醫(yī)療保險(xiǎn)管理中數(shù)據(jù)信息運(yùn)用

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【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)管理作為醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)管理工作的主要組成，在日常資源調(diào)配，協(xié)同管理等方面發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。為確保醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利進(jìn)行，強(qiáng)化醫(yī)院管理工作的精確度與有效性，文章著眼于實(shí)際，以數(shù)據(jù)信息作為研究核心，從多個(gè)維度出發(fā)，系統(tǒng)化探討醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)信息應(yīng)用的基本方法，以期為后續(xù)相關(guān)實(shí)踐工作的開展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；數(shù)據(jù)信息；應(yīng)用方案

1引言

為適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)各類數(shù)據(jù)信息的科學(xué)管控，實(shí)現(xiàn)核心數(shù)據(jù)的發(fā)掘以及整理，需確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的針對(duì)性以及有效性，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的積極作用。在分析醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)涵與職能的基礎(chǔ)上，對(duì)現(xiàn)有信息技術(shù)方案進(jìn)行整合，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)信息的合理使用，切實(shí)發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

2醫(yī)療保險(xiǎn)管理概述

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理內(nèi)涵以及基本職能的梳理，有助于相關(guān)工作人員更加明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)要求，為后續(xù)相關(guān)數(shù)據(jù)信息應(yīng)用方案的制定、完善提供了方向性參考。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是指醫(yī)院在國(guó)家規(guī)定的流程內(nèi)，通過一定的方式、方法，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)以及監(jiān)管，是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的微觀管理方式。借助于系統(tǒng)完備的醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式，醫(yī)院能夠以醫(yī)療保險(xiǎn)管理為核心，進(jìn)行必要的資源分配，有效應(yīng)對(duì)醫(yī)院日常運(yùn)行過程中出現(xiàn)的各類問題，防范各類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理，醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)管理活動(dòng)得以充分協(xié)調(diào)，各個(gè)科室、各個(gè)部門之間的聯(lián)系程度日益加深，醫(yī)療服務(wù)水平得到顯著提升。作為一種有效的監(jiān)督手段，醫(yī)療保險(xiǎn)管理能夠根據(jù)預(yù)先確定的管理標(biāo)準(zhǔn)以及管理框架，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果及時(shí)進(jìn)行反饋，實(shí)現(xiàn)問題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與盡快處理。

3醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)信息應(yīng)用方案

為確保醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用質(zhì)效，工作人員需要在科學(xué)性、實(shí)用性原則的指導(dǎo)下，進(jìn)行技術(shù)整合，扎實(shí)做好數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、考核體系、數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)等方面的工作，以此推動(dòng)數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的合理化使用，進(jìn)一步提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力。

3.1數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的應(yīng)用

從過往經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的過程中，需要處理大量的數(shù)據(jù)信息，龐雜的信息不僅增加了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度，同時(shí)也延長(zhǎng)了管理周期，增加了管理成本。為應(yīng)對(duì)這一情況，簡(jiǎn)化數(shù)據(jù)信息處理難度，在數(shù)據(jù)信息應(yīng)用環(huán)節(jié)，工作人員可以將數(shù)據(jù)挖掘作為出發(fā)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中，邊緣數(shù)據(jù)、模糊數(shù)據(jù)的有效篩選，從而深度整合醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，并對(duì)各類數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行整理，確保數(shù)據(jù)信息真實(shí)、全面地反應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的實(shí)際情況。在實(shí)際的技術(shù)應(yīng)用環(huán)節(jié)，可以將醫(yī)院信息系統(tǒng)以及醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院端口作為主要數(shù)據(jù)來源，并在此基礎(chǔ)上，按照信息收集、數(shù)據(jù)集成、數(shù)據(jù)規(guī)約、數(shù)據(jù)清理、數(shù)據(jù)變化、數(shù)據(jù)評(píng)估以及結(jié)果呈現(xiàn)的基本流程，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)的整體梳理，切實(shí)滿足現(xiàn)階段醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中，對(duì)于數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用需求。在整個(gè)數(shù)據(jù)挖掘的流程中，工作人員可以采取神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)法、遺傳算法、決策樹法等數(shù)據(jù)挖掘機(jī)制，快速實(shí)現(xiàn)有關(guān)數(shù)據(jù)的發(fā)掘以及整理。以神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)法為例，在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘的過程中，采取art模型，對(duì)離散的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理，實(shí)現(xiàn)邊緣數(shù)據(jù)的識(shí)別與使用。除了進(jìn)行上述技術(shù)應(yīng)用之外，工作人員還可以從數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方面入手，做好拒付費(fèi)數(shù)據(jù)以及次均費(fèi)用數(shù)據(jù)的分析。對(duì)于拒付費(fèi)數(shù)據(jù)，醫(yī)院首先應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保中心反饋的拒付費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，將篩選后的數(shù)據(jù)錄入到系統(tǒng)中，系統(tǒng)自動(dòng)核對(duì)相關(guān)患者使用醫(yī)療保險(xiǎn)就診的數(shù)據(jù)，工作人員根據(jù)核對(duì)結(jié)果就可以明確拒付費(fèi)發(fā)生的原因，從而采取必要的措施進(jìn)行解決。對(duì)于次均費(fèi)用數(shù)據(jù)，在數(shù)據(jù)信息分析過程中，主要將醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院端口提供的數(shù)據(jù)作為參考，進(jìn)行反復(fù)的對(duì)比，通過分析獲取次均費(fèi)用的環(huán)比以及同比變化，以此作為后續(xù)管理活動(dòng)的依據(jù)，對(duì)醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)進(jìn)行調(diào)控，以確保醫(yī)院自身的健康快速發(fā)展。

