慢性病的隨訪管理精選(九篇)

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第1篇：慢性病的隨訪管理范文

關(guān)鍵詞：督導(dǎo)評估 慢性病 檔案 真實(shí)性 作用

慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎住⒎螝饽[等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，所以加強(qiáng)慢性病防治工作已成為當(dāng)務(wù)之急。社區(qū)是進(jìn)行慢性病防治的平臺，是健康促進(jìn)的基本場所，因此加強(qiáng)社區(qū)慢性病檔案管理對慢性病防治具有十分重要意義。

社區(qū)慢性病檔案具有“動態(tài)活檔”特性，要求責(zé)任人在檔案產(chǎn)生之日起，每月進(jìn)行記載。慢性病檔案的真實(shí)與否，質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到檔案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受損”。

1 慢性病檔案的不真實(shí)表現(xiàn)

在社區(qū)的慢性病管理實(shí)際工作中，社區(qū)在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基線調(diào)查、居民入戶建檔、隨訪管理等工作，但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)政策、人、財(cái)、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作還存在較多的問題。比如：高血壓等重點(diǎn)慢性病的規(guī)范管理不到位，規(guī)范化管理率低，隨訪質(zhì)量不能保證，血壓、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血壓、糖尿病高危人群的篩查、管理、個(gè)性化的健康指導(dǎo)、病人的自我管理等慢性病社區(qū)綜合防治工作還有較大的差距，健康檔案中的“采集難、動態(tài)難、共享難”的瓶頸問題的出現(xiàn)在所難免。從我們對檔案質(zhì)量的隨機(jī)抽查和電話訪問患者所得結(jié)果，最為突出的表現(xiàn)就是較大部分慢性病檔案的不真實(shí)性，具體表現(xiàn)為：①記載患者聯(lián)系電話號碼有誤或家庭住址不祥細(xì)，無法根據(jù)電話號碼或家庭住址與患者隨訪溝通，患者不能接受治療與指導(dǎo)。檔案從建立之日起，就成為死檔。②社區(qū)醫(yī)生每月一次的隨訪記錄，一氣呵成，墨跡相同，顯現(xiàn)是年終應(yīng)付考核“一夜而成”。③從年初與年終隨訪記錄的書寫出自同一個(gè)人的筆跡，而簽名醫(yī)生乃為一名新到崗位的實(shí)習(xí)醫(yī)生，檔案造假跡象一目了然。④沒有隨訪，但有詳細(xì)的隨訪記錄（血壓或血糖正常；有完整的電話訪問或面對面訪問記錄）。⑤電話訪問患者血壓或血糖仍然高且從未進(jìn)行過有效治療，而該患者的慢性病檔案治療記錄上卻清晰地寫下血壓或血糖都正常和詳細(xì)的治療方案且張冠李戴治療醫(yī)生。⑥接受電話訪談的患者，有一些并沒有到過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，僅是在基線調(diào)查或下社區(qū)擺點(diǎn)時(shí)登記、建檔后就失訪。

2 造成慢性病檔案不真實(shí)的原因

2.1 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重缺乏且隊(duì)伍不穩(wěn)定：慢病防治工作需要社區(qū)醫(yī)生腳踏實(shí)地的入戶建檔、定期隨訪。以一個(gè)常住人口20000人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的高血壓病管理為例：每年要進(jìn)行高血壓病篩查4000人，按高血壓病的建檔率計(jì)應(yīng)建檔900人，按四川省慢病績效考核指標(biāo)每人每年隨訪12次計(jì)算，全年該社區(qū)對高血壓病人應(yīng)有10800次隨訪，并進(jìn)行檔案記錄（其中含3600次面對面訪問），按績效考核指標(biāo)，至少應(yīng)該對630名慢病病人進(jìn)規(guī)范管理?？上攵?，按目前一個(gè)社區(qū)3-4名社區(qū)醫(yī)生的配置遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，很多人身兼數(shù)職，慢病管理崗位待遇低，經(jīng)常更換人員。社區(qū)醫(yī)生的缺乏或新到崗位的社區(qū)醫(yī)生不熟悉規(guī)范管理慢病的內(nèi)容導(dǎo)致了為了完成隨訪而閉門造“訪”，臆想造“檔”。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員檔案意識薄弱，認(rèn)為有些檔案可寫可不寫，人手不夠、時(shí)間不夠就瞎編亂造隨訪記錄以應(yīng)付領(lǐng)導(dǎo)或上級的督導(dǎo)考核。

2.2 組織管理問題：社區(qū)對全年的慢病防治工作沒有一個(gè)完整的工作計(jì)劃和詳細(xì)的計(jì)劃實(shí)施安排表。很多事都是處于應(yīng)付，流于行式。

2.3 考核評估問題：慢病的考核評估工作沒完全落到實(shí)處，使社區(qū)感覺慢病工作不重要，社區(qū)慢病建檔工作、隨訪工作沒真正意義的開展。

2.4 經(jīng)費(fèi)問題：社區(qū)沒有強(qiáng)有力的經(jīng)費(fèi)支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不開就不開展。

為了促進(jìn)慢性病社區(qū)綜合防治工作，并逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)重點(diǎn)非傳染性慢性病管理達(dá)到80%的目標(biāo)，四川省啟動了“慢性非傳染性疾病社區(qū)綜合防治督導(dǎo)評估。

表一 高血壓和糖尿病控制目標(biāo)

■表二 社區(qū)高血壓糖尿病病例管理評估指標(biāo)（檔案方面）

■

2009-2011年，本人參與了自貢市高新區(qū)5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對慢性病社區(qū)綜合防治（慢性病檔案部分）督導(dǎo)評估。

3 慢性病社區(qū)綜合防治督導(dǎo)評估

3.1 采用系統(tǒng)抽樣的方法，對建立了計(jì)算機(jī)管理檔案的機(jī)構(gòu)，在電腦慢性病專案管理列表中隨機(jī)抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計(jì)算機(jī)管理檔案的機(jī)構(gòu)，仍然用系統(tǒng)抽樣的方法，從紙質(zhì)檔案中隨機(jī)抽取高血壓和糖尿病患者20名，檢查檔案管理的質(zhì)量，重點(diǎn)抽查檔案內(nèi)容記載的真實(shí)可靠性。

3.2 隨機(jī)抽取有電話的患者進(jìn)行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意等。通過患者的回來判斷慢病檔案的真實(shí)可靠程度。

為了不讓督導(dǎo)評估流于行式，把慢性病的考核評估工作落到實(shí)處，克服慢性病檔案“采集難、動態(tài)難、共享難”的瓶頸問題，自貢市加大了督導(dǎo)評估力度。高新區(qū)率先根據(jù)督導(dǎo)評估所得分值進(jìn)行政府財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入，與社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)的績效考核掛鉤，從而，促進(jìn)了社區(qū)管理慢性病的積極性，對檔案質(zhì)量的考核更使社區(qū)醫(yī)生的檔案意識大大增強(qiáng)。為一味追求建檔率而不能100%完成隨訪工作而閉門造“訪”，臆想造“檔”的現(xiàn)象得以遏制，提高了慢性病規(guī)范管理率。在社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)這一塊中，權(quán)重最大的就是慢性病管理。表二中四個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)均源于慢性病檔案。因此，對社區(qū)慢性病檔案的督導(dǎo)，促進(jìn)社區(qū)慢性病管理水平的提高，進(jìn)一步規(guī)范化管理慢性病舉足輕重的。

