保險(xiǎn)公司健康管理精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的保險(xiǎn)公司健康管理主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：保險(xiǎn)公司健康管理范文

（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式

1.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)部來(lái)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場(chǎng)推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)者和管理者。其優(yōu)勢(shì)在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)規(guī)模的擴(kuò)大和利潤(rùn)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門如營(yíng)銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開(kāi)展會(huì)受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效率。

2.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的形式。這種經(jīng)營(yíng)形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營(yíng)規(guī)律都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同，產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，且由于業(yè)務(wù)的開(kāi)展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。

3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來(lái)專門經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢(shì)為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系，且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營(yíng)者的積極性和主動(dòng)性，有利于健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。同時(shí)，可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無(wú)需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開(kāi)展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時(shí)，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營(yíng)觀念上存在矛盾。

（二）專業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式

由保險(xiǎn)公司專門進(jìn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)決策，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況，充分實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)質(zhì)量。而劣勢(shì)在于：無(wú)法分享其他保險(xiǎn)公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營(yíng)初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險(xiǎn)公司可以采取股份有限公司和相互保險(xiǎn)公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，有利于提高經(jīng)營(yíng)管理效率，并且由于同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，更能開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種，并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來(lái)源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營(yíng)，降低了企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，且能夠通過(guò)上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要。其四，資金實(shí)力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費(fèi)制，使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定，符合現(xiàn)代保險(xiǎn)的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開(kāi)展提供了便利。其劣勢(shì)在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的利潤(rùn)壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營(yíng)的短視和短期行為，加大經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國(guó)GAO的報(bào)告，健康保險(xiǎn)賠付金額的10%是保險(xiǎn)欺詐，而在我國(guó)，有關(guān)政府部門估計(jì)這一比例至少為30%.

依相互保險(xiǎn)公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，相互保險(xiǎn)公司的投保人同時(shí)為保險(xiǎn)人，社員的利益也即被保險(xiǎn)人的利益，因此可以有效避免保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人的不當(dāng)經(jīng)營(yíng)和被保險(xiǎn)人的欺詐行為，比較適用于健康保險(xiǎn)這種道德風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)。其二，保險(xiǎn)費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤(rùn)，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險(xiǎn)人的福利和保障，保險(xiǎn)成本相對(duì)較低，保險(xiǎn)費(fèi)低廉，為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的人們尋求健康保險(xiǎn)保障提供了機(jī)會(huì)。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵(lì)投保人關(guān)心保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢(shì)在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場(chǎng)的能力有限。因此，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費(fèi)采用課賦制，如遇經(jīng)營(yíng)不善，無(wú)法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織

依合作社的形式建立的健康保險(xiǎn)組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來(lái)，為大眾提供醫(yī)療與健康保險(xiǎn)服務(wù)。如美國(guó)的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會(huì)進(jìn)行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險(xiǎn)人直接介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中的保險(xiǎn)公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營(yíng)機(jī)制。其優(yōu)勢(shì)在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，故保費(fèi)較為低廉，能解決低收入階層的健康保險(xiǎn)保障問(wèn)題，另外，在經(jīng)營(yíng)中產(chǎn)生的利潤(rùn)基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險(xiǎn)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，提高利潤(rùn)；其三，有助于減少逆選擇行為帶來(lái)的損失，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險(xiǎn)人的正常利益；其四，投保人無(wú)需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢(shì)在于：對(duì)被保險(xiǎn)人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變??；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇

（一）我國(guó)現(xiàn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的分析[3][4]

目前，我國(guó)人壽保險(xiǎn)公司全部開(kāi)展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其經(jīng)營(yíng)形式主要有兩種類型：一是附加壽險(xiǎn)形式，這是健康保險(xiǎn)發(fā)展初期各家壽險(xiǎn)公司普遍采用的經(jīng)營(yíng)形式。這種經(jīng)營(yíng)形式下，保險(xiǎn)公司并沒(méi)有明確的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，開(kāi)展健康險(xiǎn)主要是為了配合壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，險(xiǎn)種多為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)，條款責(zé)任簡(jiǎn)單，契約操作容易，風(fēng)險(xiǎn)管理上實(shí)行簡(jiǎn)單控制。二是壽險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，我國(guó)第一個(gè)健康保險(xiǎn)部于1996年7月在平安保險(xiǎn)公司成立，此后，中國(guó)人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)公司等也相繼成立健康保險(xiǎn)部，組建了專業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，初步實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專業(yè)化管理。但由于各公司對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還沒(méi)有完全統(tǒng)一，健康險(xiǎn)盡管設(shè)立了健康保險(xiǎn)部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r不容樂(lè)觀。

由于以上兩種經(jīng)營(yíng)形式都在一定程度上將健康保險(xiǎn)定位于壽險(xiǎn)的從屬和輔助地位，以管理壽險(xiǎn)的方式來(lái)管理健康險(xiǎn)，忽視了健康保險(xiǎn)的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營(yíng)規(guī)律，因此，都難以實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。

（二）我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇[5]

由于各種健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式各具特點(diǎn)，有利有弊，沒(méi)有普遍適用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式，因此我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營(yíng)形式；另一方面，各種經(jīng)營(yíng)形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要。目前，我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：

1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

根據(jù)《保險(xiǎn)法》修正案，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，因此，我國(guó)以后會(huì)存在人壽保險(xiǎn)公司以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的狀況。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獨(dú)特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式，而這又必須以獨(dú)立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。

獨(dú)立、完善的組織架構(gòu)是各項(xiàng)政令及專業(yè)化管理措施順暢實(shí)施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織保證。這種獨(dú)立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險(xiǎn)公司的專業(yè)子公司，也可以是保險(xiǎn)公司事業(yè)部，但無(wú)論如何，都要賦予它獨(dú)立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對(duì)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)調(diào)研、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險(xiǎn)控制中心、技術(shù)支援中心、市場(chǎng)推動(dòng)中心和利潤(rùn)產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)、費(fèi)率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開(kāi)拓等。同時(shí)，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢(shì)和信息平臺(tái)等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡(luò)，并輔助以健康保險(xiǎn)銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。

2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司

專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司可以將全部精力用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)、產(chǎn)品的營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有公司加快健康保險(xiǎn)體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。

3.從實(shí)際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險(xiǎn)公司

當(dāng)前我國(guó)國(guó)民保險(xiǎn)意識(shí)普遍不強(qiáng)，人口素質(zhì)尚待提高，誠(chéng)信制度缺位，在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)上存在嚴(yán)重的被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的問(wèn)題，在很大程度上造成了市場(chǎng)秩序的混亂，而相互形式的健康保險(xiǎn)公司可以在一定程度上解決此問(wèn)題。相互保險(xiǎn)公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的發(fā)生，同時(shí)其非營(yíng)利性的經(jīng)營(yíng)目的使其更好地體現(xiàn)健康保險(xiǎn)服務(wù)的社會(huì)公共性，因此在實(shí)踐上應(yīng)盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織建立的可能性

一方面，健康保險(xiǎn)中的供方風(fēng)險(xiǎn)一直構(gòu)成健康保險(xiǎn)管理上的難題，而我國(guó)由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機(jī)制不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏費(fèi)用控制意識(shí)，對(duì)傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來(lái)的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購(gòu)買費(fèi)率過(guò)高的營(yíng)利性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織可以解決以上問(wèn)題。在此種健康保險(xiǎn)組織中，可以實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供方與保險(xiǎn)方的一體化，從而控制醫(yī)療費(fèi)用和供方風(fēng)險(xiǎn)，而其合作性及非營(yíng)利性使其能夠滿足低收人人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵(lì)其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險(xiǎn)保障問(wèn)題，而保險(xiǎn)公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營(yíng)方式的可能性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳滔。健康保險(xiǎn)[M].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2002.

[2]鄒根寶。社會(huì)保障制度[M].上海：上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2001.

[3]馮乃憲。論商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究，2002，（1）：34-35.

