妊娠相關(guān)非高血壓性腦出血臨床研究
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【摘要】目的探討妊娠相關(guān)非高血壓性腦出血疾病的臨床表現(xiàn)、診治方法、妊娠結(jié)局及預(yù)后。方法收集2004年1月至2019年9月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院住院的25例妊娠及產(chǎn)褥期非高血壓性腦出血患者臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果25例患者發(fā)病時間早孕6例，中孕9例，晚孕5例，產(chǎn)褥期5例。顱內(nèi)動靜脈畸形13例，動脈瘤6例，煙霧病1例，椎動脈夾層動脈瘤1例，不明原因腦出血4例。首發(fā)癥狀以頭痛17例，短暫意識喪失3例，肢體抽搐2例，肢體無力2例，情感障礙1例。首選影像檢查CT22例，MRI2例，腦血管超聲1例。神外手術(shù)開顱手術(shù)10例，介入手術(shù)10例，保守治療5例。妊娠期20例，產(chǎn)科處理終止妊娠11例，神外手術(shù)同時剖宮產(chǎn)4例，繼續(xù)妊娠4例，自然流產(chǎn)1例。母親死亡3例，存活22例?？祻?fù)情況：完全康復(fù)11例，殘留肢體障礙8例，殘留意識障礙3例。新生兒存活9例（其中1例雙胎）。結(jié)論妊娠期相關(guān)非高血壓性腦出血主要病因為動靜脈畸形及動脈瘤，多數(shù)以頭痛為主要臨床表現(xiàn)，臨床處理需要多學(xué)科協(xié)作，腦出血處理與非妊娠期原則相同，產(chǎn)科處理根據(jù)不同孕周及母兒情況個體化處理。
【關(guān)鍵詞】妊娠期；產(chǎn)褥期；腦出血；診斷；治療
腦出血（intracerebralhemorrhage）是指非外傷性引起的成人的顱內(nèi)大小動脈、靜脈及毛細血管自發(fā)性破裂所致的腦實質(zhì)內(nèi)出血。按照病因分為高血壓性及非高血壓性腦出血。高血壓性腦出血占到78%~88%，是指由慢性高血壓或淀粉樣血管病引起的小血管自發(fā)性破裂或小的穿支動脈破裂導(dǎo)致的腦出血，非高血壓性腦出血主要包括血管畸形、動脈瘤、凝血管功能障礙、擬交感神經(jīng)藥物使用、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、血管炎、煙霧病、妊娠及其他明確病因等10余種原因?qū)е碌哪X出血[1]。妊娠期及產(chǎn)褥期發(fā)生腦出血的風(fēng)險0~6/10萬，屬于罕見的發(fā)病率，但死亡率極高，約40%~83%[2]。本文主要討論妊娠及產(chǎn)褥期的非高血壓性腦出血，收集25例臨床病例進行回顧性分析，總結(jié)病例的臨床特點，擴寬臨床思路，提高臨床診治水平。
資料與方法
1.臨床資料：
選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2004年1月至2019年9月收治的孕產(chǎn)婦25例，均在妊娠期或者產(chǎn)褥期（產(chǎn)后42d以內(nèi)）發(fā)生非高血壓性腦出血的臨床病例，通過影像學(xué)檢查明確診斷。腦血管病的分類及診斷符合1996年全國腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的《腦血管疾病分類（1996）》以及《各類腦血管疾病診斷要點》中的診斷標準[3]。
2.方法：
分析妊娠相關(guān)非高血壓性腦出血的發(fā)生孕周、病因、首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、診斷治療、分娩結(jié)局、預(yù)后的情況。
結(jié)果
1.一般情況：
臨床病例共25例，年齡范圍22~39歲，平均（30.92±4.8）歲。初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。發(fā)病早孕6例（6/25，24%），中孕9例（9/25,36%），晚孕5例（5/25,20%），產(chǎn)褥期5例（5/25,20%）。腦出血的病因如下：動靜脈畸形13例（13/25,52%），動脈瘤6例（6/25,24%），煙霧病1例（1/25,4%），椎動脈夾層動脈瘤1例（1/25,4%），不明原因4例（4/25,16%）。
2.首發(fā)癥狀、影像學(xué)檢查、臨床處理、母兒結(jié)局及術(shù)后康復(fù)情況：
首發(fā)癥狀以頭痛17例（17/25,68%），短暫意識喪失3例（3/25,12%），肢體抽搐2例（2/25,8%），肢體無力2例（2/25,8%），情感障礙1例（1/25,4%）。首選影像學(xué)檢查電子計算機斷層掃描（computedtomography,CT）22例，磁共振成像（magneticresonanceangiography,MRI）2例，腦血管超聲1例。臨床處理：神外手術(shù)包括開顱手術(shù)10例，介入手術(shù)10例，保守治療5例。妊娠期20例，產(chǎn)科處理包括終止妊娠11例，神外手術(shù)同時剖宮產(chǎn)4例，繼續(xù)妊娠4例，自然流產(chǎn)1例。母親死亡3例，存活22例。康復(fù)情況：完全康復(fù)11例，殘留肢體障礙8例，殘留意識障礙3例。新生兒存活9例（其中1例雙胎）。具體見表1。
