醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度范文

【摘要】隨著衛(wèi)生事業(yè)各項(xiàng)改革的不斷深化，出現(xiàn)了很多新情況和新問題。如何切實(shí)保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，如何應(yīng)對日趨增多的醫(yī)療糾紛及其帶來的高額賠款，怎樣化解難以避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等問題日益受到重視。在此背景下，一些醫(yī)院都在紛紛探索，試圖找到一條既能在保護(hù)病人利益的同時(shí)，又能維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的保障機(jī)制。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療；體制

【中圖分類號】R197.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-1192-02隨著我國醫(yī)療體制改革的深人，醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡稱“醫(yī)?！?日趨完善。幾年來的醫(yī)保工作，有成功的經(jīng)驗(yàn)，也有遇到挫折的困惑，筆者現(xiàn)總結(jié)了以下幾點(diǎn)做法和體會。1.建立社會醫(yī)療保險(xiǎn)的綠色通道

國家、單位、個(gè)人三位一體共同成為醫(yī)療費(fèi)用的載體，同時(shí)三方面的共同利益對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的要求。優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務(wù)才能更好地吸引病人，才能滿足病人的需要，才能經(jīng)受得住社會的選擇。建立了參保病人的綠色通道不僅使這些參保病人得到了及時(shí)治療和有效處置。而且醫(yī)院也收到了良好的社會效益、技術(shù)效益和經(jīng)濟(jì)效益。2.為醫(yī)保人群提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)

社會醫(yī)療保險(xiǎn)是現(xiàn)代醫(yī)療保障發(fā)展的必然趨勢，做好職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱參保)的服務(wù)工作，也是現(xiàn)代醫(yī)院參加市場競爭的一個(gè)重要方式，沒有配套的服務(wù)措施，再好的技術(shù)和環(huán)境，也會使參?；颊咄鴧s步。這樣就會使醫(yī)院失去很大一部分的醫(yī)療市場，醫(yī)院沒有患者就面臨著生存的危機(jī)，這是任何管理者不可忽視的重要問題。

醫(yī)療保險(xiǎn)體系的供、需、保三方中，醫(yī)院是連接保方(我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)是政府和企事業(yè)單位，其代表是社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門)與需方(參保人—我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)階段是職工)的橋梁。充分發(fā)揮好其橋梁作用，是關(guān)系到貫徹社會保險(xiǎn)工作成敗的關(guān)鍵所在。所以醫(yī)院如何做好服務(wù)工作是至關(guān)重要的。使病人一踏進(jìn)醫(yī)院，就有一種賞心悅目、心曠神怡的感覺。展現(xiàn)了我院以“病人為中心”的新的管理方式和優(yōu)美環(huán)境。3.提高醫(yī)保管理技能

醫(yī)療保險(xiǎn)工作是一項(xiàng)新生事物，它改變舊的就醫(yī)模式，還有很多新的工作都在試運(yùn)行階段。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和法規(guī)的學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會上級指示精神，全面貫徹好醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，使《醫(yī)保》工作順利進(jìn)行具有重要意義。一是加強(qiáng)全員教育培訓(xùn)。為使醫(yī)務(wù)人員自覺執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)改政策，為《醫(yī)?！饭ぷ鞔蛳聢?jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。二是建立嚴(yán)格的規(guī)章制度。任何工作都要有健全的規(guī)章制度，建立健全《醫(yī)?！芬?guī)章制度是開展好《醫(yī)?！饭ぷ鞯那疤?，只有健全的規(guī)章制度，才能確?！夺t(yī)?！饭ぷ饔姓驴裳?、按章處理，使管理工作走上制度化、規(guī)范化的軌道。這些制度的建立遏制了不合理處方、不合理用藥及其它相關(guān)事項(xiàng)。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行貴重藥品、檢查、治療審批制度，使用自費(fèi)藥品、檢查、治療時(shí)一定要患者或家屬同意簽字后方能使用。醫(yī)務(wù)人員也經(jīng)常保持與患者溝通，交流思想、溝通情感，建立了相互信任、相互理解的友好合作關(guān)系。同時(shí)我們還認(rèn)真的聽取和征求他們的意見和建議，以便隨時(shí)改進(jìn)我們的工作，使醫(yī)保患者花最少的錢、接受最好的醫(yī)療。4.積極宣傳醫(yī)保政策

醫(yī)保政策宣傳的及時(shí)、到位與否，是醫(yī)院醫(yī)保管理的“靈魂”，需高度重視。醫(yī)保辦通過院周會宣講、醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)信息平臺、醫(yī)保宣傳欄、院報(bào)以及行政查房等多渠道、全方位、及時(shí)的宣傳醫(yī)保政策，讓醫(yī)務(wù)人員以及廣大參?；颊哒莆毡匾尼t(yī)保知識，對于醫(yī)保協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容以及醫(yī)保限適應(yīng)癥藥品目錄，匯編成冊，下發(fā)至全院醫(yī)護(hù)人員，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保重點(diǎn)政策的理解與實(shí)施，以便于更好的為參保患者提供醫(yī)保服務(wù)，同時(shí)盡量避免因醫(yī)保政策掌握不到位給自身以及醫(yī)院帶來扣款、扣分的損失。在參?；颊哚t(yī)療就診的各個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)參?；颊叩尼t(yī)保需求發(fā)放相關(guān)的醫(yī)保資料，如在醫(yī)院門診大廳，發(fā)放“醫(yī)保病人門診慢性病、門特申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)、流程以及鑒定相關(guān)資料”，安排專人答疑解惑參?；颊叩尼t(yī)保咨詢等；在住院處，向每一位住院的參?；颊甙l(fā)放“醫(yī)保病人住院須知”，詳細(xì)告知其在醫(yī)院住院期間醫(yī)保權(quán)利(如哪些情況享受醫(yī)保待遇、具體醫(yī)保報(bào)銷政策等)以及義務(wù)(如如實(shí)告知疾病發(fā)生情況、不得冒名住院以及遵守醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定等)；在各病區(qū)，逐日發(fā)放每日費(fèi)用清單，清清楚楚標(biāo)注每項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保類別以及醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷情況，讓參保患者明明白白就醫(yī)。積極配合各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參與各種大型的醫(yī)保宣傳周、宣傳日活動，努力創(chuàng)建和諧醫(yī)保環(huán)境。5.提高服務(wù)水平

醫(yī)保政策的順利實(shí)施要求我們的工作人員不但要熟練掌握醫(yī)保政策，對醫(yī)療知識、物價(jià)政策等也要了解、熟悉。但現(xiàn)實(shí)工作中，醫(yī)保辦工作人員大多來源護(hù)理、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)以及藥學(xué)等專業(yè)，缺乏醫(yī)保專業(yè)以及醫(yī)療專業(yè)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)技能，通常是邊干邊學(xué)。這就要求我們的醫(yī)保工作人員要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，除了修煉好醫(yī)保政策必修課以外，對醫(yī)療知識、藥學(xué)知識、物價(jià)知識也要不斷的學(xué)習(xí)；另一方面，在不同的醫(yī)院醫(yī)保辦工作職能也不盡相同，有的醫(yī)保辦只承擔(dān)醫(yī)保管理、服務(wù)職能，有的醫(yī)保辦還兼有醫(yī)保報(bào)賬以及三個(gè)目錄對照、醫(yī)?？己?、物價(jià)管理以及參保業(yè)務(wù)辦理等職能，工作職能界定的不同對醫(yī)保辦工作人員要求也較高，只有不斷的學(xué)習(xí)，把自己鍛煉成“全能”人才，提高我們的服務(wù)水平，才能更好的為參?；颊咭约芭R床科室服務(wù)，做好醫(yī)保管理工作。參考文獻(xiàn)

第2篇：醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度范文

醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院重要的職能部門，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院的醫(yī)療工作。對全院醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)實(shí)施科學(xué)的組織管理，檢查、督促院方的方針、政策及各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)和實(shí)施，并將實(shí)施情況及時(shí)反饋院方，以保障全院醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。具體負(fù)責(zé)的工作如下：

1.對全院醫(yī)療活動全過程進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，使其經(jīng)常處于最佳狀態(tài)，以達(dá)到取得最佳醫(yī)療效率和醫(yī)療效果的目的。

2.擬定有關(guān)業(yè)務(wù)計(jì)劃，醫(yī)療指標(biāo)，經(jīng)院長辦公會批準(zhǔn)后組織實(shí)施，并負(fù)責(zé)督促檢查。

3.深入醫(yī)療、醫(yī)技科室，了解和掌握有關(guān)診斷、治療和檢查情況，督促醫(yī)療任務(wù)的完成和新技術(shù)、新療法的應(yīng)用，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

4.負(fù)責(zé)制定有關(guān)醫(yī)療管理的制度、文件和辦法，解釋相關(guān)醫(yī)療政策，督促檢查醫(yī)療、醫(yī)技科室各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)的落實(shí)和實(shí)施情況，組織科室間協(xié)作，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。