第2篇：保險(xiǎn)公司健康管理范文

摘 要：在我國(guó)社會(huì)結(jié)構(gòu)當(dāng)中，商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成了我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。本文將對(duì)商保介入社保的可行性進(jìn)行分析，并進(jìn)一步探討在實(shí)踐中出現(xiàn)的三種介入方式，并提出了完善商業(yè)保險(xiǎn)介入社會(huì)保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議，以期能夠?yàn)槲覈?guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)健康保險(xiǎn)；建議

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)和人民生活水平的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)也得到了迅猛的發(fā)展，為了滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康需求，并進(jìn)一步促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，將商業(yè)健康保險(xiǎn)引進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為當(dāng)今時(shí)代的必然選擇，現(xiàn)如今，已經(jīng)有許多領(lǐng)域都將商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相融合，并取得了可喜的成績(jī)，本文就將對(duì)此問(wèn)題做簡(jiǎn)要闡述。

一、商業(yè)保險(xiǎn)介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的可行性分析

（一）商業(yè)保險(xiǎn)的特點(diǎn)

商業(yè)保險(xiǎn)是在自愿的基礎(chǔ)上，投保方和保險(xiǎn)方通過(guò)簽訂合同而建立的保險(xiǎn)，當(dāng)投保方出現(xiàn)合同中的事故時(shí)，保險(xiǎn)方報(bào)銷相應(yīng)的費(fèi)用。與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相比，商業(yè)保險(xiǎn)更具靈活性和方便性，因此，它在保險(xiǎn)范圍、實(shí)施方式、投保費(fèi)用等方面都可以根據(jù)個(gè)人意愿來(lái)進(jìn)行選擇[1]。就我國(guó)目前形勢(shì)而言，人均收入差距明顯，在這種情況下，商業(yè)保險(xiǎn)既能滿足高層次客戶需要，同時(shí)也能夠?yàn)槠胀ù蟊娞峁┗镜尼t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，因此得到了人們的廣泛信任。

（二）相關(guān)政策支持

近年來(lái)，新醫(yī)改已經(jīng)明確提出了商業(yè)保險(xiǎn)介入醫(yī)療保險(xiǎn)的政策，這為商業(yè)保險(xiǎn)提供了較大的發(fā)展空間。這些措施不僅鼓勵(lì)了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品、精簡(jiǎn)辦理手續(xù)，同時(shí)也為人民群眾提供了更多的方便和實(shí)惠。在新環(huán)境下，政府應(yīng)該鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人積極參加到商業(yè)保險(xiǎn)中來(lái)，并在確?；鸢踩陀行У那疤嵯?，提倡政府購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，并委托商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。有了國(guó)家政策的支持，商業(yè)保險(xiǎn)就能夠獲得相應(yīng)的發(fā)展空間。

（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛力

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療市場(chǎng)的需求正在不斷增大，現(xiàn)如今，人們的生活水平得到了迅速提高，在這種情況下，人們更加追求健康而有保障的生活，這就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了發(fā)展契機(jī)。此外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在一定的局限性，例如，國(guó)家規(guī)定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付額度是當(dāng)?shù)仄骄べY的6倍[2]，這就無(wú)法滿足大病患者的需求，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的這些局限性為商業(yè)保險(xiǎn)提供了發(fā)展的可能性。同時(shí)，人口老齡化速度加快促使保險(xiǎn)需求大增。按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，加之我國(guó)人群大部分處于亞健康狀態(tài)，這就致使許多疾病出現(xiàn)，因此，人們對(duì)于保險(xiǎn)的需求在不斷增加。

二、商業(yè)保險(xiǎn)介入社保領(lǐng)域的三種模式

（一）基金型保險(xiǎn)模式

在基金型保險(xiǎn)模式中，商業(yè)保險(xiǎn)公司充當(dāng)?shù)氖堑谌焦芾碚呓巧?，其主要業(yè)務(wù)是接受政府委托并提供相應(yīng)的服務(wù)，以此收取一定的費(fèi)用。在這種模式下，保險(xiǎn)公司不從社會(huì)保險(xiǎn)基金中收取費(fèi)用，只是按照政府的要求提供相應(yīng)的報(bào)銷、結(jié)算服務(wù)。

該種模式有效實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，因而能夠保證醫(yī)療保險(xiǎn)的基金安全[3]，此外，在這種模式下，商業(yè)保險(xiǎn)公司不承擔(dān)管理和運(yùn)作基金的風(fēng)險(xiǎn)，這就有助于企業(yè)有效規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)。目前，該種保險(xiǎn)模式是商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療的主要模式。但是，該種保險(xiǎn)模式也存在一些弊端，例如：保險(xiǎn)費(fèi)由政府掌控，不利于商業(yè)公司發(fā)展；政府直接認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；理賠程序受政府控制等。

（二）契約型保險(xiǎn)模式

契約型保險(xiǎn)模式主要指的是政府籌集基金為百姓投保的一種模式，在此種模式下，保險(xiǎn)公司與政府屬于合同關(guān)系，保險(xiǎn)公司依據(jù)合同條款向參保者提供保險(xiǎn)服務(wù)，基金風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。該種保險(xiǎn)模式有助于保險(xiǎn)公司發(fā)揮其抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，但這也為保險(xiǎn)公司帶來(lái)一定的弊端，例如：（1）政策風(fēng)險(xiǎn)。如果政府的政策傾向發(fā)生轉(zhuǎn)變，就會(huì)直接影響到商業(yè)保險(xiǎn)公司的正常經(jīng)營(yíng)；（2）定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)。地區(qū)不同，保險(xiǎn)公司所作出的基本醫(yī)療給付標(biāo)準(zhǔn)也不同，如果商業(yè)保險(xiǎn)公司不能依據(jù)具體情況合理定價(jià)，就會(huì)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)；（3）管理風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)目前的商業(yè)保險(xiǎn)公司仍然缺乏相應(yīng)的道德風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，因此會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題。

（三）混合型保險(xiǎn)模式

混合型保險(xiǎn)模式主要是一種介于基金方式和合同方式之間的保險(xiǎn)模式，在這種模式下，商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的責(zé)任，以此來(lái)收取一定的費(fèi)用，對(duì)于出現(xiàn)的基金運(yùn)作和管理問(wèn)題，則由政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)。

三、保險(xiǎn)公司在介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式中的完善方法

（一）切實(shí)提高經(jīng)辦管理能力

商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該準(zhǔn)確把握國(guó)家的相關(guān)政策措施，積極提高經(jīng)辦管理能力以及公司的核心競(jìng)爭(zhēng)力，同時(shí)，應(yīng)繼續(xù)推廣委托管理模式，以此來(lái)提高公司的服務(wù)水平。此外，商業(yè)保險(xiǎn)公司還應(yīng)該制定高效、合理的業(yè)務(wù)流程，并簡(jiǎn)化相應(yīng)的賠付程序，以此為百姓提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（二）完善管理費(fèi)用機(jī)制

目前，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司獲得的管理費(fèi)用相對(duì)較低，成本管理也不夠透明，此外，一些地區(qū)的地方政府在支付管理費(fèi)用時(shí)也不夠及時(shí)和足額，因此致使保險(xiǎn)公司出現(xiàn)管理費(fèi)用問(wèn)題[4]。針對(duì)這種情況，保險(xiǎn)公司應(yīng)該構(gòu)建管理費(fèi)用機(jī)制，杜絕不合理支付等問(wèn)題，以此來(lái)確保保險(xiǎn)公司的順利發(fā)展。

（三）加強(qiáng)監(jiān)管力度

商業(yè)保險(xiǎn)公司總部應(yīng)該加大對(duì)分支機(jī)構(gòu)的監(jiān)察力度，并給予分支機(jī)構(gòu)相應(yīng)的財(cái)務(wù)、技術(shù)和法律支持[5]。此外，商業(yè)保險(xiǎn)公司還應(yīng)該注意規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦理秩序，對(duì)違規(guī)操作予以及時(shí)處理，以此保護(hù)投保人的權(quán)利。

（四）積極開(kāi)發(fā)補(bǔ)充保險(xiǎn)

為了保證保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)資源和客戶資源，相關(guān)部門應(yīng)該積極開(kāi)發(fā)基本醫(yī)療以外的補(bǔ)充保險(xiǎn)，以此滿足投保人的多樣化需求。

結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，在我國(guó)現(xiàn)存的基本醫(yī)療體系中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然處于基礎(chǔ)性的地位，商業(yè)健康保險(xiǎn)起到了一定的輔作用，二者相互結(jié)合，為我國(guó)人民提供了更加多樣性的保險(xiǎn)模式。

（作者單位：蘭州財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院）

參考文獻(xiàn)：

[1] 姚有華，宗文紅，田國(guó)棟等.新醫(yī)改背景下發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)若干問(wèn)題探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（12）：929-932.

[2] 于保榮，王濤，楊帆等.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的原因分析：基于6區(qū)縣的案例研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（11）：36-38.

[3] 申曙光.論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主體作用與商業(yè)健康險(xiǎn)的補(bǔ)充作用[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013（3）：38.

