醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)模式探析

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摘要：目前我國(guó)的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基本是以各專(zhuān)科輪崗為基礎(chǔ)，結(jié)合社區(qū)實(shí)踐，缺乏全科思維的專(zhuān)科培訓(xùn)。遵循以學(xué)生為中心，將以問(wèn)題為導(dǎo)向(Problem-basedlearning，PBL)、案例為基礎(chǔ)(Case-basedlearning，CBL)，并基于團(tuán)隊(duì)的合作(Team-basedlearning，TBL)的教學(xué)模式融合，有助于提升全科醫(yī)師的臨床思維及臨床決策能力。本文總結(jié)了全科醫(yī)生臨床思維能力培養(yǎng)中存在的問(wèn)題，全面分析及闡述全科醫(yī)學(xué)臨床思維和臨床決策的原則，以探討提高全科醫(yī)師崗位勝任力的臨床思維培養(yǎng)模式。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)生；臨床思維；培養(yǎng)模式

全球著名的家庭醫(yī)生專(zhuān)家Dicon教授曾說(shuō)［1］:“任何國(guó)家的醫(yī)療體系如果缺乏訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生，便注定要付出巨大的代價(jià)”。全科醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療服務(wù)模式。全科醫(yī)療能夠適應(yīng)并融入初級(jí)醫(yī)療保健體系中，使患者合理有序地就醫(yī)，醫(yī)療資源得到充分利用，醫(yī)療成本降低，與以專(zhuān)家和醫(yī)院為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健系統(tǒng)相比，具有更好的成本效益，同時(shí)，高質(zhì)量的全科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)教育培訓(xùn)也被認(rèn)為是必不可少的［2］。我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育仍比較薄弱，而全科醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)直接影響著我國(guó)基層醫(yī)療水平?；趩?wèn)題為導(dǎo)向(PBL)、案例為基礎(chǔ)(CBL)、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)(TBL)的教學(xué)模式，已應(yīng)用到其他專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的培訓(xùn)中，并取得了良好效果［3-5］。本文通過(guò)分析目前全科醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)中存在的問(wèn)題，闡述全科醫(yī)學(xué)臨床思維和臨床決策的原則，探討如何構(gòu)建PBL-CBL-TBL融合教學(xué)模式在全科教學(xué)中的應(yīng)用，提高全科醫(yī)師臨床思維和崗位臨床勝任力。

1全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)及教學(xué)培訓(xùn)中面臨的問(wèn)題

“全科醫(yī)師的崗位勝任力”強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生要進(jìn)行“以人為中心”的全人照顧，是全科醫(yī)學(xué)區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的基本特征［6］。專(zhuān)科醫(yī)生的思維主要圍繞著排查專(zhuān)科的疾病，而全科醫(yī)生的思維則主要集中在找出危害及可能性最大的疾病。在決策的過(guò)程中，運(yùn)用“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，對(duì)患者的具體情況進(jìn)行全面、綜合的分析，強(qiáng)調(diào)診斷和治療的可及性、全面性、連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，從而提供預(yù)防、治療、心理，為患者、家庭和社區(qū)提供康復(fù)和其他臨床服務(wù)。作為健康的守門(mén)人，全科醫(yī)師往往比專(zhuān)科醫(yī)師更早、更全面地接觸到患者。這一階段的患者大多具有病史不全、輔助檢查資料不全等特點(diǎn)，并且越來(lái)越多的老年患者往往需要同時(shí)處理多個(gè)不相關(guān)卻復(fù)雜的問(wèn)題。為解決患者“一病需要多科看”的多學(xué)科綜合問(wèn)題，全科醫(yī)生需要從主訴、癥狀、體征等問(wèn)題入手，提高全面、系統(tǒng)整合臨床問(wèn)題的能力，及時(shí)作出判斷并將其轉(zhuǎn)化為臨床決策的能力，這據(jù)說(shuō)是臨床醫(yī)學(xué)中最具挑戰(zhàn)性的智力訓(xùn)練［2］。全科醫(yī)生在臨床診斷及治療過(guò)程中總是面臨著決策問(wèn)題，而良好的診療思維是實(shí)施正確臨床決策的基礎(chǔ)，全科醫(yī)生必須遵循整體、系統(tǒng)性、辯證批判的思維方式。但目前我國(guó)全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)是以各專(zhuān)業(yè)輪崗為基礎(chǔ)，與社區(qū)實(shí)踐相結(jié)合，缺乏全科思維的專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，所學(xué)知識(shí)不能很好地結(jié)合和應(yīng)用于臨床實(shí)踐。因此，高質(zhì)量的臨床思維教學(xué)培訓(xùn)是提升全科醫(yī)師的崗位勝任能力的關(guān)鍵。

