慢性萎縮性胃炎中醫(yī)治療探析

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摘要:慢性萎縮性胃炎(CAG)，是由長期慢性炎癥引起的胃黏膜退行性變化的胃部病變，多種證據(jù)表明其中的脾胃濕熱證在CAG所有證型中占比偏高，并與幽門螺旋桿菌(HP)感染、胃黏膜活動性炎癥、胃黏膜糜爛及膽汁反流等聯(lián)系密切。本文歸納了脾胃濕熱型CAG的分布規(guī)律，并對中醫(yī)治療進行了梳理。

關鍵詞:慢性萎縮性胃炎;脾胃濕熱型;中醫(yī)治療

1背景

慢性萎縮性胃炎(CAG)是一種是以胃黏膜萎縮變薄，固有腺體萎縮甚至消失，黏膜肌層增厚及伴有腸上皮化生、異型增生為特征的常見慢性消化系統(tǒng)疾病。隨著內(nèi)窺鏡和病理研究的發(fā)展，CAG已被臨床醫(yī)生及研究者視為癌前期病變。但即使按照最新指南進行治療，患者癥狀體征及組織學上的效果仍然參差不齊，所以治療方案始終在探索中。根據(jù)患者的癥狀及體征，CAG在中醫(yī)理論中可對應“胃痛”“胃痞”“嘈雜”等，臨床癥狀多見上腹疼痛、胃脘脹滿、嘈雜痞悶、反酸噯氣、納差，偶見貧血、消瘦或腹瀉。參照中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會在2017年對于CAG中醫(yī)診療達成的共識，本病主要分為6個基本證型，脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、胃陰不足證、肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃濕熱證和胃絡瘀血證［1］。對于脾胃濕熱證的診斷標準，基本采用辨病與辨證結(jié)合的診斷方法，其中脾胃濕熱型CAG公認的診斷標準是以胃脘或脘腹不適及舌紅、苔黃膩為主癥，而次證的判定仍有爭論［2］。濕熱中阻、氣機不利、升降失司為此證的基本病機，治療原則在于清熱化濕，健脾和胃［3-4］。

2分布規(guī)律

CAG常見于中老年人，其中年齡在40歲以上的本病患者占70%［5］，而50歲以上普通人近50%會在胃黏膜出現(xiàn)萎縮改變。多項研究顯示，脾胃濕熱證在CAG中的占比偏高。張金麗等［6］納入311例CAG患者的研究顯示，中醫(yī)證型中脾胃濕熱證占24.1%;朱日等［7］納入220例CAG伴腸化，本證占比42.5%;黃雅慧等［8］納入CAG伴腸化或異型增生患者317例，本證占比24.9%;陳晶等［9］納入225例CAG患者，本證占比23.6%;宗湘裕等［10］納入106例CAG患者，本證占比22.64%;許娟［11］納入147例CAG癌前病變伴糜爛患者，本證占比55.1%;鄒蘭亭等［12］對31例CagA+Hp感染CAG患者證型分布進行分析，認為脾虛濕熱(41.9%)和脾胃濕熱(29.0%)兩證最為常見，二者合計占總數(shù)的70.9%，若此研究遵循現(xiàn)有共識意見的分型標準，二種證型基本都可歸類為脾胃濕熱證?，F(xiàn)代研究指出，脾胃濕熱證與活動性炎癥密切相關，同時細胞呈能量代謝亢進、胃黏膜細胞以增殖為主的病理狀態(tài);又與人類白細胞抗原Ⅱ類等位基因相關，以上基本說明本證是機體對病因應答呈亢進性、失調(diào)性和代償性的綜合病理反應［13］。也有研究顯示本病患者肌肽含有量下降，該物質(zhì)可能作為抗氧化劑和自由基清除劑，在自由基損傷胃黏膜過程中發(fā)揮作用從而被大量消耗，進而降低了對胃黏膜的保護作用引發(fā)黏膜炎癥［14］。同時，本證在胃鏡下僅表現(xiàn)為單純性萎縮形態(tài)的情況，在所有證型中占比最低，即此證型相比CAG的其他證型更容易引起黏膜的病理變化;而伴糜爛及膽汁返流均占比最高，分別達75.0%、19.4%［15］。從HP陽性率的患者群來觀察，本證也是所有證型中比例最高的［16-18］。CAG的產(chǎn)生與病程的長短相關，這也能佐證中醫(yī)理論中“痰瘀交阻”“郁久化熱”的病理過程，此過程正是體內(nèi)正邪相搏最激烈的時候。而濕熱內(nèi)蘊為Hp的附著、繁殖和致病提供了客觀條件，二者互為因果。正是因為本病的發(fā)生多見于病程長、伴有Hp感染、及伴有活動性炎癥、糜爛或膽汁反流等復雜情況的患者，故以脾胃濕熱為分型標準，CAG較之慢性非萎縮性胃炎更具有研究和統(tǒng)計價值。除了黏膜萎縮，CAG在病理上還會出現(xiàn)腸化、異型增生等癌前期病變，這些病變經(jīng)常并發(fā)或繼發(fā)于黏膜萎縮之后，并且只會引起一些輕微的癥狀從而容易被患者忽略。據(jù)統(tǒng)計，1022名上海居民中63.8%有萎縮性胃炎［19］。所以在CAG的階段控制癥狀甚至根治，對于預防癌前期病變是相當重要的。

