胎兒泌尿系統(tǒng)診斷產(chǎn)前超聲檢查的應(yīng)用價(jià)值

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【摘要】目的探討產(chǎn)前超聲檢查在胎兒泌尿系統(tǒng)異常診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2013年10月—2018年10月于金堂縣婦幼保健院超聲科檢查發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)異常的胎兒59例，分析其泌尿系統(tǒng)異常的聲像圖特征。結(jié)果59例泌尿系統(tǒng)異常胎兒中腎積水（或腎盂增寬）20例（占33.9%）、腎臟多囊性病變15例（占25.4%）、重復(fù)腎9例（占15.2%）、腎缺如或萎縮5例（占8.5%）、尿道下裂5例（占8.5%）、腎異位3例（占5.1%）、巨膀胱2例（占3.3%）。結(jié)論產(chǎn)前超聲能夠有效地診斷胎兒泌尿系統(tǒng)的異常，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】泌尿系疾??；胎兒；產(chǎn)前超聲檢查；應(yīng)用價(jià)值

優(yōu)生優(yōu)育是我國一項(xiàng)基本國策，近十幾年來，產(chǎn)前超聲檢查在圍產(chǎn)兒出生缺陷率的降低中起到重要作用，而在胎兒時(shí)期，可以發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的異常，其發(fā)生比例占胎兒各個(gè)系統(tǒng)畸形的15%～20%［1］，如巨膀胱、多囊性發(fā)育不良腎、腎積水、馬蹄腎等泌尿系統(tǒng)異常常同時(shí)合并染色體異常。近年來，隨著超聲醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，產(chǎn)前超聲檢查診斷胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的準(zhǔn)確性得到很大提高，對(duì)于后期隨訪、治療及優(yōu)生優(yōu)育均具有非常重大的意義。本研究旨在探討產(chǎn)前超聲檢查在胎兒泌尿系統(tǒng)異常診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月—2018年10月于金堂縣婦幼保健院超聲科檢查發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)異常的胎兒59例，孕婦年齡16～46歲，平均（30.0±1.2）歲；妊期25～41周，平均（27±3）周。

1.2儀器與方法

使用GE-VOLUSONE8、GE-VOLUSONE10、GE-LOGICC9彩色多普勒超聲診斷儀，腹部和淺表探頭，孕婦使用腹部凸陣探頭，探頭頻率設(shè)置為3～5MHz，常規(guī)采用仰臥位，必要時(shí)聯(lián)合側(cè)臥位，在胎兒體位不配合時(shí)于活動(dòng)后復(fù)查。新生兒及小兒使用腹部凸陣及淺表線陣探頭聯(lián)合掃查，淺表探頭頻率8～12MH。檢查胎兒時(shí)常規(guī)切面包含丘腦切面、側(cè)腦室切面、小腦切面、面部矢狀切、雙眼眶眼距切面、上唇切面、脊柱縱切面、心臟四腔切面，左右室流出道切面、三血管切面，腹圍切面、雙下肢脛腓骨、股骨、雙上肢尺橈骨、肱骨長軸切面；泌尿系統(tǒng)切面含有雙腎矢狀及橫斷面及雙腎冠狀切面，橫切面需要同時(shí)有雙腎腎門結(jié)構(gòu)及脊柱橫斷面，檢查內(nèi)容包含雙側(cè)腎臟位置、雙側(cè)腎臟大小、雙側(cè)腎臟回聲及雙側(cè)腎臟腎盂是否存在分離、并且測量分離的多少，同時(shí)觀察雙側(cè)輸尿管是否擴(kuò)張、輸尿管開口是否異常，檢查膀胱切面含有胎兒下腹正中矢狀切及顯示臍動(dòng)脈切面（經(jīng)胎兒足側(cè)向臍孔偏斜同時(shí)顯示胎兒膀胱及其兩側(cè)臍動(dòng)脈），觀察胎兒膀胱大小，并且檢查外生殖器情況，并運(yùn)用彩色多普勒觀察雙側(cè)腎動(dòng)脈走行及血流充盈情況，并且觀察胎盤、羊水、臍帶情況。