通過近幾年的慢性病檔案督導(dǎo)評估，從2009年電話隨訪詢問病人回答“不知道我在哪個(gè)社區(qū)管我，從來沒有人管我”，“不知道，我什么時(shí)候成了高血壓病人了”，“沒有醫(yī)生來過我家，我也沒去社區(qū)”?！皼]有人管我，不滿意社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的服務(wù)”等調(diào)查結(jié)果與慢性病檔案上如花一樣爛漫的每月都進(jìn)行了隨訪，而且治療效果非常好的完美記錄形成鮮明對比，到2011年“滿意滿意，他們經(jīng)常給我打電話，每個(gè)月都到社區(qū)或到家里來測血壓，關(guān)心我。”慢性病檔案真實(shí)性得到了極大提高。慢性病規(guī)范管理率從08年按標(biāo)準(zhǔn)無法打分，僅僅只是一個(gè)基礎(chǔ)，到2010年的20%-40%到2011年完全按社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核指標(biāo)達(dá)到了50%-60%，邁出了可喜的一步。同時(shí)，在組織管理問題方面，社區(qū)也加大了對人力物力的投入，社區(qū)醫(yī)生由原來的1-2人增加到了3-4人，強(qiáng)化了檔案管理意識。

實(shí)踐證明，檔案督導(dǎo)評估在促進(jìn)慢性病檔案真實(shí)性中起著至關(guān)重要的作用。今后，要采取不定期對社區(qū)慢性病檔案進(jìn)行督導(dǎo)，特別是2011年啟用的“四川省社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)”為上一級行政機(jī)關(guān)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門利用“系統(tǒng)管理員身份”隨時(shí)隨時(shí)對自貢市轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的電子版慢性病檔案進(jìn)行隨機(jī)抽查督導(dǎo)提供了便利，提高了工作效率。同時(shí)，社區(qū)內(nèi)部也應(yīng)建立內(nèi)部考核機(jī)構(gòu)。收入分配與社區(qū)醫(yī)生的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核掛鉤，建立激勵機(jī)制，腳踏實(shí)地的入戶建檔、定期隨訪，促進(jìn)慢性病檔案的規(guī)范管理，讓慢性病患者的慢病檔案真正的“動”起來，“活”起來。

參考文獻(xiàn)：

[1]熊鴻.當(dāng)前社區(qū)慢病現(xiàn)狀分析及綜合防治措施的探討《中外健康文摘》2011年第21期.

[2]王青芬.論對社區(qū)慢病檔案的管理.青海省疾病預(yù)防控制中心 醫(yī)學(xué)動物防制，2005年9月第21卷第9期.

第2篇：慢性病的隨訪管理范文

1.1一般資料

收集普陀山社區(qū)2011年6月至2013年6月間慢性病管理的相關(guān)資料數(shù)據(jù)?；举Y料包括：基本人口資料、社區(qū)慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┗颊哔Y料及增減（篩查）情況、管理成效等。期間普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共采取了兩種不同的慢性病管理方法，其中，按照社區(qū)慢性病管理模式不同，分為傳統(tǒng)管理模式實(shí)施時(shí)間：2011年6月至2012年5月；綜合管理模式實(shí)施時(shí)間：2012年5月至2013年6月。

1.2研究方法

在普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療條件無太大變化，社區(qū)人口無大幅增減的假設(shè)前提下，分別對比普陀山社區(qū)采取傳統(tǒng)社區(qū)管理模式和綜合社區(qū)管理模式進(jìn)行實(shí)證研究。對比兩種模式下普陀山社區(qū)慢性病控制模式的實(shí)踐效果。

1.3對比指標(biāo)

對比不同管理模式下的慢性病篩查率、健康管理率、規(guī)范管理率、控制率、患者依從性及藥費(fèi)支出等指標(biāo)。

2慢性病患者健康管理模式

2.1傳統(tǒng)社區(qū)管理模式（2011年6月至2012年5月）

普陀山社區(qū)長期以來的慢性病管理模式主要為單一管理。即普陀山社區(qū)每位全科醫(yī)師，均兼職管理一位慢性病患者。管理內(nèi)容主要包括，建立患者的健康檔案、定期隨訪、接診及轉(zhuǎn)診工作等。

2.2綜合管理模式（2012年5月至2013年6月）

2.2.1建立和完善專檔，明確掌握患者底數(shù)資料

目前，普陀山采取醫(yī)生責(zé)任制對社區(qū)慢性病進(jìn)行管理。社責(zé)任醫(yī)生已將轄區(qū)內(nèi)查出的554位高血壓患者和156位糖尿病患者，并為患者建立了專項(xiàng)電子檔案。在此基礎(chǔ)上繼續(xù)借助第四輪漁農(nóng)民體檢、從業(yè)人員體檢、門診、隨訪工作等。多途徑發(fā)現(xiàn)并建立專門檔案，明確用藥量，完善底數(shù)資料。

2.2.2按照知情自愿原則，建立免費(fèi)治療隊(duì)列

在現(xiàn)有高血壓、糖尿病患者隊(duì)列基數(shù)資料基礎(chǔ)上，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生根據(jù)國家高血壓、糖尿病治療指南分級建立治療隊(duì)列。以家庭收入相對困難群體和患者自愿申請加入為主要篩選指標(biāo)。同時(shí)普陀山社區(qū)積極做好宣傳，在患者主動填寫申請書后納入免費(fèi)治療群體。

2.2.3分批分段進(jìn)行，逐級派發(fā)免費(fèi)用藥，同時(shí)加強(qiáng)費(fèi)用估算

高血壓：免費(fèi)服藥共涉及中山（36人）、合興（29人）、西山（36人）、龍沙（61人）、龍灣（34人）四個(gè)站室，服藥總?cè)藬?shù)共196人。藥物包括：圣通平、伊蘇、珍菊、北京0號和咸莎坦等。糖尿病藥物包括：二甲雙胍片、瑞格列奈片、格列齊特片、比格列酮片、消渴丸等。

以全山兩站三室為依托，按照網(wǎng)格分布把全山所有高血壓與糖尿病患者分割成若干塊。實(shí)行以點(diǎn)帶面，先小后大、由少到多的發(fā)放程序，逐步推進(jìn)至全員發(fā)放。首先建立專項(xiàng)電子檔案人員中由各社區(qū)、村確認(rèn)為困難人群，先實(shí)施免費(fèi)治療。結(jié)合政府機(jī)構(gòu)所能承擔(dān)能力，再逐級擴(kuò)展及至所有患者，并根據(jù)事實(shí)反饋情況，在現(xiàn)有用藥基礎(chǔ)上，及時(shí)增補(bǔ)或更換發(fā)放藥品種類。對慢病患者用藥費(fèi)用進(jìn)行總體與個(gè)體估算，再按照當(dāng)?shù)卣艹袚?dān)能力進(jìn)行可操作性評估。

2.2.4建立跟蹤隨訪機(jī)制，加強(qiáng)用藥管理

堅(jiān)持社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和?？漆t(yī)師的聯(lián)系，對患者的情況可及時(shí)向?qū)？漆t(yī)師匯報(bào)，?？漆t(yī)師應(yīng)定期指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生隨訪和規(guī)范用藥。增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生和患者之間的良性互動。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生定期進(jìn)行巡診隨訪，主動監(jiān)測其血壓或血糖（實(shí)行分級管理），并將監(jiān)測結(jié)果及時(shí)填入隨訪記錄表、個(gè)人檔案以及健康監(jiān)測日志（健康小冊子）。追蹤觀察并評估免費(fèi)用藥機(jī)制下用藥后的效果體現(xiàn)?；颊咭嗫筛鶕?jù)健康監(jiān)測日志隨時(shí)跟責(zé)任醫(yī)生溝通，反饋治療情況。

