附著齦重建在口腔種植修復中的應用
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種植義齒已經(jīng)成為修復缺失牙的首選方法，如何在確保種植體到達骨結(jié)合的基礎上對周圍軟組織進行處理已經(jīng)成為臨床研究熱點。附著齦(attachedgingival，AG)缺失或較窄在臨床上比較常見，附著齦可以對牙周組織起到保護作用，減少甚至抵抗刷牙、食物咀嚼等刺激，確保齦緣穩(wěn)定，預防菌斑滯留，對黏膜肌纖維生物力起到緩沖作用，對于種植體周圍組織健康與美觀意義重大［1］。研究指出，角化黏膜不足會使種植體周圍的黏膜炎癥加重，菌斑積聚增加，并且同種植體頸部的牙槽骨吸收及附著喪失有密切關系［2］。因此，增加種植體周圍的附著齦寬度是十分必要的。為了進一步對附著齦重建在口腔種植修復中的應用價值進行分析探討，筆者對我院2010年2月至2013年5月收治的81例患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
一、資料與方法
1．一般資料:
以我院2010年2月至2013年5月共收治的81例患者作為研究對象，其中男38例，女43例;年齡為29～63歲，平均年齡為(37．4±6．2)歲。
2．治療方法:
在二期手術前，對種植部位的前庭溝系帶附著情況及頰側(cè)角化黏膜進行檢查，并對有效角化黏膜寬度進行測量，并做好記錄。行阿替卡因局麻，對種植部位的頰側(cè)行梯形切口，保留齦乳頭。牙槽嵴頂切口應偏舌部位，以保證切口頰舌側(cè)均存在角化黏膜。在行近遠中附加切口時注意不要切透骨膜，并延伸至臨近牙齒，越過膜齦聯(lián)合。以尖銳刀片剝離黏膜翻半厚瓣，保留骨膜及骨膜表面的結(jié)締組織，剝離骨膜上肌纖維。把黏膜瓣滑向前庭溝方向，將游離端的角化黏膜復位至臨近牙齒的膜齦聯(lián)合根方，以可吸收線縫合于骨膜固定，再對近遠中附加切口進行縫合。在進行附著齦重建同期，拆卸種植體的覆蓋螺絲，放置愈合基臺。以生理鹽水紗布輕輕按壓黏膜瓣，排出下部血液，以牙周塞治劑覆蓋手術區(qū)域。2周后，進行復診、印模;4周后，進行上部烤瓷冠修復。
3．觀察指標:
6個月后患者進行復診，觀察患者的下列指標:探診深度(probingdepth，PD)。改良菌斑指數(shù)(modifiedplaqueindex，mPI):3:種植體表面存在大量軟垢;2:肉眼可見菌斑;1:在使用探針劃種植體表面時可見菌斑。0:無菌斑;探診出血(bleedingonprobing，BOP)位點百分比。出血指數(shù)(bleedingindex，BI):0:無出血及炎癥，牙齦健康;1:探診不出血，牙齦顏色出現(xiàn)炎癥性改變;2:探診點狀出血;3:探診后出血沿著牙齦緣擴散;4:探診后出血流滿甚至溢出齦溝;5:自動出血。
4．統(tǒng)計學處理:
對所得數(shù)據(jù)以SPSS22．0軟件進行處理分析，對計數(shù)資料以χ2進行檢驗，以例數(shù)百分比的形式表示，對計量資料以t進行檢驗，以(x珋±s)的形式表示，以P=0．05作為檢驗基準，當P＜0．05時，差異具有統(tǒng)計學意義。
二、結(jié)果
81例患者的92顆種植體開展了二期手術與附著齦重建術，在術后2周印模時，2個種植點由于牙周塞治劑于術后第2天脫落導致黏膜仍然有炎癥之外，其他位點的黏膜愈合理想，并形成軟理想的軟組織袖口;4周后佩戴牙冠時，已經(jīng)形成正常角化黏膜，膜齦聯(lián)合位置同鄰牙處協(xié)調(diào)。
1．牙周指標:
6個月后復診時，口腔的衛(wèi)生狀況良好，種植體均比較穩(wěn)定，重建角化黏膜緊貼烤瓷冠，無明顯炎癥，BOP位點百分比為24．1%。
2．有效角化黏膜寬度:
治療4周后，角化黏膜寬度得到明顯改善，P＜0．05，差異具有統(tǒng)計學意義，冠修復6個月后，與4周后的有效角化黏膜寬度相比不具備顯著性差異(P＞0．05)，與術前相比差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0．05。討論附著齦以富含纖維的結(jié)締組織固有層緊貼在牙槽骨表面骨膜，附著齦和游離齦的表面均覆蓋角化上皮，比非角化牙槽黏膜的抗機械刺激效果更明顯［3］。種植體和天然牙頸部結(jié)締組織結(jié)構(gòu)差別明顯，天然牙結(jié)合上皮下方結(jié)締組織的纖維束和根面垂直插入牙骨質(zhì)，種植體周圍結(jié)締組織的維束和種植體是斜向或平行走行。因此，種植體周圍的角化黏膜附著力較差，感染易感性增加，但是種植體周圍角化黏膜同牙槽黏膜相比，保護性更強。菌斑形成與發(fā)展是導致種植體周圍的組織發(fā)病的重要原因，附著齦不足是一個潛在風險。一旦缺少附著齦保護，種植體菌斑控制及口腔衛(wèi)生維持均會受到不利影響［5］。筆者結(jié)合多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，附著齦重建的適應癥主要為牙槽骨吸收及長期缺牙引起的頰側(cè)附著齦缺失或不足者。對存在下列情況的附著齦不足者應采取附著齦重建手術:種植體周圍組織存在骨吸收或慢性炎癥;種植體周圍黏膜退縮或有退縮傾向;患者在刷牙時存在摩擦不適感;患者美學要求較高或因附著齦不足造成美學問題。本研究通過牙槽嵴頂余留角化黏膜增加角化黏膜寬度，為81例患者成功進行了種植二期手術及附著齦重建術。患者術前的有效角化黏膜寬度為0．18mm，術后4周為2．59mm，平均增加2．41mm，顯著高于術前(P＜0．05)，表明附著齦重建能夠有效增加有效角化黏膜寬度，恢復膜齦聯(lián)合位置，使其與鄰牙保持協(xié)調(diào)。6個月后，有效角化黏膜寬度為2．63mm，顯著高于術前(P＜0．05)，表明附著齦重建6個月后仍然穩(wěn)定，且種植體表面菌斑控制理想，改良菌斑指數(shù)為0．71，符合相關文獻報道［6］。探診深度為1．79mm，未出現(xiàn)深牙周袋。探診不出血表明牙周處在健康狀態(tài)。在冠修復6個月后，出血指數(shù)為0．74，出血指數(shù)較低，符合相關文獻報道［7］，表明角化黏膜處在健康狀態(tài)。總而言之，附著齦重建手術短期內(nèi)效果理想，但是其長期效果還需廣大醫(yī)學工作者的進一步研究。
作者：李恩洪 陳淑萍 黃麗娜 楊立明 武斌