高血壓腦出血患者手術(shù)預(yù)后影響比較

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【摘要】目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者預(yù)后的影響。方法選擇2017年5月至2019年11月我院收治的92例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為研究對象，行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的患者分入A組，共計46例。行顯微鏡手術(shù)的患者分入B組，共計46例，比較兩組手術(shù)指標、神經(jīng)功能、預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果A組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后血腫量、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組預(yù)后良好率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率4.35%（2/46）低于B組19.57%（9/46），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦出血，創(chuàng)傷小提高康復(fù)速度，改善神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；顯微鏡手術(shù)

高血壓腦出血是一種常見的、嚴重危害人類健康的疾病，其中最常見部位為基底節(jié)區(qū)腦出血[1]。多數(shù)患者由于顱內(nèi)壓升高對腦組織造成不良影響，如不采取及時有效的治療，易導(dǎo)致患者死亡，探索一種能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷且療效可靠、并發(fā)癥少的方法已日漸緊迫[2]。治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的常用方法是顯微鏡下血腫清除術(shù)，目前已獲得顯著療效，顯微鏡下血腫清除術(shù)能夠有效的將顱內(nèi)血腫清除，并進行止血，但其創(chuàng)傷較大，對患者的預(yù)后不利。近年來隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷進步，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、可在直視下將血腫清除的優(yōu)勢，在臨床用于治療高血壓腦出血已成為一種重要的外科治療方式。鑒于此，本研究旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者預(yù)后的影響。報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，選擇2017年5月至2019年11月我院收治的92例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為研究對象，行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的患者分入A組，共計46例。行顯微鏡手術(shù)的患者分入B組，共計46例。患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。A組男24例，女22例；年齡52~72歲，平均年齡（65.23±2.48）歲；血腫量30~50mL，平均血腫量（37.97±3.12）mL；哥斯拉昏迷評分（GCS）7~14分，平均（10.31±1.28）分；血腫位置：左側(cè)25例，右側(cè)21例；手術(shù)時機5~28h，平均（16.32±6.23）h。B組男25例，女21例；年齡51~71歲，平均年齡（66.46±2.74）歲；血腫量30~55mL，平均血腫量（38.97±3.26）mL；GCS評分6~14分，平均（10.15±1.32）分；血腫位置：左側(cè)23例，右側(cè)23例；手術(shù)時機6~30h，平均（16.58±6.42）h。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2入選標準

納入標準：①經(jīng)顱腦CT診斷確診為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血；②術(shù)前未發(fā)生腦疝；③發(fā)病時伴有血壓升高。排除標準：①伴有嚴重心肝腎功能障礙；②使用抗凝劑導(dǎo)致腦出血；③不配合治療；④其他疾病造成腦出血。

1.3方法：

術(shù)前根據(jù)顱腦CT定位血腫位置，兩組均采用全身麻醉的手術(shù)方式。A組使用德國STORZ神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)及相應(yīng)手術(shù)器械?；颊哐雠P位，以冠狀縫前1cm，患側(cè)旁開3~4cm為中心點，平行于中線做一直行切口長4~5cm，逐層切開頭皮及皮下，分離骨膜，乳突牽開器牽開，暴露顱骨，動力系統(tǒng)銑除骨瓣形成2~3cm骨窗，放射狀剪開硬膜并懸吊之，皮層選擇無血管區(qū)，按照CT定位確定穿刺方向，腦穿針試穿血腫無誤后，使用腦造通球囊導(dǎo)管套件，沿穿刺方向柔性牽開皮層，置入透明工作鞘至血腫中下部。蛇形牽開器固定工作鞘后，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，內(nèi)鏡視野下，使用吸引器緩緩吸除血腫，如遇出血可用雙極電凝止血或者單極電凝觸碰吸引器傳導(dǎo)放電止血。清楚血腫并止血完成后放置引流管，修補硬膜，還納顱骨，逐層關(guān)顱。B組使用德國ZEISS顯微鏡及其相應(yīng)手術(shù)器械，依據(jù)CT定位，選擇額顳部弧形切口或馬蹄形切口，長約20cm，逐層切開頭皮及顳肌，剝離骨膜，翻轉(zhuǎn)皮肌瓣，動力系統(tǒng)銑除骨瓣，形成約6cm×8cm骨窗。放射狀剪開硬膜并懸吊之。顯露腦表面，取顳中回?zé)o血管區(qū)，根據(jù)CT定位方向試穿血腫無誤后，置入顯微鏡，皮層造瘺到達血腫腔，清除血腫，雙極電凝止血，生理鹽水沖洗無活動出血，置入引流管，修補硬腦膜，根據(jù)術(shù)中情況決定是否還納骨瓣，逐層關(guān)顱。兩組患者術(shù)后均予止血、抗炎、脫水、健腦對癥治療，此外加強患者肢體功能康復(fù)治療，直至患者可下地活動為止。