2.2.6雙向轉(zhuǎn)診，社區(qū)管理與上級醫(yī)院聯(lián)動

從目前來看，在社區(qū)管理的基礎(chǔ)上，有必要積極推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的形成與制度化。普陀山社區(qū)采取綜合模式后，已經(jīng)基本建立了社區(qū)慢性病管理機(jī)制，完善了相關(guān)制度與隊(duì)伍。在雙向轉(zhuǎn)診上，普陀山社區(qū)與上級醫(yī)院共同制定了轉(zhuǎn)診制度，首先明確了醫(yī)院和社區(qū)雙方各自的職責(zé)。其次，量化確定了轉(zhuǎn)診的指標(biāo)以及轉(zhuǎn)診流程。其中轉(zhuǎn)診流程主要是，對于確定轉(zhuǎn)診的社區(qū)患者，由社區(qū)、患者以及醫(yī)院三方確定具體時(shí)間以及患者相關(guān)情況后，乘坐轉(zhuǎn)診公交，達(dá)到醫(yī)院。由轉(zhuǎn)診護(hù)士全程陪同完成檢查、診斷以及治療等全過程。之后轉(zhuǎn)診護(hù)士再安排患者進(jìn)行住院治療，或是坐轉(zhuǎn)診公交回到社區(qū)。之后社區(qū)責(zé)任醫(yī)生與醫(yī)院診療醫(yī)生溝通聯(lián)系，了解相關(guān)社區(qū)治療意見，在社區(qū)進(jìn)行治療。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EXCEL軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)。采用SPSS17.0分析軟件分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則表示數(shù)據(jù)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2]。

3結(jié)果

3.1普陀山社區(qū)慢性病的篩查率對比如表1所示。由表1可知，采取綜合管理模式后，普陀山社區(qū)的高血壓（69.33%）及糖尿?。?8.18%）的篩查率均明顯高于傳統(tǒng)管理模式（60.85%，59.88%），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3.2普陀山社區(qū)慢性管理效果對比如表2至表4所示。由表2至表4可知，采取綜合管理模式后，普陀山社區(qū)慢性病患者的健康管理率、規(guī)范管理率、控制率均高于傳統(tǒng)管理模式（P＜0.05）。同時(shí)患者依從性也明顯提高。

4討論

第3篇：慢性病的隨訪管理范文

【關(guān)鍵詞】社區(qū)老年慢性病;健康管理;常規(guī)護(hù)理;效果

近些年來，老年慢性疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長的態(tài)勢，由于此類疾病具有較高的發(fā)病率、致殘率、病死率，且需終身接受治療，因而嚴(yán)重影響患者的正常生活及身體健康[1]。因此，注重老年慢性病患者的治療與護(hù)理，意義重大?，F(xiàn)為了解健康管理對社區(qū)老年慢性病患者的應(yīng)用效果，本研究對56例社區(qū)老年慢性病患者實(shí)施健康管理，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2015年3月—2016年3月某社區(qū)的112例老年慢性病患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分成常規(guī)組與健康組。常規(guī)組56例，男31例，女25例；年齡66歲~78歲，平均年齡（66.8±6.9）歲；病程2年~12年，平均（8.9±1.3）年。健康組56例，男31例，女25例；年齡66歲~78歲，平均年齡（66.8±6.9）歲；病程2年~12年，平均（8.9±1.3）年。2組患者的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。1.2方法常規(guī)組患者采取常規(guī)日常護(hù)理，即日常護(hù)理、用藥護(hù)理，且對患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測。在此基礎(chǔ)上，健康組患者實(shí)施健康管理，具體內(nèi)容為：①健康隨訪：對老年慢性病患者進(jìn)行隨訪，確定隨訪的主要目的、內(nèi)容、形式及次數(shù)。隨訪時(shí)了解患者的病情，掌握其對疾病的知識掌握程度，并為其制定個(gè)體化的健康教育計(jì)劃。②飲食指導(dǎo)：慢性病患者應(yīng)多吃新鮮的蔬果，尤其是維生素含量高的食物；動物內(nèi)臟、肥肉、油炸食物等應(yīng)盡量少吃；控制脂肪與鹽的攝入量，戒煙限酒。③運(yùn)動指導(dǎo)：引導(dǎo)患者參與體育運(yùn)動，比如快走、慢跑、打太極拳、健身操等。依據(jù)自身情況制定合理的運(yùn)動項(xiàng)目、時(shí)間及頻率等。④心理干預(yù)：向患者及其家屬說明保持良好心理狀態(tài)對疾病控制的重要性，從而使其保持積極、樂觀的心理，避免負(fù)性情緒的刺激。1.3觀察指標(biāo)對2組患者干預(yù)后的疾病知識知曉率、用藥依從性（遵醫(yī)囑定時(shí)定量服用藥物，定期回院復(fù)查）、膳食結(jié)構(gòu)優(yōu)良率（合理飲食）等[2]。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

健康組患者的疾病知識知曉率、用藥依從性、膳食結(jié)構(gòu)優(yōu)良率均高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。由于慢性疾病無法徹底治愈，需接受終身治療，因而，患者在病情穩(wěn)定之后，即可回家休養(yǎng)。但是一些慢性病患者回家后往往會懈怠，不遵醫(yī)囑用藥，飲食方面過于隨意，如此一來則無法達(dá)到疾病控制的效果，甚至可能會導(dǎo)致病情加劇[3]。因此，強(qiáng)化對社區(qū)老年慢性病的護(hù)理，顯得尤為關(guān)鍵。而健康管理是一種比較科學(xué)的護(hù)理模式，其通過對社區(qū)老年慢性病患者展開健康宣教，如飲食、用藥、運(yùn)動等，以提高其對治療的配合度與依從性，最終達(dá)到治療疾病的效果[4]。在本研究中，實(shí)施健康管理的健康組患者，護(hù)理后的疾病知識知曉率、用藥依從性以及膳食結(jié)構(gòu)優(yōu)良率均高于采用常規(guī)日常護(hù)理的常規(guī)組，差異明顯（P<0.05）。由此可見，對社區(qū)老年慢性病患者予以健康管理，可提高患者的健康知識知曉率和治療依從性，值得大力推廣。

參考文獻(xiàn)

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第4篇：慢性病的隨訪管理范文

1對象與方法

1.1研究對象

采用典型抽樣法，抽取XX市社區(qū)管理高血壓患者和糖尿病患者各500例，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）對高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≥90mmHg；②糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國糖尿病指南》對糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥126mg/dL或是7.0mmol/L；③排除合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙者，精神系統(tǒng)疾病患者，不愿意配合者。

1.2研究方法

采用自制問卷進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：①被調(diào)查者的一般資料；②在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理情況，包括是否建檔，是否接受社區(qū)健康教育，有無接受隨訪，對社區(qū)慢性病管理的滿意度；③慢性病控制情況，包括最近一次血壓值，空腹血糖值，體質(zhì)量，用藥依從性，相關(guān)知識掌握情況；④記錄其它重要備注。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1滿意度評價(jià)參照Likert5點(diǎn)計(jì)分法，分為非常不滿意，不滿意，不滿意，滿意，非常滿意5個(gè)等級，分別計(jì)1~5分，得分越高表示滿意度越好。

1.3.2用藥依從性評價(jià)分為3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。完全不依從：患者完全不按照醫(yī)囑及藥師指導(dǎo)去服用藥物；部分依從：患者能夠部分性按照醫(yī)囑及藥師指導(dǎo)去服用藥物；完全依從：患者完全按照醫(yī)囑及藥師指導(dǎo)去服用藥物，且掌握正確的用藥方法。