3脾胃濕熱型CAG的中醫(yī)治療

3.1選方選藥脾胃濕熱的理論基礎奠定于秦漢時期?！端貑?#8226;至真要大論篇》中有云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，又見《靈樞•大惑論》“熱氣留于胃，胃熱則消谷”，但是并未見濕熱合邪與脾胃關系的相關論述［20］。而清熱利濕的學術思想奠定于唐宋時期?！躲y海精微》的連翹方，就明確指出“解脾胃濕熱”，《類證活人書》則主張使用白虎蒼術湯［21］。金元時期中醫(yī)理論逐漸充實，對于此證劉完素主張運用辛苦寒之品，天水散(滑石、甘草)為其代表方。同時劉氏針對濕重者運用“以苦燥之，以淡泄之”的治法［22］。而張從正提倡“宣上導下”，用藥多選用大黃、牽牛子等。朱丹溪則偏向苦寒清熱燥濕之品，擅用黃連、黃芩、黃柏等。李東垣以治療脾胃為長，在繼承張仲景瀉心湯方上對辛開苦降之法有所發(fā)揮，如中滿分消丸;同時他也主張補虛瀉實并治，方如清暑益氣湯、升陽益胃湯、清燥湯等［23］。清代吳鞠通認為濕熱病以中焦最多，且“脈無定體”，治療上亦分三焦論治，有新加香薷飲、三仁湯、黃芩滑石湯、薏苡竹葉湯、清絡飲等［24］。

3.2現(xiàn)代常用經(jīng)方半夏瀉心湯是目前經(jīng)常被研究及使用的一個處方，由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參(或黨參)、炙甘草、大棗組成，有化濕清熱，消痞散結(jié)之功。有文獻顯示該方對于胃動力有明顯的改善作用［25］。黃棟等［26］認為，在濕熱并重的情況下最適宜選用半夏瀉心湯、左金丸等方，即在清化的基礎上應著重辛開苦降。由于本病臨床癥狀的多樣性，研究者會在半夏瀉心湯的基礎上隨癥加減，但其加減亦有一定規(guī)律。在患者胃痛癥狀明顯時加白芍、木香緩急止痛;出現(xiàn)腹脹則加厚樸、枳殼、青皮、檳榔等行氣導滯;在反酸明顯時加吳茱萸、海螵蛸制酸止嘔;如噯氣明顯則加佛手理氣止嘔。楊晉翔等［27］對于臨床眾多加味半夏瀉心湯的一項Meta分析，在共納入了9篇594例隨機對照實驗的研究結(jié)論后顯示(其中3項研究數(shù)據(jù)納入根除幽門螺旋桿菌)，半夏瀉心湯加減方在臨床和胃鏡療效上優(yōu)于對照組，而幽門螺桿菌根除狀況和腸上皮化生改善上尚不能認為優(yōu)于對照組。溫膽湯也常用于本病。劉連英等［28］單用溫膽湯作為治療組，對比運用胃復春片的對照組，結(jié)果顯示治療組有效率為90%，高于對照組76.67%。但朱穎玲等［29］認為單方作用有限，傾向于在溫膽湯基礎上運用小陷胸湯。孟彪等［30］也推崇聯(lián)合選方，在溫膽湯基礎上選擇了三仁湯來治療本病。有大量動物研究顯示了三仁湯對于大鼠機體的調(diào)節(jié)作用，例如能對抗?jié)駸嶙C大鼠模型血漿胃動素的升高［31］，調(diào)節(jié)濕熱證大鼠模型血漿胃泌素低下，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)對脾胃濕熱證大鼠行為和亢進的HPA軸進行干預［32］，控制大鼠醛固酮及抗利尿激素升高［33］，調(diào)節(jié)機體水液代謝等［34］。藥理研究［35］表明，三仁湯中的薏苡仁具有抗炎抗氧化，調(diào)節(jié)免疫的作用。同時，藿樸夏苓湯也被運用于本病。該方源于《醫(yī)源》，由藿香、半夏、赤苓、杏仁、薏苡仁、通草、白蔻仁、豬苓、淡豆豉、澤瀉、厚樸組成。勞紹賢［36］常用該方治療包括本病在內(nèi)的脾胃濕熱型脾胃疾病，他認為診療中還應該根據(jù)舌苔顏色、厚薄及口中苦味之差異，應用芳化、苦溫、淡滲之品有所偏重。沈鳳閣［37］運用該方在治療時，常加芍藥甘草湯以緩急止痛，但未涉及藥理研究。梁嘉愷等［38］發(fā)現(xiàn)該方有介導Th1免疫的優(yōu)勢，可引起積極的免疫應答，在脾胃濕熱型胃部疾病中有顯著療效。另外，有研究［39］稱《霍亂論》中的王氏連樸飲可通過下調(diào)脾胃濕熱胃癌前病變大鼠胃黏膜IL-6、NF-κB水平的表達，一定程度減少胃黏膜的炎癥反應，調(diào)節(jié)其胃黏膜細胞增殖與凋亡的失衡，但近年尚缺少相關的臨床研究。以上各方的組方思路及加減都以“瀉實”為主，不像脾胃虛弱證或胃陰不足證的選方，將健脾養(yǎng)胃等“補虛”之法放在第一位，甚至有的選方刻意避開了補虛之品的運用。

