醫(yī)療保險行業(yè)財務審核應用研究

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摘要:為確保醫(yī)療保險報銷、發(fā)放規(guī)范性，必須注重強化財務審核，然而結合當前醫(yī)療保險的社會情況來看，仍存在一些問題，主要體現在審核職能交叉、依據缺失、監(jiān)督方式滯后等方面，因此單位應重視強化財務審核手段，以保障醫(yī)療事業(yè)良性發(fā)展。文章主要圍繞醫(yī)療保險行業(yè)財務審核展開論述，結合審核中存在的問題，探討醫(yī)保財務審核的有效對策。

關鍵詞:財務審核;醫(yī)療保險;應用;研究

一、醫(yī)保財務審核中存在的問題

(一)財務審核職能交叉，無法發(fā)揮監(jiān)督合力作用對于醫(yī)療保險的審核監(jiān)督需要多方共同參與，然而當前醫(yī)保管理單位與外部監(jiān)督部門之間未發(fā)揮聯動作用，對于醫(yī)療保險的審核監(jiān)督權限也沒有明確劃分和界定，因此常常出現職能重疊的現象，在審核手段和流程上也缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，由此導致對于醫(yī)保的審核難以發(fā)揮應有效果。

(二)審核依據缺位當前有關城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的審核尚未形成完善的制度章程，相關法律法規(guī)仍需完善，對于醫(yī)保的審核主要依靠醫(yī)保部門、財政部門、審核部門等，但是對于審核的權責沒有明確細化，加之醫(yī)保規(guī)模增加迅速，也在一定程度上加大了醫(yī)保管理單位的工作難度，不能僅僅依靠醫(yī)保單位進行審核，同時也需要外部監(jiān)督力量輔助。

(三)監(jiān)督方式滯后1．回顧性監(jiān)督當前對于醫(yī)療保險的監(jiān)督多為事后監(jiān)督，無法起到事前防范作用。部分醫(yī)院采取的違規(guī)操作手段較為隱蔽，因此很難被事前發(fā)現，通過醫(yī)保統(tǒng)籌系統(tǒng)監(jiān)控也僅僅只能看到表象問題。以某醫(yī)療單位為例，利用醫(yī)保大數據篩查發(fā)現異常，經多方查證發(fā)現一起套刷患者醫(yī)保賬戶為妻子治療的事件，同時還存在將不包含在醫(yī)保支付范圍內的項目納入醫(yī)保進行支付的現象等，諸如此類現象造成了大量醫(yī)?；饟p失，通過事后監(jiān)督能夠追回的金額相對有限。2．支付方式不合理雖然當前相關部門在不斷推進支付方式改革，但是實際執(zhí)行效果有限，僅僅是增加費用限制標準，實際上仍是按照以往的項目付費來結算，按項目收費對醫(yī)療機構來說方便管理，對患者來說，做了哪些項目、各項目都是多少錢，患者比較清楚，便于接受，但是按項目收費難以約束醫(yī)療行為，容易導致重復檢查、過度檢查等現象，不利于控制醫(yī)療費用。另外，為推動醫(yī)保支付方式改革，國務院辦公廳出臺了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)，要求采取按病種支付的方式，以病種為計價單位向患者收取費用，實行“一價清”，但是由于按病種付費管理的病種相對有限，只有符合要求的病種才能采取按病種付費的方式，由此導致執(zhí)行效果并不理想。

(四)審核對象存在違規(guī)風險在醫(yī)療保險審核過程中發(fā)現參保者道德風險和醫(yī)保定點機構誘導風險需求是兩大關鍵點。第一，參保人員缺乏誠信，不能自覺規(guī)范使用醫(yī)?？ㄟM行報銷，一些參保人員違規(guī)套現，如一些人員冒用他人醫(yī)?？?，或通過醫(yī)?？ㄌ摷僭\療、串換藥品等，都使得醫(yī)療保險面臨較大損失［1］。由于我國當前的醫(yī)保系統(tǒng)尚未實現全面跨地域聯網，一些參保人員利用信息漏洞多地大量購買藥物，再進行私下交易。如某醫(yī)保局通報的11起醫(yī)保基金違規(guī)違法案例中，主要涉及非醫(yī)保藥品串換藥品、超執(zhí)業(yè)范圍開展診療服務、重復收取費用、盜用他人醫(yī)保卡盜刷醫(yī)?；?、非醫(yī)保病種騙取醫(yī)保基金、過度治療等行為;又如某衛(wèi)生所負責人何某某在村所醫(yī)院信息系統(tǒng)內設置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據患者就診情況，將醫(yī)保目錄內藥品、耗材和非醫(yī)保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換，2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫(yī)保基金共123760元。第二，存在醫(yī)保定點機構誘導需求現象。部分醫(yī)療定點機構為其提供的服務設置收費標準，并允許獲取額外收益，就會在一定程度上使醫(yī)療服務頻次增加，進而導致醫(yī)療費異常攀升。部分公立醫(yī)院為調動醫(yī)護人員積極性，采取以科室收入來衡量獎金額度的方式，由此導致醫(yī)護人員在工作中盲目趨利，在臨床治療過程中開大處方、重復檢查、過度診療等，更有甚者將醫(yī)?；鹩糜谥Ц蹲再M項目，吃回扣，如此種種，不正當的欺詐醫(yī)保費，不僅使得參保人員利益受損，還違背醫(yī)保設置的本意。