5.負(fù)責(zé)組織重大搶險(xiǎn)救災(zāi)，院內(nèi)外會診、協(xié)調(diào)解決危重病人的住院、治療。

6.負(fù)責(zé)組織實(shí)施臨時(shí)性院外醫(yī)療、宣傳、咨詢等任務(wù)和下鄉(xiāng)支農(nóng)，負(fù)責(zé)基層單位的技術(shù)指導(dǎo)工作以及上級部門下達(dá)的指令性任務(wù)。

7.督促檢查藥品、設(shè)備供應(yīng)管理工作，保證醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

8.與黨辦共同進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，創(chuàng)佳評差工作，糾正行業(yè)不正之風(fēng)。

9.負(fù)責(zé)組織住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)理論試題命題工作，并同人事部共同組織住院醫(yī)師專業(yè)外語、專業(yè)理論及實(shí)踐技能考核，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核、發(fā)證以及全院醫(yī)療、醫(yī)技人員的業(yè)務(wù)考核，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

10.負(fù)責(zé)進(jìn)修生的管理工作。

11.定期檢查全院病案質(zhì)量，及時(shí)推廣先進(jìn)的病案書寫方法（表格病歷、電子病歷）。

12.承擔(dān)健康教育和全院職工的醫(yī)療保健工作，組織安排本單位職工的健康體檢，建立健康檔案，對查出問題安排診治，并施以必要的跟蹤防治；負(fù)責(zé)本院的計(jì)劃生育工作。

13.組織全院各部門貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定；全面負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)日常工作，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)工作各項(xiàng)事宜；負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查本院各業(yè)務(wù)科室對醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定的執(zhí)行、落實(shí)情況；協(xié)調(diào)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)聯(lián)系；定期向各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)醫(yī)院工作情況，介紹醫(yī)院內(nèi)部管理政策。同時(shí)收集各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院工作的意見和建議，定期匯總并向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

14.負(fù)責(zé)全院住院病歷的管理各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)工作；為臨床一線提供臨床科研資料，接待有關(guān)部門、患者及家屬對病例的復(fù)印工作。

15.受理患者及家屬對醫(yī)院工作人員的投訴，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的處理，組織醫(yī)療事故的鑒定，并提出處理的初步方案；負(fù)責(zé)組織省、市人民政府指定的臨床醫(yī)學(xué)鑒定工作；負(fù)責(zé)為患者提供診斷證明的審核及簽章。

第3篇：醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度范文

1加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作人員的素質(zhì)培養(yǎng)

為了有效地避免定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，首先，應(yīng)該加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員的職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德培養(yǎng)，使其在工作中能夠掌握基本的財(cái)務(wù)管理知識和技能；同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)療范圍內(nèi)的專業(yè)術(shù)語以及病例的認(rèn)識，醫(yī)院可以組織工作人員進(jìn)行專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)，使其能夠提高自身的管理能力，對醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)具有高度的防范意識，并能夠結(jié)合政府的相關(guān)規(guī)定和政策以及本院實(shí)際的發(fā)展情況，有效地將自己學(xué)到的專業(yè)知識和技能靈活地運(yùn)用到實(shí)際的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作中去，確保財(cái)務(wù)管理人員具有財(cái)務(wù)會計(jì)證等憑證，這樣能夠有效地遵守相關(guān)的制度，在工作中積極配合財(cái)務(wù)審計(jì)部門以及監(jiān)督部門，使醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作更加完善，有效規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作中的差錯(cuò)。

2保證貫徹法律法規(guī)

加強(qiáng)對財(cái)務(wù)管理的監(jiān)管制度建設(shè)雖然醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)在全國范圍內(nèi)推行，但是在實(shí)際的工作中，仍有不完善的地方。相關(guān)的政府部門應(yīng)該走入基層，貫徹為人民服務(wù)的理念，并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀，進(jìn)行相關(guān)的法律法規(guī)的制定和完善，使其能夠貼合實(shí)際的醫(yī)院工作，保證醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，并能夠在實(shí)際的工作中加強(qiáng)對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的監(jiān)管力度，保證定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作人員提高自身的思想，在工作中嚴(yán)格按照為人民服務(wù)的理念，遵紀(jì)守法，廉潔務(wù)實(shí)，堅(jiān)決杜絕假公濟(jì)私、貪贓枉法的行為，在財(cái)務(wù)管理工作中自覺遵守國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，并能夠使醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)明細(xì)更加準(zhǔn)確，財(cái)務(wù)收支能夠有透明的證明，建立比較健全的收支明細(xì)賬以及會計(jì)賬簿，并要定期進(jìn)行財(cái)務(wù)明細(xì)核對，保證醫(yī)保財(cái)務(wù)準(zhǔn)確，減少預(yù)算的不合理性，加強(qiáng)對預(yù)算的控制，監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)制度在推行過程中節(jié)約醫(yī)院的成本支出，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可實(shí)現(xiàn)性。

3建立醫(yī)保財(cái)務(wù)管理體系

全面控制和管理醫(yī)保財(cái)務(wù)在定點(diǎn)醫(yī)院的各項(xiàng)工作中，醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作十分重要，其中，醫(yī)保財(cái)務(wù)分析能夠有效地提高醫(yī)院的管理水平，并能夠有效地預(yù)測、控制與管理醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，在定點(diǎn)醫(yī)院中應(yīng)該要建立醫(yī)保財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系，醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行定期或不定期的財(cái)務(wù)分析，保證醫(yī)院的各項(xiàng)財(cái)政支出用到實(shí)處，領(lǐng)導(dǎo)階層能夠準(zhǔn)確、及時(shí)把握醫(yī)院的資金使用情況，并能夠根據(jù)實(shí)際情況，及時(shí)干預(yù)與規(guī)范醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作人員的行為，使其能夠更好地保證資金的使用效率，提高醫(yī)保財(cái)務(wù)的管理水平，規(guī)避醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院的改革。醫(yī)保財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系主要是根據(jù)醫(yī)院的各項(xiàng)工作管理以及資金使用情況進(jìn)行對比，通過分析，財(cái)務(wù)管理人員進(jìn)行資金使用分析和論證，對醫(yī)療財(cái)務(wù)進(jìn)行動態(tài)、實(shí)時(shí)的監(jiān)控，并能夠綜合分析醫(yī)院各項(xiàng)工作以及資金使用是否符合相關(guān)的規(guī)章制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，保證醫(yī)保財(cái)務(wù)用到實(shí)處，并能夠保證資金的收支平衡，在工作中能夠安全運(yùn)行，并滿足基本的醫(yī)療需要。

4創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理方式，引進(jìn)現(xiàn)代化觀念

為了能夠保證定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作的有序進(jìn)行，應(yīng)該加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)階層對醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作的重視程度，使其能夠根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制定有效的規(guī)章制度，并能夠更新傳統(tǒng)觀念，加強(qiáng)對醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識，有效地結(jié)合財(cái)務(wù)管理工作與醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，并能夠有效地規(guī)避醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度更好地服務(wù)于患者，并能夠確保醫(yī)院的發(fā)展更加順利。定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員在工作中，要引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)的觀念和技術(shù)以及財(cái)務(wù)管理方式，杜絕資金的浪費(fèi)，合理使用資金，并能夠客觀地、科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)院相關(guān)部門運(yùn)行狀態(tài)調(diào)查，使其能夠合理申請資金調(diào)動，減少醫(yī)保財(cái)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，并能夠提前根據(jù)醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)作出應(yīng)急的預(yù)案，提前采取風(fēng)險(xiǎn)防范措施，減少資金的損失。目前，醫(yī)療事業(yè)中醫(yī)改逐漸深入，市場競爭也是越來越激烈，所以，定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)也是日益增加。在實(shí)際的工作中，醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作人員一定要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識和緊急應(yīng)變能力，并根據(jù)醫(yī)院的情況進(jìn)行體制更新和完善，確保醫(yī)院有足夠的力量進(jìn)行財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，提高醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理能力，使之能夠更好地服務(wù)人民，并健康穩(wěn)定地向前發(fā)展。

5加強(qiáng)對醫(yī)保會計(jì)信息的監(jiān)控

為了能夠減少定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，還要對相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門提供定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保會計(jì)信息，醫(yī)保管理部門通過醫(yī)院提供的醫(yī)保會計(jì)信息，有效地了解醫(yī)療保險(xiǎn)制度在各大定點(diǎn)醫(yī)院的推廣情況，并能夠有效監(jiān)管資金的實(shí)際使用情況，準(zhǔn)確分析醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行情況，并能夠確保醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)在定點(diǎn)醫(yī)院的安全使用情況。

6重視定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理流程

提高醫(yī)保財(cái)務(wù)管理質(zhì)量為了能夠確保醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作中資金的使用合理性，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)該要重視醫(yī)保財(cái)務(wù)的核算管理流程，實(shí)時(shí)監(jiān)督資金的流動情況，約束管理人員的行為，保證醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員能夠有效地了解醫(yī)保財(cái)務(wù)的盈虧情況，并提高醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量。

二總結(jié)