2結(jié)果

59例泌尿系統(tǒng)異常胎兒中腎積水（或腎盂增寬）20例（占33.9%），其中16例雙腎大小測值在正常范圍內(nèi)，其腎盂分離范圍為6～14mm，輸尿管均未見明顯擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)未見明顯變薄，并且未見合并其他異常，經(jīng)過后續(xù)產(chǎn)前超聲隨訪及產(chǎn)后隨訪，其中13例積水減少或消失，3例持續(xù)存在并增多，并且經(jīng)手術(shù)處理4例患側(cè)腎臟增大，腎盂分離范圍為15～25mm，腎實(shí)質(zhì)變薄，同時(shí)合并有患側(cè)輸尿管擴(kuò)張，1例合并有雙側(cè)腦積水，經(jīng)引產(chǎn)證實(shí)，3例產(chǎn)后手術(shù)處理；腎臟多囊性病變15例（占25.4%），其中雙腎嬰兒型多囊腎4例，多囊性發(fā)育不良腎5例（2例為雙側(cè)，3例為單側(cè)）均引產(chǎn)經(jīng)病理證實(shí)，6例單側(cè)多囊性發(fā)育不良腎產(chǎn)后隨訪復(fù)查證實(shí)，患兒生長發(fā)育良好；重復(fù)腎9例（占15.2%），其中5例上位腎有不同程度積水，上位腎發(fā)出的輸尿管不同程度擴(kuò)張，2例膀胱內(nèi)檢測出輸尿管末端突出囊性包塊（輸尿管囊腫），4例病變側(cè)腎臟體積增大，在腎臟內(nèi)出現(xiàn)兩組上下排列的腎盂，無腎積水表現(xiàn)，產(chǎn)后隨訪證實(shí)；腎缺如或萎縮5例（占8.5%），均為單側(cè)，產(chǎn)后生長發(fā)育良好；尿道下裂5例（占8.5%）經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)，腎臟異位3例（占5.1%），均為單側(cè)異常，另外一側(cè)腎臟大小形態(tài)正常，并且位于正常腎區(qū)，患側(cè)腎區(qū)內(nèi)不能探查到腎臟圖像，并且均在盆腔探查到腎臟回聲，可見皮髓質(zhì)，其內(nèi)可見樹枝狀血流信號(hào)，可見腎動(dòng)脈起源于腹主動(dòng)脈，起源位置較正常位置低，產(chǎn)后隨訪證實(shí)；巨膀胱2例（占3.4%），1例孕周為（12±3）周，膀胱明顯增大，膀胱壁明顯增厚，并且合并雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，腹部膨隆，經(jīng)引產(chǎn)證實(shí)，1例孕周為（36±5）周，無其他合并異常，產(chǎn)前宮內(nèi)抽尿減壓，產(chǎn)后安置導(dǎo)尿管，未合并其他異常。

