延續(xù)性護(hù)理模式干預(yù)糖尿病足研究

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摘要：作為糖尿病的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，糖尿病足的發(fā)病率較高，但其臨床治療較為困難，效果較差，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)了一定的壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何給予糖尿病足患者良好的護(hù)理干預(yù)，改善治療效果和生活質(zhì)量，對(duì)于糖尿病足患者意義重大。醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個(gè)人延續(xù)性護(hù)理模式是一種在充分發(fā)揮延續(xù)性護(hù)理優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，結(jié)合目前醫(yī)療體制的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)所進(jìn)行的一種新護(hù)理模式探索。延續(xù)性護(hù)理模式充分利用了現(xiàn)有的醫(yī)療資源，發(fā)揮了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)優(yōu)勢(shì)，并契合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能，為糖尿病足患者提供以較為滿(mǎn)意的全方位、多角度、多元化的護(hù)理服務(wù)。延續(xù)性護(hù)理模式值得提倡和進(jìn)一步深入研究并逐步完善，患者對(duì)其護(hù)理滿(mǎn)意率較高。本文從延續(xù)性護(hù)理的必要性、延續(xù)性模式的構(gòu)建等方面對(duì)醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個(gè)人延續(xù)性護(hù)理模式進(jìn)行綜述，以期為糖尿病足患者的臨床護(hù)理工作提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：糖尿病足；延續(xù)性護(hù)理；醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個(gè)人；研究進(jìn)展

近年來(lái)，隨著全面建成小康社會(huì)的逐步推進(jìn)，全國(guó)人民的物質(zhì)生活水平整體上有了提高，常見(jiàn)慢性病如糖尿病等的發(fā)病率逐年增高。糖尿病并發(fā)癥中糖尿病足（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“糖足”）的發(fā)病人群也逐漸增多[1]。糖足多發(fā)于老年糖尿病患者，具有病程遷延的特點(diǎn)，并因足部血管循環(huán)淤堵導(dǎo)致下肢循環(huán)末梢局部缺血缺氧，出現(xiàn)患肢末端麻木、體感覺(jué)減弱或消失等癥狀。老年患者本身神經(jīng)感覺(jué)遲緩，對(duì)外界刺激敏感性低，常被延誤治療，導(dǎo)致病情的進(jìn)一步加重，影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，最終致使糖尿病患者殘疾甚至危及生命[2]。本文就其相關(guān)護(hù)理模式的研究進(jìn)展作如下綜述。

1醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個(gè)人延續(xù)性護(hù)理的必要性

延續(xù)性護(hù)理是在患者出院后進(jìn)行的一種跟蹤護(hù)理，有效彌補(bǔ)了患者相關(guān)疾病知識(shí)的不足，并有助于進(jìn)一步維持和提高糖足患者的治療效果和生活質(zhì)量。目前臨床上主要以出院計(jì)劃、過(guò)渡護(hù)理、個(gè)案護(hù)理等為主，缺乏時(shí)間線(xiàn)更長(zhǎng)、延續(xù)性更持久的護(hù)理方案。醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個(gè)人延續(xù)性護(hù)理模式是根據(jù)糖足患者就醫(yī)時(shí)間線(xiàn)的延伸、就醫(yī)地點(diǎn)的轉(zhuǎn)移、照護(hù)者的轉(zhuǎn)換，充分利用各級(jí)醫(yī)療資源，發(fā)揮醫(yī)院、社區(qū)、家庭、個(gè)人多方位作用，帶給患者全方位、多角度、多元化的針對(duì)性護(hù)理服務(wù)。

2醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個(gè)人延續(xù)性護(hù)理模式的構(gòu)建