第4篇：醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度范文

1現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集管理中的問題

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)資金征集不到位

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)保資金籌集不到位，主要體現(xiàn)在征收機(jī)構(gòu)或是用人單位少繳少征，財(cái)政部門對醫(yī)保的補(bǔ)助未及時(shí)足額撥付到位，或是將醫(yī)保基金應(yīng)用到其他社保支出上面，探究其原因主要因?yàn)閭€(gè)人、單位、政府責(zé)任的不落實(shí)，用人單位未及時(shí)為職工繳納費(fèi)用，說明了參與單位沒有及時(shí)履行責(zé)任，醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼、征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征，醫(yī)保補(bǔ)貼資金沒有按時(shí)足額撥付等，這些都說明政府及有關(guān)部門責(zé)任的不到位。基于此，必須要將責(zé)任落到人頭上，才能及時(shí)有效地征收醫(yī)保資金[1]。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)資金應(yīng)繳未繳、應(yīng)保未保

分析當(dāng)前我國職工醫(yī)保籌資機(jī)制，總地來說，還是較為規(guī)范全面的，但其中也存在諸多不穩(wěn)定性因素，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用人單位少報(bào)參保人數(shù)和少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的情況長期存在。另外，由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)人力有限，缺乏必要的監(jiān)管，這樣一來，就造成法定人員應(yīng)保未保和醫(yī)保費(fèi)的應(yīng)繳未繳，這對社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在問題

當(dāng)前有一小部分不法分子會通過各種途徑鉆社?；鹬Ц豆芾頇C(jī)制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的票據(jù)來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫(yī)保資金，在醫(yī)療保險(xiǎn)中冒名頂替享受報(bào)銷，將非支出范圍藥品劃到可報(bào)銷范圍中。另外，在異地報(bào)銷費(fèi)用審查方面也具有很大的難度，給醫(yī)保基金的安全和完整造成了極大的影響，違背了醫(yī)保制度的建設(shè)初衷。

1.4缺乏穩(wěn)定性醫(yī)療資金籌資機(jī)制

當(dāng)前個(gè)人、單位、政府除了在應(yīng)撥付未及時(shí)足額撥付、應(yīng)保未保、應(yīng)征未征等問題，在醫(yī)保籌資責(zé)任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前的居民醫(yī)?；I資中居民醫(yī)?；I資中的政府責(zé)任過重、個(gè)人責(zé)任過輕，已成為籌資機(jī)制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。隨著醫(yī)療的深入推進(jìn)，國家財(cái)政對城鄉(xiāng)居民參保補(bǔ)貼也在不斷增長，縱觀當(dāng)前城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)而言，隨著個(gè)人繳費(fèi)在增加，但總地來說，個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任還是比較輕的，存在地區(qū)不平衡的情況。2016年國家財(cái)政部和人社部出臺了醫(yī)療保險(xiǎn)籌資文件中，提出在新形勢下居民個(gè)人繳費(fèi)必須要達(dá)到財(cái)政補(bǔ)助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實(shí)政策。失衡現(xiàn)象是當(dāng)前個(gè)人和政府分擔(dān)責(zé)任中突出的問題。另外，居民醫(yī)保定額籌資是當(dāng)前社會醫(yī)?；I資機(jī)制不穩(wěn)定非常突出的現(xiàn)象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少，一般來說主要是由政府來決定補(bǔ)助數(shù)額的，因此不是機(jī)制決定的，導(dǎo)致籌資不穩(wěn)定。

1.5缺乏健全的醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理制度

在現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中，盡管政府出臺了一系列的法律法規(guī)來保障醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，但由于在現(xiàn)行法律中，缺乏專門針對醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督的規(guī)章制度，極大地影響了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理中缺乏科學(xué)全面的管理制度作為管理依據(jù)。由于每個(gè)地區(qū)的特殊性，因而醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫(yī)保資金的管理，無法全面提升醫(yī)保資金的運(yùn)作效率。侵占或是非法挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的穩(wěn)健長遠(yuǎn)發(fā)展[3]。

2完善社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集與加強(qiáng)管理有效策略

2.1建立多元化的資金籌資渠道

在新時(shí)期下，政府需進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療補(bǔ)貼制度的建設(shè)力度，切實(shí)減少社會大眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)還需進(jìn)一步完善醫(yī)療監(jiān)督保障機(jī)構(gòu)，規(guī)避不規(guī)范行為的發(fā)生，進(jìn)而促使社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資渠道的多元化發(fā)展?，F(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金有很大部分都是來自于政府財(cái)政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會的不斷發(fā)展，多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是社會的主要發(fā)展趨勢，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺了各種調(diào)控措施，但是這些調(diào)控措施的作用并沒有得到有效的體現(xiàn)，正是因?yàn)樯鲜鰡栴}的存在，造成現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境的錯(cuò)綜復(fù)雜，同時(shí)也充分體現(xiàn)了民眾對醫(yī)療服務(wù)缺乏購買力，無法體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會當(dāng)中的主體地位。

2.2切實(shí)加強(qiáng)繳費(fèi)政策的統(tǒng)一性

當(dāng)前社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資決策中的混亂具體表現(xiàn)在企業(yè)封閉運(yùn)行和自定政策兩方面。因?yàn)槊總€(gè)地區(qū)情況的不同，按照各地具體情況征收統(tǒng)籌基金。一般來說，統(tǒng)籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區(qū)差異性，各地區(qū)繳納統(tǒng)籌基金計(jì)算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導(dǎo)致各地各自為政，企業(yè)和地方財(cái)政負(fù)擔(dān)的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現(xiàn)社會保障的社會性能，在很大程度上降低了社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金分擔(dān)社會風(fēng)險(xiǎn)的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數(shù)量的增加，單位無法承擔(dān)其巨額保險(xiǎn)費(fèi)用，針對于此，越來越多的單位減少了保險(xiǎn)購買力，在這過程中，存在著支付不及時(shí)或是停止購買的情況，就會導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)無法有效獲得全額資金來源，同時(shí)還會在很大程度上限制個(gè)人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進(jìn)一步重申國家政策和社會保險(xiǎn)的整體性和統(tǒng)一性，采取有效措施，將封閉運(yùn)行企業(yè)有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規(guī)范地方政府的政策權(quán)限，進(jìn)一步調(diào)整依據(jù)和決策程序，通過這樣舉措，明確規(guī)定地方越權(quán)處理方法。

2.3重申第一機(jī)制作用和地位

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)的第一機(jī)制是籌資機(jī)制，為制度的運(yùn)行籌集資金是社會保險(xiǎn)的首要功能，該功能就如同“兵馬未動，糧草先行”一樣。在新時(shí)期要想構(gòu)建醫(yī)保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機(jī)制這個(gè)基礎(chǔ)，才會有后續(xù)待遇制度和支付的穩(wěn)健長遠(yuǎn)發(fā)展。最近幾年，因?yàn)獒t(yī)?；鹪诤芏嗟貐^(qū)都有一定數(shù)量的累計(jì)結(jié)存，另外，社會大眾在就醫(yī)診療的過程風(fēng)險(xiǎn)的加大，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將工作重點(diǎn)放置在支付環(huán)節(jié)上，在很大程度上忽視了對籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機(jī)構(gòu)未足額征收或者是應(yīng)征未征，用人單位少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的現(xiàn)象[4]?；诖?，我們必須要從思想意識上認(rèn)識到籌資機(jī)制的重要性，并將其當(dāng)作進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)公平可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。除此之外，還必須要構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動態(tài)籌資機(jī)制，通過科學(xué)合理機(jī)制，更好地保障籌資標(biāo)準(zhǔn)與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適應(yīng)。

2.4重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)?；鸬闹Ц豆芾?/p>

從當(dāng)前醫(yī)保基金的支出來分析，征收機(jī)構(gòu)采取一定的措施，優(yōu)化或是擴(kuò)展保險(xiǎn)基金籌措渠道，并優(yōu)化調(diào)整保險(xiǎn)基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規(guī)避或是減少基金中的浪費(fèi)現(xiàn)象。最近幾年，醫(yī)療費(fèi)用日益上升，在這過程中，存在著醫(yī)療收費(fèi)不合理問題，在某種程度上影響了我國醫(yī)療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權(quán)益。另外，還會破壞醫(yī)療體系在社會群眾心目中的高大形象，基于此，國家醫(yī)療保障局調(diào)整或是重新制定醫(yī)療服務(wù)方面的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)?shù)匾?guī)范醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)增長速度，為醫(yī)療保險(xiǎn)科學(xué)合理的支付提供強(qiáng)有力的保障。相關(guān)部門還必須要系統(tǒng)地核查醫(yī)保指定醫(yī)院，積極引導(dǎo)醫(yī)院監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用。

2.5構(gòu)建全面醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

全面且系統(tǒng)醫(yī)保資金管理制度是科學(xué)合理管理醫(yī)療保險(xiǎn)資金的基本保障。醫(yī)療保險(xiǎn)資金是在科學(xué)合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金的科學(xué)、規(guī)范化。因此，有關(guān)部門要在此基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保資金管理工作的特點(diǎn)，構(gòu)建全面且系統(tǒng)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理機(jī)制，通過科學(xué)合理的制度，實(shí)現(xiàn)管理規(guī)范化和制度化。另外，新形勢下，完善醫(yī)?；鸸芾眢w制，能夠科學(xué)合理地管理醫(yī)?；?，同時(shí)還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理效率，助推我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)穩(wěn)健長遠(yuǎn)發(fā)展。