3討論

泌尿系統(tǒng)是由胚胎體節(jié)外側(cè)間介中胚層發(fā)育，發(fā)育過程中原腎逐漸退化，輸尿管芽由中腎管發(fā)育而來，腎臟則由后腎發(fā)育而來［2］。在妊娠第8～9周腎小球開始發(fā)育，一直到妊娠34～36周腎皮質(zhì)持續(xù)發(fā)育，因此需要在整個(gè)懷孕周期中持續(xù)對(duì)腎臟大小、位置及形態(tài)進(jìn)行觀察，從而避免腎臟相關(guān)病變漏診。在腎臟發(fā)育過程中，如果紊亂或受阻，可以出現(xiàn)多種腎先天畸形，多囊腎就是因?yàn)槟I單位與集合管沒有相通，導(dǎo)致尿液流出受阻，而尿液不斷聚積導(dǎo)致腎單位脹大而呈囊狀（即多囊性發(fā)育不良腎）。腎缺如因患側(cè)輸尿管芽沒有形成，生腎索尾端失去誘導(dǎo)，使得此側(cè)腎臟不能形成；重復(fù)腎則是因?yàn)樵谝粋?cè)出現(xiàn)兩個(gè)輸尿管芽發(fā)育，形成兩個(gè)腎盂和兩個(gè)輸尿管。在妊娠6～9周，腎上升至腰部，剛好位于腎上腺下方，如果在上升過程中發(fā)生異常即導(dǎo)致異位腎，如果完全不能上升即盆腔異位腎，如果上升過快就成為胸腔異位腎。腎臟在上升過程中于腸系膜下動(dòng)脈受到阻礙導(dǎo)致不能進(jìn)入正常位置、雙腎下極發(fā)生融合即為馬蹄腎。近年來，隨著超聲設(shè)備分辨率的不斷提高及胎兒系統(tǒng)超聲篩查的推廣普及，胎兒異常檢出率及診斷率持續(xù)提高。引起胎兒畸形的因素非常多，與環(huán)境、遺傳、食物衛(wèi)生、遺傳、生活習(xí)慣等有關(guān)，進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查非常必要，可以最大限度地減少因畸形胎兒在產(chǎn)后不能得到積極有用治療，而造成相關(guān)家庭巨大的經(jīng)濟(jì)和精神包袱［3］，而超聲成為胎兒泌尿系統(tǒng)畸形檢查方法中最普及、有用并適用的方法。胎兒的腎和膀胱是相對(duì)較易辨別的腹部臟器，在產(chǎn)前胎兒超聲中，可以根據(jù)不同的孕周采取不同的檢查方法，11周孕時(shí)可以采用經(jīng)陰道超聲對(duì)胎兒腎檢測，14孕周時(shí)能夠通過經(jīng)腹部超聲檢測胎兒腎臟，一般在20周以后胎兒腎臟就可以較為清晰的顯示［4］，此時(shí)再對(duì)可疑胎兒泌尿系統(tǒng)異常做出超聲診斷的結(jié)果相對(duì)可靠［5］，正常胎兒腎臟的矢狀切圖像呈蠶豆樣，橫切面則為類圓形，腎盂通常不分離、也可稍分離，正常輸尿管不能檢測到，膀胱是位于盆腔的類圓形暗區(qū)。泌尿系統(tǒng)異常類型包括：

（1）腎積水（或腎盂增寬）：超聲圖像是腎盂的分離伴或不伴輸尿管增寬，報(bào)道稱2%～3%胎兒在中孕期存在腎盂分離，當(dāng)①妊娠<33周，腎盂分離前后徑>4mm；33周以后，腎盂分離前后徑>7mm；②腎盂前后徑/腎前后徑>0.28；③腎盞擴(kuò)張；以符合上述3條中任何一條考慮為腎積水。當(dāng)腎盂分離前后徑<4mm時(shí)，大多數(shù)胎兒正常；當(dāng)腎盂分離在5～10mm或有膀胱增大、輸尿管增寬、腎盞擴(kuò)張，需要在以后妊娠中隨訪觀察，多數(shù)在出生以后自然恢復(fù)，考慮是功能性改變，原因可能為胎兒在宮內(nèi)受到母體黃體酮類激素影響，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)平滑肌松弛，也有可能由孕婦大量飲水及胎兒膀胱過大擠壓輸尿管引起，當(dāng)腎積水>15mm，并且伴有輸尿管增寬時(shí)，存在泌尿道梗阻性病變的可能性非常高，在新生兒期手術(shù)率很高。

