醫(yī)療保險人才隊伍建設

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摘要：醫(yī)療保險事業(yè)惠及民生，醫(yī)院醫(yī)療保險管理是醫(yī)保政策落實與實施的基礎。醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員綜合能力的提升，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作高效運行的重要保障。隨著我國新型醫(yī)療體制改革工作的不斷推進，在機遇與挑戰(zhàn)并存的新形勢下，作為“醫(yī)”“?！薄盎肌比降臉蛄号c紐帶，對醫(yī)院醫(yī)療保險人才隊伍的管理與建設進行研究思考，有助于了解醫(yī)院醫(yī)療保險管理的要點與難點，對需要醫(yī)療保險從業(yè)人員掌控的醫(yī)院醫(yī)保管理工作流程和環(huán)節(jié)再造起到積極的推動作用。認為，醫(yī)院醫(yī)療保險管理從業(yè)人員，必須加強自身建設、不斷提升綜合素質，積極引導其進行繼續(xù)教育與專業(yè)培訓，以完善的考評與激勵機制為依托，才能更好地貫徹落實醫(yī)療保險政策，服務于廣大參保患者，從而推進我國醫(yī)療保險管理事業(yè)健康的、可持續(xù)性發(fā)展。

關鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療保險從業(yè)人員；人才建設

隨著我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，我國醫(yī)療保障制度得到了長足發(fā)展，我國已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險全覆蓋。伴隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建立與完善，醫(yī)院管理的重點內(nèi)容之一是對參?；颊咭约搬t(yī)保相關事務的管理，醫(yī)院與醫(yī)保間的關系變得更加緊密、互動更為頻繁。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員作為醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的主體，不僅應有能力去應對與處理醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的繁雜事務，同時有責任推進醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，這就要求醫(yī)院須加快醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員隊伍的建設。本文基于醫(yī)院醫(yī)保工作的重點內(nèi)容，面對目前醫(yī)院醫(yī)保管理隊伍的現(xiàn)狀，提出醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人才建設與培養(yǎng)措施，旨在為今后醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員及團隊體系構建提供參考。

1研究背景與意義

我國醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了40年的發(fā)展與革新，從試點地區(qū)醫(yī)保制度的探索，到我國基本醫(yī)療保險全覆蓋，我國參保人員享受待遇水平不斷提高，醫(yī)療保障體系日趨完善[1]。醫(yī)院醫(yī)保管理是我國醫(yī)療保障制度建立和醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的基礎，隨著我國醫(yī)療保險體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制的改革聯(lián)動，加之網(wǎng)絡信息化、科技驅動力助推，我國醫(yī)療保險事業(yè)不斷發(fā)展的同時，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也面臨著諸多挑戰(zhàn)。從醫(yī)院臨床科室或其他管理部門借調人員建立醫(yī)療保險管理團隊，已不能滿足新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的需要[2]。重視醫(yī)院醫(yī)療保險人才建設與培養(yǎng)，則是醫(yī)院醫(yī)保管理工作高質、高效運行的關鍵因素。

2醫(yī)院醫(yī)保管理人員的工作要點

建立一支怎樣的醫(yī)保管理團隊，就必須首先了解醫(yī)療保險管理人員的工作要點與內(nèi)容。我國醫(yī)院醫(yī)保管理工作具備多重作用，它維系著參保患者、臨床診療、社會保障機構之間的關系，在“醫(yī)”“保”“患”各方中起到了橋梁作用[3]。醫(yī)院醫(yī)療管理工作既要滿足參保患者的就醫(yī)診療需求，在保障醫(yī)療保險基金合理、高效使用的前提下，向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質的醫(yī)療服務。既要為患者解決病痛，更要為參保者減輕經(jīng)濟負擔。醫(yī)院醫(yī)療保險管理除日常業(yè)務辦理工作外，還要做好“上傳下達”的紐帶作用。在獲取醫(yī)保政策的同時，將繁多的政策條文進行梳理，將復雜的醫(yī)保政策以易于理解的表達形式與方式向就診患者、科室醫(yī)師進行宣傳與普及，與此同時向社保機構反饋醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題，配合社保機構監(jiān)督檢查等相關工作。隨著醫(yī)保網(wǎng)絡平臺信息化建設的發(fā)展，網(wǎng)絡移動支付醫(yī)療費用，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算等工作，給參保患者增加了就醫(yī)體驗感外，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也邁向了另一新紀元。