2.6切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法律的建設(shè)

我們深知，醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項(xiàng)艱巨且長期的工作，這項(xiàng)工作必須要醫(yī)、患、保的協(xié)同努力。對此，政府有關(guān)部門要進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策，以便更好地形成醫(yī)療費(fèi)用自我制約機(jī)制[5]。另外，還需出臺一些針對具體問題操作性強(qiáng)的配套政策法規(guī)，促使醫(yī)保資金運(yùn)營效率的提升，進(jìn)一步明確個(gè)人、單位以及相關(guān)管理部門在醫(yī)保體系中責(zé)任的權(quán)利，進(jìn)一步明確醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇項(xiàng)目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保立體管理和參保的行為，并且實(shí)施藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等改革，以便更好地為醫(yī)療保險(xiǎn)改革營造良好的環(huán)境。除此之外，還需用一系列嚴(yán)格的管理措施來引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理管理體制，用具有可行性的規(guī)章制度來加強(qiáng)科學(xué)管理醫(yī)療保險(xiǎn)的合理用藥、合理檢查以及合理收費(fèi)等。

第5篇：醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度范文

國內(nèi)外學(xué)者都十分重視醫(yī)保的失信問題，最早的相關(guān)研究是經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿波羅提出的，我國上世紀(jì)九十年代也開始了相關(guān)研究。醫(yī)療保險(xiǎn)作為人們補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，對人們的生活產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)的參與主體包括雙方當(dāng)事人和作為第三方的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，參與主體的復(fù)雜性加大了問題的復(fù)雜性和解決問題的難度。在我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)體制的不健全，“利益至上”思想及國民道德文化素質(zhì)相對不足的情況下，我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)出現(xiàn)了患方的過度需求、醫(yī)方的過度供給以及醫(yī)患合謀頻發(fā)的醫(yī)保失信現(xiàn)象，醫(yī)患矛盾日益尖銳，成為危害我國和諧與發(fā)展的一大問題。預(yù)防和解決醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)不誠信現(xiàn)象，需三方共同協(xié)作，需整個(gè)社會的積極參與。

一、我國醫(yī)保失信的表現(xiàn)

醫(yī)療保險(xiǎn)的參與主體都在不同程度不同方面存在失信現(xiàn)象，在制定相關(guān)解決政策時(shí)要有針對性的考慮。

醫(yī)療服務(wù)需求方中，許多人缺乏費(fèi)用意識、節(jié)約意識及參保意識，為了收回繳費(fèi)成本，多開藥、開好藥、無病看病、小病大治，為了減少繳費(fèi)成本“一人參保，多人享受”的現(xiàn)象頻發(fā)。在有醫(yī)保的情況下，患方為“價(jià)錢等于質(zhì)量”思想下驅(qū)使，往往用更多、更貴的醫(yī)療服務(wù)，在部分大、中型醫(yī)院中，同一病種的醫(yī)藥費(fèi)用，有醫(yī)保比無醫(yī)保多花0.5―1.5倍的錢，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，患者需求過度。醫(yī)療服務(wù)供給方利用醫(yī)療服務(wù)的重要性和專業(yè)性，在利益與服務(wù)供給量正向相關(guān)的情況下，常出現(xiàn)誘導(dǎo)患者需求的狀況，產(chǎn)生過度供給的失信現(xiàn)象。據(jù)衛(wèi)生部門估算，在醫(yī)療費(fèi)用的快速增長中，至少有 40%-50%的誘導(dǎo)消費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)供需雙方在醫(yī)療費(fèi)用第三方支付的情況下，有時(shí)會存在共同利益，為了共同利益的獲得，兩者通過合謀，犧牲第三方的利益。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)因制度不健全、執(zhí)法無力，或其部分工作人員為追求個(gè)人效用最大化，主觀或客觀失職等原因，造成醫(yī)?；鸨唤亓?、侵占，挪用，影響了醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)行，也是一種醫(yī)保誠信失信現(xiàn)象。

二、我國醫(yī)保失信的原因

醫(yī)療保險(xiǎn)是維護(hù)社會發(fā)展的穩(wěn)定器之一，其存在的種種誠信缺失行為，是多種因素交雜在一起產(chǎn)生的結(jié)果。

1.醫(yī)療服務(wù)需求方與供給方

醫(yī)療服務(wù)需求方方面，首先，我國醫(yī)?？傮w上繳費(fèi)水平和保障水平較高，許多人在報(bào)銷限制內(nèi)多開藥、開貴藥，以免無法回收繳費(fèi)成本，出現(xiàn)基本醫(yī)療需求過度。其次，我國醫(yī)保覆蓋面不足，一人繳費(fèi)多人使用與多人繳費(fèi)多人使用相比，醫(yī)?；鹗杖霚p少支出增加，社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺失隱患嚴(yán)重。再次，第三方付費(fèi)制度使醫(yī)保供需雙方存在投機(jī)心理，供需雙方聯(lián)合騙?，F(xiàn)象突出。最后，歷史和現(xiàn)實(shí)的原因，造成我國國民的總體素質(zhì)和道德水平相對不足，國民自律能力差，失信現(xiàn)象頻發(fā)。

醫(yī)療服務(wù)供給方方面，首先，疾病的不可預(yù)測性和治療過程的復(fù)雜性，難以統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果，醫(yī)方為利益、患方為質(zhì)量，都傾向采用成本較高、數(shù)量較多的治療方式。其次，現(xiàn)行醫(yī)保管理體制將醫(yī)生的收入與其為醫(yī)院創(chuàng)造的收入掛鉤，將醫(yī)院的收益獲得在更大程度上依靠自己，醫(yī)生與醫(yī)院為了獲取利益，容易造成出現(xiàn)醫(yī)生誘導(dǎo)需求、院方縱容不正當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。最后，醫(yī)方部分人員道德素質(zhì)或是專業(yè)素質(zhì)不足，在一些情況下，供給方的誘導(dǎo)需求是為了避免將自己卷入訴訟糾紛，自衛(wèi)性醫(yī)療現(xiàn)象比較常見。

2.支付方式與政府失靈

不同的支付方式會對醫(yī)療服務(wù)的提供者產(chǎn)生不同的經(jīng)濟(jì)誘因，引致不同的醫(yī)療行為，導(dǎo)致不同的經(jīng)濟(jì)后果，進(jìn)而引起不同的醫(yī)療資源流向。第三方支付制度使醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)受患者支付能力的約束小，醫(yī)生常會通過增加醫(yī)療服務(wù)、提供昂貴醫(yī)療服務(wù)等方式提高醫(yī)療服務(wù)供給，從而提高自己的個(gè)人收入。另外，我國當(dāng)前事前無法合理審核以及事后報(bào)銷的醫(yī)療管理制度，易使醫(yī)院和醫(yī)生通過誘導(dǎo)患者需求獲得更多經(jīng)濟(jì)利益。

政府壟斷、缺乏競爭的公共物品供給方式，降低了醫(yī)保事業(yè)的工作效率，也使部分政府官員利用特權(quán)尋求租金，忽視國家利益和公眾的利益。醫(yī)保部門因制度不健全和監(jiān)督無力，不能及時(shí)準(zhǔn)確的掌握醫(yī)保事業(yè)的相關(guān)信息，也促使了誠信缺失現(xiàn)象的產(chǎn)生。此外，我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理人員很多來自醫(yī)院，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)方存在不合理的利益鏈條，使醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)在管理過程中常存在不認(rèn)真監(jiān)管的現(xiàn)象，造成醫(yī)保誠信缺失。

三、醫(yī)保失信的影響

醫(yī)保誠信缺失會影響醫(yī)?；鸬钠胶?，影響醫(yī)保體制的運(yùn)行。醫(yī)保誠信缺失造成的醫(yī)?；鹕倮U多支的局面，我國從2001年至2007年，醫(yī)院門診費(fèi)平均每年增長13%，住院費(fèi)增長11%，不僅危害了醫(yī)?；鸬钠胶?，還影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，阻礙醫(yī)保制度的運(yùn)行，最終影響居民的健康權(quán)益，阻礙人們與國家的發(fā)展進(jìn)步。

醫(yī)保誠信缺失容易出現(xiàn)逆向選擇行為，健康風(fēng)險(xiǎn)小的人不參保，健康風(fēng)險(xiǎn)大的人參加醫(yī)保，加大醫(yī)保運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。逆向選擇會造成醫(yī)?；鹬С黾哟螅Y金缺口嚴(yán)重，最終需要依靠加大政府與人們的繳費(fèi)水平或是降低供給水平來彌補(bǔ)，人們?yōu)榱耸栈爻杀?，又會引起進(jìn)一步的過度需求與供給，最終形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致整個(gè)社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的崩潰。