2教學(xué)模式

2．1PBL教學(xué)模式

以問(wèn)題為導(dǎo)向(PBL)的教學(xué)方法是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授巴羅斯(Barrows)于1969年提出的，著重于學(xué)員在其專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中可能遇到的“現(xiàn)實(shí)世界”問(wèn)題。PBL教學(xué)法以實(shí)際情況為依據(jù)，設(shè)置診療問(wèn)題，以全科醫(yī)生為中心，發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用。參與PBL教學(xué)討論的學(xué)員在臨床實(shí)踐中選擇病例撰寫(xiě)討論案例，患者與學(xué)員進(jìn)行面對(duì)面交流，在信息采集過(guò)程中，傾聽(tīng)患者的心聲，了解患者對(duì)自身健康和疾病的問(wèn)題;在病例的編寫(xiě)過(guò)程中，收集關(guān)于疾病、生活方式、家庭成員等相關(guān)信息進(jìn)行匯總提煉，鍛煉學(xué)員總結(jié)病案的能力。學(xué)員學(xué)習(xí)編寫(xiě)PBL案例，使復(fù)雜的問(wèn)題具體化，發(fā)現(xiàn)隱藏在問(wèn)題背后的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，理論結(jié)合實(shí)踐，提高其解決臨床問(wèn)題的能力，是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效教學(xué)方法［7］。

2．2CBL教學(xué)模式

以案例分析為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)(CBL)的教學(xué)方法，在臨床教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用，被描述為“我們掌握的最有力的教學(xué)和評(píng)估工具”［8］，可以提高培訓(xùn)的規(guī)范性和可靠性。近年來(lái)，有研究表明［9-10］，全科醫(yī)學(xué)采用CBL教學(xué)法，讓學(xué)員模擬在特定的情境中處理病例，并展開(kāi)針對(duì)性討論，輔以教師引導(dǎo)，對(duì)提升學(xué)員臨床思維，及綜合分析、解決實(shí)際問(wèn)題等方面能力具有良好的教學(xué)效果，值得在教學(xué)中推廣應(yīng)用。通過(guò)完整、真實(shí)和典型的臨床案例分析，學(xué)員可以學(xué)習(xí)臨床技能，例如病史收集和醫(yī)患溝通等。圍繞臨床常見(jiàn)問(wèn)題查閱資料及相關(guān)最新指南，咨詢(xún)相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，討論并提出規(guī)范有效的診療方案;而教師針對(duì)討論中的關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行解析，總結(jié)全科醫(yī)生在診療過(guò)程中面臨的重要和常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。這種基于案例的教學(xué)模式可以逐步將學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力，解決理論與實(shí)踐脫節(jié)的痛點(diǎn)，幫助學(xué)員擺脫被動(dòng)思維和片面思維，有利于臨床思維能力的培養(yǎng)。

2．3TBL教學(xué)模式

基于團(tuán)隊(duì)合作的學(xué)習(xí)(TBL)是近年來(lái)被廣泛采用的教學(xué)模式，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，該模式培養(yǎng)學(xué)員良好的團(tuán)隊(duì)合作精神。通過(guò)自主學(xué)習(xí)和小組討論學(xué)習(xí)，可以提高人與人之間合作的意識(shí)。通過(guò)討論和團(tuán)隊(duì)合作，側(cè)重于提高學(xué)員分析和解決問(wèn)題的能力，促進(jìn)學(xué)員的積極主動(dòng)學(xué)習(xí)，并在一定程度上提高他們的溝通和業(yè)務(wù)能力［11］。通過(guò)豐富而優(yōu)秀的案例討論，結(jié)合問(wèn)題式教學(xué)法，以學(xué)員為主體，立足臨床實(shí)際問(wèn)題，學(xué)員自行撰寫(xiě)問(wèn)題式學(xué)習(xí)案例，高級(jí)職稱(chēng)的教師作為討論的主持人，就案例討論中如何運(yùn)用全科的臨床思維方法，結(jié)合患者疾病及心理、社會(huì)支持等，綜合評(píng)估給出治療方案等，提出建設(shè)性意見(jiàn)。在小組討論教學(xué)中，學(xué)員不斷總結(jié)、反思和實(shí)踐，提高臨床決策和解決問(wèn)題的能力。2．4PBL-CBL-TBL融合教學(xué)法作為近年來(lái)新興、有效的教學(xué)方法，無(wú)論TBL、CBL，還是TBL教學(xué)法，都有著一些優(yōu)勢(shì)和不足。教師在教學(xué)過(guò)程將PBL-CBL-TBL融合，打破了以教師授課、學(xué)生提問(wèn)、教師答疑為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)員在“參與度、協(xié)作能力、知識(shí)掌握程度、決策能力、任務(wù)完成率、自主學(xué)習(xí)能力、表達(dá)理解能力”等方面的效果評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法［12］。PBL-CBL-TBL融合教學(xué)法主要以小組討論的形式進(jìn)行［13］，學(xué)員在臨床實(shí)踐中選擇病例撰寫(xiě)討論案例及設(shè)置診療問(wèn)題;并模擬在特定的情境中病案處理，展開(kāi)針對(duì)性討論;不同成員在互動(dòng)過(guò)程中彼此促進(jìn)、學(xué)習(xí)協(xié)作。教師在聽(tīng)學(xué)生討論案例時(shí)，可以更好地理解學(xué)生對(duì)相關(guān)理論知識(shí)的理解和掌握，提供針對(duì)性和個(gè)性化的指導(dǎo)，有利于培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)員思考及解決臨床問(wèn)題的能力。