1.3.3相關(guān)知識測試包括空腹血糖、血壓正常值，糖尿病、高血壓相關(guān)疾?。ㄌ悄虿∽恪⒛X卒中）等，每個(gè)病種4個(gè)問題，答對3個(gè)以上為知曉率佳。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1基本資料

共發(fā)放調(diào)查問卷1000份，回收有效問卷976份，有效率97.6%。共調(diào)查高血壓患者489例，糖尿病患者487例，年齡24~93歲，平均（70.14±7.52）歲，病程1~44年，平均（12.09±9.55）年。

2.2管理情況

有64.46%（629/976）的患者知曉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔服務(wù)，但只有35.53%（347/976）的患者得到了建檔管理，

2.3慢性病控制情況

社區(qū)高血壓患者的血壓控制率為54.80%（268/489），社區(qū)糖尿病患者的空腹血糖控制率為51.54%（251/487），接受建檔管理的患者的慢性病控制情況明顯好于未接受建檔管理的患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高血壓、糖尿病患者對社區(qū)慢性病管理的滿意度評分為（2.95±0.41）分。

3討論

第5篇：慢性病的隨訪管理范文

中圖分類號：R181

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-816X

（2013）06-0495-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.27

近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高，快節(jié)奏的生活方式和不良的飲食，高血壓

[1]?糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢?在我國，糖尿病的高發(fā)病率?

高并發(fā)癥率?高致殘率和低知曉率?低治療率?低達(dá)標(biāo)率等情況比較嚴(yán)重[2]，社

區(qū)慢性病已經(jīng)成為重大的公共社會問題[3]?為探索社區(qū)慢性病管理的有效模式，

我們街道所在的上城區(qū)自20

12年初開始全面實(shí)行居家醫(yī)療服務(wù)，我中心根據(jù)所在管轄地區(qū)的慢性病病人情況，實(shí)施了“

居家醫(yī)療131”模式?實(shí)行1年以來，取得了良好的效果?報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：

2012年4月前在本服務(wù)中心登記的健康檔案中篩選出高血壓患者551例，無合并癥，無其他基

礎(chǔ)性疾病，年齡45～85（69.06±11.65）歲，其中男236例，女15例；糖尿

病患者450例，無合并癥，無其他基礎(chǔ)性疾病，年齡34～85（69.09±12.57）歲

，其中男212例?女238例?患者的性別構(gòu)成經(jīng)χ2檢驗(yàn)，年齡經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)后

，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?

1.2 方法：

1.2.1 居家醫(yī)療131模式：依托一個(gè)健康管理師團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)組成是由一個(gè)健康管理師+一

名中

醫(yī)師+一名公衛(wèi)醫(yī)生+一名全科護(hù)師?每一位社區(qū)居民在簽約一名健康管理師以后，事實(shí)上將

獲得由這個(gè)團(tuán)隊(duì)提供的全方位的公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品?包括簡?便?驗(yàn)?廉的中醫(yī)適宜技術(shù)的

提供，計(jì)劃?免疫相關(guān)的公衛(wèi)服務(wù)，以及社區(qū)全科護(hù)理等?

1.2.2 建立完善慢性病健康檔案：慢性病的健康檔案包括以下幾個(gè)方面：①基本情況：

年齡

?性別?身高?職業(yè)?聯(lián)系方式?家庭住址等?②飲食習(xí)慣?運(yùn)動頻率?吸煙?飲酒等?③

首次血糖?血壓值，糖尿病分類?高血壓分級以及現(xiàn)在治療情況等?④隨訪了解高血壓相關(guān)

知識膳食結(jié)構(gòu)?運(yùn)動情況?服藥依從性?煙酒嗜好并記錄?⑤問卷調(diào)查?

1.2.3 居家醫(yī)療服務(wù)隨訪辦法：于居家醫(yī)療服務(wù)開始前后，輔以自制量表調(diào)查填寫健康

檔案

中的相關(guān)內(nèi)容?實(shí)施期間，以患者就診?上門隨訪?電話隨訪等方式進(jìn)行相關(guān)慢性病健康教

育，每隔3個(gè)月定期測量記錄患者血壓和血糖?

1.2.4 居家醫(yī)療服務(wù)效果評價(jià)方法：居家醫(yī)療服務(wù)實(shí)施時(shí)間1年，在干預(yù)前后對患者的疾

病知曉率及相關(guān)行為情況進(jìn)行調(diào)查?將調(diào)查資料錄入電腦數(shù)據(jù)庫，經(jīng)邏輯查錯后保存?

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組均數(shù)比較采

用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)?P

異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

2 結(jié)果

通過實(shí)施居家醫(yī)療，社區(qū)慢性病患者的血壓?血糖控制率較前有顯著改善（P

）；不良生活方式?飲食及運(yùn)動較居家醫(yī)療前有顯著變化（P

曉率?依從性與之前比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

開展居家醫(yī)療，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的又一個(gè)嘗試?中心實(shí)行的“131”居家醫(yī)療服務(wù)模式，由

于對社區(qū)居民提供全方位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將有助于加強(qiáng)慢性病管理[4]?

探討居家醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)涵，從以下三個(gè)方面著手：（1）完整的健康檔案?健康管理師將為

簽約的居民及家庭建立完整的個(gè)人和家庭健康檔案，完整的健康檔案強(qiáng)調(diào)信息的詳實(shí)以及能

涵蓋居民生老病故的整個(gè)周期，具有連貫性，并強(qiáng)調(diào)動態(tài)跟蹤?完整的健康檔案可給慢性病

患?殘疾人?精神病患者以及90歲以上的老年人及時(shí)隨訪的服務(wù)?隨著工作的開展，電子健

康檔案還將以信息平臺開放的形式讓居民在家中就能通過互聯(lián)網(wǎng)查看自己的健康信息，形成

服務(wù)-反饋-再服務(wù)的循環(huán)?（2）豐富的中醫(yī)內(nèi)涵?我們中心前身為中醫(yī)醫(yī)院，有扎實(shí)的中

醫(yī)基礎(chǔ)和實(shí)力，有較多的優(yōu)秀中醫(yī)師?在健康管理師團(tuán)隊(duì)中，我們增設(shè)了一名中醫(yī)師?將全

科醫(yī)學(xué)中的預(yù)防和中醫(yī)“治未病”的理論緊密聯(lián)系，在社區(qū)居民中開展中醫(yī)辨識體質(zhì)和推廣

中醫(yī)適宜技術(shù)?每個(gè)團(tuán)隊(duì)都能開展中草藥煎配，開展針灸?推拿等中醫(yī)理療項(xiàng)目?同時(shí)對中

醫(yī)人才的培養(yǎng)，鼓勵深造?跟師?參加中醫(yī)骨干班學(xué)習(xí)?增加中醫(yī)內(nèi)容的院內(nèi)培訓(xùn)等，努力

打造中醫(yī)氛圍濃厚的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式?（3）優(yōu)質(zhì)的全科服務(wù)?“以病人為中心”的服務(wù)

理念，其核心是一切圍繞老百姓的健康需求?健康管理師團(tuán)隊(duì)以提供優(yōu)質(zhì)的全科服務(wù)為目標(biāo)

，全力做好健康咨詢?健康促進(jìn)等基礎(chǔ)服務(wù)?另外根據(jù)社區(qū)人群的需求，積極探索延伸服務(wù)

項(xiàng)目?中心從2006年開始，便與省中醫(yī)院合作探索符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的體檢中心；中心

自2009年開始，下屬的各團(tuán)隊(duì)都能開展常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目；從2011年開始，由衛(wèi)生局出面，在原

來雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)上，開通了浙二醫(yī)院的專家預(yù)約?中心精心打造的托老病房，也可為簽約

居民提供必要的服務(wù)?