醫(yī)保誠信缺失會降低人們的信任感。首先降低人們對醫(yī)保制度的信任。良好的制度能培養(yǎng)人們之間的信任，減少破壞規(guī)則的事情。醫(yī)保的失信現(xiàn)象不僅使人們懷疑醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效用和效率，還會刺激當(dāng)事人投機(jī)取巧的傾向，甚至產(chǎn)生示范效應(yīng)腐蝕整個(gè)社會風(fēng)氣，最終破壞人們對醫(yī)療保險(xiǎn)乃至整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信任。其次是醫(yī)患之間的不信任。醫(yī)保誠信的缺失會造成醫(yī)患雙方關(guān)系的緊張和對立，醫(yī)患糾紛在2013年已經(jīng)達(dá)到約7萬件。患方以非正式的補(bǔ)償途徑換取專業(yè)服務(wù)、醫(yī)方濫用專家技術(shù)、開大處方等失信行為頻發(fā)的當(dāng)今，人們對醫(yī)生的信任感在降低。只有對醫(yī)方進(jìn)行合理有效的制度約束，才能逐步恢復(fù)人們對醫(yī)療保障事業(yè)的信任。

四、完善醫(yī)保誠信體系建設(shè)的建議

1.醫(yī)療服務(wù)需求方

完善醫(yī)保制度，建立起由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等構(gòu)成的多層次醫(yī)療保障體系，使醫(yī)保能充分發(fā)揮分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證人們健康的作用。不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面，減少一人參保多人使用的失信現(xiàn)象，同時(shí)做好不同人群、不同地區(qū)醫(yī)保制度的銜接，讓參保人員能根據(jù)實(shí)際需求在不同職業(yè)、不同地區(qū)的醫(yī)保之間順暢、便捷的轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)社會公平和效率，切實(shí)保障參保人員的權(quán)益，增加人們參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。

完善醫(yī)保配套制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完善檔案制度：健康檔案避免重復(fù)檢查，提高診療效率;信譽(yù)檔案監(jiān)督參保人行為，加強(qiáng)參保患者的就醫(yī)管理。建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者共同負(fù)擔(dān)的共付制度，增強(qiáng)患者的費(fèi)用意識和監(jiān)督意識，減少醫(yī)患合謀。建立分級診療制度，在不同等級的醫(yī)院中設(shè)置不同自付比例，避免大醫(yī)院患者過多的現(xiàn)象，使參保者在不同等級醫(yī)院中合理流動，提高醫(yī)療資源的利用率，加強(qiáng)同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競爭，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.醫(yī)療服務(wù)供給方

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定抓緊網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給雙方相關(guān)數(shù)據(jù)的公開，實(shí)現(xiàn)參?；颊呔歪t(yī)數(shù)據(jù)和醫(yī)方醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析和實(shí)時(shí)上傳，減少信息不對稱的現(xiàn)象，為醫(yī)保相關(guān)部門的決策和管理提供依據(jù)。

依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款管理指標(biāo)，參考管理部門的管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)建立信譽(yù)機(jī)制和信譽(yù)等級評定制度，公開信譽(yù)評定制度和醫(yī)生醫(yī)院的信譽(yù)等級。實(shí)現(xiàn)國有醫(yī)院“管辦分離”，改變醫(yī)生與醫(yī)院的隸屬關(guān)系，建立醫(yī)生與醫(yī)院的市場交易雇傭關(guān)系，明晰組織信譽(yù)與個(gè)人信譽(yù)，讓患者在明確醫(yī)生與醫(yī)院信譽(yù)的前提下，選擇醫(yī)療服務(wù)供給方。促使醫(yī)生與醫(yī)院為了獲取收益，要重視自己及對方的信譽(yù)，實(shí)現(xiàn)公平競爭和高質(zhì)量服務(wù)的目的。改革醫(yī)院等級評定制度和醫(yī)生職稱評審制度，恢復(fù)醫(yī)療供給方市場信譽(yù)機(jī)制。

約束醫(yī)療服務(wù)供給方利益與服務(wù)供給量之間的正向相關(guān)關(guān)系，抑制為獲取利益出現(xiàn)過度供給的失信行為。強(qiáng)化社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)、強(qiáng)化患者對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)以及強(qiáng)化醫(yī)院對醫(yī)生的選擇權(quán)，充分發(fā)揮社會對醫(yī)療行為的監(jiān)督作用，把監(jiān)督結(jié)果作為對醫(yī)方評價(jià)選擇的重要依據(jù)。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)

加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)和醫(yī)療信息公開制度，在實(shí)時(shí)了解醫(yī)療信息的基礎(chǔ)上實(shí)施對醫(yī)患雙方的管理，緩解醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及醫(yī)患雙方信息不對稱的狀況，從預(yù)防的角度著手，減少醫(yī)保失信行為。

借鑒他國多種支付方式相結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)，在結(jié)合的支付方式中盡可能減少各種支付方式中的不足，盡可能充分發(fā)揮每種支付方式的優(yōu)勢，最大可能建立合理的支付制度。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還可通過建立統(tǒng)一的支付制度及總定額預(yù)算，控制醫(yī)療保險(xiǎn)成本，通過逐步采用按病種診斷付費(fèi)以及門診醫(yī)療費(fèi)用的支付基準(zhǔn)，按成本核算劃分診療費(fèi)和藥劑費(fèi)兩部分的方法逐步改進(jìn)對醫(yī)療供方的支付制度。

完善醫(yī)保機(jī)構(gòu)對其工作人員的監(jiān)督，完善對醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督審查。醫(yī)保機(jī)構(gòu)既要完善規(guī)章制度來規(guī)范工作人員，加強(qiáng)內(nèi)部管理機(jī)制的同時(shí)，又要公開其規(guī)章制度，接受社會和群眾的監(jiān)督，并將監(jiān)督結(jié)果作為醫(yī)生醫(yī)院評價(jià)等級或是獎懲的重要依據(jù)。國家也應(yīng)加強(qiáng)對社保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，通過獎優(yōu)罰劣等方式，加強(qiáng)社會保險(xiǎn)管理人員的自我監(jiān)督意識，從根本上確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門改進(jìn)工作質(zhì)量，降低管理成本。

完善醫(yī)?；鸲讲熘贫?。通過專門監(jiān)察和其他監(jiān)察相結(jié)合、日常巡查與舉報(bào)投訴相結(jié)合等多種形式，構(gòu)建科學(xué)的監(jiān)督和獎懲制度，增加相關(guān)人員失信的成本，真正做到醫(yī)保基金?？顚Ｓ?。

4.加強(qiáng)素質(zhì)和道德建設(shè)

最后，無論是需求方、供給方還是管理機(jī)構(gòu)的第三方，都要加強(qiáng)對其人員素質(zhì)和道德的培養(yǎng)。促使醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體都能夠自覺的履行自己的義務(wù)，加強(qiáng)自律和參與，自覺的減少自己的失信行為;都能夠維護(hù)自己的權(quán)益，自覺地增加對失信行為的監(jiān)督。只有每個(gè)人都從自我意識出發(fā)，減少自己的失信行為，監(jiān)督他人減少失信行為，才是解決我國醫(yī)療保險(xiǎn)失信問題的根本途徑。

第6篇：醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度范文

醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要載體，與醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著相互依賴和相互制約的對立統(tǒng)一關(guān)系[1，2]，醫(yī)保改革的各項(xiàng)規(guī)定只有通過醫(yī)院的貫徹落實(shí)，才能傳遞給參保人員。醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是利用有限的資金，為參保人員提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用的膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)，這就要求醫(yī)院要把好醫(yī)療費(fèi)用關(guān)，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金能得到合理使用。

自2000年6月泰州市實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，我院緊抓機(jī)遇，8年來不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)保管理，將醫(yī)保費(fèi)用控制在適當(dāng)?shù)姆秶?，同時(shí)降低個(gè)人自付比例，使患者合理享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，我院做法有以下幾點(diǎn)。

1 加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，使醫(yī)保政策深入人心

做好醫(yī)務(wù)人員、參保患者的醫(yī)保宣傳工作，使其理解醫(yī)保改革的深遠(yuǎn)意義，了解醫(yī)保的相關(guān)政策。根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)的文件精神，結(jié)合本院的實(shí)際先后制定了相應(yīng)的規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)?；颊呔驮\、住院、治療、結(jié)算的全過程，減少工作中的失誤，保證了各項(xiàng)醫(yī)保政策在我院的貫徹落實(shí)。

醫(yī)院先后印發(fā)了《泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策匯編》、《泰州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄》、《關(guān)于參保病人就診管理辦法的通知》、《關(guān)于醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的考核方案》等到每一位醫(yī)務(wù)人員，方便臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。

2 科學(xué)化管理，適度醫(yī)療，控制費(fèi)用增長

2.1 規(guī)范醫(yī)療行為，因病施治，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。一流的技術(shù)，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，舒適的環(huán)境，合理的收費(fèi)是我們追求的目標(biāo)。只有努力實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，才能在激烈的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管控是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵[3]。要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵循“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”原則，在治療前告知患者所用藥物的價(jià)格、自付比例，降低藥品比例，減少資源浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用增長。采用分科定額管理辦法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的合理利用。根據(jù)市醫(yī)保中心制定的醫(yī)療費(fèi)用基數(shù)，下放到每個(gè)病區(qū)，制定每個(gè)病區(qū)醫(yī)保費(fèi)用均值考核表，具體方法是以各病區(qū)前2年人均住院費(fèi)用為基礎(chǔ)值，適當(dāng)上浮一個(gè)統(tǒng)一的幅度，以后根據(jù)科室的發(fā)展情況，每年進(jìn)行一定幅度的上下浮動。每月統(tǒng)計(jì)各病區(qū)的費(fèi)用均值并進(jìn)行考核，對超標(biāo)的科室扣罰獎金。

