模擬各種危重癥場景，提高醫(yī)學(xué)生臨床技能，并有助于培養(yǎng)決策能力和團隊精神。然而，SBME在臨床教學(xué)中也存在局限性，可以通過精心設(shè)計、密切聯(lián)系臨床和加強人文教育等方面克服其不足。

【關(guān)鍵詞】模擬醫(yī)學(xué)教育；兒童重癥醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)

醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。兒科學(xué)研究生需要在兒童重癥醫(yī)學(xué)科進行實習(xí)輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)對重癥患兒的搶救和診治。兒童重癥醫(yī)學(xué)科是培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)生重癥搶救基礎(chǔ)知識、理論和技能的重要場所。但危重患兒病情變化快，潛在醫(yī)療糾紛的風(fēng)險大，醫(yī)學(xué)生短期內(nèi)獲得動手操作和參與診療的機會少，往往會降低研究生在重癥醫(yī)學(xué)科實習(xí)效果，影響教學(xué)質(zhì)量。近年來隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育進步，模擬醫(yī)學(xué)教育（simulationbasedmedicaleducation，SBME）的應(yīng)用為臨床教學(xué)提供了新的途徑[1]。在既往重癥醫(yī)學(xué)科實習(xí)教學(xué)中傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式以患者為主要操作訓(xùn)練對象。而SBME則打破了這一模式，利用計算機軟件系統(tǒng)和仿真模型模擬各種危重癥的臨床場景，以供臨床教學(xué)；SBME貼近真實，具有內(nèi)容豐富規(guī)范，重復(fù)性和安全性強等特性，對于醫(yī)學(xué)教育有重要作用[2-3]。本文初步探討對兒童重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生開展SBME的重要性和局限性。

1SBME是社會發(fā)展和倫理學(xué)的必然要求

“西醫(yī)之父”希波克拉底最早提出醫(yī)學(xué)的“不傷害原則”，不傷害原則指在醫(yī)療診治過程中不使患者的身心遭受損傷。目前對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)也越來越重視倫理學(xué)，要求以患者為中心，不傷害患者[4]。沒有經(jīng)過嚴格培訓(xùn)和考核的醫(yī)學(xué)生如果多地進行醫(yī)療操作，即使在上級醫(yī)師指導(dǎo)下也可能有違“不傷害原則”。SBME在培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生提高其醫(yī)療技術(shù)的同時規(guī)避對實際臨床教學(xué)中對患者傷害的風(fēng)險。因此，大力開展SBME符合倫理學(xué)的要求。隨著社會發(fā)展，人民群眾對自身健康和疾病治療越來越重視，較多人希望能在大醫(yī)院進行診治，使教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療負荷不斷上升。然而目前患方對疾病和醫(yī)學(xué)認識不足，期望值和維權(quán)意識高，易造成醫(yī)療糾紛。兒科又是目前醫(yī)患矛盾的高發(fā)區(qū)，兒科醫(yī)鬧現(xiàn)象和傷醫(yī)案不時被報道。與以前相比，緊張的兒科醫(yī)療環(huán)境使兒科醫(yī)學(xué)生無法在臨床工作中獲得相應(yīng)的操作實踐機會。在此社會環(huán)境下，SBME可以幫助醫(yī)學(xué)生不斷接受培訓(xùn)提升其理論知識、動手操作能力，減少醫(yī)療風(fēng)險。

