醫(yī)改對基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運營的影響

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本文作者：朱進軍、王安玨、江啟成、吳斌 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院、安徽百姓緣大藥房連鎖有限公司

國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委2009年8月18日了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，標(biāo)志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實施。《意見》要求2009年每個省(區(qū)、市)在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和縣以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度，實行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實現(xiàn)零差率銷售。

基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。到2011年，初步建立國家基本藥物制度;到2020年，全面實施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度。2009年12月，安徽省出臺了《安徽省人民政府關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點的實施意見》(皖政﹝2009﹞122號)要求自2010年1月1日起，在32個縣(市、區(qū))實施基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點。試點工作以推行藥品“零差率”銷售政策為切入點和突破口，要求在政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行藥品“零差率”銷售，從而轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行機制。

2011年6月，安徽省衛(wèi)生廳的《關(guān)于全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度專項檢查情況的通報》顯示［1］，安徽省基本藥物制度實施工作取得階段性成果，對政府解決百姓看病難、看病貴問題發(fā)揮出積極地推動作用。對于基本藥品實施“零差率”銷售，基層醫(yī)療機構(gòu)不再加價產(chǎn)生利潤，利潤部分由政府給予補貼。這樣一來對基層醫(yī)療機構(gòu)的整個運行來說難免是重新洗牌，面臨很多的挑戰(zhàn)和探索。本文以安徽省為例，分析新醫(yī)改試點前后基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運營狀況的變化，從而對下一步醫(yī)改的推進提出一些政策建議。

1材料與方法

2009年和2010年分別為實施醫(yī)改試點的前后一年，本研究按照安徽省首批醫(yī)改試點的32個縣(市、區(qū))地理位置分布，按照分層隨機抽樣的方法選取其中6個縣和4個區(qū)作為樣本地區(qū)，每個縣(區(qū))各隨機選擇3個衛(wèi)生院或3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。分別調(diào)查樣本地區(qū)2009年和2010年機構(gòu)的收入支出和財政補償狀況，以及醫(yī)療服務(wù)開展的情況等內(nèi)容。通過對比分析樣本地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)2009和2010年各項調(diào)查指標(biāo)的增長率，比較新醫(yī)改試點推行前后各個地區(qū)的異同以及從整體水平上評價分析。

2結(jié)果與分析

2．1零差率銷售前后基層醫(yī)療機構(gòu)運營狀況

通過對醫(yī)改前后指標(biāo)數(shù)據(jù)的比較發(fā)現(xiàn)，總體來看各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的總收入、總支出和收支結(jié)余都出現(xiàn)負增長，變化率分別為8%、12%和279%。醫(yī)療和藥品收入也分別下降29%和49%。財政補助和上級補助收入都出現(xiàn)較大幅度的增長。但是從各個地區(qū)來看總收入和總支出有增有減，收支結(jié)余大部分地區(qū)都有不同程度的下降，盈利和虧損地區(qū)數(shù)量比例兩年分別為1∶4和7∶3，但是醫(yī)療結(jié)余卻增長22%。醫(yī)療和藥品的收入下降明顯，僅有C、D兩個地區(qū)醫(yī)療收入有小幅上升，增長率分別為20%和3%(表1)。

2．2零差率銷售前后基層醫(yī)療機構(gòu)財政補償現(xiàn)狀

從財政補助收入占總支出的比例和財政基本支出補助占基本支出比例增長情況比較看出增長幅度都非常明顯，分別為93%和186%，甚至在B地區(qū)都達到了1199%之高，僅有D地區(qū)出現(xiàn)小幅下降。在職職工人均財政基本支出補助增幅也比較突出，但是離退休職工的人均財政補助各個地區(qū)差異還比較大(表2)。

2．3零差率銷售前后基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入情況及其貢獻

2．3．1各地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入變化情況

通過對醫(yī)療收入的各項指標(biāo)總體分析可見除掛號和檢查收入有所增長以外，其他的都出現(xiàn)不同幅度的下降。門診手術(shù)收入下降率最高為50%，住院部分各項指標(biāo)的下降幅度較門診而言都相對較大(表3)。

2．3．2各地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)次均醫(yī)藥費用變化情況

從總體來看，各項次均醫(yī)療和藥品費用基本都呈現(xiàn)下降趨勢，其中次均藥品費用下降幅度相對較大，次均藥品和次均醫(yī)療費用下降比例接近2∶1。然而D、E和J地區(qū)各項費用指標(biāo)出現(xiàn)不同幅度的增長，漲幅最大的是J地區(qū)的次均門急診藥品費用，達到146%(表4)。