經(jīng)過全院職工的努力，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用，近2年平均住院費(fèi)用及個(gè)人自付費(fèi)用均明顯下降。2005年比2004年下降0.6%，2006年比2005年下降0.6%，2007年比2006年下降7.1%。

2.2 實(shí)行惠民減免制度：對家庭經(jīng)濟(jì)困難的醫(yī)保患者，我院實(shí)行惠民減免，凡下崗職工、特困人員、雙擁優(yōu)撫對象均可憑相關(guān)證件入住惠民病房，個(gè)人自費(fèi)部分減免25%，2006~2007年共減免2 812人次，減免費(fèi)用130萬元，切實(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正讓群眾看得起病，解決了參?；颊摺翱床‰y、看病貴”的問題。

3 建立定期反饋制度

3.1 建立醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算定期反饋制度：醫(yī)院醫(yī)保辦定期向全院各科室反饋醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算情況，經(jīng)常與臨床科主任及護(hù)士長溝通，反饋科室醫(yī)保工作存在的問題，提出整改辦法，同時(shí)聽取臨床一線對醫(yī)保管理的意見和建議。

3.2 網(wǎng)上監(jiān)控，減少醫(yī)保中心扣款：醫(yī)保辦工作人員每天網(wǎng)上監(jiān)控患者費(fèi)用明細(xì)，對住院的醫(yī)保患者提供每日清單，列出醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用及個(gè)人自付費(fèi)用，同時(shí)深入科室查閱病歷，發(fā)現(xiàn)可疑不規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目或醫(yī)療文件書寫不全及時(shí)通知管床醫(yī)生和護(hù)士站，以減少醫(yī)保中心的扣款。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施8年來，醫(yī)院已較好地順應(yīng)了醫(yī)改的需要，醫(yī)院加大對醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理力度，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，適度醫(yī)療，控制醫(yī)保費(fèi)用，減少醫(yī)療浪費(fèi)，構(gòu)筑了一個(gè)和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉 鍵，高東宸.醫(yī)療保障制度對醫(yī)院的影響與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（5）：279.

[2] 刑建麗，姚仲玲，孔若玫.實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)后醫(yī)療服務(wù)需求變化對醫(yī)院的影響與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（12）：754.

第7篇：醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度范文

一、我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)分析

（一）從賬面基金結(jié)余和實(shí)際基金結(jié)余方面進(jìn)行分析

根據(jù)社?；饡?jì)制度的規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的賬務(wù)處理實(shí)行收付實(shí)現(xiàn)制又稱實(shí)收實(shí)付制，即是以收到或者付出現(xiàn)金的時(shí)間作為標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)收入或費(fèi)用，將所有收到的現(xiàn)金都作為本期收入,所有支出的現(xiàn)金都作為本期費(fèi)用。采用收付實(shí)現(xiàn)制不能完整、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映當(dāng)期的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出情況,無法為領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。就我們我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金而言，財(cái)務(wù)賬面存在虛增基金結(jié)余的現(xiàn)象，具體情況如下：

一方面存在虛增收入的現(xiàn)象。我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳征收一直比較及時(shí)，特別是自2009年啟用五險(xiǎn)合一，一票征繳上線系統(tǒng)后，單位繳費(fèi)更加及時(shí)（否則，一旦住院影響醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算），截至到2010年末幾乎不存在欠費(fèi)現(xiàn)象。

另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬面支出并不是當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)支出，醫(yī)療費(fèi)的撥付存在延遲現(xiàn)象。我市對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)的撥付和特病門診醫(yī)療費(fèi)的撥付基本上是采取“后付制”結(jié)算方式進(jìn)行支付。在2010及以前年度對于特病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)一年報(bào)銷兩次，上半年的醫(yī)療費(fèi)于每年的5月份報(bào)醫(yī)保處業(yè)務(wù)科審核，下半年的醫(yī)療費(fèi)于每年的12月份報(bào)醫(yī)保處業(yè)務(wù)科審核，這樣下半年發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)就全部延遲到下一年度撥付；對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，由于數(shù)據(jù)上傳和業(yè)務(wù)科審核需要一定的時(shí)間，從而定點(diǎn)醫(yī)院到醫(yī)保處結(jié)算撥款一般都要拖后2-3個(gè)月。

從以上分析看出，醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬面累計(jì)結(jié)余不能真實(shí)反映出我市醫(yī)療基金結(jié)存情況，容易造成信息誤導(dǎo),不利于防范基金風(fēng)險(xiǎn)。為了準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)的反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，建立基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，必須分析出醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際結(jié)余情況。

2010年12月31日醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余調(diào)整表

項(xiàng)目 賬面累計(jì)結(jié)余(萬元) 一次性繳納收入(萬元) 延遲2011年度撥付費(fèi)用(萬元) 實(shí)際累計(jì)結(jié)余(萬元)

統(tǒng)籌基金 3553.1 405 755.83 2392.27

大額救助金 -639.08 222.54 -861.62

合計(jì) 2914 405 978.37 1530.63

（二）從醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余實(shí)際結(jié)余可支付月數(shù)分析

根據(jù)以上分析得到我市2010年末城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際結(jié)余是1530.63萬元，按照2010年度財(cái)務(wù)賬面醫(yī)療費(fèi)支出情況測算累計(jì)結(jié)余可實(shí)際支付月數(shù)為6.4個(gè)月。

實(shí)際累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)測算表

年度 統(tǒng)籌金支出(萬元) 大額救助金支出（萬元） 醫(yī)療費(fèi)用支出合計(jì)（萬元） 月平均醫(yī)療費(fèi)支出(萬元) 實(shí)際累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)（個(gè)）

2010 2311.2 555.39 2866.59 239 6.4

省人力資源和社會保障廳和省財(cái)政廳聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支政策及基金管理有關(guān)問題的指導(dǎo)意見》（魯人社【2009】55號文件中建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度的要求，將統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的關(guān)鍵性指標(biāo)。統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個(gè)月平均支付水平，基金累計(jì)結(jié)余超過15個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)，累計(jì)結(jié)余低于3 個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。由此可見我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余處于不高不低狀態(tài)，就目前來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支基本平衡，累計(jì)結(jié)存比較合理，抗風(fēng)險(xiǎn)能力一般。

（三）從參保人員在職、退休比例，職工住院率、住院報(bào)銷費(fèi)用、人均費(fèi)用等方面進(jìn)行分析

雖然我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余比較正常，實(shí)際累計(jì)結(jié)余可支付將近6個(gè)半月的醫(yī)療費(fèi)用支出。但結(jié)合我市的實(shí)際情況，形勢也不容樂觀，我市地處市區(qū)，底子薄，沒有經(jīng)濟(jì)效益好的大企業(yè)，很多破產(chǎn)改制單位的參保在基金繳納上，出現(xiàn)了繳納得少，支出得多的"倒掛"現(xiàn)象，給醫(yī)?；鹬Ц稁盹L(fēng)險(xiǎn)和潛在的壓力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道退休人員較多，特別是三個(gè)街道參保人員中退休人員比重較大。退休人員不繳費(fèi)，還要劃入較高比例的個(gè)人賬戶，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金收入減少，退休人員發(fā)病率高，醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用支出增長速度越來越快，人均醫(yī)療費(fèi)用逐年增加，這些無形中都增加了醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理研究

自2002年以來，我市醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得成績顯著，較好的保障了參保人員的基本醫(yī)療待遇，管理制度創(chuàng)新上實(shí)現(xiàn)了新突破，我市按照“六統(tǒng)一”的要求實(shí)現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法，重點(diǎn)加強(qiáng)了基金監(jiān)管和定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，嚴(yán)格醫(yī)療待遇稽核，確保了基金的安全和參保人員醫(yī)療待遇的及時(shí)落實(shí)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)結(jié)算，方便了參保單位和人員，收到良好的社會效益。

（一）做好外部基金監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會監(jiān)督

新實(shí)施的《社會保險(xiǎn)法》中明確欲更好地監(jiān)管社保基金，須重視外部監(jiān)督，引入社會監(jiān)督。不能自己監(jiān)管自己，應(yīng)強(qiáng)化第三方監(jiān)督。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的過程中,有效的行政監(jiān)督將對基金運(yùn)轉(zhuǎn)方向起到正確的引導(dǎo)作用。《社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》中明確規(guī)定“勞動保障、財(cái)政和審計(jì)部門等要定期或不定期地對基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正,并向政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告。”這一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結(jié)果的處理過程。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初,國務(wù)院[1998]44號文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,以加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會監(jiān)督”,這項(xiàng)規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會化職能,如何運(yùn)用好這項(xiàng)職能,對于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理具有深遠(yuǎn)的意義,因?yàn)檫@種來自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況,促使經(jīng)辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大,基金管理使用信息公開化作為參保人員有權(quán)了解基金收支動向,監(jiān)督基金使用,以維護(hù)自身的利益,這種合理知情權(quán),要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門及時(shí)向社會公告基金收支和結(jié)余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會監(jiān)督。

