醫(yī)療資源分配正義原則適用問題分析

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【摘要】羅爾斯在《正義論》中提到的正義原則可以概括為關(guān)注公民政治權(quán)利的平等自由原則和關(guān)注社會和經(jīng)濟(jì)利益的差別原則、機(jī)會的公正平等原則，這兩大原則集中反映了一種對最少受惠者的偏愛。醫(yī)療資源的分配內(nèi)容在一定程度上屬于羅爾斯認(rèn)為的社會基本結(jié)構(gòu)的正義問題。羅爾斯的正義二原則為我們審視當(dāng)下的醫(yī)療資源分配狀況提供了一個可資借鑒的正義標(biāo)準(zhǔn)。

【關(guān)鍵詞】羅爾斯；醫(yī)療資源分配；正義原則；平等公正

醫(yī)療資源作為一種最重要的公共資源之一，其分配的狀況是否正義在任何國家中都是關(guān)注的重點(diǎn)。如果合理的分配醫(yī)療資源，如何制定符合正義公平要求的相關(guān)政策，這不是短期內(nèi)就可以解決的問題，但通過羅爾斯的《正義論》中所闡述的觀點(diǎn)，我們可以從正義觀的角度出發(fā)，嘗試從理論上對當(dāng)前我國醫(yī)療資源分配正義問題進(jìn)行分析。

一、當(dāng)前我國醫(yī)療資源分配現(xiàn)狀

截至到2019年，全國三級醫(yī)院1192個（三甲醫(yī)院722個），二級醫(yī)院6780個，一級醫(yī)院4989個。以北京、廣東和江浙滬為例，三地的三甲醫(yī)院占全國三甲醫(yī)院的22%，東部發(fā)達(dá)地區(qū)的三甲醫(yī)院占了全國總數(shù)近5成。這反應(yīng)出我國目前醫(yī)療資源分配上有著嚴(yán)重的不均衡現(xiàn)象。醫(yī)療資源分配上的嚴(yán)重不均衡，不僅體現(xiàn)在我國中西部看病難的大難題，同時也體現(xiàn)在我國農(nóng)村看病要比城市難。國家在中西部醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療補(bǔ)貼上的投入上不可謂不大，但在醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均衡面前也就顯得是杯水車薪了。由專門數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，在我國，農(nóng)村與城市之間在醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)層面都存在著巨大差異。因?yàn)獒t(yī)療資源分配不均，導(dǎo)致眾多農(nóng)村患者到城市就醫(yī)，欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民前往發(fā)達(dá)地區(qū)就醫(yī)，因?yàn)槭杖肱c醫(yī)療支出不匹配，這中間隱藏著巨大的貧富差距和社會矛盾。

二、正義原則的內(nèi)容

羅爾斯的正義原則認(rèn)為，正義對一個國家的基本制度和社會文化方面起到很重要的作用，他提出的兩個正義原則將該理論進(jìn)行細(xì)化，對整個社會來說，兩個正義原則可以涵蓋社會生活中的政治、經(jīng)濟(jì)和文化等方方面面，雖然具體到每個原則其所指向的方面是不同的，但大方向上是促進(jìn)社會全面發(fā)展的角度，從具體內(nèi)涵上看，第一原則是強(qiáng)調(diào)平衡，側(cè)重公民的政治權(quán)利和自由如選舉權(quán)被選舉權(quán)、人身自由、宗教自由等，而第二原則更側(cè)重社會的經(jīng)濟(jì)利益發(fā)展，用以平衡貧富差距和社會財(cái)富收支水平，調(diào)整經(jīng)濟(jì)制度和分配制度。