1.4評價指標：

①比較兩組患者手術(shù)指標，包括術(shù)前血腫量、術(shù)后血腫量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。其中血腫量采用3Dslicer計算。治療前及治療6個月后比較兩組患者神經(jīng)功能，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進行評估，共42分，分值越高神經(jīng)缺損越嚴重。②比較兩組患者預(yù)后情況，采用Barthel（BI）指數(shù)記分法，Ⅰ級（100分）為日常生活可自理，Ⅱ級（61~99分）為輕度功能缺陷，Ⅲ級（41~60分）為中度功能缺陷，Ⅳ級（0~40分）為重度功能缺陷，分數(shù)越高日常生活能力越好。預(yù)后良好率=BIⅠ級率+BIⅡ級率。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法：

采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，以x-±s表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)指標、神經(jīng)功能

A組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后血腫量、NIHSS評分均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)前血腫量、NIHSS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2預(yù)后

A組BIⅠ級12例，BIⅡ級15例，BIⅢ級11例，BIⅣ級8例，預(yù)后良好率為58.70%（27/46）；B組BIⅠ級5例，BIⅡ級8例，BIⅢ級20例，BIⅣ級13例，預(yù)后良好率為28.26%（13/46）；A組預(yù)后良好率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.669，P=0.003）。

2.3并發(fā)癥

A組出現(xiàn)顱內(nèi)感染1例，顱內(nèi)血腫1例，并發(fā)癥總發(fā)生率4.35%（2/46）；A組出現(xiàn)肺部感染3例，顱內(nèi)感染3例，顱內(nèi)血腫3例，并發(fā)癥總發(fā)生率19.57%（9/46）；A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.060，P=0.025）。

3討論

外科治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血可有效縮短血腫完全吸收時間，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)纖維的損傷，降低血腫對周圍組織的毒性，減輕一系列病理反應(yīng)，降低病死率[3-4]。外科手術(shù)可減輕腦內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，改善腦局部缺血情況，降低血腫分解而釋放的毒性物質(zhì)帶來的損害，利于患者預(yù)后[5]。常規(guī)開顱顯微鏡手術(shù)時間較長、出血量較多、創(chuàng)傷大，而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間短，出血量少，相對于傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)有其優(yōu)勢，且可達到較深視野，可應(yīng)用于各種部位的腦出血包括腦室系統(tǒng)，已是治療腦出血的常用外科方式之一[6]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后血腫量、并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組，NIHSS評分低于B組，日常生活能力BI評級較B組高，表明高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、提高患者康復(fù)速度，改善神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于預(yù)后。顯微鏡手術(shù)可有效將血腫占位清除，但其相較于神經(jīng)內(nèi)鏡創(chuàng)傷較大、出血較多，其手術(shù)時間較長，導(dǎo)致麻醉時間長，對患者造成的打擊較重，且在術(shù)中對腦組織的牽拉時間較長，受騷擾程度較重，引發(fā)術(shù)后顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生，對患者的預(yù)后極為不利。而使用神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血具有更深的操作視野，底鏡觀察，暴露患者的血腫部位，通過調(diào)整內(nèi)鏡角度幫助醫(yī)師觀察腦組織結(jié)構(gòu)及血腫死角，利于清除血腫，且能較好的達到止血的目的。神經(jīng)內(nèi)鏡損傷小，基底節(jié)區(qū)出血采取小骨窗、額中回入路，避開重要血管及傳導(dǎo)束，采用腦造通球囊導(dǎo)管套件柔性牽開皮層，減少了皮層損傷，減少了對腦組織的牽拉，減少手術(shù)本身對腦組織的創(chuàng)傷，術(shù)后腦水腫輕，血管損傷小，降低了術(shù)后梗死發(fā)生機會，手術(shù)時間短，手術(shù)并發(fā)癥少。在術(shù)中沿神經(jīng)纖維束走形方向，在一定程度上保護血腫周圍的神經(jīng)纖維束，有效降低術(shù)后神經(jīng)損傷。有研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血，具有直視清除血腫，術(shù)后恢復(fù)快，止血完善，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[7-8]。此外神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也存在一定的局限性，對昏迷狀況嚴重、出血量大及有腦疝跡象的患者，仍需采取開顱顯微鏡下血腫清除去骨瓣減壓手術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡因操作較為輕柔、損傷較輕術(shù)中較少會遇到活動性動脈出血，對于不嚴重的活動性出血采用生理鹽水沖洗或采用明膠海綿壓迫便可止血，如出血嚴重應(yīng)及時采用雙極電凝止血，如雙極電凝止血困難時應(yīng)及時改為開顱手術(shù)[9-10]。并由于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切口小，這要求術(shù)者有豐富的臨床經(jīng)驗，血腫定位要準確。由于神經(jīng)內(nèi)鏡圖像缺乏立體感，產(chǎn)生魚眼效應(yīng)。容易導(dǎo)致手術(shù)操作者的錯覺，對手術(shù)操作者要求較高，熟練掌握內(nèi)鏡下操作技術(shù)及其相應(yīng)解剖是完成手術(shù)的關(guān)鍵。但鑒于本研究樣本量有限，術(shù)后隨訪時間較短，后期應(yīng)加大樣本量，延長隨訪時間，進一步分析神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的效果。綜上所述，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，創(chuàng)傷小提高康復(fù)速度，改善神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于預(yù)后。

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作者：劉瀚嶼 單位：遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院