第3篇：保險(xiǎn)公司健康管理范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；保險(xiǎn)政策；經(jīng)營(yíng)模式；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；保險(xiǎn)產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對(duì)策

在許多國(guó)家的國(guó)民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)都是一個(gè)不可或缺的組成部分。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)在健全我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系，在滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來(lái)越重要的作用。同時(shí)，作為商業(yè)保險(xiǎn)中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險(xiǎn)也越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)各家保險(xiǎn)公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力巨大。為此，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)階段的基本國(guó)情和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律，筆者對(duì)中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)目前的狀況進(jìn)行了描述，分析存在的問(wèn)題，并提出了商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)采取的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)始于上世紀(jì)80年代初國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期，經(jīng)過(guò)二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：

（一）覆蓋人群逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長(zhǎng)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年，商業(yè)健康保險(xiǎn)承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達(dá)到了1.36億元，當(dāng)年保費(fèi)收入達(dá)320.96億元，比上年增長(zhǎng)44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來(lái)，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入持續(xù)增長(zhǎng)，在非典最為嚴(yán)重的5、6月份，保費(fèi)收入分別達(dá)37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費(fèi)收入水平。

（二）經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富

目前，已有29家壽險(xiǎn)公司和8家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，提供的險(xiǎn)種已經(jīng)超過(guò)300種。除了傳統(tǒng)的費(fèi)用補(bǔ)償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司也開(kāi)始涉足收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域。

（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大

商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險(xiǎn)業(yè)快速行動(dòng)，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時(shí)期，樹(shù)起了保險(xiǎn)業(yè)良好的社會(huì)形象，有力支援了國(guó)家抗擊非典斗爭(zhēng)，贏得了社會(huì)的普遍贊譽(yù)。

（四）對(duì)于國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)的需求市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)潛力巨大

全國(guó)50個(gè)城市的保險(xiǎn)需求調(diào)查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來(lái)3年內(nèi)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，其中預(yù)期購(gòu)買健康保險(xiǎn)的比例高達(dá)76%，在人身保險(xiǎn)各類業(yè)務(wù)中占居第一位。

二、目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的障礙

（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善

商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)等。

2002年12月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出了加快發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，建立適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的健康保險(xiǎn)發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國(guó)的健康保險(xiǎn)已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險(xiǎn)公司在商業(yè)健康保險(xiǎn)方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是保險(xiǎn)公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實(shí)施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會(huì)保障機(jī)構(gòu)開(kāi)辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)奪業(yè)務(wù)的情況；三是對(duì)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的訴訟案件，在審理及新聞媒體報(bào)道時(shí)，也往往存在偏袒被保險(xiǎn)人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展面臨困難。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式的風(fēng)險(xiǎn)控制存在缺陷

我國(guó)現(xiàn)在采用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式是投保人（被保險(xiǎn)人）向保險(xiǎn)公司繳付保費(fèi)，然后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，而后被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。簡(jiǎn)而言之，就是“被保險(xiǎn)人看病，醫(yī)院治病收錢，保險(xiǎn)公司買單”。這相當(dāng)于保險(xiǎn)公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，是補(bǔ)償性按服務(wù)付費(fèi)的健康保險(xiǎn)模式，我們把它簡(jiǎn)稱為買單式健康保險(xiǎn)模式。

買單式健康保險(xiǎn)模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn)公司僅僅參加了保險(xiǎn)服務(wù)，無(wú)法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風(fēng)險(xiǎn)控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機(jī)制，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益，進(jìn)而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

（三）保險(xiǎn)公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏，不能滿足市場(chǎng)的需要

根據(jù)我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險(xiǎn)市場(chǎng)上可以購(gòu)買的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。但是市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計(jì)還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷售上，各個(gè)層面的產(chǎn)品缺乏互補(bǔ)性。

一方面，基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)都存在一定的缺點(diǎn)，即個(gè)人投保須附加于一定保額的主險(xiǎn)之上。結(jié)果導(dǎo)致了實(shí)際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險(xiǎn)根據(jù)投保人選定的保險(xiǎn)金額承保，長(zhǎng)期壽險(xiǎn)固定利率分定期保險(xiǎn)和終身保險(xiǎn)兩種，實(shí)際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風(fēng)險(xiǎn)極高。這些都無(wú)疑增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的困難。另一方面，近年來(lái)，各保險(xiǎn)公司都設(shè)計(jì)了許多保單，但普遍存在著保險(xiǎn)責(zé)任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時(shí)開(kāi)辦的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和生活津貼保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限太短（只有一年），使被保險(xiǎn)人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場(chǎng)的需求。

（四）商業(yè)健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅(jiān)實(shí)

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是商業(yè)健康保險(xiǎn)的軟硬件基礎(chǔ)，我國(guó)保險(xiǎn)公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強(qiáng)。

在人才資源方面，我國(guó)的保險(xiǎn)公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險(xiǎn)公司都缺乏合格的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員；因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)涉及醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)和管理等多個(gè)領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識(shí)面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險(xiǎn)公司的精算管理、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)、核保理賠和市場(chǎng)營(yíng)銷等崗位都急需熟悉健康保險(xiǎn)的專業(yè)人才。最后，保險(xiǎn)公司還缺乏合格的健康保險(xiǎn)專業(yè)營(yíng)銷人員。

在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險(xiǎn)公司還沒(méi)有建立起健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備?，F(xiàn)有的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)大多依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理。這樣導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無(wú)法實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無(wú)法記錄統(tǒng)計(jì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料。沒(méi)有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦平臺(tái)，健康保險(xiǎn)的專業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管理也就無(wú)從談起，所以加強(qiáng)健康保險(xiǎn)的專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。

（五）健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位

我國(guó)已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險(xiǎn)業(yè)在挑戰(zhàn)和機(jī)遇面前，保監(jiān)會(huì)應(yīng)適時(shí)地調(diào)整和完善保險(xiǎn)監(jiān)管，以使我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在得到一定程度的保護(hù)下得到發(fā)展，同時(shí)使我國(guó)的保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)一步向世界各國(guó)開(kāi)放，從而達(dá)到雙贏。

目前，各保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款和費(fèi)率都由總公司報(bào)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)一備案，報(bào)備的條款和費(fèi)率沒(méi)有彈性。但是健康保險(xiǎn)的地域性要求很強(qiáng)，各地的自然情況和經(jīng)濟(jì)形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任、免賠額限度、以及費(fèi)率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達(dá)地方后很難完全適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r，不易得到市場(chǎng)的認(rèn)同?，F(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險(xiǎn)公司因地制宜地設(shè)計(jì)和調(diào)整健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)拓展。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策

（一）爭(zhēng)取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境

隨著醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)一步深化，我國(guó)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺(tái)了一系列有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會(huì)將繼續(xù)加強(qiáng)與財(cái)政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭(zhēng)取減免個(gè)人購(gòu)買健康保險(xiǎn)的所得稅，進(jìn)一步鼓勵(lì)和吸納更多的居民個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)化進(jìn)程；同時(shí)，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)地位，準(zhǔn)確界定與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，規(guī)范市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)環(huán)境。因此，目前中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展還受到來(lái)自經(jīng)營(yíng)環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)所造成的影響，各家保險(xiǎn)公司必須有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)。

（二）完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司形成合作機(jī)制

如何建立對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制體系，是發(fā)展健康保險(xiǎn)必須認(rèn)真考慮的問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開(kāi)衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要的籌資手段和市場(chǎng)化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動(dòng)和促進(jìn)力量。從這個(gè)角度出發(fā)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)攜起手來(lái)，開(kāi)展一些試點(diǎn)，進(jìn)行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財(cái)政部協(xié)商，在財(cái)務(wù)報(bào)表上增加一個(gè)科目，用于核算保險(xiǎn)公司與醫(yī)院“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的費(fèi)用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系不可缺少的補(bǔ)充。

（三）設(shè)計(jì)合理的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系

產(chǎn)品是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中最重要的工具。根據(jù)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求情況，制定正確的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營(yíng)成功的基礎(chǔ)。目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計(jì)2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬(wàn)人，絕大部分居民沒(méi)有得到醫(yī)療保障。各保險(xiǎn)公司可以大力推出針對(duì)低收入且無(wú)保障人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼補(bǔ)助保險(xiǎn)等險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中，保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種，對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)結(jié)合國(guó)家醫(yī)改動(dòng)向，開(kāi)發(fā)能長(zhǎng)期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，爭(zhēng)取長(zhǎng)期的盈利空間；重視對(duì)廣大農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，滿足農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，使商業(yè)健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)密度上更進(jìn)一步。

（四）建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)

信息管理系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)平臺(tái)，對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)期發(fā)展至關(guān)重要。各保險(xiǎn)公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)。

人才培養(yǎng)是健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險(xiǎn)公司應(yīng)制定健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險(xiǎn)專業(yè)人才，特別是要重點(diǎn)培養(yǎng)高級(jí)管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。

（五）加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境

保監(jiān)會(huì)應(yīng)抓緊出臺(tái)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。

鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開(kāi)展合作，進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)，健全服務(wù)方式和經(jīng)營(yíng)模式，為健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，還鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)特點(diǎn)，與有關(guān)部門、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)，制定出適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的步伐。

參考文獻(xiàn)

[1]曾卓，李良軍。商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類研究[J].保險(xiǎn)研究，2003，（4）。

[2]李瓊。論商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究，2002，（4）。

[3]馮乃憲。論商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究，2002，（1）。

[4]來(lái)建。大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)[J].保險(xiǎn)研究，2001，（8）。

[5]萬(wàn)聲宇。論健康產(chǎn)品組合的設(shè)計(jì)[J].保險(xiǎn)研究，2000，（7）。

[6]鄧建華。從我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度發(fā)展看商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，1999，（12）。

[7]許謹(jǐn)良。對(duì)開(kāi)拓我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的幾點(diǎn)看法[J].保險(xiǎn)研究，1999，（3）。

[8]郭頌平。關(guān)于發(fā)展我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的思考[J].華南金融研究，1998，（2）。