通過一年的觀察，我們認(rèn)為居家醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)切實(shí)有效的社區(qū)服務(wù)模式，對慢性病管

理以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的提高有良好的效果，值得推廣?

參考文獻(xiàn)

[1]張玉卿.社區(qū)綜合干預(yù)對原發(fā)性高血壓患者不良情緒及遵醫(yī)行為的影響[J].

實(shí)用心肺腦血管病雜志，2013，21（7）：37-38.

[2]王會奇，何松明，李東升，等.社區(qū)糖尿病綜合干預(yù)效果評價(jià)[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，

34（4）：119-122.

[3]胡芳英.個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對老年干部高血壓患者生活質(zhì)量的影響[J].心腦血管病防治

，2013，13（3）：252-253.

第6篇：慢性病的隨訪管理范文

關(guān)鍵詞：慢性病;管理;健康教育;社區(qū)

選擇某社區(qū)醫(yī)院2014年6月～2015年6月就診的220名慢性病人作為研究對象，根據(jù)檢查結(jié)果及問卷調(diào)查結(jié)果深入社區(qū)，通過開展講座和家庭隨訪的方式對研究對象進(jìn)行健康教育。一年后，對研究對象干預(yù)前后檢查指標(biāo)、生化指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：干預(yù)后，研究對象的健康意識有了明顯的進(jìn)步，研究對象的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰圍、收縮壓與舒張壓、空腹血糖、TC、TG、HDL等指標(biāo)改善，明顯優(yōu)于干預(yù)前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，加強(qiáng)健康教育可以有效改善其不良的生活方式，控制慢性病危險(xiǎn)因子，在社區(qū)慢性病管理中具有非常重要的意義，值得進(jìn)一步探究利用。

一、資料與方法

1.一般資料

本次研究對象選擇2014年6月～2015年6月期間在本社區(qū)醫(yī)院登記的220例老年慢性病患者。其中男性122例，女性98例，本次研究對象的年齡均在65歲～85歲之間，平均年齡為75.2±3.2歲。

2.方法

積極組織健康宣教以及防控活動，耐心介紹慢性病相關(guān)知識以及疾病防控方法，密切觀察患者的病情進(jìn)展。同時(shí)，定期對患者進(jìn)行家訪，了解患者生活狀況，分析疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定個(gè)體化的病情防控方案。

（1）病情觀察

與患者建立良好溝通，在病情觀察中做到耐心細(xì)心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活習(xí)慣，推測影響患者健康狀況以及誘發(fā)慢性病的主要因素。然后根據(jù)患者的個(gè)人體質(zhì)以及生活習(xí)慣制定切實(shí)可行的護(hù)理方案，并落實(shí)到護(hù)理實(shí)踐中。

（2）心理護(hù)理

慢性病由于病程長，會給患者帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)對慢性病患者的心理護(hù)理至關(guān)重要，要重點(diǎn)關(guān)注有嚴(yán)重消極心理的患者，社區(qū)護(hù)士要對其進(jìn)行及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)。也可以邀請病情控制良好的病友與其交流，分享經(jīng)驗(yàn)，減輕患者的壓力，重新建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（3）健康教育

定期組織健康教育講座，向患者介紹慢性病的相關(guān)知識，向患者介紹患者慢性病的臨床表現(xiàn)和常見誘因，教會患者注意監(jiān)測并觀察慢性病常見急慢性并發(fā)癥，并及時(shí)做好相應(yīng)處理。強(qiáng)調(diào)慢性病患者在生活中必須要遵守的原則，如高血壓患者必須遵循低鹽飲食的原則，保持情緒穩(wěn)定;糖尿病患者必須堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動療法。此外，社區(qū)護(hù)士必須耐心細(xì)致地解答患者提出的問題。

（4）自我管理的指導(dǎo)

慢性病患者的自我管理也十分重要，如對于糖尿病患者，應(yīng)詳細(xì)講述監(jiān)測血糖的方法與注意事項(xiàng)，并對相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。如患者出現(xiàn)面色蒼白、乏力、饑餓感等不適感，建議立即測量血糖情況。讓患者復(fù)述注意要點(diǎn)，確保患者理解相關(guān)知識。

（5）干預(yù)后處理

對研究對象生活方式干預(yù)1年后，再次進(jìn)行體檢，指標(biāo)主要包括體質(zhì)指數(shù)、腰圍、血壓、總膽固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），并比較干預(yù)前后體格檢查、生化等指標(biāo)。通過問卷的方式對患者干預(yù)后的生活方式進(jìn)行比較，使用SPSS18.0軟件對各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)方法，P<0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

由表1可知，干預(yù)后在研究對象BMI、腰圍、血壓等指標(biāo)改善明顯，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由表2可知，干預(yù)后空腹血糖、三酰甘油等生化指標(biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

三、討論

相關(guān)研究表明，生活方式在慢性病發(fā)生、發(fā)展、病變等全過程中有著不可忽視的作用。由此可見，加強(qiáng)慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的發(fā)展，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，在慢性病管理中具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮霞，杜文清，陳虹等.社區(qū)居民慢性病防治知識的干預(yù)效果評價(jià)[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，24（7）.

[2]陳育德，趙文華.加強(qiáng)綜合監(jiān)測與干預(yù)應(yīng)對慢性病的挑戰(zhàn)[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，44（4）：286-287.

[3]張麗娟，馬志紅，周瑩，等.強(qiáng)化生活方式對早期代謝綜合征患者的干預(yù)效果[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2012，20（4）：432-433.

第7篇：慢性病的隨訪管理范文

1材料與方法

1.1對象

選擇浦東新區(qū)10個(gè)經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)并完成了15歲以上居民健康檔案的城市化社區(qū)為研究現(xiàn)場，按居委會數(shù)的10%抽樣，共抽取了26個(gè)居委會，其中全部15歲以上高血壓、糖尿病患者為研究樣本。

1.2方法

1.2.1主要干預(yù)措施本次社區(qū)衛(wèi)生定向服務(wù)管理模式的主要干預(yù)措施包括：① 建立社區(qū)慢性病防治領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組，確定社區(qū)的責(zé)任單位和責(zé)任人。慢性病防治領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決高血壓、糖尿病患者管理中各種問題；技術(shù)指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對實(shí)施管理的專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)及定期收集資料，評價(jià)和調(diào)整慢性病管理措施，進(jìn)行質(zhì)量控制。② 經(jīng)培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生專業(yè)人員對納入此社區(qū)衛(wèi)生定向服務(wù)管理模式的高血壓、糖尿病患者建立患者的專病檔案，定期跟蹤隨訪，給予針對性較強(qiáng)的藥物和非藥物治療、行為管理和心身管理，控制慢性病的進(jìn)一步發(fā)展。③ 各居委通過舉辦社區(qū)健康教育講座，志愿者活動以及專業(yè)人員上門隨訪宣傳，發(fā)放宣傳小冊子等方式普及高血壓、糖尿病的保健知識，提高健康教育覆蓋面，促進(jìn)高血壓、糖尿病患者的自我管理。

