慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證型舌象分析

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［關鍵詞］慢性阻塞性肺疾病;舌診定量化;舌象;辨證分型;綜述；學術性

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydis-ease，COPD)是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應增強有關［1］。COPD屬中醫(yī)學“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇，由于肺氣長期壅滯，肺葉恒久膨脹、不能斂降，脹廓充胸而發(fā)病。其以胸中脹悶、咳嗽咳痰、氣短而喘為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學包括“望、聞、問、切”四種診法，舌診是望診中的重要組成部分之一，是通過觀察舌頭的色澤、形態(tài)變化來輔助診斷及鑒別病情的診察方法。傳統(tǒng)的舌診受到醫(yī)師的主觀判斷、行醫(yī)經(jīng)驗及客觀環(huán)境等多種因素的影響，具有明顯的經(jīng)驗性和主觀性。隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，促進了舌診數(shù)字化、標準化和客觀化的研究，舌診儀正是傳統(tǒng)中醫(yī)舌診現(xiàn)代化的產(chǎn)物。目前舌診現(xiàn)代化技術應用于COPD上的研究尚未開展，本文將COPD舌象參數(shù)進行量化，以期為推進COPD中醫(yī)舌診現(xiàn)代化提供依據(jù)。

1COPD的中醫(yī)辨證分型

目前對COPD的中醫(yī)辨證分型暫無統(tǒng)一標準。方琳霞等［2］從臨床分期、病邪虛實、地域差異及文獻報道等4個方面進行總結(jié)分析，認為本病以痰濁阻肺證、痰熱壅肺證、痰瘀互阻證、肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證較為常見。孫子凱等［3］通過對262例臨床病例分析，認為本病屬本虛標實，以虛實夾雜證多見，將本病分為痰熱壅肺兼肺腎兩虛證、痰飲伏肺兼肺腎氣虛證、正虛邪戀兼氣陰不足證、肺熱痰瘀兼氣滯肺痹證、肺熱痰瘀兼脾腎陽虛證、肺熱痰瘀兼痰蒙心竅證、肺熱痰瘀兼心陽欲脫證7個證型。張惠勇等［4］采集了616例患者的四診信息及相關客觀指標，借助現(xiàn)代統(tǒng)計學工具，初步擬定本病臨床常見的6個證型:肺氣虛型、風寒襲肺型、肺脾氣陰兩虛型、肺腎陰虛型、痰飲伏肺兼肝郁脾虛型、痰瘀交結(jié)兼心腎陽虛型。付玲［5］歸納總結(jié)羅玲教授從風、痰、瘀、虛論治COPD的臨床經(jīng)驗，將分為痰阻型、痰阻血瘀型、氣陰兩虛型3種證型。

2舌診與舌診儀

舌為脾之外候，心之苗，苔由胃氣所生，臟腑通過多條經(jīng)脈與舌相關聯(lián)。舌象就像一面“鏡子”，反映了機體內(nèi)臟狀態(tài)，通過觀察舌象可以間接了解臟腑的健康狀況，判斷疾病的屬性、證型、輕重、預后等，故古人有“舌鏡”之稱。觀察舌象是中醫(yī)診斷中必不可少的一種檢查方法。舌診儀具有客觀、標準、規(guī)范的優(yōu)勢，主要涉及中西醫(yī)病證結(jié)合、中醫(yī)藥臨床療效評價、中醫(yī)健康管理等領域。舌診儀在中西醫(yī)病證結(jié)合領域的研究最為廣泛。本文即從中西醫(yī)病證結(jié)合領域探討舌診參數(shù)量化在COPD舌診上的分析研究。通過舌診定量化，分析舌的數(shù)字圖像，探討病證與舌象之間、舌象與客觀指標之間的相關性，對COPD中醫(yī)證候的舌診標準化有重要意義。

3舌診儀對舌象各參數(shù)量化的應用研究

舌象參數(shù)分類按《中醫(yī)診斷學》［6］分為舌色、舌形、舌態(tài)、苔色、苔質(zhì)五大類。

3.1舌色

舌色是指舌質(zhì)的顏色。可分為兩大類:淡紅、紅、絳是紅色由淺淡至深濃的幾個不同程度;而紫、淡紫、藍、青是紅色成分逐漸減少，青色成分逐漸增多的幾個不同程度。張書河等［7］運用色度學的方法對各類舌色的量化特征進行了研究，對207例舌色圖譜分析取樣點R(紅)、G(綠)、B(藍)各分量值與其總和的比值。同時對青紫類舌色進行類聚后，再與其他常見舌色比較。翁維良等［8］同樣根據(jù)RGB色彩分析原理對舌色進行量化研究。楊新宇等［9］分析了22項舌色數(shù)據(jù)，將RGB色度值轉(zhuǎn)換為L值、a值、b值，進行各類舌色色度值比較。許家佗等［10］采集1024例特殊舌象，對其進行RGB及H(色調(diào))、I(亮度)、S(飽和度)各分量值的分析。