二、影響醫(yī)保財務審核的因素

(一)審核主體不完善對于醫(yī)療保險的審核并不能完全依靠某一部門，需要多部門協同發(fā)揮作用，共同審核醫(yī)保基金運行過程的規(guī)范性和合理性，然而當前不同醫(yī)療保險審核監(jiān)管主體之間溝通不暢，信息不對稱，未建立共享的醫(yī)療保險審核體系，由此常常出現多頭管理或者職能交錯的情況，導致在審核工作過程中相互推諉，無法發(fā)揮監(jiān)督的合力作用。部分審核人員缺乏風險防范意識，沒有定期對醫(yī)療機構營業(yè)額增長情況進行事前審查，及時發(fā)現風險，而是接到舉報之后才處理問題。

(二)制度失效為強化醫(yī)保單位內部管理和約束，保障醫(yī)保費安全運行，單位制定了《醫(yī)保單位內部控制實施辦法》，具體涵蓋基金財務控制、信息系統(tǒng)控制、業(yè)務控制等三大部分，但是內部控制制度在實際執(zhí)行過程中大打折扣，未嚴格落實，由此造成制度失效。主要原因在于單位內控設置的內容更多停留在業(yè)務辦理和業(yè)務規(guī)程方面，而財務方面內控約束機制尚不健全，未有效落實授權審批制度、不相容崗位相互分離制度、歸口責任制管理制度，對于財務人員的行為約束弱化;同時對于財務審核的權限多停留在平級之間，未對管理層的權限進行約束。

(三)審核對象信息不對稱審核對象信息不對稱主要是指參保者和醫(yī)保單位之間存在信息壁壘，醫(yī)保單位難以全面獲悉參保人員的情況，由此一些參保人員心存僥幸心理，利用醫(yī)保單位尚未實現全國聯網的局限性，在異地大量重復開藥以騙取醫(yī)保費。

三、加強醫(yī)療保險財務審核的有效策略

(一)建立信息化審核體系在信息化時代，醫(yī)療保險審核應逐步實現信息化，以提升審核效率和靈活性，可以引入智能化審核系統(tǒng)，實現電子化線上審核，改變傳統(tǒng)的事后處理模式，以實現對醫(yī)療保險繳納、審核報銷、發(fā)放全過程的監(jiān)督［2］。第一，應重視醫(yī)保信息系統(tǒng)基礎管理，可以將醫(yī)保單位的信息中心與醫(yī)療單位的信息系統(tǒng)實現醫(yī)保信息的同步傳輸，同時對醫(yī)療單位的藥品庫、診療庫、醫(yī)保管理庫等信息要進一步完善。第二，加強對醫(yī)療單位藥品的監(jiān)督力度，醫(yī)保單位應將藥品采購、銷售等環(huán)節(jié)產生的信息納入信息管理中心，由醫(yī)保單位進行全程監(jiān)控，將審核關口前移。第三，升級信息管理中心系統(tǒng)功能，增加智能分析研判功能模塊，系統(tǒng)自動識別和分析醫(yī)療機構日常診療過程中的病例、處方、醫(yī)療設備等情況，在發(fā)現異常后及時預警提示，以防范醫(yī)療機構違規(guī)行為。