第4篇：保險(xiǎn)公司健康管理范文

關(guān) 鍵 詞:商業(yè)健康保險(xiǎn);專業(yè)化經(jīng)營(yíng);醫(yī)療保障制度;賠付率;發(fā)展空間

中圖分類號(hào):F840-684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1006-3544（2006）04-0063-03

一､我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個(gè)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展與該國(guó)醫(yī)療保障制度密切相關(guān),從理論上說(shuō),一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度,即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”｡但實(shí)踐表明,即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國(guó)家和地區(qū),也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間｡

1.國(guó)家醫(yī)療保障制度｡在國(guó)家醫(yī)療保障制度安排下,國(guó)家通過(guò)財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源,為國(guó)民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障,如英國(guó)､加拿大｡從理論上說(shuō),實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度的國(guó)家,由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”,該國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制｡但由于國(guó)家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高､等待期長(zhǎng)等缺陷,許多國(guó)民在國(guó)家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn),以提高其健康保障水平｡例如,加拿大實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度,國(guó)民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn),但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右｡

2.社會(huì)醫(yī)療保障制度｡在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下,通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施,保險(xiǎn)基金主要來(lái)自雇主和雇員,國(guó)家財(cái)政給予補(bǔ)貼,如德國(guó)､日本､臺(tái)灣地區(qū)｡在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣,但往往保障水平不高,商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間｡

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度｡在這種健康保障制度安排下,政府只為特定人群(如老年人､殘疾人､低收入者､軍人)提供醫(yī)療保障,其他人群通過(guò)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障｡如美國(guó),美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃､私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體｡除了老人和一些特殊群體,大多數(shù)美國(guó)人主要依靠雇主和(或)雇員本人購(gòu)買的商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)提供醫(yī)療保障｡美國(guó)是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國(guó)家,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過(guò)總?cè)丝诘?0%,商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%｡

由此可見(jiàn),無(wú)論是在實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家,還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國(guó)家,商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間,其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%｡

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間,據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù),2005年全國(guó)人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元,健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元｡如果我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%,按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算,商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元,可見(jiàn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮?#65377;

二､我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況及其國(guó)際差距

(一)我國(guó)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況

2003年,保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》,提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念,要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)組織,引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展｡2004年人保健康､平安健康等五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建,健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)邁出實(shí)質(zhì)性步伐｡2005年以來(lái),人保健康､平安健康､昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開(kāi)業(yè)｡

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念,即不僅提供事后補(bǔ)償,還將為客戶提供個(gè)性化的健康服務(wù),包括健康咨詢､健康維護(hù)､就診管理和診療服務(wù)等,目的在于改善客戶健康狀況,有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格,增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力｡人保健康雖然可以依賴中國(guó)人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢(shì),但由于人?；緵](méi)有經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累,經(jīng)營(yíng)難度較大｡

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù),引入“管理型醫(yī)療”模式｡在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式,為客戶提供如眼科與牙科保健､老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品｡平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢(shì)､渠道優(yōu)勢(shì)､綜合服務(wù)優(yōu)勢(shì)等,提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力｡以目前的形勢(shì)來(lái)看,平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài),實(shí)力尚未顯示｡

其他專業(yè)健康險(xiǎn)公司,昆侖健康和瑞福德健康已通過(guò)驗(yàn)收,但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn),也沒(méi)有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”,經(jīng)營(yíng)難度很大｡

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示,我國(guó)各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過(guò)盈利平衡點(diǎn),部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意,有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出｡

(二)國(guó)外健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況

與之相對(duì)應(yīng),國(guó)外眾多的以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績(jī)｡2002年,國(guó)外共有8家以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司入選《財(cái)富》500強(qiáng),這些公司的經(jīng)營(yíng)狀況為我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示｡

上述8家主要經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況表明,經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本,甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)｡盡管目前我國(guó)有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況不太好,但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營(yíng)不好,而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱｡只要充分借鑒其他國(guó)家健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的成功經(jīng)驗(yàn),做好數(shù)據(jù)分析､風(fēng)險(xiǎn)控制､產(chǎn)品開(kāi)發(fā)､客戶服務(wù)､信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作,我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為｡

三､推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng),提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的缺乏｡專業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路,這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí),但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問(wèn)題,各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施,不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng),來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平｡

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)｡專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式,可以是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司,也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司,還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列｡事實(shí)上,各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見(jiàn)表2),沒(méi)有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式｡保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模､發(fā)展目標(biāo)､市場(chǎng)定位和戰(zhàn)略,選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式,而且我國(guó)各地區(qū)之間發(fā)展不平衡,也應(yīng)該鼓勵(lì)市場(chǎng)的多樣性,關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開(kāi)發(fā)､業(yè)務(wù)管理､產(chǎn)品開(kāi)發(fā)等的權(quán)限和職能,徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況｡

2.要建立專門的核保和核賠體系｡鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn),各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系;制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法;加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保､核賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具｡要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量,著手制定疾病表｡

3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)｡專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái),而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要｡傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程､人機(jī)界面､系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問(wèn)題｡由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性､保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性,需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng),單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要｡公司可以通過(guò)自主開(kāi)發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng),建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng),特別是完善健康保險(xiǎn)的核保､核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng),滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要｡

4.完善的專業(yè)管理制度體系的建設(shè)｡首先,公司要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè);其次是要建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強(qiáng)精算評(píng)估,科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率,防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);最后,還要提升精算師在經(jīng)營(yíng)管理中的地位與作用｡

5.建立完善的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系｡開(kāi)發(fā)適合群眾需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度;關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間｡隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟,逐步開(kāi)發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等｡有條件的公司,要積極探討長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)､失能收入損失保險(xiǎn)､全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)｡

參考文獻(xiàn):

[1]陳滔.我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展戰(zhàn)略[J].財(cái)經(jīng)科學(xué)，2003，（3）:26-30.

[2]孫祁祥，鄭偉.中國(guó)社會(huì)保障制度研究[M].北京:中國(guó)金融出版社，2005.

[3]Hussey P.， Anderson，G.F.A comparison of single-and multi-payer health insurance systems and options for reform.Health Policy[J]， December， 2003， pp. 215-228.

[4]史曉濱.論在信息不對(duì)稱狀況下健康險(xiǎn)的管理[J].保險(xiǎn)研究,2005，(2):31-33.

第5篇：保險(xiǎn)公司健康管理范文

摘 要：本文立足于新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)實(shí)施的一系列寬松的制度政策，探討了我國(guó)醫(yī)保合作的幾種新模式，并對(duì)影響新模式推進(jìn)的障礙因素進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分析。然后總結(jié)了我國(guó)醫(yī)保合作的具體實(shí)踐，提出應(yīng)該加強(qiáng)政府部門、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通力合作，同時(shí)參照國(guó)外的成熟發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保合作新模式的發(fā)展完善。

關(guān)鍵詞：健康險(xiǎn)；醫(yī)保合作；新模式

商業(yè)健康險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，有利于避免被保險(xiǎn)人出現(xiàn)“災(zāi)難性”經(jīng)濟(jì)危機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然商業(yè)健康險(xiǎn)具有巨大的發(fā)展?jié)摿Γ陙?lái)，我國(guó)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展并不盡如人意。從中國(guó)保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，2015年前5個(gè)月，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入1006.64億元，只占到同期人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入的12%，健康險(xiǎn)還處在一個(gè)附屬的地位。這樣一個(gè)有著良好社會(huì)效益的險(xiǎn)種，發(fā)展一直以來(lái)卻并不順利，仍面臨著“外熱內(nèi)冷”的尷尬局面。究其原因，目前大部分壽險(xiǎn)公司只是將醫(yī)療保險(xiǎn)定位為壽險(xiǎn)的從屬，利用市場(chǎng)接受度比較高的醫(yī)療保險(xiǎn)作為其開(kāi)展壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的敲門磚。令醫(yī)療保險(xiǎn)成為壽險(xiǎn)發(fā)展的工具，以達(dá)到擴(kuò)大壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模、增加客戶積累以及提高總保費(fèi)規(guī)模的目的。這樣的做法，使得保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中容易忽視醫(yī)療保險(xiǎn)自身存在的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)和管理規(guī)律，無(wú)形之中削弱了保險(xiǎn)公司對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力，從而造成商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付率較高。個(gè)別地方的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率曾高達(dá)300%，這就極大的影響了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的積極性。因此商業(yè)健康保險(xiǎn)要發(fā)展，必須要進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制。而醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上三方（投保方、醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）關(guān)系復(fù)雜，醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)不僅包括投保方的逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)，還包括來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的大處方風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)。因此要想從根本上解決這些問(wèn)題，加強(qiáng)醫(yī)院與保險(xiǎn)公司之間的合作是關(guān)鍵。