（一）平等的自由原則羅爾斯強(qiáng)調(diào)的是公民的基本自由，承繼西方天賦人權(quán)的思想，羅爾斯的平等自由原則也是強(qiáng)調(diào)這些基本的自由，尤其是涉及到諸如言論、出版、集會、結(jié)社、游行示威等，其理論強(qiáng)調(diào)公民的自由權(quán)利應(yīng)該得到充分的尊重，所以作為國家層面在分配權(quán)利的時候必須滿足平等自由原則，要求毫無差別、絕對公平，這種意義上的平等是最為廣泛和真實(shí)的。因此羅爾斯的第一正義原則強(qiáng)調(diào)的平等自由必須是廣泛的、真實(shí)的，這要求國家在制定相關(guān)規(guī)范和制度方面必須全面考慮社會中的所有群體，考慮到其行使權(quán)利的方式、途徑和規(guī)則，這種完全平等在現(xiàn)在看來可能有些不現(xiàn)實(shí)，但事實(shí)上這種理論在實(shí)際中得到一定的嘗試，比如最初的社會主義構(gòu)想，但實(shí)踐中該項(xiàng)原則的實(shí)踐仍需要一定時間。與此同時，我們還是不能否認(rèn)羅爾斯的第一原則是有積極意義的，從某種層面上講，人生而平等，但因?yàn)閲抑刃驅(qū)е律鐣厝恍纬梢欢ǖ碾A級或者等級，雖然這在現(xiàn)實(shí)中無可避免，但在一定程度上，必須承認(rèn)，作為現(xiàn)代化民主法治國家，幾乎絕大多數(shù)國家均在國家憲法或法律中講公民基本權(quán)利自由進(jìn)行了規(guī)定，從國家制度層面肯定了這項(xiàng)原則。該原則不能被狹隘的理解為只是強(qiáng)調(diào)公平自由，更多的是希望作為公民的基本權(quán)利和自用可以通過制度層面予以保證，賦予每個公民基本權(quán)利。

（二）第二正義原則羅爾斯的第二正義原則相比第一正一原則更關(guān)注的是社會層面而非個人層面，這項(xiàng)原則主要包含“差別原則”和“機(jī)會公平平等原則”，這兩個原則相互依存、相互配合，共同構(gòu)成調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)利益分配層面的重要原則，其中差別原則和機(jī)會公平平等原則實(shí)際是互為補(bǔ)充的關(guān)系，單獨(dú)強(qiáng)調(diào)任何單一方面不足以構(gòu)建整個第二原則體系，當(dāng)然再具體劃分到每個原則時，二者也具有一定的先后順序，就如第一正義原則有時應(yīng)優(yōu)先于第二正義原則一樣，機(jī)會平等原則有時也必須優(yōu)于差別原則，才能真正發(fā)揮第二正義原則的作用，體現(xiàn)其中內(nèi)涵。羅爾斯的差別原則針對社會層面經(jīng)濟(jì)分配不平衡如貧富差距過大等問題，提出了概念性的思路，差別原則不是過分強(qiáng)調(diào)平均主義，也不是關(guān)注所有人的利益，更多的是強(qiáng)調(diào)是調(diào)整社會整體層面上的矛盾，強(qiáng)調(diào)在大的層面上的平等，尤其重點(diǎn)關(guān)注社會弱勢群體和階層，希望通過制度層面的架構(gòu)和安排關(guān)注這些人的平等利益，從大體社會層面如果社會中弱勢群體的利益得到關(guān)注，必然會縮小貧富差距，因此該項(xiàng)理論結(jié)合到具體實(shí)踐中最重要的應(yīng)用就是設(shè)計(jì)相應(yīng)制度，對不利階層進(jìn)行關(guān)注和優(yōu)待，此種關(guān)注不是不公平，恰巧是實(shí)現(xiàn)真正公平的必然要求。并且，此時的第二原則不僅僅強(qiáng)調(diào)平等，在平等中要體現(xiàn)一定的效率原則，這種效率原則與平等原則的結(jié)合集中體現(xiàn)為差別原則，也形成了差別原則的深刻內(nèi)涵，因?yàn)椴粡?qiáng)調(diào)效率的公平并未是真正的公平，畢竟在資源配置和利益分配的層面不得不對涉及的其他相關(guān)方面進(jìn)行考慮，也就是強(qiáng)調(diào)在涉及關(guān)注制度如優(yōu)待不利階層時，不可因平等而過分侵占其他階層的利益，作為具有優(yōu)勢地位的有利階層在爭取具體利益時因?yàn)橹贫燃軜?gòu)的設(shè)定不得不考慮對不利階層的幫助，此時的分配不單單是單方面的關(guān)注，而是調(diào)動所有有利資源結(jié)合效率原則對整體進(jìn)行統(tǒng)籌，充分發(fā)揮差別原則的制度優(yōu)勢。同時，差別原則和機(jī)會平等原則結(jié)合起來形成整個社會互利互惠體系，在整體制度的框架內(nèi)，所有人都是基于自由選擇而行動，基于這種理念形成的無差別，而并非強(qiáng)制形成。這種兼顧每個群體利益的制度考慮要求在具體資源和利益分配時形成統(tǒng)一的合作共贏觀念，從而促進(jìn)社會的發(fā)展。以此基礎(chǔ)上，在利益分配時任何群體都得到了應(yīng)有的利益，也不會因?yàn)椴还蕉萑朊苤校械母冻龅玫綉?yīng)有的回報(bào)，也就真正實(shí)現(xiàn)了羅爾斯認(rèn)為的平等。