2．4零差率銷售前后基層醫(yī)療機構(gòu)床位使用情況

各個地區(qū)編制床位數(shù)量大都有一定比例的增長，僅有兩個地區(qū)數(shù)量不變。而平均開放床位、診療人次數(shù)以及出院人數(shù)都呈下降趨勢，比例分別為3%、21%和49%。各樣本地區(qū)前三項指標(biāo)有增有減，但是出院人數(shù)都有下降，幅度相對都比較大(見表5)。

3討論與建議

3．1財政補償大幅增長，然而醫(yī)療機構(gòu)還有不同程度的虧損

新醫(yī)改以推行藥品零差率銷售作為建立基本藥物制度的突破口，這樣一來就切斷了以往基層醫(yī)療機構(gòu)藥品加成的利益鏈條，有效防止了醫(yī)生的“大處方”現(xiàn)象，從而更多的考慮藥品是否對癥。因此達到了從“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療模式向“以技補醫(yī)”的模式轉(zhuǎn)變［2］?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的利潤這一塊完全靠財政補助予以補貼，但是從表1的收支結(jié)余變化情況來看降幅達到279%之多。主要原因是藥品結(jié)余的大幅下降并且在公共衛(wèi)生方面的支出加大。因此衛(wèi)生行政部門在制定補償標(biāo)準(zhǔn)的時候應(yīng)充分考慮到各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的收支結(jié)余情況，根據(jù)南北地區(qū)醫(yī)生用藥的習(xí)慣和地方病種類的差異制定不同的標(biāo)準(zhǔn)。

3．2醫(yī)療和藥品費用降幅明顯，檢查費用卻有所提高

醫(yī)療和藥品的收入以及各項次均費用的大幅下降，尤其是藥品費用降幅達到30%左右，因此從患者角度來看確實大幅緩解了“看病貴”的問題，減輕了患者的負擔(dān)。然而在藥品上限制了醫(yī)療機構(gòu)的費用加成之后，卻發(fā)現(xiàn)檢查收入?yún)s有不同幅度的提高。沒有了藥品的加成轉(zhuǎn)而在檢查項目方面增加醫(yī)療機構(gòu)的收入的趨勢逐漸抬頭，因而要防止從“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制向“以技養(yǎng)醫(yī)”的機制演變。如果這個費用的增長不能及時得到控制，可能會帶來新一輪的患者“看病貴”問題?；鶎俞t(yī)生是“零差率“銷售的執(zhí)行者，而他們的處方行為決定于制度的利益驅(qū)動，為了正確引導(dǎo)他們主動、合理、規(guī)范的使用基本藥物，激勵和監(jiān)督的機制同等重要［3］。基本藥物制度在推進過程中宣傳力度也不夠，沒能正確引導(dǎo)基層民眾和醫(yī)護人員對制度的認識和了解，從而在他們心目中形成了認為基本藥物就是“廉價的劣質(zhì)藥”的意識［4］。政府財政應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提高基層醫(yī)護人員的養(yǎng)老、住房、醫(yī)療等方面的福利待遇，提供更多個人自我實現(xiàn)的機會，同時將個人收入同零差率藥物處方、合理用藥和患者滿意度相結(jié)合，從而達到限制各類費用增長的目的［5］。另外還應(yīng)當(dāng)及時出臺藥物合理使用的監(jiān)督機制，加強對醫(yī)生的處方行為進行制約和監(jiān)督。

3．3編制床位有所增加，病床使用率卻大幅下降

從各地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)病床使用的情況來看，實際開放的床位遠遠小于編制床位，然而編制床位還在增加，出現(xiàn)供過于求的現(xiàn)象，這樣就會導(dǎo)致醫(yī)療資源的大量浪費?？赡苁怯捎诤献麽t(yī)療以及各種醫(yī)療保障制度的逐漸完善，一部分病人分流道上級醫(yī)院的緣故，這正好也達到了“大病上醫(yī)院、小病在社區(qū)”就醫(yī)新格局。但是從另一個方面來看，也可能是由于醫(yī)改政策對基層醫(yī)療機構(gòu)職能向公共衛(wèi)生和初級保健轉(zhuǎn)變，削弱了醫(yī)療和手術(shù)治療的只能，從而導(dǎo)致患者上流到上級醫(yī)院所致?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際診療情況設(shè)計醫(yī)院的規(guī)模，切勿不切實際的擴大。另一方面也要加強設(shè)備的更新和人才技術(shù)的引進，防治大量患者上流至上級醫(yī)院，從而緩解“大醫(yī)院排隊等候，小醫(yī)院門庭冷落”的局面［6］。

藥品“零差率”銷售作為國家醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革的突破口，各級衛(wèi)生改革政策制定及實施部門應(yīng)該高度重視，及時總結(jié)試點工作的成效和問題，嚴格按照基本藥物的可及性、可支付性和合理用藥原則，保證基本藥物制度政策的順利推行，為進一步制定和完善國家基本藥物制度奠定基礎(chǔ)，從而達到改善和重視民生、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。