一、新醫(yī)改背景下保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的新模式

在醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間建立互利共贏、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作機(jī)制，有利于防范和解決逆向選擇、道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，但是顯然從現(xiàn)實(shí)情況看，傳統(tǒng)模式下的醫(yī)保合作機(jī)制未能從根本上解決問(wèn)題。新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)實(shí)施了一系列寬松的制度政策，醫(yī)保合作出現(xiàn)了新的模式，形成了保險(xiǎn)公司介入醫(yī)院的新路徑。

（一）保險(xiǎn)公司參股或控股醫(yī)院

具體而言，就是依據(jù)新醫(yī)改方案的規(guī)定，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司以參股或控股的方式參與醫(yī)院股份制改革，與各種不同類別的醫(yī)院結(jié)成利益聯(lián)盟，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保利益一體化目標(biāo)。傳統(tǒng)的委托模式和協(xié)議合作模式由于合作雙方地位不平等，醫(yī)院處于絕對(duì)的強(qiáng)勢(shì)地位，保險(xiǎn)公司很難掌握醫(yī)療費(fèi)用的具體支出，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、“大處方”以及被保險(xiǎn)人伙同醫(yī)院隱瞞病情、騙保騙賠等事件。而相對(duì)于傳統(tǒng)的模式來(lái)講，新的合作模式使得保險(xiǎn)公司親自參與到醫(yī)院的管理中來(lái)，醫(yī)保雙方結(jié)成利益共同體，有一致的利益目標(biāo)，更有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，防范醫(yī)療服務(wù)中的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。但因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司只是參股或控股，所以風(fēng)險(xiǎn)管控還是必須的，其控制力是有限的，權(quán)利的大小要看參股和控股比例的大小來(lái)定。

（二）保險(xiǎn)公司投資或并購(gòu)醫(yī)院

該模式是指保險(xiǎn)公司自己或者與同地區(qū)的其他保險(xiǎn)公司合作，運(yùn)用自身雄厚的資金，籌資建立屬于自身的附屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)。整個(gè)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)由保險(xiǎn)公司自己或者其指定的人員來(lái)操作，保險(xiǎn)公司享有完全的控制權(quán)；或者堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)可控的原則，有選擇性的并購(gòu)一些與其有長(zhǎng)期合作關(guān)系且規(guī)模適度、聲譽(yù)良好的定點(diǎn)醫(yī)院。這種模式與傳統(tǒng)的合作模式相比，保險(xiǎn)公司能掌握醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程，可以全面介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決策機(jī)制。這種模式有助于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大處方”“人情方”等道德風(fēng)險(xiǎn)。但是保險(xiǎn)公司自身籌資建立醫(yī)院的成本比較高，會(huì)加大其經(jīng)營(yíng)成本，而且被保險(xiǎn)人能選擇的就診地點(diǎn)有限。這些問(wèn)題可以選擇通過(guò)采用合作聯(lián)盟的方式，組建專門的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理公司來(lái)解決。

二、新模式存在的障礙因素

（一）地方政府方面

我們都知道，地方政府的財(cái)政收入主要來(lái)源稅收，而地方醫(yī)院是所屬地區(qū)政府的納稅大戶。一旦保險(xiǎn)公司并購(gòu)或控股地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勢(shì)必會(huì)影響地方政府的稅收，政府的財(cái)政收入也就會(huì)受到影響，這不是政府愿意看到的。所以保險(xiǎn)公司投資或并購(gòu)醫(yī)院，可能會(huì)遭遇到來(lái)自政府方面的壓力。地方政府出于自身利益考慮，可能會(huì)對(duì)此設(shè)置政策障礙。比如2010年平安改組深圳龍崗區(qū)中醫(yī)院，由于一直沒(méi)有拿到營(yíng)業(yè)執(zhí)照，最后改組中斷，保險(xiǎn)資金首度試水公立醫(yī)院宣告失敗。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“醫(yī)藥合業(yè)”制度。就是醫(yī)藥不分家，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，開(kāi)門治病，又擁有藥品專賣權(quán)，以藥養(yǎng)醫(yī)。由于目前藥品管理流通體制不規(guī)范，所以藥品價(jià)位虛高、回扣促銷等情況時(shí)有發(fā)生。一些大型的醫(yī)院因?yàn)槠渥陨韺?shí)力雄厚，并不缺乏發(fā)展資金，所以與保險(xiǎn)公司建立合作的意愿并不是很大。況且傳統(tǒng)的合作模式中，醫(yī)院是處于強(qiáng)勢(shì)主導(dǎo)地位的，但是新模式中，無(wú)論是保險(xiǎn)公司控股醫(yī)院還是保險(xiǎn)公司并購(gòu)醫(yī)院，醫(yī)院的地位較之以前都有所降低，所以從自身利益考慮，醫(yī)院內(nèi)部缺乏動(dòng)力進(jìn)行這種合作。

（三）保險(xiǎn)公司方面

一方面，規(guī)模比較小的保險(xiǎn)公司不具備參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)力。醫(yī)保合作既看中保險(xiǎn)公司雄厚的資金，還關(guān)注其銷售和客戶網(wǎng)絡(luò)。如果保險(xiǎn)公司規(guī)模比較小、資金和客戶渠道又有限，那在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判中肯定會(huì)處于被動(dòng)劣勢(shì)地位，不享有話語(yǔ)權(quán)，那這種合作最終意義就不大。另一方面，也可能會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象，一旦保險(xiǎn)公司掌握了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)權(quán)，可能就會(huì)過(guò)度使用這種經(jīng)營(yíng)權(quán)。可能會(huì)為了維護(hù)自身的利益，過(guò)度限制醫(yī)療過(guò)程，耽誤患者的治療。所以保險(xiǎn)公司的這種過(guò)度管理也是新模式推進(jìn)過(guò)程中需要注意的問(wèn)題。

三、結(jié)論與建議

（一）政府部門、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方協(xié)作配合

新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)的政策法律環(huán)境對(duì)保險(xiǎn)資金參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制逐步放寬，對(duì)保險(xiǎn)公司參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取鼓勵(lì)措施。借力新醫(yī)改，保險(xiǎn)資金參股和建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著難得的機(jī)遇。新醫(yī)改背景下，構(gòu)建醫(yī)保合作新模式不是一蹴而就的，是一項(xiàng)長(zhǎng)期復(fù)雜的工程。為了完成這一系統(tǒng)工程，需要政府相關(guān)部門、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作配合、齊心協(xié)力才能完成。

（二）借鑒國(guó)外成熟發(fā)展經(jīng)驗(yàn)

我國(guó)的醫(yī)保合作還處于初步探索階段，面臨許多新問(wèn)題新挑戰(zhàn)，這就需要我們結(jié)合自身實(shí)際，充分借鑒國(guó)外成熟的健康險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)。比如在保險(xiǎn)集團(tuán)參股或建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，英國(guó)的保柏集團(tuán)、德國(guó)健康保險(xiǎn)公司以及美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)等都是十分成功的例子，值得我們學(xué)習(xí)借鑒。我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)潛力巨大，相信通過(guò)新醫(yī)改醫(yī)保合作新模式的發(fā)展，以及不斷的探索創(chuàng)新，我國(guó)的健康險(xiǎn)一定能迎來(lái)新的春天。

（作者單位：河南大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）

參考文獻(xiàn)：

第6篇：保險(xiǎn)公司健康管理范文

[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險(xiǎn)，專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，風(fēng)險(xiǎn)控制

健康保險(xiǎn)需要進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，這一點(diǎn)已在業(yè)內(nèi)達(dá)成共識(shí)。如何進(jìn)行健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)應(yīng)該是目前值得探討的重要問(wèn)題。

所謂“健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)”是相對(duì)健康險(xiǎn)兼業(yè)經(jīng)營(yíng)而言的，即是由專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險(xiǎn)部，利用專業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)并對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)核算。實(shí)現(xiàn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，主要包括：樹(shù)立專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念，采取專業(yè)化組織架構(gòu)，培養(yǎng)專業(yè)化人才隊(duì)伍，制定專業(yè)化管理制度，建立專業(yè)化信息系統(tǒng)，進(jìn)行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，提供專業(yè)化客戶服務(wù)。

一、樹(shù)立專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念

專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念是健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)非常重要的內(nèi)容。首先，要認(rèn)識(shí)到健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價(jià)方法不同，風(fēng)險(xiǎn)管控不同，必須專業(yè)化經(jīng)營(yíng)；其次，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不是要控制住所有的風(fēng)險(xiǎn)，而是要知道哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險(xiǎn)要做大、做強(qiáng)、做優(yōu)，而健康保險(xiǎn)則以優(yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強(qiáng)、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對(duì)于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅(jiān)決控制。

二、采取專業(yè)化組織架構(gòu)

專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。

事實(shí)上，各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見(jiàn)表1)，沒(méi)有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其市場(chǎng)定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標(biāo)選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式。

當(dāng)然，最有效的組織形式是建立專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念不再受干擾，可以高效地科學(xué)決策；二是有利于高素質(zhì)專業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長(zhǎng)；三是可以高效率地研發(fā)專門的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國(guó)國(guó)情的商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。

