醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床科研思維培養(yǎng)

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1臨床科研思維的重要性

臨床思維的高級(jí)階段則是將科研思維與其相結(jié)合，構(gòu)建臨床科研思維［3－4］。臨床醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐性學(xué)科，要求醫(yī)生具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐能力。目前，在科學(xué)研究培養(yǎng)領(lǐng)域，大部分醫(yī)療人員常局限于現(xiàn)有醫(yī)學(xué)診療技術(shù)及手段的應(yīng)用，很少關(guān)注創(chuàng)新診療手段，從而在科研上無法取得較大的突破。其原因可能與對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)側(cè)重于臨床，極少灌輸科研思維有關(guān)。因此，正確的科研訓(xùn)練是不可缺少的，其可以幫助各專業(yè)學(xué)生逐步具備科研思維能力。對(duì)于個(gè)體，科研訓(xùn)練可以通過提高學(xué)生的創(chuàng)新能力、操作實(shí)踐能力及觀察分析能力，幫助學(xué)生形成良好的臨床科研思維，同時(shí)有助于學(xué)生培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。對(duì)于社會(huì)整體來講，學(xué)生科研思維的培養(yǎng)同時(shí)推動(dòng)著未來醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步［5］。因此，科研訓(xùn)練的開展在培養(yǎng)學(xué)生科研思維方面起著至關(guān)重要的作用。

2現(xiàn)階段住培工作存在的問題

2．1住培體制方面的問題

目前，住培在各省市無統(tǒng)一的培訓(xùn)考試標(biāo)準(zhǔn)，其培訓(xùn)過程缺乏監(jiān)控，而且以考代訓(xùn)的現(xiàn)象較為突出。與此同時(shí)，大多數(shù)住培基地對(duì)住培的認(rèn)識(shí)及定位不足，導(dǎo)致部分住培學(xué)員僅僅做著跑腿、貼化驗(yàn)單及寫病程等事情，沒有將重點(diǎn)放置于對(duì)住培學(xué)員科研思維及科研實(shí)踐能力的培養(yǎng)上。而多數(shù)出科考核也極其簡單，不能體現(xiàn)出住培的真正價(jià)值及其學(xué)員的真正能力所在［6］。住培基地的級(jí)別、規(guī)模、影響力也是千差萬別，少數(shù)為縣級(jí)醫(yī)院，其醫(yī)療及科研水平與大學(xué)附屬醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，勢(shì)必影響學(xué)員的最終培訓(xùn)結(jié)果。除此之外，現(xiàn)階段住培學(xué)員缺乏配套的補(bǔ)貼，部分住培學(xué)員因住培補(bǔ)貼較少連基本生活都不能維持，特別是大城市的住培學(xué)員更是苦不堪言［7－8］。

2．2住培帶教教師和住培學(xué)員存在的問題

目前，由于醫(yī)院及社會(huì)要求，許多醫(yī)生因?yàn)槁毞Q評(píng)選需要而參加住培。因此，不少住培學(xué)員存在組織紀(jì)律懶散及主動(dòng)性相對(duì)不足等問題，寄希望于住培帶教教師的指導(dǎo)，忽略了自學(xué)意識(shí)的培養(yǎng)和自學(xué)能力的提升。同時(shí)，由于住培時(shí)間有限，多科室的臨床輪轉(zhuǎn)及巨大的臨床工作壓力導(dǎo)致住培學(xué)員缺少時(shí)間和精力去做科研［9］。另一方面，由于住培帶教教師除教學(xué)之外，還承擔(dān)著科研及臨床等多種任務(wù)，導(dǎo)致其往往無暇顧及住培工作。部分住培帶教教師存在基本理論知識(shí)欠缺，對(duì)各種疾病的發(fā)生、發(fā)展認(rèn)識(shí)不足，無法從疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)及最新的治療進(jìn)展等多方面進(jìn)行系統(tǒng)講解，對(duì)住培學(xué)員的問題往往不能準(zhǔn)確做出回答。同時(shí)，還存在住培教學(xué)方法陳舊老套及住培考核不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)热秉c(diǎn)，這對(duì)住培教學(xué)非常不利［10］。

3住培中臨床科研思維的培養(yǎng)