1.2.2評價(jià)內(nèi)容及指標(biāo)采用同一問卷分別于基線及干預(yù)1年后進(jìn)行隨訪調(diào)查，了解被管理的高血壓、糖尿病患者干預(yù)前、后相關(guān)知識的知曉率、健康行為、血壓及血糖控制等情況的變化。高血壓和糖尿病相關(guān)知識均分別設(shè)置了10個(gè)問題。血壓值和血糖值的測定均按統(tǒng)一方案進(jìn)行。高血壓分級以1999年WHO的高血壓指南為依據(jù)。高血壓患者的血壓控制率標(biāo)準(zhǔn)按上海市心腦血管防治辦公室頒布的“高血壓病有效控制率標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評估。

1.2.3數(shù)據(jù)管理與分析全部數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。率的檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)的比較采用方差分析。

2結(jié)果

2.1基本情況

納入COPC管理模式的26個(gè)居委，均位于新區(qū)沿江區(qū)域，人口190 290人，老年人口比例為18.34%，建立健康檔案的人口103 594人，占54.44%。居民所患的主要慢性病為高血壓、糖尿病、慢性胃炎、心臟病、膽結(jié)石、中風(fēng)等。其中高血壓患病率為11.97％，糖尿病患病率為1.72％，分列第一和第二位。納入COPC管理模式的高血壓患者共5 630人，糖尿病患者共1 388人。接受COPC模式管理的患者主要是老年人，平均年齡在60歲以上，女性為主，占總?cè)藬?shù)的60%；70%是離退休人員，在職人員中以工人、干部比例最高；平均患病8~9年。

2.2干預(yù)前、后相關(guān)知識的知曉率變化

2.2.1高血壓相關(guān)知識干預(yù)1年后，高血壓患者對高血壓相關(guān)的10個(gè)問題的知曉情況明顯改善。除“不會發(fā)展為腫瘤”、“高血壓患者應(yīng)按醫(yī)囑服藥”外，其他方面知曉率干預(yù)前、后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2.2糖尿病相關(guān)知識干預(yù)1年后，糖尿病患者對相關(guān)10個(gè)問題的知曉情況明顯改善。除“糖尿病低血糖反應(yīng)癥狀”、“糖尿病飲食控制”外，其他各項(xiàng)知識的知曉率干預(yù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3高血壓患者血壓控制情況

接受COPC管理模式的高血壓患者中，各級高血壓（一級、二級、三級）的管理率均達(dá)87.0%以上。與同一社區(qū)其他未接受COPC模式管理的高血壓患者比較，采用COPC管理模式管理1年后各級高血壓的控制率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.4糖尿病患者干預(yù)前、后行為、血壓、血糖等指標(biāo)的變化

接受COPC模式管理的糖尿病患者基線調(diào)查時(shí)血糖控制理想的只占19.2%，約35%的患者已有并發(fā)癥。管理前、后患者規(guī)則服藥比例、輕中度體力活動的比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，定期監(jiān)測血糖的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。實(shí)行COPC模式管理1年前、后，糖尿病患者體重、臀圍、血清總膽固醇、三酰甘油、隨機(jī)血糖、糖化血紅蛋白6項(xiàng)指標(biāo)無明顯改變，但收縮壓、舒張壓及空腹血糖等指標(biāo)略有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

3討論

COPC模式是20世紀(jì)80年代美國作為家庭醫(yī)生的工作模式引進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，其意義是重視公共衛(wèi)生和社區(qū)醫(yī)療相結(jié)合的以社區(qū)為定向的基層醫(yī)療，把以個(gè)人為單位治療為目的的基層醫(yī)療與以社區(qū)為單位重視預(yù)防保健的社區(qū)醫(yī)療相結(jié)合的基層醫(yī)療工作模式［2］。它比較符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和多元化、多層次防治慢性病的基本要求。

COPC模式在社區(qū)慢性病管理中運(yùn)用的國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少，僅見李惠娟等［3］于2000年4月至2001年3月在上鋼社區(qū)進(jìn)行了COPC模式的慢性病管理。本研究將COPC管理模式應(yīng)用到10個(gè)社區(qū)26個(gè)居委的15歲以上高血壓、糖尿病患者，取得了較好的成效。干預(yù)1年后，高血壓、糖尿病患者的自我防病意識和相關(guān)知識知曉率明顯提高，糖尿病患者的行為有所改變，高血壓規(guī)范管理率達(dá)到87.3%，顯著高于非COPC管理模式的高血壓患者的管理率（43.3%）。高血壓控制率也高于實(shí)施前和非COPC模式管理組（P

慢性病社區(qū)綜合防治是指充分利用社區(qū)資源,由衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)有關(guān)部門,在社區(qū)范圍內(nèi)開展慢性病的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康指導(dǎo)等防治活動和健康促進(jìn)活動［4］。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的不斷深化，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用社區(qū)綜合防治的理念，組建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以簽約家庭為單位開展“以塊為主，條塊結(jié)合”的衛(wèi)生服務(wù)。目前社區(qū)綜合防治工作在各社區(qū)都還處于起步階段，現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)和成熟的工作模式還不是很多。COPC模式應(yīng)用于社區(qū)綜合防治雖有其一定的局限性和不足，如偏重于患病人群的二、三級預(yù)防，對衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)要求較高，社區(qū)協(xié)調(diào)成本高等， 但本次探索開展COPC模式進(jìn)行慢性病管理著重于以社區(qū)為平臺，以社區(qū)衛(wèi)生資源為基礎(chǔ)，以社區(qū)人群為管理對象的持續(xù)性、規(guī)范性慢性病管理模式并初步證實(shí)了其有效性，仍然可作為加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，探索社區(qū)疾病綜合防治方法的有效嘗試和有益補(bǔ)充，對今后的慢性病社區(qū)綜合防治有一定的參考作用。

首先，開展慢病綜合防治，必須進(jìn)行社區(qū)發(fā)動，充分利用社區(qū)資源，創(chuàng)造社區(qū)綜合防治的支持性環(huán)境。在COPC項(xiàng)目實(shí)施過程中，以社區(qū)為單位，在社區(qū)健康促進(jìn)委員會的基礎(chǔ)上成立項(xiàng)目實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組，幫助協(xié)調(diào)社區(qū)各方面關(guān)系，定期組織居民接受健康教育培訓(xùn)，免費(fèi)提供健康教育和干預(yù)等有關(guān)場所，確保了項(xiàng)目的順利運(yùn)行。

其次，衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的綜合素質(zhì)是影響社區(qū)綜合防治工作質(zhì)量的關(guān)鍵。從COPC模式對慢性病管理團(tuán)隊(duì)的要求看，社區(qū)全科醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生是慢性病患者的直接管理者，他們必須形成工作團(tuán)隊(duì)，將個(gè)人服務(wù)和人群服務(wù)結(jié)合，臨床服務(wù)和預(yù)防服務(wù)結(jié)合，共同實(shí)施疾病綜合防治。因此他們綜合素質(zhì)在一定程度上影響社區(qū)慢性病綜合防治效果。

同時(shí)，開展以志愿者授課的群組慢性病自我管理可以成為慢性病綜合防治工作中的重要抓手，這樣做可充分發(fā)揮社區(qū)慢性病志愿者的作用，使慢性病患者由被動管理走向主動防治，從而增加病人管理的依從性和提高管理率。

本次研究采用的是前、后自身對照設(shè)計(jì)，基線及1年后隨訪時(shí)有些指標(biāo)有較多失訪，可能在一定程度上影響本次研究結(jié)果的有效性。但本研究樣本相對較大，仍能初步證實(shí)COPC模式對慢性病的預(yù)防控制有著十分重要的實(shí)際意義。

4參考文獻(xiàn)

［1］Tollman SM. The Pholela Health Centre-the original of community oriented primary health care (COPC). An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark［J］.S Afr Med J, 1994, 84 (10) : 653-658.