2SBME是提高臨床知識和技能的有效手段

危重癥搶救分秒必爭，救治過程中有時可能無法向醫(yī)學(xué)生講解和示范，重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作有其困難之處。SBME能模擬休克、呼吸衰竭、室顫等各種危重癥，結(jié)合急救設(shè)備，能給醫(yī)學(xué)生提供相關(guān)臨床場景和救治演練。SBME實踐性、重復(fù)性強，不受時間限制，是提高醫(yī)學(xué)生危重癥搶救臨床知識和技術(shù)的有效手段。受時間限制，醫(yī)學(xué)生在重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)期間不一定有機會面對特定的危重癥，比如室顫。在兒童重癥醫(yī)學(xué)科中室顫發(fā)生率低，電除顫使用也少，室顫發(fā)生的時間不定，進行相關(guān)教學(xué)時學(xué)生往往感覺空洞，教學(xué)效果差。但是采用SBME就能很好地進行室顫急救教學(xué)。通過計算機軟件使與仿真人相連接的心電監(jiān)護上出現(xiàn)室顫心電波形，同時仿真人大動脈搏動消失，醫(yī)學(xué)生通過心電波形和重要體征評估，立即進行心肺復(fù)蘇術(shù)，并進行電除顫治療或搶救藥品推注。指導(dǎo)老師通過SBME完整地講授室顫識別、心肺復(fù)蘇和電除顫，并作示范。再通過考核來檢驗學(xué)生掌握情況，評估教學(xué)效果，并通過攝像回放來糾正錯誤和不規(guī)范之處，使教學(xué)質(zhì)量明顯提高。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式以傳授和講解知識為主，醫(yī)學(xué)生無法通過實踐來切身體會知識要點，并核實掌握程度。而SBME能幫助受培訓(xùn)者完成知識到實踐運用這一轉(zhuǎn)變，提高其臨床知識和技能，同時保障患者安全[5]。

［摘要］文章以美國內(nèi)布拉斯加大學(xué)為例，對美國模擬醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀進行簡介。并從模擬教學(xué)功能與目標(biāo)、標(biāo)準化病人在模擬教學(xué)中的作用及模擬教學(xué)局限性三方面，對模擬醫(yī)學(xué)教育在醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)中的作用進行探討。

［關(guān)鍵詞］美國;模擬醫(yī)學(xué)教育;臨床實踐能力

模擬醫(yī)學(xué)教育(SimulationBasedMedicalEducation，SBME)是指利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場景，代替真實病人進行臨床教學(xué)和實踐的教育方法［1］。我國模擬醫(yī)學(xué)教育雖興起較國外晚，但其在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的地位日益凸顯。廣義的模擬醫(yī)學(xué)技術(shù)包括了模型模擬、復(fù)雜臨床環(huán)境模擬和標(biāo)準化病人(StandardPatients，SP)等。目前在我國醫(yī)學(xué)院校開展地最為普遍的，主要是各類模擬人和局部功能訓(xùn)練器的使用，主要用于訓(xùn)練單項臨床操作技能。隨著計算機科學(xué)的發(fā)展，先進模擬技術(shù)被逐漸引入模擬醫(yī)學(xué)教育中，可以使模擬人對藥物及操作者的操作產(chǎn)生相應(yīng)的實時反饋，模擬復(fù)雜臨床環(huán)境，從而達到最接近真實的效果［2］。本文以美國內(nèi)布拉斯加大學(xué)(UniversityofNebraskaMedicalCenter，UNMC)情況為例，對美國模擬醫(yī)學(xué)教育情況進行簡介并探討。

一、UNMC模擬教學(xué)情況介紹

UNMC針對醫(yī)學(xué)生的模擬教學(xué)內(nèi)容可以分為兩類，一類為“技能培訓(xùn)”，一類為“情景模擬”。在教學(xué)過程中將臨床技能訓(xùn)練、標(biāo)準化病人、病例教學(xué)有機融合，有助于切實提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力。

(一)技能培訓(xùn)。UNMC模擬教學(xué)的技能培訓(xùn)設(shè)施既包括局部功能訓(xùn)練器和模擬人，也有標(biāo)準化病人的參與。通常在醫(yī)學(xué)生的第一、第二學(xué)年，技能培訓(xùn)內(nèi)容主要為診斷學(xué)技能和醫(yī)患溝通能力訓(xùn)練。學(xué)生在教師指導(dǎo)下、由標(biāo)準化病人參與進行小組教學(xué)，學(xué)生學(xué)習(xí)采集病史，進行不同系統(tǒng)體格檢查，同時學(xué)習(xí)如何與患者接觸并溝通，如何告知壞消息、理解病人感受等，學(xué)習(xí)結(jié)束后除教師進行點評，標(biāo)準化病人也將自身感受與學(xué)生進行反饋交流。第三、第四學(xué)年醫(yī)學(xué)生則以不同專業(yè)臨床技能和臨床實踐能力為主，包括兒科氣管插管，急診技能訓(xùn)練，各項基本技能操作，如腰椎穿刺和胸、腹腔穿刺、靜脈采血等。目前UNMC模擬教學(xué)中心有模擬手術(shù)室、模擬醫(yī)院，無論是麻醉，還是切開、縫合等操作均通過模擬人模擬，令醫(yī)學(xué)生有身臨其境之感。在模擬教學(xué)中心的教室里均有高清攝像頭和話筒，教師可以通過單面鏡或者攝像頭觀察學(xué)生表現(xiàn)，并借助計算機技術(shù)在模擬人身上模擬不同臨床表現(xiàn)和不同的臨床情境，訓(xùn)練學(xué)生臨床應(yīng)變能力。