3．1改良住培的教學(xué)方法

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向，其核心是將學(xué)生置于臨床情景中，讓他們獲取分析、解決問題所需的知識(shí)，教師采用提問的方式引導(dǎo)其思考、探索及解決問題。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）教學(xué)法則是以案例為基礎(chǔ)，其核心則是通過帶教教師的指導(dǎo)，由學(xué)生對(duì)臨床案例進(jìn)行思考、分析及討論，最后由教師進(jìn)行相關(guān)點(diǎn)評(píng)，再深入介紹疾病相關(guān)知識(shí)及診療進(jìn)展［11］。PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體、以臨床問題為學(xué)習(xí)中心的啟發(fā)式教學(xué)模式，避免了既往的灌輸式教學(xué)。該模式鼓勵(lì)學(xué)生提出問題，解決問題，查閱文獻(xiàn)，分組討論，敢于大膽質(zhì)疑，保持獨(dú)立思考。在住培教學(xué)中，帶教教師創(chuàng)造一個(gè)較為寬松的學(xué)習(xí)環(huán)境，依據(jù)不同住培學(xué)員制訂較合適的教學(xué)方法，即因材施教，讓住培學(xué)員可以在學(xué)習(xí)過程中形成“主人翁”意識(shí)，在分析及討論問題中各抒己見以獲取不同的觀點(diǎn)，從而完善知識(shí)體系。同時(shí)，醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的整合則是以案例教學(xué)作為基礎(chǔ)，將多方面診療技術(shù)進(jìn)行有機(jī)整合，通過加強(qiáng)多學(xué)科的協(xié)作交流以提高住培學(xué)員的疾病診療能力，從而改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量及延長患者生命周期［12］。隨著PBL、CBL與整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的發(fā)展，各住培學(xué)員的文獻(xiàn)查閱、口頭表達(dá)、邏輯推理及臨床科研思維等能力均得到鍛煉及有效提高。

3．2充分利用網(wǎng)絡(luò)及多媒體教學(xué)

由于信息化在社會(huì)各方面的普及，住培基地利用網(wǎng)絡(luò)及多媒體的教學(xué)方式對(duì)住培學(xué)員的指導(dǎo)及培養(yǎng)發(fā)揮了重要作用。多媒體教學(xué)是通過對(duì)典型病例的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診療方案進(jìn)行有效分析，通過專業(yè)聊天群、專業(yè)手機(jī)應(yīng)用及視頻錄像等網(wǎng)絡(luò)資源方式制作較為規(guī)范的教學(xué)方法。該教學(xué)方式將住培帶教教師的備注講解與住培學(xué)員的自學(xué)知識(shí)相結(jié)合，同時(shí)輔以PBL及CBL調(diào)動(dòng)住培學(xué)員積極性及主觀能動(dòng)性。多媒體教學(xué)不僅明顯減輕了住培帶教教師的教學(xué)負(fù)擔(dān)，更大大增加了住培學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和興趣，有助于住培學(xué)員全面掌握專科疾病的重點(diǎn)及難點(diǎn)，達(dá)到快速掌握專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能的目標(biāo)［13］。

3．3發(fā)揮住培帶教教師的引導(dǎo)作用

目前，住培采用“一對(duì)一”帶教模式。住培帶教教師對(duì)住培學(xué)員臨床、科研思維培養(yǎng)及職業(yè)生涯的影響均發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。在住培期間，一名優(yōu)秀的帶教教師不僅僅需要注重對(duì)學(xué)員的基礎(chǔ)理論、臨床技能及學(xué)術(shù)研究進(jìn)行指導(dǎo)和培養(yǎng)，提升其人文技能職業(yè)能力也至關(guān)重要。為了避免填鴨式教學(xué)，住培帶教教師扮演的是輔助角色，應(yīng)讓住培學(xué)員通過自己的方式對(duì)臨床問題進(jìn)行思考及查詢相關(guān)資料。通過上述方式仍不能解決問題時(shí)，住培帶教教師需從疾病發(fā)生機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診斷及鑒別診斷等多方面對(duì)問題進(jìn)行剖析，從而引導(dǎo)住培學(xué)員找到解決問題的方法，以實(shí)現(xiàn)舉一反三的教學(xué)目的。同時(shí)，在臨床教學(xué)過程中，住培帶教教師應(yīng)盡可能灌輸科研思維的理念，從而幫助住培學(xué)員形成一定臨床科研思維。通過不斷地創(chuàng)新教學(xué)模式和方法，定期組織住培學(xué)員就現(xiàn)有相關(guān)專業(yè)的前沿研究熱點(diǎn)進(jìn)行討論，對(duì)其科研思維進(jìn)行有效指引，同時(shí)為其提供學(xué)術(shù)交流機(jī)會(huì)［10，14］。

