醫(yī)療保險異地就醫(yī)基金支付風(fēng)險及對策

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摘要：基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)制度是醫(yī)療保險基金管理改革的重要舉措，極大地方便了參保人，突出了以民生為本的基本醫(yī)療保障功能。在新的醫(yī)療保險制度改革中，異地就醫(yī)制度得到有力推進(jìn)，在經(jīng)辦管理的運(yùn)行實(shí)踐中，這一制度依然面臨著很大的基金支付風(fēng)險，應(yīng)進(jìn)一步完善異地就醫(yī)經(jīng)辦管理制度，降低基金支付風(fēng)險和減輕基金支付壓力以提高人民對異地就醫(yī)服務(wù)的滿意度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；基金支付風(fēng)險

異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)及時結(jié)算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報銷手續(xù)繁雜、報銷周期長等問題，極大地方便了人民群眾。當(dāng)前，由于異地就醫(yī)人群規(guī)模增長較快，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用增長較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風(fēng)險。正確引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)、提高異地就醫(yī)經(jīng)辦管理水平、完善異地及時結(jié)算平臺功能、加大對異地騙取醫(yī)?；鸫驌袅Χ纫越档突鹬Ц秹毫徒档突鹬Ц讹L(fēng)險。

一、基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)制度概述

異地就醫(yī)最初實(shí)行參保人到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，到就醫(yī)地現(xiàn)金墊付費(fèi)用，就診結(jié)束后回參保地報銷的墊付為主的報銷管理辦法。2017年3月，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線運(yùn)行，異地就醫(yī)及時結(jié)算在全國得以推廣。異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算也改變了傳統(tǒng)的參保地手工報銷方式，結(jié)算方式主要以基本醫(yī)療異地聯(lián)網(wǎng)平臺及時結(jié)算為主和參保地手工報銷為輔兩種方式。異地就醫(yī)待遇執(zhí)行“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”和“就醫(yī)地管理”的管理方式。隨著異地就醫(yī)制度推進(jìn)，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支出規(guī)模也快速上升。

二、異地就醫(yī)基金支付風(fēng)險因素分析

1.異地就醫(yī)基金支付增長過快因素以云南省為例，2017年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算420.62萬人次，結(jié)算金額36.49億，2018年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算507.73萬人次，結(jié)算金額190.36億，異地就醫(yī)人群及基金支付規(guī)模增長較快，基金的支付壓力和支付風(fēng)險加大。究其原因：其一，我國人口的老齡化和城市化進(jìn)程加快人口流動規(guī)模增長；其二，隨著“基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算”和“放管服解決群眾堵點(diǎn)問題”兩大民心工程推進(jìn)取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫(yī)服務(wù)，需求量得到釋放；其三，改革開放經(jīng)濟(jì)快速增長，人民群眾醫(yī)療保障待遇水平顯著提高。人民對健康保障的需求也不斷增加，就醫(yī)需求增加，醫(yī)療費(fèi)用增長過快。

2.引導(dǎo)參保人有序異地就醫(yī)管理難異地就醫(yī)過程中，參保人有序就醫(yī)可以對合理利用衛(wèi)生資源、提高異地刷卡及時結(jié)算成功率，減少參保地經(jīng)辦壓力起到了促進(jìn)作用。在異地就醫(yī)過程中，阻礙有序就醫(yī)的管理的難點(diǎn)：其一，人們選擇異地就醫(yī)地主要影響因素為醫(yī)療技術(shù)、疾病嚴(yán)重程度和就醫(yī)成本，當(dāng)參保人隨意選擇就醫(yī)地的情況較多，將導(dǎo)致了衛(wèi)生資源較為緊張的一線城市出現(xiàn)就診量增加的情況；其二，異地就醫(yī)待遇執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。因各地基金統(tǒng)籌水平不同，支付標(biāo)準(zhǔn)不同，存在異地結(jié)算醫(yī)療待遇和參保地待遇結(jié)算差異情況，導(dǎo)致部分參保人就醫(yī)后不愿選擇刷卡聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，而采取現(xiàn)金墊付方式回參保地手工報銷的情況，增加了參保地的報銷經(jīng)辦壓力，同時現(xiàn)金墊付的異地醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核成為經(jīng)辦管理的難點(diǎn)。