討論
妊娠相關(guān)非高血壓性腦出血病因：本研究提示76%（19/25）的腦出血病因為顱內(nèi)動靜脈畸形及動脈瘤，同時76%（19/25）發(fā)生于孕中晚期及產(chǎn)褥期。這與國外文獻報道一致[4]。分析機制如下[5]：妊娠期中晚期血容量增加30%~50%，心輸出量增加45%，動靜脈壓力升高，血液呈高凝狀態(tài)，血腦屏障通透性增加，腦血管調(diào)節(jié)功能失調(diào)，血管內(nèi)皮細胞及平滑肌功能下降，血管重建，動脈壁膠原及彈性蛋白減低，導(dǎo)致孕中晚期易腦出血，特別存在血管結(jié)構(gòu)異常。臨床癥狀及影像學(xué)檢查：本研究提示首發(fā)癥狀68%（17/25）以頭痛為主，伴惡心嘔吐、視力障礙、肢體無力或抽搐、情緒改變及不同程度的意識障礙。也有以情緒改變、肢體障礙、意識喪失等為首發(fā)癥狀。這與國外病例回顧性分析所得出的結(jié)論一致[6]。妊娠期一旦懷疑顱內(nèi)出血，首選CT。根據(jù)病情再行MRI、MRA、CTA、DSA等進一步鑒別腦血管病變類型、部位及出血點。若影像學(xué)陰性，高度懷疑可行腰穿協(xié)助明確診斷。本研究中22例首選CT，2例首選MRI，1例行腦血管超聲。腦出血處理：妊娠期腦出血手術(shù)指征與非妊娠期相同。初步處理原則為防止再出血及血腫的擴大，糾正凝血障礙。明確出血來源及病因。同時密切關(guān)注產(chǎn)科胎兒情況。治療包括保守、介入及手術(shù)治療。一項妊娠相關(guān)尸檢中發(fā)現(xiàn)致命性腦卒中均為出血性腦卒中[7]。明確病因的腦出血，手術(shù)干預(yù)預(yù)后更優(yōu)。麻醉過程中需保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免血腫擴大導(dǎo)致胎盤低灌注，影響胎兒。本研究提示20例神外手術(shù)治療，5例保守治療。產(chǎn)科處理：妊娠期腦出血產(chǎn)科處理根據(jù)孕周不同進行個體化診療。目前妊娠期腦出血國內(nèi)外并沒有統(tǒng)一的診療共識或指南。本文研究提示孕周≤24周，選擇終止妊娠。孕24~28周，神外及產(chǎn)科評估后選擇是否終止妊娠。孕周≥28周，繼續(xù)妊娠或剖宮產(chǎn)同時神外手術(shù)。國外文獻[8]提示動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的產(chǎn)科管理與本研究結(jié)論相同，24周胎兒存活率低，治療同非妊娠期；28周后胎兒存活率提高，可行緊急剖宮產(chǎn)，而后動脈瘤治療；24~28周根據(jù)母兒情況個體化治療。神外手術(shù)完全閉塞的動脈瘤和動靜脈畸形，可繼續(xù)妊娠。分娩方式依據(jù)產(chǎn)科指征，但短時間需分娩或動脈瘤手術(shù)不徹底，優(yōu)選剖宮產(chǎn)。本研究孕晚期腦出血均選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，優(yōu)勢在于更好的維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時行神外手術(shù)祛除病灶。根據(jù)孕周進行產(chǎn)科處理同時要考慮到患者、疾病及醫(yī)院水平3個方面。本研究1例孕17周發(fā)病妊娠至足月，患者要求繼續(xù)妊娠，發(fā)病癥狀輕，腦出血少無擴大，孕期完全康復(fù)。1例孕25周終止妊娠，動脈瘤較大，瘤頸寬，需多次介入手術(shù)進行栓塞，再出血風(fēng)險高。1例孕34周發(fā)病因動靜脈畸形病灶大，出血多，繼發(fā)腦疝導(dǎo)致母親死亡，新生兒存活。孕24周后發(fā)病除上述2例均維持妊娠，取得了良好的母兒結(jié)局。孕24~28周神外治療后腦出血量大或出現(xiàn)嚴重顱內(nèi)高壓患者，需急診神外處理，術(shù)中嚴密監(jiān)測胎兒情況，若出現(xiàn)胎兒窘迫，停止顱內(nèi)手術(shù)，緊急剖宮產(chǎn)。產(chǎn)科處理仍需產(chǎn)科、神外、麻醉科、新生兒科醫(yī)師多學(xué)科共同評估管理。本研究通過對25例妊娠相關(guān)高血壓性腦出血的一般資料、發(fā)病時間、首發(fā)癥狀、影像學(xué)檢查、治療方案及術(shù)后康復(fù)情況的總結(jié)分析，提高臨床醫(yī)師對此類疾病識別、診療流程的制定。然而本研究的樣本數(shù)量較少，仍需多中心大樣本研究進行分析，制定出更合理的診療流程，指導(dǎo)臨床。
作者：沈霞光 王世軍 單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院