(二)情景模擬。情景模擬主要通過標(biāo)準化病人在教師指導(dǎo)下模擬出不同疾病表現(xiàn)，運用基于問題學(xué)習(xí)(Problem-BasedLearning，PBL)教學(xué)形式，以小組討論的形式進行。病例模擬時小組學(xué)習(xí)時輪流選取一名學(xué)生作為代表，進行主問和診療處理，其余學(xué)生觀摩并進行討論。在復(fù)雜病例的模擬中，有時會有多名標(biāo)準化病人分別扮演患者及患者家屬，逼真地模擬臨床應(yīng)急場景，讓學(xué)生可以盡可能感受臨床實際場景。

摘要：模擬醫(yī)學(xué)教育符合倫理要求，安全性、可控性強，內(nèi)容豐富，是社會發(fā)展的趨勢，能夠彌補教學(xué)資源不足、提高技能水平、培養(yǎng)決策能力及團隊精神。然而，模擬醫(yī)學(xué)教育也有局限性，不能完全替代臨床實踐，需結(jié)合床邊教學(xué)。

關(guān)鍵詞：模擬醫(yī)學(xué)教育；創(chuàng)傷救治；臨床教學(xué)

外科創(chuàng)傷多為急診患者，病情變化快，醫(yī)療風(fēng)險較高，潛在的醫(yī)療糾紛較多，在創(chuàng)傷救治過程中要求首診醫(yī)生能快速做出病情評估并提出對應(yīng)處理方案，這就需要扎實的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床實踐經(jīng)驗。在目前社會信任缺乏的大環(huán)境中，在急診創(chuàng)傷救治中臨床實習(xí)醫(yī)生鮮有機會參與診療工作并進行動手操作，這對于醫(yī)學(xué)教育設(shè)置了很大的障礙。模擬醫(yī)學(xué)教育（Simulation-BasedMedicalEducation，SBME）是指利用模擬技術(shù)、多媒體設(shè)備來創(chuàng)設(shè)出各種模擬病人或臨床場景代替真實病患或場景進行臨床教學(xué)與實踐的教育方法。SBME更加貼近真實、內(nèi)容豐富、安全、可重復(fù)，打破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的障礙，運用模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法，能夠有效提高臨床實習(xí)醫(yī)生的基礎(chǔ)理論、臨床技能水平，培養(yǎng)臨床實習(xí)生的團隊精神及臨床決策能力，在急診創(chuàng)傷救治教學(xué)方面有獨特的優(yōu)勢。

一、SBME的產(chǎn)生

北宋天圣年間的所制造的用于針灸教學(xué)的銅人，是歷史上最早的模擬醫(yī)學(xué)教具。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民的法律意識以及對疾病的認知水平也不斷提高。在20世紀60年代出現(xiàn)真正意義上的SBME，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇之父———美國匹茲堡大學(xué)麻醉系PeterSafar教授與Laerdal合作研制了最早的心肺復(fù)蘇模型標(biāo)志著現(xiàn)代模擬醫(yī)學(xué)教育的誕生。我國現(xiàn)代模擬醫(yī)學(xué)教育起步較晚，但發(fā)展迅速，2008年1月在重慶西南醫(yī)院由中國醫(yī)師協(xié)會組織召開的“首屆臨床技能培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)模擬教育高級研討會”成功舉辦，中國醫(yī)師協(xié)會模擬醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會正式成立，截止2009年全國有400多所醫(yī)學(xué)院校成立了模擬中心，開展模擬醫(yī)學(xué)教育。