三、培養(yǎng)專業(yè)化人才隊(duì)伍

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計(jì)分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無(wú)法解決健康保險(xiǎn)所需要的復(fù)合型人才的。因此，一是在開(kāi)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，各公司要建立自己的“造血”機(jī)制，建立對(duì)健康險(xiǎn)相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)體系，另外，通過(guò)人身保險(xiǎn)從業(yè)人員資格考試體系的平臺(tái)，提升健康保險(xiǎn)管理隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)；二是應(yīng)該有計(jì)劃有步驟地從國(guó)外及其他和健康保險(xiǎn)相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需要的復(fù)合型人才。

四、制定專業(yè)化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和理賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與理賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、理賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。

二是建立專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度。各保險(xiǎn)公司一方面要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)，另一方面應(yīng)編寫專門的健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理手冊(cè)和管理指引，明確哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業(yè)的精算體系。注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；要提升精算師在經(jīng)營(yíng)管理中的地位與作用。

四是建立專業(yè)的數(shù)據(jù)分析體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。所以，保險(xiǎn)公司應(yīng)加大對(duì)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析，為精算定價(jià)和產(chǎn)品開(kāi)發(fā)提供支持。

五、建立專業(yè)化信息系統(tǒng)

專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。在國(guó)外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，具有核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等諸多強(qiáng)大功能。我國(guó)保險(xiǎn)公司應(yīng)該通過(guò)自主開(kāi)發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

六、進(jìn)行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)

目前，4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司和所有壽險(xiǎn)公司，大部分產(chǎn)險(xiǎn)公司都在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量超過(guò)300多個(gè)，看上去數(shù)量上很豐富，但實(shí)際上產(chǎn)品多數(shù)雷同，在市場(chǎng)上成氣候的主要是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼等少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品。保險(xiǎn)消費(fèi)者需求日益多樣化，單一的健康險(xiǎn)產(chǎn)品不能滿足其需求，自然無(wú)法正常發(fā)展。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，產(chǎn)品沒(méi)有細(xì)分則意味著風(fēng)險(xiǎn)加大。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是根本，如果沒(méi)有真正滿足市場(chǎng)需求又維護(hù)保險(xiǎn)公司利益的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，那專業(yè)性經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)只能是空談。開(kāi)發(fā)適合市場(chǎng)需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間；關(guān)系到保險(xiǎn)公司是否能長(zhǎng)期、穩(wěn)健地經(jīng)營(yíng)。保險(xiǎn)公司必須就健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)切實(shí)地做好市場(chǎng)調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面的工作。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開(kāi)發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等內(nèi)容。有條件的公司，要有高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略規(guī)劃，積極探討目前我國(guó)市場(chǎng)少有但未來(lái)前景廣闊的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)。

車險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)值得健康險(xiǎn)借鑒，車險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)從兩年前的大一統(tǒng)費(fèi)率發(fā)展到今天的從人從車從地域定價(jià)原則，考慮到各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，產(chǎn)品高度細(xì)化了。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)不同收取不同的保費(fèi)，這種產(chǎn)品設(shè)計(jì)可以提前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，也體現(xiàn)了定價(jià)的公平，不致于讓高風(fēng)險(xiǎn)的投保人驅(qū)逐低風(fēng)險(xiǎn)者。

七、提供專業(yè)化客戶服務(wù)

健康險(xiǎn)承保的是人的身體機(jī)能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對(duì)投保人的詢問(wèn)，到承保過(guò)程中身體的檢查、有關(guān)疾病的防治以及出險(xiǎn)后的理賠等，都需要專業(yè)化的客戶服務(wù)，其目的也在于控制風(fēng)險(xiǎn)，更好地為被保險(xiǎn)人服務(wù)。

專業(yè)化客戶服務(wù)除承保時(shí)能夠有效防范風(fēng)險(xiǎn)外，還能提供日常的醫(yī)療診治咨詢服務(wù)，因?yàn)閷I(yè)、細(xì)致，更能獲得消費(fèi)者的認(rèn)同?，F(xiàn)在的健康險(xiǎn)客戶服務(wù)是粗線條的，只注重出險(xiǎn)后的理賠而缺少承保過(guò)程中的服務(wù)。有了專業(yè)化的客戶服務(wù)隊(duì)伍，很多風(fēng)險(xiǎn)是可以規(guī)避的，例如對(duì)那些投保長(zhǎng)期健康險(xiǎn)者定期回訪，定期對(duì)某些項(xiàng)目進(jìn)行體檢，這種過(guò)程服務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，能夠化解風(fēng)險(xiǎn)，防患于未然；對(duì)客戶來(lái)說(shuō)，身體健康是最好的保障。

保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶對(duì)價(jià)格不太敏感，但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠(chéng)度，增加優(yōu)質(zhì)客戶的滿意度。

[參考文獻(xiàn)]

第7篇：保險(xiǎn)公司健康管理范文

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是將醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與醫(yī)療費(fèi)用的提供者（保險(xiǎn)公司）的利益結(jié)合起來(lái)，形成一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的基本目標(biāo)是：通過(guò)管理，以最合理的價(jià)格為被保險(xiǎn)人提供最有效的治療，力求使更多的人可以享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制下，保險(xiǎn)人不再采用費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)形式，而是從醫(yī)療服務(wù)提供的源頭上控制費(fèi)用的支出。保險(xiǎn)人運(yùn)用精算方法，估算出總的賠付額。然后，根據(jù)這個(gè)估算，按照一定的比率計(jì)算款項(xiàng)支付給與之合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)；而被保險(xiǎn)人接受治療時(shí)無(wú)需先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，再向保險(xiǎn)人索賠。由于醫(yī)院已經(jīng)預(yù)先得到費(fèi)用支付，盈余多少取決于醫(yī)院自己的經(jīng)營(yíng)管理，從而促使了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)的維護(hù)健康組織（HMO）研究表明，采用管理式醫(yī)療比傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的保險(xiǎn)至少要節(jié)約30％的費(fèi)用。管理式醫(yī)療已經(jīng)在美國(guó)取得巨大成功。

結(jié)合式醫(yī)療模式

結(jié)合式醫(yī)療是由政府部門提供政策支持，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)公司有權(quán)對(duì)投保病人接受醫(yī)療的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和審查，以控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行先審核后支付，可提高理賠質(zhì)量，降低賠付額。

結(jié)合式醫(yī)療的具體做法是，由保險(xiǎn)公司對(duì)一些醫(yī)療設(shè)備齊全、技術(shù)先進(jìn)、守信用、有良好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行招標(biāo)，從中挑選出服務(wù)優(yōu)良、價(jià)格合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其結(jié)合式醫(yī)療保險(xiǎn)的合作伙伴。保險(xiǎn)公司事先與醫(yī)院簽訂協(xié)議，明確保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的權(quán)利與義務(wù)。保險(xiǎn)公司有權(quán)監(jiān)督和審查被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，有權(quán)對(duì)不合理的費(fèi)用提出質(zhì)疑并拒絕賠付。這樣就將醫(yī)療服務(wù)的供給、購(gòu)買、監(jiān)管有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

結(jié)合式醫(yī)療保險(xiǎn)控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵在于其改變了以往先治療后付費(fèi)的做法，在治療的過(guò)程中就對(duì)費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督和控制，來(lái)不及控制的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)在事后進(jìn)行核查，對(duì)于不合理的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，如果雙方存在爭(zhēng)議，則由相應(yīng)部門仲裁。

發(fā)展現(xiàn)狀

自1982年國(guó)內(nèi)恢復(fù)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以來(lái)，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)已有20余年的發(fā)展歷程。經(jīng)過(guò)這些年的發(fā)展，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富。目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅覆蓋了學(xué)校、電力、鐵路、郵政、通訊等各行業(yè)與部門，開(kāi)展了城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和低保人員重大疾病保險(xiǎn)，還參與了農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)深入到社會(huì)生產(chǎn)、生活的方方面面。據(jù)有關(guān)專家預(yù)測(cè)，目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力在2500億元以上，2010年商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)總的市場(chǎng)潛力大約為3000多億元。

但是，同時(shí)我們也注意到，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出大幅飆升，據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，上世紀(jì)80年代的總體醫(yī)療費(fèi)用為143.2億元人民幣，到2003年就上升到6623.3億元人民幣，20多年增長(zhǎng)了40多倍；2002年-2005年門診和住院費(fèi)用年平均增長(zhǎng)分別為8.0％、9.8％；2006年，門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用為94.8元，住院病人人均住院費(fèi)用達(dá)到3383.5元。醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付率居高不下，嚴(yán)重影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)和開(kāi)發(fā)健康保險(xiǎn)新險(xiǎn)種的積極性。而之所以會(huì)出現(xiàn)這種情況，其中固然有藥費(fèi)和治療費(fèi)上漲的因素，但更主要的原因在于目前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的支付采用先治療、后報(bào)銷的形式，而我國(guó)的絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，出于自身利益的考慮，往往會(huì)給病人多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥，做一些不必要的身體檢查，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅提高。同時(shí)，被保險(xiǎn)人也會(huì)對(duì)免費(fèi)或低廉的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過(guò)度的需求，甚至存在被保險(xiǎn)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來(lái)騙保的道德風(fēng)險(xiǎn)。