(二)建立獨立的審核機構醫(yī)保單位應重視建立獨立的審核部門，增強財務審核的權威性和嚴肅性，從事前、事中、事后三個方面強化審核。其中，事前環(huán)節(jié)，依托于醫(yī)保經辦單位的審核監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)療單位HIS系統(tǒng)中醫(yī)生開給患者的處方或者醫(yī)囑等進行監(jiān)控，在發(fā)現超出醫(yī)保規(guī)則的處方后，系統(tǒng)同步分析并作出預警提示，由此嚴格控制處方中的不規(guī)范用藥行為或者違規(guī)診療行為，通過源頭把關提升醫(yī)保經辦單位對醫(yī)保處方的審核效率。事中環(huán)節(jié)，作為各醫(yī)療單位醫(yī)?？瓶梢越徍朔治鱿到y(tǒng)，定期對醫(yī)院的處方數據進行智能審核分析，可以以單個醫(yī)生、科室或全院為審核分析單元，在分析之后為醫(yī)院管理層提供全面的醫(yī)保處方分析報告，以提升醫(yī)保藥品和收費項目使用的合理性和合規(guī)性，以滿足醫(yī)保經辦單位的審核要求。事后環(huán)節(jié)，通過事后追溯統(tǒng)計系統(tǒng)對審核處理結果進行統(tǒng)計和查詢，可以實現多維度查詢，反饋違規(guī)患者信息、違規(guī)藥物、違規(guī)金額等，一方面可以作為醫(yī)療單位追責的依據，另一方面可以為醫(yī)保單位完善和優(yōu)化醫(yī)保體系提供參考。另外，通過培養(yǎng)復合型人才、充分解讀和熟悉有關醫(yī)療保險的政策規(guī)定以及強化人員的職業(yè)責任感來提升醫(yī)保監(jiān)管部門綜合素質，以此來保證醫(yī)保費用繳納、報銷、發(fā)放的規(guī)范性和合理性。

(三)完善醫(yī)療機構風險管控體系為防范醫(yī)保風險，強化醫(yī)保費監(jiān)管，可以由醫(yī)保經辦單位、醫(yī)療機構風控部門、社會監(jiān)督機構三方聯合搭建風險管控體系。醫(yī)院方面，應從源頭把關，在患者掛號過程中，要嚴格規(guī)范核對信息，確保醫(yī)?？ê蜕矸葑C信息相符，信息不一致者不能辦理掛號;對于一些特殊情況，患者本人不方便辦理，應要求代辦人員提供相關證明和委托書，并由醫(yī)院醫(yī)?？圃敿氂涗浵嚓P信息;對于套保、騙保等參保人員，可拉入醫(yī)保失信黑名單，各醫(yī)院可以共享醫(yī)保失信黑名單信息，以此凈化醫(yī)保環(huán)境，將醫(yī)保費用到真正需要幫助的人身上［3］。同時，應加強醫(yī)保費的動態(tài)監(jiān)測，可以通過建立分析模型設置風險評估的關鍵指標，如藥物份額、自付比例、平均住院日、周內重復住院率等指標，將住院時間較長、醫(yī)療費高的作為重點監(jiān)測對象，并跟進治療過程，確保合理治療，避免出現過度用藥、過度治療的情況，同時應制定嚴格的規(guī)章制度，限制不符合病情的檢查、用藥;嚴厲禁止分解處方、分解住院等行為。作為醫(yī)保醫(yī)生，應重點關注參?；颊叩娜朐汉统鲈褐刚?，減少住院頻次;門診醫(yī)生應嚴格按照規(guī)定收退費，避免違規(guī)收退費情況，以提升診斷準確性。

四、結語

綜上所述，醫(yī)保制度是世界上使用較為普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式，其目的是幫助居民解決防病治病問題，近年來，伴隨著經濟社會的快速發(fā)展，我國的醫(yī)保制度不斷完善，在居民醫(yī)療安全保障方面發(fā)揮的作用也日益增強。作為醫(yī)保管理單位，要管好醫(yī)保費，使其真正為患者基本醫(yī)療服務，應重視加強財務審核，強化對醫(yī)保的財務監(jiān)督。

參考文獻:

［1］焦麗華．新形勢下縣級醫(yī)保資金審計［J］．首席財務官，2019(13):47－48．

［2］金鵬．醫(yī)療保險財務管理存在的問題與對策［J］．納稅，2019(31):96．

［3］李志剛．新形勢下醫(yī)療保險基金財務監(jiān)督分析［J］．中國高新區(qū)，2019(1):281．

作者：盧慶玲 單位：河池市宜州區(qū)醫(yī)療保障局