（2）腎臟多囊性病變，腎臟囊性疾病分為以下4種類型：Ⅰ型：嬰兒型多囊腎，為常染色體隱性遺傳性疾?。虎蛐停憾嗄倚园l(fā)育不良腎；Ⅲ型：成人型多囊腎，為常染色體顯性遺傳性疾??；Ⅳ型：梗阻性囊性發(fā)育不良腎。嬰兒型多囊腎超聲圖像是雙側(cè)腎臟均勻、對(duì)稱增大，在孕晚期雙腎增大十分明顯，可以達(dá)到正常大小的3～10倍，占據(jù)并填滿腹腔，雙腎回聲明顯增強(qiáng)，雖然本病為腎臟多囊性病變，但該病囊腫非常小，超聲一般無法分辨，但因?yàn)榇罅棵芗?xì)小囊腫的存在，囊壁形成大量超聲反射界面，導(dǎo)致腎臟回聲明顯增強(qiáng)，腎臟回聲增強(qiáng)主要為髓質(zhì)，周圍皮質(zhì)呈現(xiàn)出低回聲改變。多囊性發(fā)育不良腎是一種較多見腎囊性疾病，多數(shù)是一側(cè)發(fā)病，而另一側(cè)腎臟正常；病變的腎臟體積增大，形態(tài)失常，可見不同大小的囊性結(jié)節(jié)，囊性結(jié)節(jié)之間互相不通，腎臟中心或囊性結(jié)節(jié)間隙可以見到小島樣或團(tuán)狀實(shí)質(zhì)性回聲，但腎臟周邊沒有正常腎皮質(zhì)，也檢測不到正常的集合部回聲，彩色多普勒腎內(nèi)動(dòng)脈分支分布紊亂，難以檢測到腎主動(dòng)脈，動(dòng)脈頻譜表現(xiàn)為高阻型。成人型多囊腎多數(shù)于成年后才出現(xiàn)臨床癥狀，在胎兒期也可以出現(xiàn)表現(xiàn)，超聲圖像和嬰兒型多囊腎類似，也是雙腎回聲增強(qiáng)，體積增大，但其大的程度遠(yuǎn)不如嬰兒型多囊腎明顯，其與嬰兒型多囊腎最大的區(qū)別在于腎髓質(zhì)可以很好地顯示，呈現(xiàn)為低回聲，并且不會(huì)明顯的增大。

（3）重復(fù)腎：分成不完全性重復(fù)腎與完全性重復(fù)腎。不完全性重復(fù)腎是兩個(gè)分開的腎盂各自發(fā)出輸尿管，下行中兩根輸尿管匯合成為一根，開口于膀胱的正常位置，因此一般沒有腎臟積水及輸尿管增寬，其超聲檢出比較困難。完全性重復(fù)腎是兩個(gè)分開的腎盂分別發(fā)出各自的輸尿管，下行中輸尿管不會(huì)匯合，下位腎發(fā)出的輸尿管于正常的位置開口，故而沒有腎臟的積水及輸尿管的擴(kuò)張；而上位腎發(fā)出的輸尿管常異位開口，有狹窄、并可能存在輸尿管開口處囊腫，因此上位腎腎臟積水及輸尿管擴(kuò)張常見。

（4）腎缺如或萎縮：單側(cè)腎缺如，對(duì)側(cè)的腎臟一般會(huì)出現(xiàn)代償性的增大，如果不同時(shí)存在其他系統(tǒng)的異常，預(yù)后良好。雙側(cè)腎缺如多合并有羊水過少，此時(shí)在雙側(cè)腎區(qū)、胎兒盆腔、腹腔的其他地方及胸腔都不能尋找到胎兒腎臟聲像圖，由于腎臟沒有發(fā)育，腎上腺就會(huì)相對(duì)的長大，腎上腺因?yàn)槭ツI臟的壓迫及支撐成長為扁平并且長，呈現(xiàn)為長條形結(jié)構(gòu)好像“平臥”于腰部腎區(qū)，即腎上腺“平臥”征。