三、正義原則在我國醫(yī)療資源分配過程中適用的可行性

通過分析數(shù)據(jù)可以看出，北京、上海、廣東等地區(qū)的醫(yī)療資源相對較集中，有關(guān)醫(yī)療資源的分配方案明顯向這些地區(qū)傾斜，這些地區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上的發(fā)達(dá)程度決定了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的發(fā)達(dá)程度，同時在當(dāng)?shù)氐娜藗儾豢赡芴幱卺t(yī)療資源分配的不利地位。在此處我們將北京上海等地區(qū)醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)水平與其他省份的差異視為社會偶然條件的差異，將其看作是一種自然稟賦的任意分布，并且承認(rèn)這種差異的正當(dāng)性。顯而易見的是這種資源分配的差異實(shí)際上并不公平，不同地區(qū)的就醫(yī)機(jī)會不平等。我們可以將該理論在以下幾個方面進(jìn)行嘗試，比如財(cái)政政策改革，明確財(cái)政支出對醫(yī)療資源分配的重要性，適當(dāng)規(guī)劃中央與地方政府問對醫(yī)療衛(wèi)生的職務(wù)范圍，創(chuàng)建政府引領(lǐng)市場參加的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)務(wù)政策；再比如充分調(diào)動人力資源，盡可能的發(fā)揮公立醫(yī)院優(yōu)勢，充分實(shí)現(xiàn)利用與共享資源。增強(qiáng)對欠發(fā)達(dá)地區(qū)的人力資源扶持，不斷壯大二三線城市專業(yè)醫(yī)療隊(duì)伍，促進(jìn)和鼓勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療專業(yè)人員向農(nóng)村提供人力支持和技術(shù)指導(dǎo)，提高對農(nóng)村衛(wèi)生工作人員的薪資待遇，改善工作環(huán)境，盡可能吸引人才。而就羅爾斯的正義理論，在看到不平等的時候?yàn)榱吮M量平衡不平等個體之間的矛盾，應(yīng)該想盡辦法進(jìn)行協(xié)調(diào)。我國相關(guān)機(jī)關(guān)也確實(shí)在為此努力，在醫(yī)院的評定、醫(yī)療資源的分配以及就醫(yī)限制放寬等方面作出了相應(yīng)的調(diào)整，但是結(jié)合實(shí)際情況來看，仍有較大的可提升空間。

四、結(jié)語

羅爾斯的正義觀以及其正義原則的內(nèi)容為我們審視醫(yī)療資源分配過程中的正義問題提供了有益思考，相關(guān)學(xué)者在不斷深化研究的過程中定會完善現(xiàn)有分配，在政策上得到有利啟發(fā)。畢竟醫(yī)療資源的分配正義問題關(guān)涉到社會基本結(jié)構(gòu)的重要方面，醫(yī)療資源事關(guān)人們生命健康問題，分配不公必然引起人們對社會結(jié)構(gòu)正義性的質(zhì)疑，會影響到社會的穩(wěn)定，因此相關(guān)政策還有待進(jìn)一步完善，而羅爾斯的正義觀恰好給我們相應(yīng)的啟發(fā)，值得深入研究學(xué)習(xí)。

參考文獻(xiàn)：

［1］羅爾斯，著，何懷宏，何包鋼，廖申白，譯．《正義論（修訂版）》［M］．北京：中國社會科學(xué)出版社，2011．

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［3］何懷宏，著．正義理論導(dǎo)引［M］．北京：北京師范大學(xué)出版社，2015．

作者：王彤 單位：中國社會科學(xué)院大學(xué)