出現(xiàn)上述問(wèn)題的關(guān)鍵是保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的制衡機(jī)制，而醫(yī)療服務(wù)節(jié)約化的制約機(jī)制還尚未形成。只有建立符合我國(guó)實(shí)際情況的新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，才能為我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展掃清障礙，促進(jìn)其健康快速地發(fā)展。

管理式醫(yī)療模式

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是將醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與醫(yī)療費(fèi)用的提供者（保險(xiǎn)公司）的利益結(jié)合起來(lái)，形成一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的基本目標(biāo)是：通過(guò)管理，以最合理的價(jià)格為被保險(xiǎn)人提供最有效的治療，力求使更多的人可以享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制下，保險(xiǎn)人不再采用費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)形式，而是從醫(yī)療服務(wù)提供的源頭上控制費(fèi)用的支出。保險(xiǎn)人運(yùn)用精算方法，估算出總的賠付額。然后，根據(jù)這個(gè)估算，按照一定的比率計(jì)算款項(xiàng)支付給與之合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)；而被保險(xiǎn)人接受治療時(shí)無(wú)需先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，再向保險(xiǎn)人索賠。由于醫(yī)院已經(jīng)預(yù)先得到費(fèi)用支付，盈余多少取決于醫(yī)院自己的經(jīng)營(yíng)管理，從而促使了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)的維護(hù)健康組織（HMO）研究表明，采用管理式醫(yī)療比傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的保險(xiǎn)至少要節(jié)約30％的費(fèi)用。管理式醫(yī)療已經(jīng)在美國(guó)取得巨大成功。

結(jié)合式醫(yī)療模式

結(jié)合式醫(yī)療是由政府部門提供政策支持，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)公司有權(quán)對(duì)投保病人接受醫(yī)療的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和審查，以控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行先審核后支付，可提高理賠質(zhì)量，降低賠付額。

結(jié)合式醫(yī)療的具體做法是，由保險(xiǎn)公司對(duì)一些醫(yī)療設(shè)備齊全、技術(shù)先進(jìn)、守信用、有良好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行招標(biāo)，從中挑選出服務(wù)優(yōu)良、價(jià)格合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其結(jié)合式醫(yī)療保險(xiǎn)的合作伙伴。保險(xiǎn)公司事先與醫(yī)院簽訂協(xié)議，明確保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的權(quán)利與義務(wù)。保險(xiǎn)公司有權(quán)監(jiān)督和審查被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，有權(quán)對(duì)不合理的費(fèi)用提出質(zhì)疑并拒絕賠付。這樣就將醫(yī)療服務(wù)的供給、購(gòu)買、監(jiān)管有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

第8篇：保險(xiǎn)公司健康管理范文

關(guān)鍵詞：健康保險(xiǎn) 醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn) 健康管理

一、我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平得以普遍提高，因而對(duì)健康保障的需求日益旺盛。在政府實(shí)施的基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供基本保障的情形下，巨大的醫(yī)療保障需求給商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了非常大的市場(chǎng)空間。然而，現(xiàn)實(shí)中商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展卻與人們的期望相差很大。2011年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)24269億元，其中，個(gè)人衛(wèi)生支出的比重為34.9%，政府預(yù)算和社會(huì)衛(wèi)生支出的比重分別為30.4%和34.7%。同年度全國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入為691.72億元，保險(xiǎn)賠付支出為359.97億元，健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用的2.85%，健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例只有1.48%。健康保險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)出如此現(xiàn)狀：一方面，居民的醫(yī)療保障需求旺盛，但卻無(wú)法獲得切實(shí)的保障，另一方面，保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上競(jìng)爭(zhēng)激烈，但不少健康保險(xiǎn)僅作為其他壽險(xiǎn)產(chǎn)品的附加險(xiǎn)，屬于虧欠賺吆喝的險(xiǎn)種。這種現(xiàn)狀與健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)缺乏外部鼓勵(lì)性政策支持有關(guān)，但更與該險(xiǎn)種特殊的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)--健康保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人通過(guò)收取保險(xiǎn)費(fèi)來(lái)承保被保險(xiǎn)人發(fā)生傷病后的醫(yī)療費(fèi)支出、收入損失和護(hù)理費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用給付經(jīng)常會(huì)偏離健康保險(xiǎn)精算預(yù)期的假設(shè)，這就是健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的主要來(lái)源，即健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的控制主要表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制。

二、健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的成因分析

1.疾病譜的變化

現(xiàn)代生活行為方式的變化、老齡化和城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，我國(guó)心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性氣管炎等慢性病患者的人數(shù)快速上升，而這些慢性病的共同特點(diǎn)是發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，需要持續(xù)、高額的醫(yī)療費(fèi)用支出。

2.醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步

隨著當(dāng)代科技和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，新技術(shù)和新材料的不斷推出，這些新技術(shù)和新材料的應(yīng)用大大提高了臨床診治水平，使過(guò)去視為不治之癥的病人獲得了治愈或延長(zhǎng)了生存時(shí)間，同時(shí)也擴(kuò)大了醫(yī)療費(fèi)用支出。

3.藥品價(jià)格體系的不合理

藥品費(fèi)用和醫(yī)療檢驗(yàn)檢查費(fèi)用不斷增長(zhǎng)。許多藥品、耗材和設(shè)備在相同性能或性能沒(méi)有多大改進(jìn)的情況下，通過(guò)改變包裝申請(qǐng)新的批號(hào)上市，但價(jià)格往往變?yōu)樵瓉?lái)的幾倍。這種定價(jià)體系的不合理，必將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的明顯增加。

4.健康信息的不對(duì)稱

保險(xiǎn)公司是根據(jù)被保險(xiǎn)人健康狀況、家庭病史、生活習(xí)慣等信息，來(lái)確定是否承保和以什么樣的條件承保。保險(xiǎn)公司對(duì)這些信息的獲得主要依靠投保人的告知，因此，投保人的不實(shí)告知（如故意隱瞞健康情況、帶病投保、謊稱保險(xiǎn)事故發(fā)生），將會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)多支付。

5.醫(yī)療服務(wù)信息的不對(duì)稱

在健康保險(xiǎn)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)的供給者，有權(quán)按照所提供的醫(yī)療服務(wù)收取相應(yīng)的費(fèi)用補(bǔ)償。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)中處于絕對(duì)支配地位，成為醫(yī)療費(fèi)用高低的最終控制者，保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)服務(wù)的供給者只是被動(dòng)的進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。因此，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)務(wù)人員開(kāi)"大處方"、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、濫用貴重藥品等行為普遍存在，從而造成醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

三、實(shí)施有效健康管理，控制健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)

如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，是健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)得以順利發(fā)展的關(guān)鍵。長(zhǎng)期以來(lái)，保險(xiǎn)公司主要通過(guò)條款設(shè)計(jì)（比如設(shè)置等待期、免賠額、自付比例、給付限額）和加強(qiáng)核保和理賠環(huán)節(jié)，減少被保險(xiǎn)人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。但從實(shí)施的效果來(lái)看，保險(xiǎn)公司仍然難以掌握被保險(xiǎn)人可靠的健康信息；難以有效控制醫(yī)療服務(wù)過(guò)程以防止過(guò)度的醫(yī)療費(fèi)用支出。隨著健康管理行業(yè)的興起和發(fā)展，通過(guò)健康管理以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制越來(lái)越受到保險(xiǎn)業(yè)界的重視。

（一）健康管理及其主要內(nèi)容

健康管理是一種對(duì)個(gè)人及群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程，其目的是希望通過(guò)提高個(gè)人及群體對(duì)健康的重視程度，以期用較少的費(fèi)用達(dá)到最大的健康效果。

健康管理的內(nèi)容一般由三個(gè)部分構(gòu)成：健康信息管理、健康評(píng)價(jià)和健康改善。首先，收集個(gè)人一般情況、目前健康狀況和疾病家族史、生活方式、體格檢查和血、尿?qū)嶒?yàn)室檢查等健康信息建立個(gè)人健康檔案；其次，根據(jù)收集的相關(guān)信息對(duì)個(gè)人進(jìn)行患病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)（疾病預(yù)測(cè)）；最后，在健康評(píng)估的基礎(chǔ)上給個(gè)人提供通過(guò)行為糾正以改善健康的建議。

（二）健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制的有效策略

保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理中，應(yīng)積極引入健康管理機(jī)制，以降低被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，有效防范醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

1.建立完善的客戶健康信息系統(tǒng)，減少投保人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)

完善的客戶健康信息系統(tǒng)是健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，它有助于減少投保人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)院之間信息的不對(duì)稱現(xiàn)象。在投保時(shí)，通過(guò)客戶健康信息的查閱，從而可以使保險(xiǎn)公司在承保前了解被保險(xiǎn)人的具體風(fēng)險(xiǎn)情況，決定是否承?；蛞允裁礂l件承保，以減少逆選擇和帶病投保等道德風(fēng)險(xiǎn)；在受理理賠申請(qǐng)時(shí)，可以有效地對(duì)保險(xiǎn)事故發(fā)生與否、理賠相關(guān)資料的真實(shí)性予以審查，從而減少保險(xiǎn)公司不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。