3.2舌形

舌形是指舌體的形狀而言。包括舌的嬌嫩、蒼老、腫脹、胖大、瘦薄、裂紋、齒痕、光滑、點刺、瘀點及瘀斑等。龔一萍等［11］對304例患者舌形要素中的老嫩、胖瘦、裂紋、齒痕、芒刺進行定量分析，得出定量值，建立舌形及疾病、證型數(shù)據(jù)庫。許家佗［12］采集分析舌象500例，預設對舌體系數(shù)(S)的五種算法，對舌形胖瘦進行分析。張永濤［13］對461例體檢人群中的齒痕舌者的舌象進行總體分析，得出齒痕舌受試者的舌色、苔色、舌苔面積、舌苔厚度、裂紋指數(shù)、舌中濕度等六個方面的數(shù)字特征。

3.3舌態(tài)

舌態(tài)是指舌體運動時的狀態(tài)表現(xiàn)。正常舌態(tài)應表現(xiàn)為舌體活動靈敏，伸縮自如。常見的病理舌態(tài)有舌體痿軟、強硬、斜、顫動、吐弄與短縮等。出現(xiàn)病理舌態(tài)時，多提示病變累及神經(jīng)系統(tǒng)，COPD患者少有病理舌態(tài)改變。加之舌態(tài)要素的量化難以實現(xiàn)，故不做討論。3.4苔色苔色是指舌苔的不同顏色。苔色的主要變化有白、黃、灰、黑四種。翁維良等［8］利用“中醫(yī)舌診專家系統(tǒng)”對927例患者的苔色RGB值進行定量分析，結(jié)果顯示，隨著舌苔顏色的變化，其RGB值由高到低，定量值比較差異具有統(tǒng)計學意義。陳海燕等［14］收集了324例病理性苔色，進行白苔、黃苔、灰黑苔三種苔色的定量分析。

3.5苔質(zhì)

苔質(zhì)是指舌苔質(zhì)地、形態(tài)，包括舌苔的厚薄、潤燥、腐膩、剝落、偏全、真假等性狀的變化。龔一萍等［15］對442例患者的苔質(zhì)厚薄、潤燥、腐膩、剝落四個方面進行定量分析，發(fā)現(xiàn)其差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，故病理苔質(zhì)是可以定量的，且其定量值有特異性。

4舌診儀對COPD辨證分型舌象量化的初步探索

本文根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標準(2011版)》［16］制定的標準將COPD的中醫(yī)證型分為三大類，即虛證類、實證類、兼證類。虛證類包括肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛等，實證類包括風寒襲肺、外寒內(nèi)飲、痰熱壅肺、痰濁阻肺、痰蒙神竅等，兼證類指兼夾血瘀證。COPD急性發(fā)作期以實證為主，穩(wěn)定期以虛證為主。呂佳蒼等［17］對774例患者急性發(fā)作期和穩(wěn)定期的中醫(yī)證候類型及其舌象相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，急性發(fā)作期患者總體分布以舌紅、苔黃所占比重最大，穩(wěn)定期患者總體分布以舌淡紅、苔白所占比重最大。

4.1虛證類

4.1.1肺氣虛證肺氣虛證舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)淡，舌苔白。翁維良等［8］對舌色和苔色的量化研究顯示淡紅舌RGB值分別約為R210、G140、B130，薄白苔RGB值分別約為R220、G190、B190。楊新宇等［9］對舌色的研究結(jié)果顯示淡紅舌L值、a值、b值分別為(58.14±7.93)、(27.71±6.85)、(11.49±7.57)。許家佗等［10］對舌色的研究結(jié)果顯示淡紅舌HIS值分別為(5.90±0.12)、(165.87±12.13)、(0.16±0.02)。陳海燕等［14］對苔色的研究結(jié)果顯示白苔的苔色值為(57.16±5.50)。