3．4提升住培學(xué)員文獻(xiàn)查閱能力

在臨床工作中，查閱文獻(xiàn)是快速了解相關(guān)領(lǐng)域研究現(xiàn)狀和診療進(jìn)展的一種不可缺少的途徑。查閱文獻(xiàn)的能力包括文獻(xiàn)檢索、語言理解、問題分析及提煉總結(jié)能力等［15］。目前，臨床工作者通常采用萬方、維普、知網(wǎng)等國內(nèi)數(shù)據(jù)庫及PubMed、Medline、CochraneLibrary等國外數(shù)據(jù)庫，查詢本研究領(lǐng)域存在的問題及研究進(jìn)展，從而尋找科研工作的切入點(diǎn)。目前，許多臨床指南及共識(shí)相對(duì)滯后，不能及時(shí)準(zhǔn)確反映醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀。國內(nèi)外相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域文獻(xiàn)的大量閱讀可以開拓住培學(xué)員的視野，提高住培學(xué)員對(duì)本專業(yè)新知識(shí)的掌握，以及促進(jìn)住培學(xué)員診療水平的提高。

3．5鼓勵(lì)住培學(xué)員積極參加學(xué)術(shù)活動(dòng)

參加學(xué)術(shù)活動(dòng)不僅是一種有效學(xué)習(xí)專科領(lǐng)域前沿知識(shí)，開闊學(xué)術(shù)視野的機(jī)會(huì)及方法，同時(shí)可以啟發(fā)住培學(xué)員的創(chuàng)新思維，激發(fā)其科研興趣及創(chuàng)造性。目前，較常見的學(xué)術(shù)活動(dòng)是小組學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)年會(huì)及國際研討會(huì)等。住培期間可利用每日晨交班10～15min，針對(duì)臨床的疑難病例進(jìn)行小組討論。而在討論前將該病例的臨床資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及診療過程通過微信群與住培學(xué)員進(jìn)行分享，使住培學(xué)員有充分時(shí)間了解疾病并查閱相關(guān)資料。通過小組學(xué)習(xí)的方式促進(jìn)住培學(xué)員之間、住培學(xué)員與住培帶教教師之間的交流。學(xué)術(shù)年會(huì)和國際研討會(huì)可以聆聽學(xué)術(shù)大咖們對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和感悟，熏陶住培學(xué)員的科學(xué)探索精神［16］。同時(shí)，積極培養(yǎng)住培學(xué)員的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。許多大型、多中心臨床研究都是由多個(gè)團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)協(xié)作、共同努力，才獲得最終優(yōu)質(zhì)的臨床結(jié)果。

3．6完善住培制度及激勵(lì)制度，提高住培學(xué)員積極性

住培制度的完善可進(jìn)一步提高住培質(zhì)量，其首先需建立嚴(yán)格的住培帶教教師納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)住培期間需對(duì)帶教教師進(jìn)行定期或不定期的考核及監(jiān)管，規(guī)范專科診療思路和實(shí)踐操作標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到住培統(tǒng)一化標(biāo)準(zhǔn)，減少個(gè)體差異。住培帶教教師在帶教期間應(yīng)將重點(diǎn)偏向于教育而盡量脫離繁雜的臨床工作，實(shí)現(xiàn)一對(duì)一帶教，從而保證住培的帶教質(zhì)量。同時(shí)，由于住培學(xué)員基礎(chǔ)水平各異，可根據(jù)不同學(xué)員的基礎(chǔ)水平制訂住培計(jì)劃，實(shí)施因材施教。另外，住培基地需要建立相應(yīng)的激勵(lì)制度，定期對(duì)住培學(xué)員的臨床和科研工作進(jìn)行量化考評(píng)，并在經(jīng)濟(jì)上對(duì)優(yōu)秀住培學(xué)員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，提高其自主學(xué)習(xí)的積極性。

4小結(jié)

住培學(xué)員是我國醫(yī)療工作的生力軍，其不僅要有精湛的醫(yī)療技術(shù)和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，同時(shí)也應(yīng)具備良好的臨床科研思維和工作能力。認(rèn)真總結(jié)分析當(dāng)前住培工作的優(yōu)點(diǎn)及不足，逐步完善住培制度，探索改革住培教學(xué)方法，才能培養(yǎng)更多理論扎實(shí)、臨床科研思維全面的優(yōu)秀醫(yī)生，更好地為臨床服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步。

作者：杜華安 熊培佳 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科