2.通過(guò)合理的健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，引導(dǎo)客戶自預(yù)，以降低疾病發(fā)生率

在了解客戶基本健康狀況后，對(duì)客戶健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，使被評(píng)估者準(zhǔn)確了解自身的健康狀況和潛在的健康隱患，指導(dǎo)和幫助客戶改變?cè)静唤】档男袨楹蜕罘绞?，可以減少疾病發(fā)生的概率和延緩疾病發(fā)生的時(shí)間，從而改善客戶健康狀況，減少醫(yī)療費(fèi)用支出。

3.建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，控制醫(yī)務(wù)人員提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)

實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的良好對(duì)接，將分散的醫(yī)療資源進(jìn)行有效的整合、改善信息和醫(yī)療服務(wù)的信息協(xié)調(diào)機(jī)制，不僅能及時(shí)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展，分析最佳治療方案，檢測(cè)醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)，通過(guò)該平臺(tái)可以實(shí)時(shí)地介入客戶的醫(yī)療管理過(guò)程，有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，控制醫(yī)務(wù)人員提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。

4. 改變健康保險(xiǎn)運(yùn)行模式，分步驟地推行管理型醫(yī)療

目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)健康保險(xiǎn)都采用事后付費(fèi)的方式，這在一定程度上助長(zhǎng)了醫(yī)務(wù)人員過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)的行為。保險(xiǎn)公司可以在健康管理的推動(dòng)下，吸收更多的保險(xiǎn)客戶，從而增加和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的話語(yǔ)權(quán)，將付費(fèi)方式更改為預(yù)付制方式，如通過(guò)按病種付費(fèi)、按住院日付費(fèi)等方式，以有效控制醫(yī)務(wù)人員的道德風(fēng)險(xiǎn)。

在條件成熟的情況下，逐步過(guò)渡到管理型醫(yī)療的健康管理模式，它是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療模式，特點(diǎn)是保險(xiǎn)公司直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理。目前，我國(guó)保險(xiǎn)公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，可以通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過(guò)契約的方式建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，以更好地服務(wù)客戶、控制風(fēng)險(xiǎn)。伴隨著健康管理工作經(jīng)驗(yàn)的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險(xiǎn)公司即承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的提供者，又能為客戶提供健康管理服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)管理型醫(yī)療。

第9篇：保險(xiǎn)公司健康管理范文

近幾年來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量迅速增長(zhǎng)。十六大以來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，年均增長(zhǎng)速度高于30%。2006年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為375.66億元，同比增長(zhǎng)20.28%。2007年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為384.2億元。健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。2006年，近100家保險(xiǎn)公司開(kāi)辦了各類健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司，形成了經(jīng)營(yíng)主體多元化的競(jìng)爭(zhēng)格局，專業(yè)健康險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入近10億元，市場(chǎng)份額提升較快。另外，健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。目前已提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)四大類，并開(kāi)始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，但失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進(jìn)一步顯現(xiàn)。

2我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題

雖然我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還處于初級(jí)階段，還存在不少亟待解決的問(wèn)題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況相比,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)普及率很低。美國(guó)參加各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口占85%。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率高達(dá)96%。2006年我國(guó)人均商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)支出還不到30元,是美國(guó)2001年的1/90；2006年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國(guó)家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴(yán)重、市場(chǎng)供求矛盾突出。雖然目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補(bǔ)償性的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品如個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、門診醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品少；長(zhǎng)期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場(chǎng)上一方面表現(xiàn)出社會(huì)公眾對(duì)健康保險(xiǎn)需求迫切,另一方面保險(xiǎn)公司有效供給嚴(yán)重不足。三是保險(xiǎn)費(fèi)率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實(shí)需要商業(yè)健康保險(xiǎn),但事實(shí)上它與老百姓的距離卻很遠(yuǎn)。對(duì)老百姓而言,目前商業(yè)健康保險(xiǎn)最突出的問(wèn)題是價(jià)格偏高,造成這一問(wèn)題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國(guó)不同時(shí)期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費(fèi)用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門要想制定出一張統(tǒng)一的、全國(guó)性的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表難度很大，因此國(guó)內(nèi)至今沒(méi)有一張統(tǒng)一、科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表。保險(xiǎn)公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價(jià)上偏于保守,而高高在上的價(jià)格難以吸引更多的投保人以攤薄風(fēng)險(xiǎn)降低單位保費(fèi),從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來(lái)看,保障程度偏低。對(duì)于重疾險(xiǎn),保險(xiǎn)公司往往把風(fēng)險(xiǎn)控制放在首位,制定出非?？量痰睦碣r條件。與普通人對(duì)于疾病保險(xiǎn)的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險(xiǎn)并非只要得了保險(xiǎn)合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實(shí)上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當(dāng)滿足了保險(xiǎn)合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)目的失去了價(jià)值和意義。而健康保險(xiǎn)的另一大類型-費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn),往往是一年期的短期險(xiǎn)種,續(xù)保審察嚴(yán)格,并且有投保年齡上限,因而難以滿足消費(fèi)者的醫(yī)療保障需要。四是保險(xiǎn)條款不嚴(yán)謹(jǐn)、不完善,管理的隨意性大,實(shí)務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。造成這一問(wèn)題的重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。目前,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由壽險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)的模式,缺乏專業(yè)性。完全用壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)理念和組織來(lái)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療險(xiǎn),造成產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、流程設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、專業(yè)培訓(xùn)和市場(chǎng)營(yíng)銷的系統(tǒng)偏差。

3發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議

3.1營(yíng)造寬松良好的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境

給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會(huì)地位。國(guó)家應(yīng)將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來(lái)。財(cái)稅政策支持。國(guó)家財(cái)稅部門應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅，利潤(rùn)免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人，其繳納的保費(fèi)和獲取的保險(xiǎn)金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個(gè)人繳納的保費(fèi)部分，不征收個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金也不征收個(gè)人所得稅。提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí)，以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。政府在健康醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，擴(kuò)大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。③對(duì)藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風(fēng)，使患者既享受到較廉價(jià)的藥品，同時(shí)又保證用藥安全。

3.2注重市場(chǎng)調(diào)研，把握市場(chǎng)需求，重視產(chǎn)品開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略

為使推出的健康險(xiǎn)產(chǎn)品能夠被市場(chǎng)所接受，保險(xiǎn)公司必須注重市場(chǎng)調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的需求狀況，并在市場(chǎng)細(xì)分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實(shí)力確定目標(biāo)市場(chǎng)。在險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)方面，對(duì)于低收入、無(wú)保障的人群提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種；對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。3.3實(shí)施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。保險(xiǎn)人在開(kāi)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)。有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲(chǔ)備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險(xiǎn)專業(yè)人才隊(duì)伍。

3.4保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑

在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制中,醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制,有利于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系,增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí),使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí),能夠有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)務(wù)中,醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點(diǎn)醫(yī)院。保險(xiǎn)公司可就健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容,在各醫(yī)院之間進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo),引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并與之簽訂合作協(xié)議。保戶來(lái)此就醫(yī),只要屬于保險(xiǎn)范圍內(nèi)的病種,可不先繳費(fèi),而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險(xiǎn)公司結(jié)算,以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因,定點(diǎn)醫(yī)院超過(guò)預(yù)先約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),保險(xiǎn)公司就要從付給醫(yī)院的費(fèi)用中扣減超過(guò)部分。如果節(jié)省了費(fèi)用,醫(yī)院則可以從保險(xiǎn)公司拿到額外獎(jiǎng)金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前,醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制,其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機(jī)性極強(qiáng)的無(wú)權(quán)選擇,缺乏引導(dǎo)性。所以,保險(xiǎn)公司有必要在定點(diǎn)醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費(fèi)用控制裝上“雙保險(xiǎn)”。(3)相機(jī)審查醫(yī)療服務(wù)。即保險(xiǎn)公司可委派資深醫(yī)師對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)抽查,此舉意在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的協(xié)調(diào)管理,審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當(dāng),以把好核賠關(guān)。(4)大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上,保險(xiǎn)公司應(yīng)積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院的電子化建設(shè),由從初級(jí)的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)化來(lái)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險(xiǎn)公司通過(guò)參股或控股等方式,參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。總之,有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來(lái)的重大疾病無(wú)保障的難題,保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn),保戶則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障。

3.5積極探索新型管理控制體系

一是建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強(qiáng)精算評(píng)估,科學(xué)厘訂產(chǎn)品費(fèi)率,防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);二是建立專門的核保核賠體系,制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度,加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專用的核保核賠管理手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。

參考文獻(xiàn)

［1］KennethBlack,HaroldD.Skipper.人壽與健康保險(xiǎn)［M］.北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2002.