4.1.2肺脾氣虛證肺脾氣虛證舌象表現(xiàn)為舌體胖大或有齒痕，或舌苔薄白或白膩。龔一萍等［11］對舌形的量化研究結(jié)果顯示胖舌定量值為(60.24±1.16)，瘦舌定量值為(54.24±1.90)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001);齒痕多者定量值為(61.49±1.36)，齒痕少者定量值為(57.74±1.98)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001);薄白苔定量值見肺氣虛證。許家佗［12］對舌形的研究結(jié)果顯示胖舌的5種舌體系數(shù)分別為S1(3.73±0.23)、S2(3.70±1.03)、S3(6.32±0.52)、S4(15.09±2.62)、S5(15.02±5.25)，瘦舌的五種舌體系數(shù)分別為S1(2.72±0.21)、S2(2.04±0.33)、S3(5.12±0.59)、S4(11.38±2.16)、S5(8.57±3.20)，2組病理舌體系數(shù)與正常舌體系數(shù)比較均差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。張永濤［13］對齒痕舌的數(shù)字特征定量結(jié)果顯示，齒痕舌的舌色L值為(59.9±5.5)、a值為(27.9±3.9)、b值為(15.5±2.3)，苔色L值為(63.1±6.6)、a值為(12.6±4.4)、b值為(5.0±3.5)，舌苔面積的定量值為(0.81±0.09)，舌苔厚度的定量值為(0.38±0.12)，裂紋指數(shù)的定量值為(0.15±0.11)，舌中濕度的定量值為(0.43±0.13)。翁維良等［8］對苔色的量化研究結(jié)果顯示，白膩苔分厚薄，薄白膩苔RGB值約為R225、G200、B195，厚白膩苔RGB值約為R235、G220、B215，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

4.1.3肺腎氣虛證肺腎氣虛證舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)淡，舌苔白。該證型舌象與肺氣虛證相同，可參考肺氣虛證舌象定量值。淡紅舌RGB值分別約為R210、G140、B130，HIS值分別為(5.90±0.12)、(165.87±12.13)、(0.16±0.02)，L值、a值、b值分別為(58.14±7.93)、(27.71±6.85)、(11.49±7.57)。薄白苔RGB值分別約為R220、G190、B190，苔色值為(57.16±5.50)。

4.1.4肺腎氣陰兩虛證肺腎氣陰兩虛證舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)淡或紅，舌苔薄少或花剝。翁維良等［8］的研究結(jié)果顯示淡紅舌RGB值分別約為R210、G140、B130，紅絳舌RGB值分別約為R220、G140、B140，兩者比較差異有統(tǒng)計學(P＜0.01)。楊新宇等［9］的研究結(jié)果顯示淡紅舌L值、a值、b值分別為(58.14±7.93)、(27.71±6.85)、(11.49±7.57)，紅舌L值、a值、b值分別為(51.28±17.20)、(29.86±11.65)、(13.56±8.83)。許家佗等［10］的研究結(jié)果顯示淡紅舌HIS值分別為(5.90±0.12)、(165.87±12.13)、(0.16±0.02)，紅舌HIS值分別為(6.09±0.09)、(149.11±17.26)、(0.20±0.03)。翁維良等［8］還對舌苔覆蓋面積進行量化，結(jié)果顯示少苔的舌苔覆蓋面積＜20%。龔一萍等［15］對苔質(zhì)的量化研究顯示薄苔的定量值為(31.66±4.49);花剝苔的定量值為(62.01±4.78)。

4.2實證類

4.2.1風寒襲肺證風寒襲肺證舌象表現(xiàn)為舌苔白。參考肺氣虛證中薄白苔定量值。薄白苔RGB值分別約為R220、G190、B190，苔色值為(57.16±5.50)。

4.2.2外寒內(nèi)飲證外寒內(nèi)飲證舌象表現(xiàn)為舌苔白滑。參考肺氣虛證中薄白苔定量值。龔一萍等［15］對苔質(zhì)的量化研究中，尚未對滑苔定量，僅對燥苔和潤苔進行了量化，燥苔的定量值為(45.92±2.04)，潤苔的定量值為(72.61±22.67)。燥苔為舌面望之干枯，用手捫之無津液，潤苔為舌面潤澤，干濕適中，而滑苔為舌面捫之濕而滑利。由此可見，燥苔至潤苔再至滑苔，是體內(nèi)陰液逐漸增多的表現(xiàn)，故可推斷滑苔定量值必定大于潤苔的定量值，即大于(72.61±22.67)。