2.1成立糖足延續(xù)性護(hù)理小組

在糖足患者住院期間，成立為該患者負(fù)責(zé)的延續(xù)性護(hù)理小組，小組組長(zhǎng)由1名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，小組成員還包括該患者的主治醫(yī)師1名、經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)糖足護(hù)理培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)護(hù)士1名。由小組組長(zhǎng)為患者介紹醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個(gè)人延續(xù)性護(hù)理模式的優(yōu)勢(shì)及相關(guān)注意事項(xiàng)，并負(fù)責(zé)為患者規(guī)劃出院后涉及到的所在社區(qū)、家庭以及個(gè)人的相關(guān)護(hù)理知識(shí)要點(diǎn)[3-4]。主治醫(yī)師除了負(fù)責(zé)住院期間的“醫(yī)院”環(huán)節(jié)的臨床治療外，還需為患者制訂出院后的疾病治療規(guī)劃。專(zhuān)業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)患者日常護(hù)理工作，以及出院后的護(hù)理咨詢(xún)工作，并為患者及家屬詳細(xì)講解糖足相關(guān)的護(hù)理知識(shí)[4-5]。

2.2各級(jí)延續(xù)性護(hù)理模式的分工及護(hù)理形式

2.2.1“醫(yī)院”環(huán)節(jié)（1）在住院期間，護(hù)理小組要將糖足的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)及日常護(hù)理干預(yù)措施詳細(xì)地講解給患者及家屬，并指導(dǎo)患者或家屬學(xué)會(huì)出院后的相關(guān)護(hù)理操作，提高出院后患肢的照護(hù)水平。（2）定期對(duì)糖足患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行細(xì)致的篩查，排除隱形損傷所導(dǎo)致的病情加重，如患者腳底是否存在皮膚皸裂、局部紅腫或其他皮膚疾患，趾甲是否過(guò)長(zhǎng)，襪子是否舒適，鞋子是否夾腳等[6-7]。（3）密切監(jiān)測(cè)糖足患者相關(guān)體征，如血糖、血壓控制情況，是否有吸煙史，監(jiān)測(cè)患者踝肱指數(shù)（ABI）。（4）開(kāi)展模擬出院自行護(hù)理，仔細(xì)查找患者及家屬的護(hù)理誤區(qū)并給予糾正，避免出院后延誤患者的治療。

2.2.2“社區(qū)”環(huán)節(jié)2.2.2.1為患者建立健康檔案糖足患者出院后，應(yīng)積極就診社區(qū)醫(yī)院建立健康檔案，并將患病的基本就診經(jīng)過(guò)和診療措施詳細(xì)告知，預(yù)留現(xiàn)住址及聯(lián)系方式，以便及時(shí)得到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，將住院期間的延續(xù)性護(hù)理小組聯(lián)系方式轉(zhuǎn)交給社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)護(hù)理人員，以便二者在病情的治療與護(hù)理方面進(jìn)行相關(guān)溝通交流。2.2.2.2搭建延續(xù)性護(hù)理交流平臺(tái)（1）以社區(qū)醫(yī)院為基點(diǎn)，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理小組成員參與，搭建涉及“醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個(gè)人”的糖足延續(xù)性護(hù)理交流平臺(tái)[8-9]。①以便對(duì)該社區(qū)所在的糖足患者進(jìn)行集中統(tǒng)一管理；②有助于患者及時(shí)反饋和咨詢(xún)相關(guān)病情；③有助于各級(jí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行糖足相關(guān)的健康知識(shí)宣教；④通過(guò)對(duì)成功病例的宣傳，為其他患者樹(shù)立治療的信心。（2）通過(guò)組建微信群、QQ群等方式，搭建糖足上下聯(lián)動(dòng)的延續(xù)性醫(yī)護(hù)交流平臺(tái)，成員包括糖足患者就診過(guò)程中涉及到的各級(jí)醫(yī)護(hù)人員。①以便進(jìn)行相關(guān)糖足患者的就診資料的共享和傳遞；②進(jìn)行相關(guān)疑難病例的討論，方便社區(qū)得到上級(jí)醫(yī)護(hù)的治療及護(hù)理指導(dǎo)，較為疑難的病例及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院住院治療，避免耽誤患者病情；③有助于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)技術(shù)水平的全面提升。（3）為糖足患者組建病情交流見(jiàn)面會(huì)及俱樂(lè)部活動(dòng)等，或者為行動(dòng)不便的患者組織可以參加的線(xiàn)上活動(dòng)，豐富患者的生活，改善因病所致的不良心理。通過(guò)豐富的線(xiàn)上線(xiàn)下活動(dòng)，調(diào)動(dòng)患者及家屬學(xué)習(xí)的積極性，提高患者及家屬的日常照護(hù)能力。2.2.2.3發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院隨訪(fǎng)優(yōu)勢(shì)[8]作為距離患者現(xiàn)住址最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)院具有較好的隨訪(fǎng)優(yōu)勢(shì)，能對(duì)患者反饋病情變化做出及時(shí)的應(yīng)對(duì)。定期對(duì)糖足患者進(jìn)行電話(huà)及入戶(hù)隨訪(fǎng)：（1）電話(huà)隨訪(fǎng)內(nèi)容以常規(guī)隨訪(fǎng)記錄單和為患者進(jìn)行答疑為主，對(duì)于未能有效答疑的問(wèn)題，及時(shí)取得上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)；（2）入戶(hù)隨訪(fǎng)則由具有糖足專(zhuān)科護(hù)理能力的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，主要隨訪(fǎng)內(nèi)容為查看患者血糖等監(jiān)測(cè)、傷口護(hù)理、飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)情況及是否存在吸煙、外傷等其他危險(xiǎn)因素，按期提醒患者進(jìn)行腎功能、眼底等其他相關(guān)糖尿病并發(fā)癥的檢測(cè)。