3.2醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)考核體系的構(gòu)建

為進(jìn)一步做好醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)信息應(yīng)用工作，醫(yī)院管理人員在日常管理環(huán)節(jié)，為規(guī)范相關(guān)數(shù)據(jù)分析、挖掘以及應(yīng)用行為，有必要進(jìn)行考核體系的構(gòu)建工作。在考核體系構(gòu)建環(huán)節(jié)，可以將拒付費(fèi)用以及次均費(fèi)用作為主要考核指標(biāo)，對(duì)工作人員日常質(zhì)效進(jìn)行考核評(píng)估，將考核結(jié)果與績(jī)效工資以及職位晉升銜接起來，以此提升工作人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的參與度，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理的整體水平?？紤]到醫(yī)院各個(gè)科室人員組成、工作性質(zhì)等方面的差異，因此在醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)考核體系構(gòu)建的過程中，應(yīng)當(dāng)結(jié)合部門實(shí)際，對(duì)考核指標(biāo)進(jìn)行微調(diào)，確?？己酥笜?biāo)的實(shí)用性與可操作性。

3.3健全完善數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)

數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的完善，需要在數(shù)據(jù)挖掘的基礎(chǔ)上，建立數(shù)據(jù)的有效管理。基于數(shù)據(jù)挖掘在數(shù)據(jù)分析、整合方面的優(yōu)勢(shì)，引出數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)在構(gòu)建的過程中，需要盡可能地將醫(yī)院醫(yī)療管理過程中產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一存儲(chǔ)，例如對(duì)患者醫(yī)?？ǖ氖褂们闆r進(jìn)行梳理，確保各類數(shù)據(jù)信息的歸類準(zhǔn)確，為后續(xù)相關(guān)數(shù)據(jù)分析以及應(yīng)用工作的開展提供參考[5]。對(duì)整個(gè)數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)構(gòu)建的過程進(jìn)行匯總，工作人員有必要著眼于實(shí)際，做好硬件升級(jí)以及軟件優(yōu)化工作，以此來不斷增強(qiáng)數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的運(yùn)行能力。

4結(jié)語

醫(yī)院醫(yī)療管理環(huán)節(jié)對(duì)于數(shù)據(jù)信息的使用，依托于各項(xiàng)技術(shù)，充分發(fā)揮自身的職能，不斷增強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力?；谶@種認(rèn)知，文章在系統(tǒng)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)管理內(nèi)涵與職能的基礎(chǔ)上，從數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用、醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)體系構(gòu)建以及數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)完善等層面出發(fā)，進(jìn)行數(shù)據(jù)信息應(yīng)用方案的制定與優(yōu)化，以期為后續(xù)相關(guān)管理工作的開展提供參考。

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作者：王碩 單位：河南省民權(quán)縣醫(yī)療保障局