二、SBME在急診創(chuàng)傷救治中應(yīng)用的優(yōu)勢

1.SBME可控性。SBME允許對系統(tǒng)內(nèi)已有的病例進行重復(fù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，可以及時顯示培訓(xùn)過程中出現(xiàn)的錯誤以及造成的后果，學(xué)員可以根據(jù)情況及時采取補救措施強化培訓(xùn)效果，提高臨床技能及應(yīng)變能力，為臨床實際工作奠定堅實基礎(chǔ)。SBME可以在培訓(xùn)過程中遇到問題隨時停止、減緩或重新操作，且可以根據(jù)學(xué)員和教師的時間安排培訓(xùn)計劃，整個培訓(xùn)過程可完全根據(jù)培訓(xùn)對象、要求進行調(diào)節(jié)。2.SBME可以降低醫(yī)療風(fēng)險。醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的一個重要原因。研究指出，導(dǎo)致嚴重醫(yī)療不良事件的主要原因并不是因為個人的粗心大意，而是培訓(xùn)教育的設(shè)計缺陷。急診創(chuàng)傷患者病情變化較快，SBME在培訓(xùn)過程中能提高實習(xí)醫(yī)生的臨床技能水平，增強其應(yīng)對緊急情況的自信心，同時能規(guī)避在醫(yī)療實踐中的糾紛，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求。開展SBME，建立臨床技能訓(xùn)練室和醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心，是架起醫(yī)學(xué)倫理通往臨床實踐的橋梁，進而更加科學(xué)和人性化地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敏捷、正確的臨床思維，全面提高臨床操作能力，有效減少醫(yī)療事故和糾紛。曲大鵬、韓鋒鋒等研究發(fā)現(xiàn)，通過模擬系統(tǒng)進行的“臨床模擬急救培訓(xùn)”課程能夠有效地提高實習(xí)生的臨床急救操作能力、團隊配合協(xié)作能力和自信心，并提高學(xué)生的臨床思維、判斷能力，提高臨床醫(yī)師在復(fù)雜或重要操作中的表現(xiàn)。3.SBME有助于培養(yǎng)團隊精神和臨床決策能力。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育以教師講授為主，學(xué)生聆聽記憶為輔，主要是知識的單向灌輸，學(xué)校的考核大部分停留在考查學(xué)生對基礎(chǔ)理論的掌握水平，學(xué)生缺乏臨床實踐經(jīng)驗，進入臨床實際工作后往往感覺無從下手，尤其在面對創(chuàng)傷急救患者時容易出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，造成不必要的醫(yī)患糾紛。而SBME可以設(shè)定特定的臨床創(chuàng)傷救治場景，由教師指導(dǎo)，學(xué)生分工協(xié)作，分別扮演患者、家屬、醫(yī)生、護士、藥師等特定角色，參加培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生需要群策群力短時間評估病情，并快速制定處理方案，整個環(huán)節(jié)都必須相互信任和協(xié)作，以達到成功救治目的。在此過程中還可多次練習(xí)、交換角色，鍛煉實習(xí)醫(yī)生之間的溝通協(xié)作能力、醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)面對突發(fā)緊急情況的決策能力。經(jīng)過SBME培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生團隊合作精神明顯增強。4.SBME彌補教學(xué)資源短缺、提高臨床技能水平。傳統(tǒng)的實習(xí)教學(xué)往往以教師講授為主，主要結(jié)合住院真實病例進行“真人示教”，學(xué)員主要通過觀察、記憶學(xué)習(xí)。這種“看一個、學(xué)一個”的方法耗時長、容易遺忘，而臨床實習(xí)醫(yī)生在急診實習(xí)時間往往較短暫，只能學(xué)習(xí)所見到的病例，而對于一些少見病病例只能通過想象。SBME可以利用模擬系統(tǒng)設(shè)計出更真實的病例，模擬臨床上罕見、危急重病例，彌補臨床教學(xué)資源不足，豐富教學(xué)內(nèi)容。實習(xí)醫(yī)生可以利用模擬系統(tǒng)進行反復(fù)練習(xí)，加強記憶，從而使他們在以后的臨床實踐中遇到罕見病例、急重癥病例時能夠從容處理，也能增強年輕醫(yī)生的職業(yè)自信及成就感。

摘要：目的探討模擬醫(yī)學(xué)教育（SBME）在產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法選擇南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科28名住院醫(yī)師作為研究對象，比較模擬醫(yī)學(xué)教育前后住院醫(yī)師臨床技能掌握情況。結(jié)果模擬醫(yī)學(xué)教育后，28名住院醫(yī)師產(chǎn)科四步觸診檢查、骨盆內(nèi)測量檢查考核成績明顯提高，產(chǎn)鉗助產(chǎn)考核成績提高不明顯。結(jié)論模擬醫(yī)學(xué)教育在產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中具有較高的應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：模擬醫(yī)學(xué)教育；住院醫(yī)師培訓(xùn)；產(chǎn)科模擬