3.異地就醫(yī)費(fèi)用審核、稽核困難異地就醫(yī)經(jīng)辦管理并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)辦管理規(guī)范，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門對異地就醫(yī)管理服務(wù)水平存在較大差異。在經(jīng)辦過程中存在費(fèi)用審核不全面、實(shí)地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員數(shù)量不足，異地醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核力量較薄弱有關(guān)。現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險國家的醫(yī)保經(jīng)辦管理人員與參保人員的平均比標(biāo)準(zhǔn)1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫(yī)保經(jīng)辦管理人員服務(wù)比例為1：1.23萬，經(jīng)辦人員嚴(yán)重不足。其次異地就醫(yī)費(fèi)用，尚未建立共享的經(jīng)辦服務(wù)信息共享查詢平臺，參保地實(shí)地審核異地就醫(yī)費(fèi)用成本高，難度大，且對異地就醫(yī)過程中形成的不合理醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管困難和存在處罰缺失情況。

4.異地就醫(yī)過程中道德風(fēng)險難以防控異地就醫(yī)過程中產(chǎn)生的道德風(fēng)險，是指就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)供給方和異地就醫(yī)患者，通過各自掌握的信息優(yōu)勢所進(jìn)行的有利于自身利益的機(jī)會主義行為。首先，從醫(yī)療消費(fèi)行為分析來看，人們就醫(yī)過程行為符合經(jīng)濟(jì)人假設(shè)模式，比如參保患者易出現(xiàn)夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)并非待遇支付主體，為了避免發(fā)生醫(yī)患矛盾糾紛和穩(wěn)定自己客戶源，易出現(xiàn)盡量滿足參?；颊叩木驮\需求的行為；其次，異地就醫(yī)現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費(fèi)用就醫(yī)地監(jiān)管缺失，參保地經(jīng)辦管理實(shí)地審核困難和處罰難以落實(shí)原因，醫(yī)患雙方共謀使道德風(fēng)險高發(fā)；最后，由于異地門診即時結(jié)算未開通，異地就醫(yī)門診費(fèi)用成為不合理醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的監(jiān)管難點(diǎn)和費(fèi)用上漲的新動力。

三、異地就醫(yī)管理改進(jìn)策略

1.加大異地就醫(yī)政策宣傳，引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)“放管服”政策落實(shí)后，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簡化了異地就醫(yī)備案流程，備案渠道實(shí)現(xiàn)了窗口經(jīng)辦、電話備案、網(wǎng)絡(luò)備案多渠道及時辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫(yī)服務(wù)前提是形成有序就醫(yī)次序，加大異地就醫(yī)管理制度的宣傳，引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，是形成有序就醫(yī)的關(guān)鍵。同時，還應(yīng)加強(qiáng)分級診療制度的宣傳。我國居民對分級診療制度的知曉率還有待提高，參保人對分級診療的理解和支持是分級診療推行的關(guān)鍵。在參保人選擇異地就醫(yī)過程中，對分級診療的認(rèn)識和態(tài)度直接影響其就醫(yī)行為。分級診療制度的推進(jìn)，對醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用具有促進(jìn)作用。只有形成公平、有序的就醫(yī)次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險的作用。

2.異地就醫(yī)及時結(jié)算平臺仍需進(jìn)一步完善異地就醫(yī)及時結(jié)算平臺開通后，在參保地備案成功后到就醫(yī)地就診后未能完成及時結(jié)算的情況也較多。及時結(jié)算失敗反饋原因多與網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行環(huán)境故障，致使網(wǎng)絡(luò)中斷、及報備信息錯誤等導(dǎo)致結(jié)算失敗有關(guān)。暢通、高效的及時結(jié)算系統(tǒng)平臺是保障異地醫(yī)療發(fā)生費(fèi)用得到及時結(jié)算的關(guān)鍵。進(jìn)一步優(yōu)化、提升異地及時結(jié)算系統(tǒng)平臺功能，保障信息數(shù)據(jù)穩(wěn)定交換順暢和及時對異地系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)以提高及時結(jié)算效率。高效的及時結(jié)算效率，減少現(xiàn)金墊付費(fèi)用的產(chǎn)生，可以大大降低基金的支付風(fēng)險。此外，利用結(jié)算信息系統(tǒng)平臺數(shù)據(jù)優(yōu)勢，進(jìn)一步搭建跨系統(tǒng)資源信息共享的異地就醫(yī)信息平臺，讓異地就醫(yī)信息變得透明和可控。