3醫(yī)院醫(yī)保管理隊伍的現(xiàn)狀

2015年，中國醫(yī)院協(xié)會了《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》，其中在機構設置內(nèi)容中指出醫(yī)院醫(yī)保管理部門應至少按照每100床位匹配1名專（兼）職醫(yī)保管理人員的標準配置[4]。相關調查研究表明，我國醫(yī)療保險管理人員配置現(xiàn)狀不容樂觀，突出表現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保管理人員配置不足，高層次、高學歷人才結構缺乏，職稱比例不協(xié)調、與崗位不匹配等問題[5-6]。在醫(yī)院醫(yī)保管理部門建立之初，醫(yī)保工作人員大多由醫(yī)院其他部門人員轉入而組建，人員構成存在著學歷偏低、年齡偏大的問題，雖然調入人員的專業(yè)結構多樣，但缺乏針對性，使得醫(yī)院醫(yī)保人才管理培訓的難度加大。19世紀90年代起，全國醫(yī)學及綜合類高校陸續(xù)開設醫(yī)療保險專業(yè)，為醫(yī)院輸送醫(yī)保管理人才。醫(yī)療保險專業(yè)的畢業(yè)生雖然具有專業(yè)知識基礎，但醫(yī)保管理工作的實質與理論知識存有一定差別，工作經(jīng)驗的不足導致對醫(yī)保管理工作的內(nèi)涵、醫(yī)保政策的理解和落實不夠深入。完善的醫(yī)保人員崗位培訓制度，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作建設可持續(xù)發(fā)展的基礎和保障。目前，針對醫(yī)療保險從業(yè)人員定期而專業(yè)的培訓較少，相關調查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保從業(yè)人員年平均接受培訓次數(shù)僅為2.9次[7]，學科交流機會少，培訓形式較為單一，醫(yī)保從業(yè)人員的培養(yǎng)方向與職業(yè)發(fā)展規(guī)劃較為薄弱。我國醫(yī)療保險從業(yè)人員繼續(xù)教育機制尚未健全，考核與激勵機制不完善，加之專業(yè)職稱聘任存在困難，一方面削弱了醫(yī)保從業(yè)人員工作的積極性，另一方面限制我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展空間。

4醫(yī)院醫(yī)保管理人才建設與培養(yǎng)的措施

醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員隊伍建設與能力提升，是推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設、實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略不可忽視的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員肩負著醫(yī)院與醫(yī)保共同發(fā)展的重任，關系到醫(yī)療保險基金的使用安全與效率，關系到參保人員的切身利益，具有社會效益以及社會影響力[8]。隨著我國各項政策制度不斷落實與健全，我國醫(yī)療保障體系不斷完善，醫(yī)療保險政策的落地也惠及參保人員診療服務的方方面面。在當今社會經(jīng)濟發(fā)展迅速、知識信息更新速度快的背景下，領域內(nèi)外的社會各界對醫(yī)療保險從業(yè)人員專業(yè)水平的期待越來越高，對醫(yī)療保險從業(yè)人才的專業(yè)素養(yǎng)、溝通親和力、解決問題的效率以及綜合素質標準也提出了更高的要求。醫(yī)院醫(yī)療保險管理的主體是人，管理的效果則基于醫(yī)療保險從業(yè)人員的綜合素質以及人才的培養(yǎng)與制度建設。學科專業(yè)背景強大，專業(yè)知識扎實，具備再學習的能力，具有團隊溝通與協(xié)作能力的醫(yī)療保險從業(yè)人員，則會為醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展以及人才梯隊建設奠定堅實的基礎。

4.1復合型人才建設

伴隨著醫(yī)療體制改革不斷深入，各種嶄新的發(fā)展元素不斷注入醫(yī)院醫(yī)療保險管理過程中，參保人員對醫(yī)療服務的需求、就醫(yī)體驗感的滿意程度和期待也越來越高。醫(yī)院醫(yī)保管理工作涉及醫(yī)院工作的方方面面，因此團隊中的的人員配置應覆蓋多學科的同時，配置的人才應具備解決醫(yī)保管理工作中實際問題的專業(yè)針對性。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中，建立“復合型人才”的醫(yī)保管理團隊則對落實醫(yī)保政策、推進醫(yī)院醫(yī)保工作有著積極作用。首先，具有社會保險、衛(wèi)生事業(yè)管理知識背景的人才是醫(yī)院醫(yī)保管理工作建設的基礎，在落實好醫(yī)保政策的同時能夠迅速了解工作性質與內(nèi)容，較早地適應工作狀態(tài)。其次，醫(yī)院醫(yī)保管理工作與臨床管理內(nèi)容相銜接，具有臨床知識與經(jīng)驗可以在一定程度上把握管理的重點，是醫(yī)院醫(yī)保管理的切入點。除此之外，醫(yī)療保險行業(yè)中具有大量有價值的數(shù)據(jù)信息，有醫(yī)學統(tǒng)計學教育背景、數(shù)據(jù)分析經(jīng)驗的專業(yè)人才同樣是“復合型”醫(yī)療保險管理人才團隊中必要的組成成員，從而提高醫(yī)療保險領域科研能力和水平。