醫(yī)學(xué)教育（SimulationBasedMedicalEducation，SBME）是一種借助多種仿真模型、現(xiàn)代化智能模擬技術(shù)，參照臨床模擬病人和相關(guān)場景，建立臨床技能培訓(xùn)中心與醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)中心，進行各種臨床技能培訓(xùn)、臨床教學(xué)的教育方法[1]。20世紀60年代，出現(xiàn)真正意義上的模擬醫(yī)學(xué)教育，到了90年代模擬醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)滲透在醫(yī)學(xué)教育的多個領(lǐng)域[2]。目前，在國內(nèi)各教學(xué)醫(yī)院，SBME已被廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)（特別是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士培養(yǎng)）。眾所周知，產(chǎn)科是一個急危重癥高發(fā)的臨床科室，診療對象為孕產(chǎn)婦，如何讓住院醫(yī)師快速投入到急危重癥的救治當(dāng)中，培養(yǎng)團隊協(xié)作精神，無疑是教師面臨的新的挑戰(zhàn)，而傳統(tǒng)教學(xué)方法[3]（理論教學(xué)、操作練習(xí)、病例討論、教學(xué)查房、臨床實習(xí)等），顯然已無法滿足產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)需求。產(chǎn)科急危重癥的發(fā)生無法預(yù)測，臨床病例無法使住院醫(yī)師進行有效且系統(tǒng)的訓(xùn)練，SBME則可以解決這個難題。SBME可以讓住院醫(yī)師身臨其境，通過有計劃、有目的的訓(xùn)練，模擬急危重癥搶救，提升臨床應(yīng)急能力。本研究以南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室的住院醫(yī)師為培訓(xùn)對象，觀察SBME前后，住院醫(yī)師產(chǎn)科基本技能掌握情況和適宜技術(shù)的學(xué)習(xí)效果，探討模擬醫(yī)學(xué)教育在產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用價值。

1對象與方法

1.1對象

選取南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室2017—2019級進行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師（含“5+3”專業(yè)型碩士研究生）為研究對象，其中，2017級12人，2018級8人，2019級8人，共28人。

1.2方法

摘要：

將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的模式引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，以解決臨床問題為出發(fā)點，建立一整套培訓(xùn)標(biāo)準和完善的準入準出制度，設(shè)計出滿足標(biāo)準需要的模擬產(chǎn)品體系，用于住院醫(yī)師的培養(yǎng)和考核；經(jīng)過這種制度培養(yǎng)出來的住院醫(yī)師，將具備臨床工作需要的各項技能和能力，可以完全勝任臨床工作。這種基于模擬的醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)不僅僅是為了教學(xué)，其最終目的是為了患者。

關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué) 住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn) 模擬醫(yī)學(xué)教育

一、當(dāng)今醫(yī)療現(xiàn)狀

在中國，有研究顯示，急性住院患者中約3.5%-16.6%曾發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約30%-50%可以通過系統(tǒng)介入預(yù)防和避免。在美國，每年至少有210,000的住院死亡人數(shù)與可避免的院內(nèi)傷害有關(guān)，而實際上與此相關(guān)的死亡人數(shù)可能會超過400,000?？梢娨蛟簝?nèi)失誤、醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者傷害甚至致死的概率很高。美國的醫(yī)療現(xiàn)狀可謂“非常危險”；盡管國內(nèi)在這方面的數(shù)據(jù)非常少，但我們的情況也不容樂觀。

二、中國醫(yī)生的培養(yǎng)之路

我國的醫(yī)學(xué)教育目前分為3個階段，即高等醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段即是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段，對培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才起著承上啟下的作用。尤其是從20世紀90年代開始，高仿真的醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)的引入，不僅模擬臨床體征表現(xiàn)，還能重現(xiàn)仿真環(huán)境，訓(xùn)練效果非常顯著，也能吸引學(xué)習(xí)者的興趣。但是在很長的一段時間內(nèi)，這種產(chǎn)品在國內(nèi)的應(yīng)用還是僅僅停留在“教學(xué)”層面，即使醫(yī)院購買了這種設(shè)備，也是用于臨床教學(xué)、技能過關(guān)考核。