［2］顧緩，呂繁.全科醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐［M］.第三版，北京：世界圖書出版公司，1999：86.

［3］李惠娟，劉昊，季正明.社區(qū)導(dǎo)向基層醫(yī)療模式在慢性病系統(tǒng)管理中實(shí)施效果［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2002，14（7）：317-319.

［4］姜立民.我國慢性非傳染性疾病社區(qū)綜合防治模式［J］.疾病控制雜志，2003，7(7):341.

第8篇：慢性病的隨訪管理范文

【關(guān)鍵詞】企業(yè)；慢性病干預(yù)；效果分析

【文章編號】1004-7484（2014）01-0397-02

隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展，環(huán)境狀況、居民生活水平以及營養(yǎng)狀況發(fā)生了實(shí)質(zhì)性變化，以心腦血管疾病、糖尿病等慢性病的發(fā)生和死亡大幅度上升。通過對德城區(qū)2家企業(yè)職工進(jìn)行慢性病干預(yù)，觀察干預(yù)效果，為慢性病綜合防控提供新的方法。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年6月至2013年6月德城區(qū)疾控中心將山東宇虹新顏料股份有限公司、山東雙一集團(tuán)有限公司1206名職工，作為對象實(shí)施慢性病干預(yù)，其中男職工 652人，女職工554 人，平均年齡 38歲。

1.2 資料收集與處理 采用問卷調(diào)查和體檢的方法獲得兩企業(yè)職工實(shí)施慢性病干預(yù)前及干預(yù)后的分析數(shù)據(jù)，并采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，各種計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)比較，P

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 由德城區(qū)疾病預(yù)防控制中心對兩企業(yè)職工進(jìn)行查體，對體檢結(jié)果依據(jù)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群特征標(biāo)準(zhǔn)和高血壓、糖尿病患者篩查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查分類[1]。

1.3.2 對篩查出的高血壓、糖尿病患者，依據(jù)國家有關(guān)要求，建立健康

檔案，實(shí)施包括定期隨訪、調(diào)整藥物、指導(dǎo)減鹽、有針對性的開具健康教育處方、指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活方式[2]。

1.3.3 對篩查出的慢性病高危人群，具有3項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者，納入管理，開展包括合理膳食、減少鈉鹽攝入，適當(dāng)運(yùn)動、緩解心理壓力、避免過量飲酒等生活方式強(qiáng)化干預(yù)并按規(guī)定每年進(jìn)行兩次定期隨訪[1]。

1.3.4 預(yù)的企業(yè)實(shí)施工間操制度，參與創(chuàng)建無煙單位，定期更換慢

性病防控知識宣傳欄，發(fā)放合理膳食支持工具，設(shè)置健康指標(biāo)自助監(jiān)測點(diǎn)，要求職工定期接受隨訪，強(qiáng)制慢性病患者服藥；職工食堂烹飪使用“低鈉鹽”，開展健康食堂創(chuàng)建活動；倡導(dǎo)職工積極參加運(yùn)動比賽等一系列慢性病行政干預(yù)措施。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后主要健康行為及自身指標(biāo)的變化

通過對兩企業(yè)職工慢性病綜合干預(yù)后，過量飲酒、血壓高值、血清總膽固醇高值人群所占比例均顯著下降，家庭使用控油壺、限鹽勺人群所占比例均顯著上升，干預(yù)前與干預(yù)后主要健康行為及自身指標(biāo)具有顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

3.1 經(jīng)過1年的實(shí)踐，對兩企業(yè)慢性病干預(yù)取得了較好的成效，慢性病患者得到了規(guī)范治療，高危人群減少了慢性病發(fā)生的機(jī)率，解決了企業(yè)職工無法享受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)問題，對企業(yè)提高生產(chǎn)效率，減少因病誤工，因病致殘、因病喪失工作能力方面，取得了積極效果。

3.2 疾病預(yù)防機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，將基層公共衛(wèi)生服務(wù)由生活社區(qū)延伸至功能社區(qū)，將為居民服務(wù)延伸至職業(yè)人群服務(wù)，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的慢性病患者和高危人群采取慢性病綜合干預(yù)措施，增強(qiáng)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位慢性病防控能力，減少因慢性病危害而造成的經(jīng)濟(jì)和社會損失。

3.3 機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位要加強(qiáng)與轄區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，要投入大量資金，開展職工體檢，購買體育器材，開展體育活動，設(shè)立健康指標(biāo)自助監(jiān)測點(diǎn)，建立慢性病健康教育宣傳欄。同時(shí)要制定單位控?zé)熤贫取⒐らg操制度，參加健康教育活動考勤制度，強(qiáng)制患病職工服藥、按時(shí)接受隨訪制度。

參考文獻(xiàn)：

[1] 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）[M]. 2011：28-31

[2] 秦懷金，陳博文.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社， 2012：141-182

第9篇：慢性病的隨訪管理范文

Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.

關(guān)鍵詞： 社區(qū)；慢性病；檔案；管理；督導(dǎo)；評估

Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）23-0319-02

0 引言

慢性非傳染性疾病，主要指常見的四類?。盒哪X血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病。目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%。慢性病的高發(fā)正在快速消耗社會積累的財(cái)富，占中國醫(yī)療費(fèi)用的80%，加強(qiáng)慢性病防治已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生工作當(dāng)務(wù)之急。社區(qū)慢性病防治工作已經(jīng)開展幾年，如何使慢病防治檔案在慢性病防治中發(fā)揮作用，是現(xiàn)階段慢性病檔案管理的主要任務(wù)。目前重點(diǎn)慢性?。ǜ哐獕汉吞悄虿。n案管理還不規(guī)范，影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率。怎樣才能做好慢性病防治檔案督導(dǎo)評估呢？根據(jù)我近幾年對慢病檔案管理工作的體會，提出以下幾點(diǎn)

意見。

1 制定社區(qū)慢病檔案督導(dǎo)評估方案

根據(jù)衛(wèi)生部《規(guī)范居民健康檔案管理指導(dǎo)意見》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核指導(dǎo)意見》等相關(guān)政策文件要求，制定自貢高血壓/糖尿病（重點(diǎn)慢性?。┕芾矶綄?dǎo)評估方案。

2 隨機(jī)抽查

2.1 采用系統(tǒng)抽樣的方法，對啟用了“四川省社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)”、建立了計(jì)算機(jī)管理檔案的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在慢性病檔案管理列表中隨機(jī)抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計(jì)算機(jī)管理檔案的機(jī)構(gòu)，仍然用系統(tǒng)抽樣的方法，從紙質(zhì)檔案中隨機(jī)抽取高血壓和糖尿病患者各20名，檢查檔案管理的質(zhì)量，重點(diǎn)抽查檔案內(nèi)容記載的真實(shí)可靠性、治療有效性、完整性（是否有年檢）。

2.2 隨機(jī)抽取有電話的患者進(jìn)行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意等。通過患者的回答判斷慢性病檔案隨訪記錄的真實(shí)性。

3 針對不同社區(qū)存在的問題，加強(qiáng)督導(dǎo)

3.1 因慢病防治隊(duì)伍不穩(wěn)定、兼職、難以保證慢病防治檔案規(guī)范化管理等問題，應(yīng)嚴(yán)格按照建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員配置的要求來執(zhí)行，穩(wěn)定隊(duì)伍，解決兼職問題，加強(qiáng)慢病檔案的規(guī)范化管理。