（二）加強(qiáng)內(nèi)部基金控制，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)轉(zhuǎn)

1、統(tǒng)籌做好參保擴(kuò)面增收工作，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。 進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)“大數(shù)法則”的原理，要增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌共濟(jì)及抗風(fēng)險(xiǎn)能力，必須加大擴(kuò)面征繳力度。就目前情況來看機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員參保率達(dá)到了100%，擴(kuò)面的重點(diǎn)在于個(gè)體工商企業(yè)和靈活就業(yè)人員。我市充分利用局監(jiān)察大隊(duì)對各用人單位進(jìn)行勞動用工年審的機(jī)會，把基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)督查內(nèi)容，對沒有組織基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和申報(bào)的單位開展專項(xiàng)監(jiān)察，并以此為契機(jī)，向未參保單位特別是一些規(guī)模企業(yè)進(jìn)行宣傳、督查，使許多單位認(rèn)識到參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，促進(jìn)了擴(kuò)面征繳工作的順利開展。同時(shí)，醫(yī)保處統(tǒng)籌科要加強(qiáng)對繳費(fèi)基數(shù)的稽核，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。

2、充實(shí)壯大稽核監(jiān)察部門力量，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核監(jiān)督力度，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管。醫(yī)保基金的總數(shù)是有限的,其作用為參保對象出現(xiàn)疾病時(shí)用于疾病治療，是參保人員的“救命錢”,決不可以濫用。但是目前由于種種原因,醫(yī)療費(fèi)用居高不下，基金結(jié)余率逐年降低。因此醫(yī)保監(jiān)察部門應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)察的力度,堅(jiān)決杜絕超劑量用藥、自行加收費(fèi)用、不合理檢查、將自費(fèi)項(xiàng)目改為醫(yī)保內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)保基金。注重從源頭上及時(shí)查堵漏洞,確保保險(xiǎn)基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。

同時(shí)要進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)管理辦法，加大對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)支出監(jiān)管措施，嚴(yán)格控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，督促醫(yī)療衛(wèi)生人員嚴(yán)格執(zhí)行政策規(guī)定。建議定點(diǎn)經(jīng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期分病種公布各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人均費(fèi)用支出水平，通過輿論和社會評議監(jiān)督，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院降低住院費(fèi)用成本；對于享受特殊疾病門診報(bào)銷待遇人員，建議可以按照病種進(jìn)行定額報(bào)銷，提高參保患者費(fèi)用節(jié)約意識。

3、探索科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付制度。在實(shí)施醫(yī)保的過程中，醫(yī)保行政管理部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步摸索出一整套科學(xué)、合理、行之有效的支付制度，意在促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立成本約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為，從而達(dá)到控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長、減輕患者負(fù)擔(dān)。在確定支付制度時(shí)，一定要“以收定支”，而且最好在實(shí)施一種主要的支付方式時(shí)，針對其他特殊情況采取相應(yīng)的支付方式，即采用混合的支付制度?，F(xiàn)在可以考慮對現(xiàn)行的以項(xiàng)目付費(fèi)(即后付制)結(jié)算為主的費(fèi)用支付制度進(jìn)行調(diào)整完善，改為總額預(yù)付為主的支付制度，同時(shí)對部分病種試行單病種結(jié)算。在總額預(yù)付方面，可運(yùn)用我市醫(yī)保運(yùn)行十年來的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，測算各等級、各類型醫(yī)院參保人員醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)水平，合理確定各醫(yī)院的費(fèi)用額度。在病種結(jié)算方面，可先從部分常見、多發(fā)病種試行，運(yùn)用醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)測算確定不同等級、不同醫(yī)院的病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損一定要客觀分析，合理地控制給予補(bǔ)償?shù)牟糠?，對不合理的部分或無合理原因解釋的部分，堅(jiān)決不能給予補(bǔ)償，以杜絕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鉆空子違規(guī)和產(chǎn)生依賴習(xí)慣。

第8篇：醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度范文

Abstract:From the decades of the reform in maternity insurance,the development of the maternity insurance have had in our society.Many company supply the maternity insurance for woman,as a result,women rights is protected,the social state of the woman is raised.However,in the countryside, the maternity insurance cannot supply to local woman.Due to lack of law,all of the woman in countryside cannot have the right of the maternity insurance. In wenjiang borough of chengdu city,the local government do well in this problem,such as make some plan to protect the rights of countryside woman.Meanwhile,it provides some evidences to illustrate my point of view.

關(guān)鍵詞:農(nóng)村婦女 生育保險(xiǎn) 權(quán)益保障

Key words:countryside woman maternity insurance rights protection

作者簡介:段濤 男 四川成都 西南大學(xué)法學(xué)院民商法學(xué) 勞動與社會保障法學(xué)專業(yè)2008級 碩士研究生。

一、生育保險(xiǎn)制度的概況

生育保障制度有狹義和廣義之分,狹義的生育保障制度僅指生育保險(xiǎn)制度,它是國家針對女性生育行為、生育特點(diǎn),通過國家強(qiáng)制手段征集生育基金,為懷孕和分娩的婦女及時(shí)提供經(jīng)濟(jì)幫助,保障參保母子的基本生活和健康,確保社會人口再生產(chǎn)和婦女、兒童權(quán)益的一項(xiàng)社會保障制度。廣義的生育保障制度應(yīng)該包括生育保險(xiǎn)制度、計(jì)劃生育制度中的生育保障內(nèi)容以及女工勞動保護(hù)制度和婦女就業(yè)保護(hù)制度中關(guān)于孕產(chǎn)婦的勞動保護(hù)方面的內(nèi)容。

農(nóng)村婦女由于缺失生育保險(xiǎn)的保障,由此引發(fā)出許多的問題,這不僅僅是農(nóng)村女性及其子女的健康問題,更重要的是,對于我國這樣一個(gè)人權(quán)大國而言,是農(nóng)村女性與城市女性權(quán)益保護(hù)是否平等的問題,是我國法制是否健全的問題,是我國是否將人權(quán)精神落實(shí)到實(shí)處的問題。由此可見,在農(nóng)村建立生育保障制度,為農(nóng)村婦女提供生育保險(xiǎn)等相關(guān)的法律保障是如此的意義重大。

二、溫江區(qū)農(nóng)村婦女生育保障情況分析

當(dāng)今城鎮(zhèn)婦女生育保障制度已經(jīng)不斷完善起來,而農(nóng)村婦女生育保障制度的建立和發(fā)展仍然滯后,所產(chǎn)生的問題也越發(fā)嚴(yán)重。其中最典型的問題表現(xiàn)為農(nóng)村婦女及其子女的健康問題。根據(jù)溫江區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)計(jì),1980―2005年共出現(xiàn)出生缺陷931例獨(dú)生子女,其中:非遺傳性病例552例,占全部出生缺陷獨(dú)生子女的59.29%;遺傳性病例379例,占40.71%。非遺傳性疾病主要集中在運(yùn)動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、后天性眼、耳疾病和呼吸系統(tǒng)。在遺傳性病例中,多基因遺傳病發(fā)生概率最高,占全部遺傳性病例的73.09%。 通過以上數(shù)據(jù)我們不難發(fā)現(xiàn),建立婦女生育保障制度,做好生育前,生育中,生育后的各項(xiàng)生育保險(xiǎn)工作,對于生育子女的健康質(zhì)量,是有密切聯(lián)系的。

溫江區(qū)失地農(nóng)民所占的農(nóng)民總數(shù)的比例為四分之一左右。這里分為兩種情況:①失地農(nóng)民外出打工者:這一部分的農(nóng)民的社保當(dāng)然有所在的用工單位參保。②失地農(nóng)民沒有外出打工,沒有用功單位代為參保的情況下,這一部分的農(nóng)民可以以自己的名義參與社保。其中對于生育保險(xiǎn)政府給予全額的保障。 根據(jù)當(dāng)?shù)毓ぷ魅藛T介紹,參與生育保險(xiǎn)的報(bào)銷費(fèi)用基本實(shí)報(bào)率為90%以上。因此我們不難發(fā)現(xiàn),對于失地農(nóng)民而言,已經(jīng)存在一種現(xiàn)實(shí)意義上的生育保障制度,即社保,即對于外出打工的失地農(nóng)民,其用人單位代為參保;沒有外出打工的農(nóng)民,可以自行自愿參加社保。他們的權(quán)益已經(jīng)得到了相應(yīng)規(guī)章政策的保護(hù)。其中當(dāng)然包括生育方面的權(quán)利保障。