4.2鼓勵繼續(xù)教育與專業(yè)培訓

新醫(yī)改形式下，現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理工作對醫(yī)保從業(yè)人員提出了更高的要求。目前，我國醫(yī)保從業(yè)人員的綜合能力和素質還有待進一步提高，在崗完成日常工作的同時，仍需要增強自身能力的建設。利用網(wǎng)絡平臺、領域交流座談等途徑，加強醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理培訓，建立醫(yī)保從業(yè)人員繼續(xù)教育制度[9]，根據(jù)醫(yī)療保險工作的特點，不僅要對臨床醫(yī)學知識、醫(yī)療保險學等專業(yè)知識進行繼續(xù)教育，培養(yǎng)醫(yī)保從業(yè)人員的政策解讀能力、醫(yī)保知識能力。還應重視如衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)院管理學、心理學、醫(yī)院信息管理、醫(yī)患溝通等學科的培訓，以培養(yǎng)醫(yī)保從業(yè)人員的團隊合作能力、溝通協(xié)調能力以及信息管理能力。

4.3建立完善的考評與激勵機制，完善職醫(yī)療保險職稱管理

醫(yī)院醫(yī)保管理工作不是單純的行政管理工作，其工作內(nèi)容與臨床診療相聯(lián)系，為臨床醫(yī)療提供服務，同時面對患者及家屬，為其解決醫(yī)保問題與難題。醫(yī)院醫(yī)保管理工作具有較強的綜合性，因此建立的考評體系要符合醫(yī)院醫(yī)保管理崗位特點，滿足醫(yī)療保險管理內(nèi)容的具體要求，職稱制度應適應醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展?？荚u制度和職稱管理不能流于形式，考核與評價標準要在醫(yī)保管理效益與效果方面的有一定指導作用，落于實處。根據(jù)考核評比結果，對學習能力突出、工作業(yè)績優(yōu)秀的醫(yī)保從業(yè)人員進行激勵或表彰，以提高醫(yī)保人員的歸屬感和工作積極性。

5結語

醫(yī)院醫(yī)療保險管理人員是國家醫(yī)療保險政策的落實者，其專業(yè)水平、政策解讀能力和綜合素質關系到醫(yī)院臨床診療服務質量的醫(yī)院效益，同時影響參?；颊呔歪t(yī)滿意度等社會效益。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員能力的提升，是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革與發(fā)展的需要，更是健康中國戰(zhàn)略“大健康”理念中不容忽視的重要管理環(huán)節(jié)。醫(yī)院應加強醫(yī)療保險從業(yè)人員建設的重視程度，將醫(yī)保從業(yè)人員體系構建的成果與效益納入醫(yī)院人事制度建立與績效考核工作中。與此同時，要提高醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的學術能力和科研水平，基于不同學科專業(yè)背景的人才梯隊優(yōu)勢，可以對醫(yī)院醫(yī)療保險管理內(nèi)涵有更深層次的認識，將醫(yī)療保險管理內(nèi)容與范圍向外延展、深入研究，從不同角度詮釋我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展與本質，同時加大對醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員建設的投入，重視醫(yī)院醫(yī)療保險專業(yè)性人才實習基地的建設。因此，完善醫(yī)療保險從業(yè)人員梯隊建設，建立適合醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的人員考評體系，加強人才培訓，促進學科交流，才能不斷提升醫(yī)療保險管理人員隊伍的綜合素質與能力，進而推進新醫(yī)改形勢下醫(yī)療保險制度體系的改革與發(fā)展，為國民提供更為優(yōu)質的醫(yī)療保障服務。

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作者：付曉萌 李蘭翠 單位：天津市環(huán)湖醫(yī)院醫(yī)保科