2.2.3“家庭”及“個(gè)人”環(huán)節(jié)出院后，糖足患者患肢的主要護(hù)理工作還是依靠患者及家屬來(lái)完成。而大部分糖足患者對(duì)足部的護(hù)理知識(shí)知之甚少，迫切需要學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理及健康知識(shí)[10-12]。對(duì)于病情較重的中高危糖足患者，應(yīng)隨時(shí)與社區(qū)醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院保持聯(lián)系，有條件的可以采取“一對(duì)一”的患者管理方式。糖足患者的“家庭”及“個(gè)人”環(huán)節(jié)主要適用于低危糖足患者的照護(hù)，這部分患者病情較輕，可居家進(jìn)行病情的相關(guān)護(hù)理工作[13-14]。住院期間，患者及家屬都應(yīng)積極學(xué)習(xí)糖足的相關(guān)護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)堅(jiān)持練習(xí)每日的患肢基本護(hù)理措施，以保障出院后能順利進(jìn)行疾病的照護(hù)工作。出院后，堅(jiān)持糖足相關(guān)的康復(fù)護(hù)理，以持續(xù)促進(jìn)病情的康復(fù)，如堅(jiān)持每日自我血糖監(jiān)測(cè)，堅(jiān)持每日的有氧運(yùn)動(dòng)及合理飲食，每半月就診社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行例行隨訪(fǎng)等。積極參加上級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院定期舉行的科普宣教和糖足基礎(chǔ)自我護(hù)理知識(shí)的宣教，加強(qiáng)自我護(hù)理能力，并積極交流反饋病情變化，得到醫(yī)護(hù)的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)[15-16]。

3結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個(gè)人延續(xù)性護(hù)理模式是在充分發(fā)揮延續(xù)性護(hù)理優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療體制的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)所進(jìn)行的一種新的護(hù)理模式的探索。充分整合了現(xiàn)有的醫(yī)療資源，推動(dòng)上級(jí)醫(yī)院帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)院的上下聯(lián)動(dòng)的“醫(yī)聯(lián)體”服務(wù)模式，并充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)優(yōu)勢(shì)，尤其是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院外護(hù)理支持的作用，為糖足患者提供較為滿(mǎn)意的全方位、多角度、多元化的護(hù)理服務(wù)，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，改善疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，提升患者的生活質(zhì)量。

作者：劉俊玲 單位：天津市河西區(qū)桃園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦公室