溫江區(qū)非失地農(nóng)民在農(nóng)民總數(shù)中所占比例為四分之三左右。他們同樣享有類似于失地農(nóng)民享有的保障項(xiàng)目。該項(xiàng)目即專門針對未參加社保的人群和非失地農(nóng)民所享有的險(xiǎn)種――新型農(nóng)民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。 該保險(xiǎn)項(xiàng)目成為溫江區(qū)農(nóng)民權(quán)益保障的特色。對于非失地農(nóng)民,以及不愿意參加社保的人群,都可以自愿參加新型農(nóng)民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。同樣該保險(xiǎn)項(xiàng)目包括生育保險(xiǎn)。新型農(nóng)民合作醫(yī)療保險(xiǎn)是溫江區(qū)當(dāng)?shù)卮蟛糠洲r(nóng)民參加的保險(xiǎn)項(xiàng)目。其具有以下鮮明的特點(diǎn):①個(gè)人繳費(fèi)少,農(nóng)民只需每年交納40元即可享受該保險(xiǎn)項(xiàng)目。國家每年補(bǔ)貼交納160元。②享有福利好,對于生育保險(xiǎn)該項(xiàng)目,只要滿足正常的生產(chǎn),不管是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn),該保險(xiǎn)項(xiàng)目即補(bǔ)貼800元,政府補(bǔ)貼400元。③對于超生的情況不享有額外的補(bǔ)貼。

三、思考與建議

1、比照成都市溫江區(qū)對于農(nóng)村婦女生育保險(xiǎn)的相關(guān)政策與措施,更好的提出適應(yīng)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村婦女的生育保障制度。

2、按照國家計(jì)劃生育法律的規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行和宣傳生育知識,讓農(nóng)村家庭了解國家計(jì)劃生育政策,并且落實(shí)和執(zhí)行國家計(jì)劃生育政策。

3、確定適應(yīng)我國國情的農(nóng)村生育保險(xiǎn)制度。

第9篇：醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度范文

1.1缺乏完善的繼續(xù)教育管理制度

提高醫(yī)保工作人員的專業(yè)素質(zhì)是開展現(xiàn)代繼續(xù)教育的最終目的。要充分發(fā)揮繼續(xù)教育的重要作用，必須完善醫(yī)保工作人員開展繼續(xù)教育的制度管理問題，幫助他們在工作實(shí)踐中開拓新的專業(yè)發(fā)展方向，引導(dǎo)醫(yī)保工作人員的創(chuàng)新能力和前進(jìn)方向。繼續(xù)教育是終身性教育，除了參加必要的繼續(xù)教育項(xiàng)目培訓(xùn)外，更多的是一種知識的再次更新過程，在這個(gè)過程中自主學(xué)習(xí)很重要。目前，大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員為了更好地適應(yīng)工作崗位要求，主動進(jìn)行知識的充電，他們往往帶有許多盲目性，如何引導(dǎo)組織他們有針對性，有計(jì)劃性地學(xué)習(xí)，就要有一個(gè)組織管理的制度出現(xiàn)，而在實(shí)踐工作中，由于醫(yī)保人員繼續(xù)教育還沒有形成一個(gè)健全的組織管理體系，在很大程度上造成了部分醫(yī)保人員只為了形式，而忽視學(xué)習(xí)的目標(biāo)和過程，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)人員繼續(xù)教育的質(zhì)量。

1.2對參加繼續(xù)教育認(rèn)識不足

目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國尚在起步階段，醫(yī)保人員接受新理論、新知識、新方法、新技術(shù)尤顯重要。而我國許多醫(yī)療保險(xiǎn)工作者對于參加繼續(xù)教育的意義和目的認(rèn)識不足，往往以能夠勝任目前的工作為滿足，沒有更多地追求長遠(yuǎn)目標(biāo)。一些醫(yī)療保險(xiǎn)工作者認(rèn)為外出進(jìn)行醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)不僅會影響到目前的工作還會增加額外的經(jīng)濟(jì)開支，所以放棄了繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的機(jī)會。提高醫(yī)保人員對參加繼續(xù)教育的認(rèn)識，就要廣泛深入進(jìn)行宣傳教育，樹立終身學(xué)習(xí)的觀念。

1.3繼續(xù)教育考核機(jī)制的不完善

我國目前的醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)教育剛剛起步，考核機(jī)制還不成熟與完善，甚至出現(xiàn)真空。授予醫(yī)保人員繼續(xù)教育學(xué)分，是當(dāng)前首先要解決的問題，這樣可提高醫(yī)保人員參加繼續(xù)教育的主動性和積極性。

2醫(yī)保工作人員繼續(xù)教育的思考

2.1多形式、多層次、多渠道開展繼續(xù)教育

當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)工作者繼續(xù)教育與現(xiàn)實(shí)工作的矛盾很突出。解決矛盾就需要繼續(xù)教育制度要靈活性與多樣性，多形式、多層次、多渠道開展繼續(xù)教育，適應(yīng)醫(yī)保工作者實(shí)際要求。在舉辦各種學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班的同時(shí)，亦可開展經(jīng)驗(yàn)交流、專題講座、學(xué)術(shù)報(bào)告以及優(yōu)秀論文評選等多種形式的教育模式，這樣不僅在一定程度上適應(yīng)了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的要求而且還符合繼續(xù)教育的目標(biāo)與目的。在醫(yī)保人員原有知識基礎(chǔ)上結(jié)合平時(shí)的工作經(jīng)驗(yàn)，提高他們的綜合素質(zhì)。與此同時(shí)要大力提倡崗位成才，在日常的工作中尋找學(xué)習(xí)的方向和內(nèi)容，探索解決工作中出現(xiàn)的各種實(shí)際問題的方法。

2.2更新繼續(xù)教育觀念，提高自我認(rèn)識

我國醫(yī)保工作者繼續(xù)教育無法長期正常開展的主要原因在于醫(yī)保工作者對于繼續(xù)教育的認(rèn)識和理解不夠，而在當(dāng)今科技不斷發(fā)展和變革的時(shí)代，醫(yī)學(xué)模式也在悄悄地發(fā)生著改變，新理論、新知識、新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域，其中我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷地經(jīng)歷這種改變和發(fā)展，在這個(gè)過程中，醫(yī)保知識周期不斷縮短，醫(yī)保工作人員將要面對更高的知識水平要求和新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，以往的在校一次性教育逐漸被繼續(xù)教育所取代，所以現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)工作者必須要與時(shí)俱進(jìn)，迎頭趕上，只有這樣才不會被時(shí)代所淘汰?；谒鎸Φ母鞣N問題，就要更新醫(yī)保工作者的教育觀念與想法，強(qiáng)化繼續(xù)教育的意識。新世紀(jì)，繼續(xù)教育已經(jīng)成為各行業(yè)專業(yè)技術(shù)人員提高自身素質(zhì)的最有效途徑。醫(yī)療保險(xiǎn)工作者的繼續(xù)教育也逐漸成為培養(yǎng)創(chuàng)新性人才的重要渠道，這與醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展有著密不可分的關(guān)系。因此大力開展醫(yī)保專業(yè)人員的繼續(xù)教育關(guān)系到我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

2.3醫(yī)保制度，完善繼續(xù)教育機(jī)制

我國對于醫(yī)療保險(xiǎn)有一套行之有效的管理制度與辦法，但由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚處于起步階段，一些制度需要在實(shí)踐中不斷完善。目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的最大的問題就是我國醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)制度。針對這個(gè)問題，我們所需要做的就是參考相關(guān)的規(guī)定制度，建立有效合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在制定制度的過程中首先要注意的就是要符合醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的實(shí)際發(fā)展情況，不能盲目地只是走形式。在競爭激勵(lì)制度的同時(shí)，也要建立起考核評估體系，在最短時(shí)間內(nèi)完成組織管理機(jī)構(gòu)的建立和規(guī)章制度的確立。在制定了相關(guān)的工作計(jì)劃后需要落實(shí)，進(jìn)行實(shí)踐操作而不是紙上談兵，確保醫(yī)保制度與繼續(xù)教育機(jī)制有效實(shí)施，有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保人員通過繼續(xù)教育更新知識，更好地規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，做到學(xué)用結(jié)合、考核客觀、評價(jià)合理。

2.4醫(yī)保人員繼續(xù)教育的創(chuàng)新性

醫(yī)療保險(xiǎn)工作者繼續(xù)教育目的是長遠(yuǎn)的是科學(xué)的，繼續(xù)教育不是浪費(fèi)時(shí)間或者走形式，其在很大程度上需要學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)，而不是工作單位的強(qiáng)制性學(xué)習(xí)，醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員進(jìn)行繼續(xù)教育的目標(biāo)是深遠(yuǎn)的，在于更新和鞏固知識，提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作水平，及時(shí)了解最新醫(yī)療保險(xiǎn)理論知識及其發(fā)展趨勢，能夠廣泛地吸收相關(guān)的科學(xué)知識。這種教育的對象、目的、任務(wù)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員繼續(xù)教育的內(nèi)容具有靈活性、實(shí)用性、開放性的特點(diǎn)，醫(yī)保人員繼續(xù)教育的項(xiàng)目要與時(shí)俱進(jìn)，要把握好當(dāng)前需要與長遠(yuǎn)建設(shè)的關(guān)系，注重先進(jìn)性和實(shí)用性，使醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的繼續(xù)教育內(nèi)容符合現(xiàn)實(shí)醫(yī)療工作的發(fā)展需求。

3結(jié)語