3.3現(xiàn)代常用經(jīng)驗方及常用中藥清化飲為福建國家級名老中醫(yī)楊春波治療本病的經(jīng)驗方，由茵陳、蒼術、黃連、厚樸、赤芍、藿香、白豆蔻、薏苡仁組成，具有清熱利濕活血之效。一項在福建進行的臨床試驗顯示［40］，服用清化飲的治療組與服用胃復春片的對照組的中醫(yī)證候總有效率分別為90.2%、80.6%，具有顯著的統(tǒng)計學意義。同時，研究顯示能明顯抑制胃黏膜組織中NF-κB活化與COX-2的高表達，此兩者作為具有代表性的炎性因子貫穿整個CAG的病理過程［41］。動物試驗指出，該方能調(diào)整脾胃濕熱證大鼠細胞亢進的免疫應答，并在一定程度上增強大鼠免疫調(diào)節(jié)功能的作用［42］。另外一個經(jīng)驗方是二參三草湯。該方由江蘇省名中醫(yī)單兆偉教授所創(chuàng)，由太子參、黃芪、炒白術、薏苡仁、丹參、仙鶴草、白花蛇舌草、甘草組成，有益氣健脾，清熱利濕之效。大量隨機化的臨床研究［43-45］顯示該方對于本病具有顯著的療效。二參三草湯中君藥黃芪、黨參(或太子參)二藥，益氣健脾，扶正固本。丹參活血補血，補而不滯。君臣相配，氣充則血行，血行則瘀祛，共奏益氣生血、養(yǎng)血活絡之效。白術、薏苡仁健脾燥濕。仙鶴草一味，是單教授治療脾胃病的常用藥，有健胃補虛、清熱止血的功效。白花蛇舌草清熱解毒，甘草緩中，調(diào)和諸藥。該方與半夏瀉心湯的配伍思路相似，即都在清熱利濕的基礎上輔以健脾益氣，以絕生濕之源。二參三草湯則加入了丹參以活血補血，所謂“一味丹參飲，功同四物湯”，配伍上符合本病以脾胃虛弱為本，濕熱血瘀為標的病機。但在臨床運用二參三草湯與半夏瀉心湯，如何權衡健脾益氣之品在全方中的比例，需要結(jié)合患者的實際情況，尤其是在面對胃鏡表現(xiàn)見活動性炎癥、糜爛、膽汁反流，或是Hp感染的患者時。另外，侯政昆等［46］基于數(shù)據(jù)描述分析和專家訪談總結(jié)出CAG治療方藥，通常以太子參、茯苓、白術、甘草、浙貝母、海螵蛸、大腹皮、枳殼、紫蘇梗、白花蛇舌草、醋莪術、半枝蓮十二味主藥為主，脾胃濕熱型則在此基礎上減太子參，加兩面針、布渣葉、漏蘆、蒲公英四味。依據(jù)另一項數(shù)據(jù)挖掘，本病常用半夏、黃連、厚樸、白豆蔻、藿香、薏苡仁、茯苓、黃芩、佩蘭、陳皮等，臨床多見半夏與黃連、厚樸、藿香、薏苡仁的配伍方式，化濕藥與理氣藥之間的組合方式最為常見［47］。上述分析在臨床的方藥加減上具有指導意義。