（5）異位腎：超聲檢查可以經(jīng)常發(fā)現(xiàn)是盆腔異位腎，在異位腎中約占55%，大多數(shù)異位腎比正常腎臟小，并且存在旋轉(zhuǎn)不良，腎臟血管可以來自腹主動(dòng)脈，也可以自于髂總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈，表現(xiàn)為患側(cè)腎區(qū)內(nèi)未見腎臟，該側(cè)見“平臥”腎上腺，健側(cè)腎臟代償性增大，于胎兒盆腔檢測到異位腎臟聲像圖或在胎兒盆腔檢測到一個(gè)實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，可能因?yàn)槭苣c道遮掩盆腔異位腎常被診斷為腎缺如。胸腔異位腎極少見，腎臟部分或全部經(jīng)過橫膈到達(dá)胸腔縱隔，當(dāng)在正常腎區(qū)未見腎臟聲像圖，在胸腔縱膈查見腎臟聲像圖時(shí)可以考慮到該病可能。交叉異位腎約占異位腎的44%，是一側(cè)腎臟越過脊柱到達(dá)對(duì)側(cè)，即兩個(gè)腎臟位于同側(cè)，而另一側(cè)腎區(qū)沒有腎臟，交叉異位腎可以出現(xiàn)腎臟下極相互融合，超聲表現(xiàn)相似于盆腔異位腎，一側(cè)腎區(qū)不能探查到腎臟，另一側(cè)腎臟體積增大，多數(shù)表現(xiàn)為分葉狀，多數(shù)有下極融合，也可以是兩個(gè)完全分開的腎臟聲像圖。

（6）馬蹄腎：指雙側(cè)腎臟上極或下極相互融合，超聲表現(xiàn)是橫切面時(shí)腎盂角較正常變小，在雙腎冠狀切面表現(xiàn)為腎臟下極相互連接融合成“U”字形。

（7）尿道下裂：主要根據(jù)陰囊、陰莖異常形態(tài)進(jìn)行推斷性診斷，此時(shí)陰莖頭不再呈現(xiàn)成略小并尖向前形態(tài)，變鈍變圓，并且有不同程度的陰莖彎曲，而尿道下裂嚴(yán)重時(shí)，陰莖曲而鈍位于兩旁陰囊之間，呈現(xiàn)典型的“郁金香”征。

（8）巨膀胱：診斷標(biāo)準(zhǔn)用膀胱縱徑在早期妊娠>7mm，中期妊娠>40mm，晚期妊娠>50mm作為界值，動(dòng)態(tài)觀察≥45min明顯增大的膀胱大小沒有變化或排空，發(fā)現(xiàn)有胎兒巨膀胱后需要觀察是否存在尿道閉鎖、后尿道瓣膜、梅干腹綜合征及巨膀胱-小結(jié)腸-腸蠕動(dòng)遲緩綜合征。后尿道瓣膜只在男性發(fā)生，超聲圖像是胎兒膀胱明顯增大及膀胱壁明顯增厚，其典型超聲圖像是后尿道擴(kuò)張并和膀胱相通，呈“鑰匙孔”征；梅干腹綜合征即腹肌發(fā)育缺陷綜合征，多于男性發(fā)生，包括腹壁肌肉缺陷、巨膀胱、擴(kuò)張的輸尿管等畸形，主要超聲表現(xiàn)為巨大膀胱及胎兒腹部明顯膨隆，該病預(yù)后主要與腎臟功能損傷程度有關(guān)，如果在孕早期就有明顯的尿路梗阻，則預(yù)后比較差，如果尿路梗阻輕微，則預(yù)后比較好。巨膀胱-小結(jié)腸-腸蠕動(dòng)遲緩綜合征女性發(fā)病率和男性比值為4：1，超聲表現(xiàn)是小結(jié)腸、小腸梗阻及巨大膀胱，預(yù)后差，是致死性畸形［6-9］。綜上所述，超聲檢查具有無創(chuàng)，無輻射優(yōu)點(diǎn)，并且可以實(shí)時(shí)成像，是產(chǎn)前胎兒的主要檢查方法，在對(duì)胎兒疾病的診斷及治療中起著關(guān)鍵的作用［10］，產(chǎn)前超聲可以較早并且有效地篩查出泌尿系統(tǒng)畸形，具有非常重要的價(jià)值，對(duì)于提高人口素質(zhì)具有重要的意義。

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作者：張乃平 單位：四川省金堂縣婦幼保健院超聲科