3.2 加強(qiáng)對慢性病管理醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，完成知識更新?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》，對各公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)對象、內(nèi)容、流程、考核指標(biāo)等提出了明確要求，將“規(guī)范”作為對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)計(jì)劃，使其掌握服務(wù)技能，規(guī)范提供服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

3.3 堅(jiān)決杜絕一味追求建檔率現(xiàn)象，減少“死檔”。

3.4 堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格督導(dǎo)。堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)是督導(dǎo)工作的前提。檔案的完整性、真實(shí)性與連續(xù)性，是督導(dǎo)工作的主要內(nèi)容。隨機(jī)抽查，對慢病病人進(jìn)行電話訪問，判斷病人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意？是否按國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了隨訪？社區(qū)慢病防治最薄弱的環(huán)節(jié)就是隨訪，不按要求隨訪則很難保證轄區(qū)內(nèi)所管理的慢性病病人的隨訪檔案的記載，勢必造成“動態(tài)活檔”變?yōu)椤办o態(tài)死檔”，甚至?xí)霈F(xiàn)應(yīng)付上級督導(dǎo)檢查而產(chǎn)生大量虛假隨訪記錄檔案。不真實(shí)的隨訪記錄無法對病人的全身狀況進(jìn)行評價(jià)，甚者會延誤治療。

3.5 建立督導(dǎo)評估制度。建立督導(dǎo)評估制度是促進(jìn)慢病防治檔案規(guī)范管理的保證。實(shí)行督導(dǎo)制度的實(shí)踐證明，督導(dǎo)制度的實(shí)施與完善可使社區(qū)受益，病人受益，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員受益。每年兩次督導(dǎo)評估進(jìn)行社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核，通過查閱資料，隨機(jī)抽檢，電話訪談的方法按考核標(biāo)準(zhǔn)打分評估，得出各社區(qū)慢病檔案管理工作考評結(jié)果。

4 認(rèn)真履責(zé)，做一名合格的慢性病防治檔案管理督導(dǎo)員

4.1 督導(dǎo)員的工作是用眾人的智慧，集眾人的力量以達(dá)成一組織的任務(wù)和目標(biāo)。作為負(fù)有公共衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)責(zé)任的疾病預(yù)防控制中心慢病防治督導(dǎo)工作者，要熟悉業(yè)務(wù)，熟練和靈活掌握政策，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，使被督導(dǎo)單位的慢病防治有所改進(jìn)與提高。

4.2 督導(dǎo)也是表率，在要求慢病管理人員怎么做的同時(shí)，自身應(yīng)具備醫(yī)學(xué)知識，檔案知識，協(xié)調(diào)與管理能力。不斷充實(shí)自己，不斷掌握新標(biāo)準(zhǔn)，新知識，時(shí)刻保持學(xué)習(xí)的心態(tài)，了解各地的情況，借鑒他們的優(yōu)勢。

4.3 督導(dǎo)也是訊息傳達(dá)者：深入基層，“沉下去”做好對社區(qū)慢病防治進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，采用現(xiàn)場培訓(xùn)、集中培訓(xùn)方式，確保社區(qū)全科醫(yī)生及時(shí)掌握防治標(biāo)準(zhǔn)，使其明白要做的事情及原因，對照標(biāo)準(zhǔn)開展工作或進(jìn)行有效彌補(bǔ)。

4.4 善于溝通

4.4.1 與機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人溝通 在督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)因社區(qū)機(jī)構(gòu)人力、物力、時(shí)間上的安排不科學(xué)，或一味追求建檔率期望獲得更多財(cái)政撥款等因素，則與社區(qū)負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，指出必須按國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范進(jìn)行科學(xué)配置達(dá)到要求的指標(biāo)。

4.4.2 與全科醫(yī)生溝通 掌握全科醫(yī)生的心理變化，針對慢病隨訪工作“采集難、動態(tài)難”努力為他們爭取工作開展的必須條件，為他們排憂解難，從而更好的開展慢病防治工作。如因人員更換，醫(yī)生不熟悉公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的，督導(dǎo)員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，使其盡快掌握工作方法和工作目標(biāo)。如果是經(jīng)辦醫(yī)生個(gè)人行為，在安排的時(shí)間內(nèi)不如實(shí)下居民住宅區(qū)入戶隨訪，而在慢病檔案中隨意“編造”隨訪記錄，則對醫(yī)生進(jìn)行批評，糾正錯誤的工作態(tài)度；對屢教不改的，導(dǎo)致病人失訪現(xiàn)象嚴(yán)重的，則應(yīng)將督導(dǎo)評估結(jié)果明確告知社區(qū)負(fù)責(zé)人，將醫(yī)生的收入與績效考核掛鉤。

4.5 “督”與“導(dǎo)”相結(jié)合。督則察，通過督察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)慢性病檔案管理存在的問題。工作中，我們應(yīng)淡化“督”的角色，強(qiáng)化“導(dǎo)”的意識，明確指出改進(jìn)的目標(biāo)與方向。在督與導(dǎo)的過程中，遵循“到位不越位，建議不決策，指導(dǎo)不領(lǐng)導(dǎo)，參與不指揮”的一般處事原則，營造寬松和諧的督導(dǎo)環(huán)境和氛圍。積極引導(dǎo)，推進(jìn)自我完善。

導(dǎo)則疏，善于督導(dǎo)是慢病檔案管理督導(dǎo)工作的落腳點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)不足甚至失誤，不是督導(dǎo)的最終目的。督導(dǎo)員應(yīng)就這些不足或失誤，以謙虛、平和的心態(tài)，與社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行平等的開誠布公的溝通、交流和切磋，對照慢病防治規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)商討克服這些不足或失誤的辦法和措施。要仔細(xì)分析造成慢病檔案不規(guī)范的原因。熱情誠懇地幫助和督促社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)搞好慢病檔案的規(guī)范化管理是善導(dǎo)的目的所在。甘為人梯，與社區(qū)醫(yī)生交朋友，特別是對新來的醫(yī)生，更應(yīng)該具體指出要盡快熟悉和掌握哪些具體的規(guī)劃與標(biāo)準(zhǔn)，從而更好的進(jìn)入角色，擔(dān)當(dāng)起社區(qū)全科醫(yī)生的職責(zé)。應(yīng)把自己多年積累的經(jīng)驗(yàn)毫無保留地給予傳授。

4.6 書寫督導(dǎo)記錄，指出問題與不足，明確改進(jìn)目標(biāo)。通過對不同轄區(qū)社區(qū)慢病防治情況和財(cái)政投入情況，對不作為或多次督導(dǎo)提出整改意見的責(zé)任人或機(jī)構(gòu)，應(yīng)該糾正其低劣工作表現(xiàn)。對工作中有改進(jìn)的責(zé)任人或機(jī)構(gòu)，要充分予以肯定，并指出下一步工作目標(biāo)。

4.7 做好信息反饋。督導(dǎo)的職責(zé)除收集基層信息，還應(yīng)及時(shí)將督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)分析并及時(shí)向上級疾控機(jī)構(gòu)反饋，為制訂來年的督導(dǎo)方案提供科學(xué)依據(jù)，從而使督導(dǎo)方案科學(xué)易行。

5 更新觀念，與時(shí)俱進(jìn)，做一名合格慢病防治檔案督導(dǎo)員

督導(dǎo)員，要不斷完善自我，更好地履行慢性病督導(dǎo)的職責(zé)和義務(wù)，為慢性病防治達(dá)到國家新防治標(biāo)準(zhǔn)做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

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