3全科醫(yī)師臨床診療思維培訓(xùn)的思考

3．1全科醫(yī)學(xué)的核心理念是“全人照顧”

全科醫(yī)生不但關(guān)注疾病，更關(guān)注發(fā)生疾病的“人”［6］。研究表明［14］，與專(zhuān)科醫(yī)師相比，全科醫(yī)師需要更多的同理心、溝通技能、處理臨床問(wèn)題的能力和個(gè)人特質(zhì)，以贏得患者的信任和認(rèn)可。通過(guò)針對(duì)性的詢(xún)問(wèn)，采用RICE問(wèn)診法，即R(Reason)患者就診的原因;I(Idea)患者對(duì)自己健康問(wèn)題的看法;C(Concern)患者的擔(dān)憂(yōu);E(expectation)患者的期望。詳細(xì)了解患者的生活背景、觀點(diǎn)、擔(dān)憂(yōu)和期望，關(guān)注患者的就醫(yī)背景，以生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式評(píng)估存在的問(wèn)題，照顧患者的身體疾病、心理和社會(huì)需求，全面的家庭照護(hù)等。例如隨著身體功能的下降，老年人經(jīng)常會(huì)遇到多種疾病并存、多種藥物合用等問(wèn)題。在咨詢(xún)過(guò)程中，全科醫(yī)生并不需要解決患者的所有健康問(wèn)題［15］，首先要明確患者就診的主要目的，家庭、社會(huì)支持和心理狀態(tài)，并優(yōu)先處理急癥和重癥疾病。對(duì)于那些患者關(guān)注度最高，或者可能降低患者生活質(zhì)量的問(wèn)題，有必要與患者充分溝通并提出合理建議。

3．2全科醫(yī)學(xué)“安全的診斷策略”

從疾病早期的未分化狀態(tài)到可能的各種疾病，是全科醫(yī)生的日常診療中會(huì)遇到的健康問(wèn)題。評(píng)估患者，診斷病情，遵循著“常見(jiàn)的情況更常發(fā)生”的思維方式，全科醫(yī)生的思維則圍繞著最可能和最有害的疾病，優(yōu)先進(jìn)行處理。為避免誤診和漏診，通過(guò)RICE問(wèn)診深入訪談，采用約翰·莫塔教授的“臨床安全策略———臨床5問(wèn)思維法”［16-17］，明確診斷及制定治療方案。具體診斷步驟如下:(1)導(dǎo)致患者主要癥狀的常見(jiàn)疾病有哪些?(2)哪些重大疾病不容忽視?(3)哪些病因易被遺漏?(4)是否有潛在或易被掩蓋的疾病?(5)是不是還有什么話沒(méi)說(shuō)?全科醫(yī)生根據(jù)患者的病情和實(shí)際要求，采用循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)指導(dǎo)診斷和治療。從“患者是否告訴了我什么”出發(fā)，結(jié)合其家庭和社區(qū)背景全面地觀察和治療患者，把“復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化”，盡力解決患者最基本、最迫切的問(wèn)題，充分發(fā)揮基層醫(yī)療的作用，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。綜上所述，我國(guó)的分級(jí)診療體系正處于發(fā)展階段，目前基層全科醫(yī)師人才隊(duì)伍薄弱，通過(guò)高質(zhì)量的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提高崗位勝任力尤為重要。秉承“全人照顧”的理念，以具備良好的人文修養(yǎng)為基礎(chǔ)，融合PBL-CBL-TBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，有利于培養(yǎng)有序、系統(tǒng)、辯證的臨床思維，全面提升全科醫(yī)師整合、處理各種臨床問(wèn)題的能力。探索適合全科醫(yī)師實(shí)踐的診療思維，建立適合全科醫(yī)生實(shí)際需求的培訓(xùn)教學(xué)模式，值得我們進(jìn)一步研究。

作者:梁蔚蔚 朱瀅 張彤 尹海平 單位:云南省第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科