3.4中成藥及外治法中成藥方面，平胃膠囊是其中代表藥物。該方由蒼術、厚樸、木香、陳皮、柴胡、枳殼、三棱、莪術、白及、延胡索、海螵蛸、浙貝母、黃連、蒲公英、雞內(nèi)金組成，有健脾除濕、清熱解毒、消食導滯、活血化瘀止血之效。何子才等［48］發(fā)現(xiàn)，在服用了平胃膠囊后，130例患者中胃黏膜腺體萎縮改善率為37.69%，腸化生改善率為26.49%，異型增生有效率為11.72%，病理組織總有效率為75.9%。臨床治愈54例，顯效11例，有效50例，無效15例，臨床總有效率為88.5%。尚有部分中成藥在臨床上大量運用于脾胃濕熱型CAG但缺乏文獻支持，此類中成藥往往在文獻上表現(xiàn)為對于CAG不同證型的無差別治療，其中典型代表就是胃復春片。胃復春片由紅參、香茶菜、麩炒枳殼組成，對于胃癌癌前期病變及胃癌手術后輔助治療有積極作用，大量文獻［49-52］顯示其對于CAG的治療是有效的。另外，有研究［53］指出通過針刺“新胃俞”(第八胸椎棘突左右旁開1.5寸)對于脾胃濕熱型胃脘痛患者有較好療效。該研究未明確表明納入對象為CAG患者，但其通過調(diào)節(jié)血漿GAS、MTL等胃腸激素的釋放來發(fā)揮作用的機制可以在脾胃濕熱型CAG的臨床工作中進行進一步研究。本病的外治法研究中，基本采用結(jié)合湯藥內(nèi)服的形式，由于樣本量小或研究方法的問題，大多缺乏參考價值。

4總結(jié)

脾胃濕熱型CAG在所有證型中占比頗高，病程長、伴隨癥狀多，給臨床工作者帶來了一定考驗。治療過程中，改善患者癥狀和體征是首要考慮因素，組織學與鏡下表現(xiàn)則作為輔助指標，來檢驗患者的癥情改善是根治還是暫時性癥狀緩解。從中醫(yī)病機分析，濕為有形之邪，產(chǎn)生原因多是因為脾氣的虧虛。脾主運化，運化無能則水濕停聚。水濕聚久，便會化熱;或是外感熱邪，與體內(nèi)濕邪相搏結(jié)，皆能發(fā)為本病。由于本證的主要病機是實證，故配伍中都是以清熱利濕之品最為多見，再輔以健脾益氣、活血補血、宣暢氣機等。需要注意的是，不同于其他證型，健脾益氣的優(yōu)先級并不列于活血補血或宣暢氣機之上，這也符合中醫(yī)“急則治其標”的思想。而中醫(yī)的優(yōu)勢，在于綜合地改善患者臨床癥狀和體征。中醫(yī)藥在治療方面優(yōu)勢固然突出，但存在的問題依然不可避免。首先，中醫(yī)工作者大多從臨床病例觀察方面，少有從病理及藥理的方向進行研究，未能探明作用機制;其次即使是臨床觀察，也缺乏多中心大樣本的隨機化雙盲研究。同時，臨床選方用藥上品種繁多、有效成分不明確、治療上隨證加減，在推廣上有隱患。雖然目前尚有諸多不足，但臨床醫(yī)生仍可在指南與文獻的指導下將中醫(yī)治療納入本病的常規(guī)治療方案。而進一步探明中醫(yī)藥的作用機理，尋找便捷統(tǒng)一、有效可靠的臨床用藥，是今后研究的主要方向。

作者：吳逸舟 劉晏 樂琦琦 單位：上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院