農(nóng)村合作醫(yī)療制度下的商業(yè)保險論文

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1商業(yè)保險與新農(nóng)合相輔相成作為患者的依托，提高了患者的報銷比例，讓農(nóng)民患者得到真正的實惠

1．1新農(nóng)合制度提出的以大病統(tǒng)籌為主

重點解決農(nóng)村患大病而出現(xiàn)的因病致貧，因病返貧問題的理論，在這里體現(xiàn)的非常好，目前我市新農(nóng)合起付線為1000元，二次以上每次入院遞減20％，報銷比例55％，全年報銷10萬元。開展的14種大病住院費統(tǒng)籌的起付線一年只收一次，二次以上住院不再收起付線，報銷比例85％，年內(nèi)報銷15萬，這樣住院費花費金額小的也可以納入報銷范圍，不會因為起付線而被擋在報銷服務(wù)的門外，患者總體報銷比例真正得到了提高，此政策讓農(nóng)民患者確實見到了實惠。

1．2意外傷害在我市職工醫(yī)保中明確規(guī)定不予報銷

但是新農(nóng)合規(guī)定無責(zé)任意外傷害在報銷范圍內(nèi)。商業(yè)保險介入前采用的辦法是：以患者住院期間做的病歷首程記錄來判斷患者是否屬于無責(zé)任意外傷害，醫(yī)院新農(nóng)合辦公室的工作人員再進行外傷過程詢問，共同確定是否屬于無責(zé)任意外傷害，確認后在出院時提供病歷首程復(fù)印件進行報銷工作。但是在這個過程中仍有漏洞，

（1）患者了解政策

如果有意隱瞞出事經(jīng)過，將有責(zé)描述成無責(zé)，醫(yī)院的工作人員無法做出準(zhǔn)確的判斷，這勢必會成為農(nóng)合基金的不安全隱患；

（2）上級核管辦在審查資料時

會出現(xiàn)看過病歷首程后，不經(jīng)過與患者或到當(dāng)?shù)剡M行實際調(diào)查，就進行不理性判斷，認為這份病歷不屬于無責(zé)任意外傷害，他會即刻扣掉醫(yī)院墊付的補償金額，讓醫(yī)院獨自承擔(dān)風(fēng)險；

（3）在沒有第三方監(jiān)督核準(zhǔn)的情況下

醫(yī)院對于不確定的案例很難判斷是否屬于無責(zé)任意外傷害，而有些案例也是上級醫(yī)保部門也很難確認的，這種情況發(fā)生時，造成的后果就是患者的所有不滿意都將直接加載到醫(yī)院，造成醫(yī)患矛盾被提升。但是經(jīng)過與商業(yè)保險介入后，成立了新農(nóng)合聯(lián)合辦公室，將調(diào)查審核的責(zé)任交付聯(lián)合辦公室的工作人員，由他們出面來核查界定，醫(yī)院只需負責(zé)治病救人。而且無責(zé)任意外傷害的報銷比例也較之前高了很多，起付線為1000元，報銷比例85％，全年報銷12萬元。

2應(yīng)保證商業(yè)保險與新農(nóng)合中心合作經(jīng)辦醫(yī)療服務(wù)的基本規(guī)范

2．1我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)是一項民生工程

是一項農(nóng)民的初級醫(yī)療保障制度，不以贏利為目的，商業(yè)保險介入后與新農(nóng)合相輔相成作為患者的依托。商業(yè)保險機構(gòu)與新農(nóng)合中心應(yīng)合理確定各方職責(zé)，分工協(xié)作，保障新農(nóng)合制度順暢運轉(zhuǎn)。成立的新農(nóng)合聯(lián)合辦公室要嚴(yán)格執(zhí)行各項新農(nóng)合規(guī)章制度和政策要求，加強信息安全管理，提高工作效率。避免給醫(yī)療機構(gòu)造成不必要的損失和麻煩，我院自開展此項工作以來每月將已報銷患者信息、資料、明細報表、月報表按時上報新農(nóng)合聯(lián)合辦公室，直到6月下旬聯(lián)合辦公室才將之前每個月的審核反饋表一并發(fā)回醫(yī)院，其中對醫(yī)院的扣款項目大部分是因為與新農(nóng)合診療項目對照不準(zhǔn)確造成的，如果聯(lián)合辦公室可以按新農(nóng)合中心的要求按月發(fā)回反饋表，醫(yī)院在次月就可以避免再次發(fā)生同樣的錯誤，而保險公司這種辦事拖沓的做法給醫(yī)院造成了經(jīng)濟上的損失，這種工作上的不嚴(yán)謹應(yīng)該及時糾正。