4.2.3痰熱壅肺證痰熱壅肺證舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩。紅絳舌定量值見肺腎氣陰兩虛證。翁維良等［8］對苔色的量化研究結(jié)果顯示，黃苔分厚薄，薄黃苔RGB值約為R215、G180、B155，厚黃苔RGB值約為R200、G155、B130，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。同樣，黃膩苔也分厚薄，薄黃膩苔RGB值約為R210、G160、B135，厚黃膩苔RGB值約為R195、G145、B130，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。陳海燕等［14］對苔色的研究結(jié)果顯示黃苔的苔色值為(71.73±4.26)。

4.2.4痰濁阻肺證痰濁阻肺證舌象表現(xiàn)為舌苔白膩。參考肺脾氣虛證中白膩苔定量值。白膩苔分厚薄，薄白膩苔RGB值約為R225、G200、B195，厚白膩苔RGB值約為R235、G220、B215，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

4.2.5痰蒙神竅證痰蒙神竅證舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)淡或紅，舌苔白膩或黃膩。可參考肺腎氣陰兩虛證中淡紅舌及紅絳舌定量值。淡紅舌RGB值分別約為R210、G140、B130，HIS值分別為(5.90±0.12)、(165.87±12.13)、(0.16±0.02)，L值、a值、b值分別為(58.14±7.93)、(27.71±6.85)、(11.49±7.57);紅絳舌RGB值分別約為R220、G140、B140，HIS值分別為(6.09±0.09)、(149.11±17.26)、(0.20±0.03)，L值、a值、b值分別為(51.28±17.20)、(29.86±11.65)、(13.56±8.83)。白膩苔定量值見肺脾氣虛證，白膩苔分厚薄，薄白膩苔RGB值約為R225、G200、B195，厚白膩苔RGB值約為R235、G220、B215，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。黃膩苔定量值見痰熱壅肺證，黃膩苔也分厚薄，薄黃膩苔RGB值約為R210、G160、B135，厚黃膩苔RGB值約為R195、G145、B130，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

4.3兼證類

血瘀證的舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點。翁維良等［8］的研究顯示淡紫舌RGB值分別約為R195、G130、B130，青紫舌RGB值分別約為R160、G135、B140。楊新宇等［9］的研究結(jié)果顯示紫暗舌L值、a值、b值分別為(28.92±25.05)、(12.88±11.15)、(－10.48±9.07)。許家佗等［10］對舌色的研究結(jié)果顯示淡紫舌HIS值分別為(5.68±0.31)、(168.07±18.22)、(0.10±0.02)，青紫舌HIS值分別為(5.15±0.50)、(143.60±20.22)、(0.09±0.04)。

5小結(jié)與展望

《國醫(yī)舌診學》［18］中將舌色分為8種:紅舌、絳舌、灰舌、黑舌、紫舌、青舌、焦紫舌、藍舌等。《傷寒舌鑒》［19］以苔色分類:白苔舌、黃苔舌、黑苔舌、霉醬色苔舌、藍色舌、灰色舌、紅色舌、紫色舌。各舌診專著對舌質(zhì)顏色分類非常詳細，歸納起來主要可分為14種［9］:淡白舌、枯白舌、淡紅舌、微紅舌、紅舌、深紅舌、紅絳舌、紅紫舌、絳舌、淡紫舌、深紫舌、紫暗舌、青舌、黑舌等。舌診顏色分類復雜，缺乏統(tǒng)一標準。學者們對舌色量化的分類標準各不相同，苔色亦如此，從而無法使證候分型中舌診的量化標準達到統(tǒng)一。例如肺氣虛證有舌質(zhì)淡的表現(xiàn)，那么舌質(zhì)淡應歸為淡白舌還是淡紅舌還有待商榷，本文統(tǒng)一將淡舌歸為淡紅舌一類。虛證類中肺氣虛和肺腎氣虛證的舌象均為舌質(zhì)淡、舌苔白，實證類中痰熱壅肺證、痰濁阻肺證、痰蒙神竅證三證均有苔膩的表現(xiàn)，證候與證候之間的這種舌象是否存在差異，差異有多大，還需進一步深入研究。本文對COPD證候分型舌象的量化是建立在其他學者的研究結(jié)論基礎之上，為提高量化結(jié)果的可信度，其舌象的臨床數(shù)據(jù)采集與結(jié)果分析是必不可少的一部分。運用現(xiàn)代化舌診技術對中醫(yī)傳統(tǒng)的舌診進行量化，可減少舌診的主觀判斷與客觀環(huán)境的影響，使舌診結(jié)果更有說服力，辨證分型更準確，更好地服務于疾病的診療。

作者：何聰睿 劉旺華 單位：湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷學科