3.提高異地就醫(yī)經(jīng)辦管理水平“三分制度，七分經(jīng)辦”，精簡化、標(biāo)準(zhǔn)化的經(jīng)辦管理流程和高水平的經(jīng)辦隊(duì)伍是保障異地就醫(yī)政策落實(shí)的根本?！胺殴芊焙?，精簡了經(jīng)辦手續(xù)、簡化了經(jīng)辦流程、提高了辦事效率，滿足了參保人多元化的需求，最大限度地方便了辦事群眾。在經(jīng)辦管理實(shí)踐中合理的基金支付管理規(guī)程和過度精簡的辦理流程是有沖突的。精簡的審批和報銷經(jīng)辦流程，對醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員在處理參保人復(fù)雜的待遇需求和規(guī)范的基金管理支付體系之間的關(guān)系時面臨著更大的挑戰(zhàn)。顯然對醫(yī)療保險經(jīng)辦管理隊(duì)伍僅采用簡單、固定的服務(wù)行業(yè)管理服務(wù)要求將不能適應(yīng)新時期要求。面對特殊的服務(wù)群體和多元化的服務(wù)需求，我們的經(jīng)辦管理培訓(xùn)方式需要改變，就要與日益發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)水平、電子信息技術(shù)水平和人民對不斷提高的健康醫(yī)療保障需求相適應(yīng)。

4.加強(qiáng)對異地就醫(yī)領(lǐng)域的騙保打擊力度醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)管理的基金是廣大參保患者的救命錢，為老百姓守護(hù)好醫(yī)?；鹗菄摇⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)乃至每個公民義不容辭的責(zé)任和義務(wù)。打擊異地就醫(yī)領(lǐng)域的騙保行為也一直是醫(yī)療保險經(jīng)辦行業(yè)的工作重點(diǎn)。目前，醫(yī)療騙保的方式也更加隱蔽，新形式下稽核方法也要轉(zhuǎn)變。首先，加大宣傳力度?；鸢踩P(guān)系著每個參保人的切身利益，不論是滿足參保患者過度醫(yī)療要求的醫(yī)務(wù)人員和對欺詐、騙保知情不報的群眾應(yīng)該明白其最終損害的也是其自身的利益。并出臺對舉報和提供協(xié)查騙取醫(yī)療保險基金有用線索的獎勵機(jī)制，在社會上形成不能騙、不敢騙及維護(hù)醫(yī)?；鸢踩彩蔷S護(hù)每個參保人自己利益的氛圍；其次，依法行政、依法辦事是使基本醫(yī)療保險在有效使用、管理醫(yī)?；鸬谋匾侄?。2010年頒布的社會保險法，是目前基本醫(yī)療保險的法律依據(jù)。對醫(yī)保欺詐等違法行為的處罰規(guī)定較輕，在現(xiàn)實(shí)操作中由于處罰力度較輕起不到明顯的約束作用。構(gòu)建完善、科學(xué)、規(guī)范的法制體系為基本醫(yī)療保險基金保駕護(hù)航，應(yīng)作為新型醫(yī)改制度改革的重要內(nèi)容。當(dāng)前，信息化技術(shù)正在改變我們的經(jīng)辦管理模式，推行電子化的醫(yī)療票據(jù)，建立票據(jù)共享的查詢系統(tǒng)，對打擊虛假醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生將起到積極作用。同時進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)，充分發(fā)揮“大數(shù)據(jù)”在醫(yī)保審核、稽核工作中的效用，可以大大提高醫(yī)保監(jiān)管的水平。

參考文獻(xiàn)

[1]邵明雪.我國異地就醫(yī)統(tǒng)一結(jié)算平臺的構(gòu)建機(jī)制研究[D].吉林大學(xué)，2017.

作者：蔣曉燕 單位：云南省醫(yī)療保險異地費(fèi)用結(jié)算中心