2．2強化信息監(jiān)管、改進服務(wù)流程

政府有關(guān)部門要進一步建立健全監(jiān)管機構(gòu)、隊伍，加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督管理，引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)不斷提高經(jīng)辦服務(wù)能力，改善經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。自今年開始執(zhí)行重大疾病和無責(zé)任意外傷害保險以來，我們發(fā)現(xiàn)保險公司將自己工作中管理的失誤與不足所造成的后果全部讓醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，年初聯(lián)合辦公室下達的文件中未需要復(fù)印患者的病歷資料和診斷病情的檢查報告，但是七月初讓各家醫(yī)療機構(gòu)追要上半年已出院患者病歷復(fù)印件和診斷病情的檢查報告，其中診斷病情的檢查報告成了醫(yī)院的難題，因為這14種大病大部分是惡性腫瘤，需要復(fù)印診斷病情的病理報告，患者初次確診醫(yī)院可能在任何地方，醫(yī)療機構(gòu)因為病理報告與新農(nóng)合中心和聯(lián)合辦公室進行協(xié)商，最后的結(jié)果是年內(nèi)二次住院的只提供醫(yī)院的診查報告即可，初次住院的還須提供，這種做法讓醫(yī)療機構(gòu)很難接受。保險公司不應(yīng)該將自身的管理經(jīng)驗不足所產(chǎn)生的后果讓醫(yī)院承擔(dān)。而目前沒有關(guān)于對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督管理的部門，造成了醫(yī)療機構(gòu)在工作上被商業(yè)保險公司牽制。

2．3我市的重大疾病和無責(zé)任意外傷害在定點醫(yī)療機構(gòu)

設(shè)立即時結(jié)報點，醫(yī)院其實是在代替商業(yè)保險公司為患者報銷醫(yī)療費用的業(yè)務(wù)，做了商業(yè)保險公司應(yīng)該做的工作，并先墊付了資金，那么商業(yè)保險公司應(yīng)該協(xié)助醫(yī)院共同完成，保險公司應(yīng)該做好每日的信息安全管理工作，從醫(yī)院每日在網(wǎng)絡(luò)上上傳患者住院醫(yī)囑和產(chǎn)生的費用清單上檢查問題，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)院溝通糾正避免錯誤，而不是找醫(yī)院的錯誤和麻煩。醫(yī)院與保險公司是合作單位，不是上下級單位，醫(yī)院應(yīng)該不必要接受保險公司的考核。但我市目前就是這樣一種狀況，沒有第三方監(jiān)督考核單位，醫(yī)院為了方便患者替其做了很多工作，結(jié)果是接受很多扣款，導(dǎo)致各家醫(yī)院怨聲載道。

2．4商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有分支機構(gòu)

具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能夠組建具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專管員隊伍，在工作中我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合辦公室扣款錯誤的情況，就是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識不過硬，遇到藥品的通用名、商品名、化學(xué)名不一樣時，對藥品比對情況存在疑問的時候沒有及時與醫(yī)院聯(lián)系咨詢，而是把所有的疑問全部變成肯定，結(jié)果是自己的錯誤。發(fā)現(xiàn)錯誤不及時糾正，不補救錯誤，將扣款免去，而是反問醫(yī)院：“你們就保證以后不犯錯？再犯錯不扣你們就是”。這樣不嚴(yán)謹、不謙虛、沒有過硬的專業(yè)知識的工作人員管理醫(yī)院，醫(yī)院目前也只能忍受。

3規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)管理

完善運行機制，不斷提高質(zhì)量和效率，確立商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管部門，減輕定點醫(yī)療機構(gòu)工作壓力，保障商業(yè)保險介入醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展

3．1合理確定職責(zé)

提議確立保險監(jiān)管部門要加強監(jiān)督與指導(dǎo)，督促商業(yè)保險機構(gòu)嚴(yán)格履行委托經(jīng)辦協(xié)議，強化財務(wù)管理，不斷提升經(jīng)辦管理水平。協(xié)助定點醫(yī)療機構(gòu)工作，自覺接受政府有關(guān)部門的監(jiān)督指導(dǎo)。商業(yè)保險機構(gòu)要發(fā)揮自身優(yōu)勢，做好新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)測和分析，積極協(xié)助有關(guān)部門完善新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案和新農(nóng)合運行管理機制。商業(yè)保險機構(gòu)要建立健全內(nèi)控制度，加強參合人員醫(yī)藥費用審核，因商業(yè)保險機構(gòu)違規(guī)操作、審核不嚴(yán)造成新農(nóng)合基金損失的，商業(yè)保險機構(gòu)要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟責(zé)任，不應(yīng)該將責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院。

3．2提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率

強新農(nóng)合信息共享，規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)水平，縮短結(jié)報時限。要做好醫(yī)療費用報銷的調(diào)查、審核，并自覺接受參合人員和社會各界的監(jiān)督。

3．3加強監(jiān)督管理

政府有關(guān)部門要健全新農(nóng)合監(jiān)管隊伍，強化對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督管理。要定期對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量開展考核，商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合服務(wù)，要堅持完善新農(nóng)合公示、信息公開等制度，健全投訴受理渠道，自覺接受社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

作者：高楊 李蘭蕊 單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室