醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理問題分析
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我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)問題由來已久，主要是享受醫(yī)療保險服務的人員與費用的支付者是不同的主體，人員參保地點與異地就醫(yī)的醫(yī)療費用不是發(fā)生在同一地區(qū)，出現醫(yī)療保險異地就醫(yī)成因如下。
1.1社會發(fā)展因素
我國快速的城市化進程，成為了異地就醫(yī)形成的主要因素。因我國改革開放后快速的發(fā)展，人們在就業(yè)以及生活方式等方面選擇的范圍越來越廣，這也導致了人員的流動性越來越大，尤其是農村人口到城市務工，導致了異地就醫(yī)的情況越來越多，而且在規(guī)模上也在呈逐年遞增的趨勢。
1.2醫(yī)療水平因素
目前我國人民的生活水平普遍提高，而參保人員對于醫(yī)療水平以及醫(yī)療服務水平的要求也越來越高。為了確保疑難病癥以及大病的治愈效果，能夠獲得水平較高的醫(yī)療服務，參保人員患病時在心理上便特別希望能到自己認為更好的上級醫(yī)療機構就醫(yī)。很多參保人員在患上重大疾病后，由于對口醫(yī)院的醫(yī)療技術水平原因，均要求轉到上級醫(yī)院去進行診治。目前，因醫(yī)療水平因素導致的醫(yī)療保險異地就醫(yī)已經成為異地就醫(yī)問題非常重要的一項因素。
1.3社會的老齡化因素
當前，我國的人口老齡化已經成為無法避免的一種社會現象，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養(yǎng)老問題已經成為社會普遍關注的話題。根據我國目前的實際情況來看，比較普遍的養(yǎng)老方式，主要還是以家庭養(yǎng)老方式為主。因此，很多老年人對于子女都比較依賴，很多都是靠子女照顧。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，這就導致很多老人要到子女工作生活的地點去居住，而老年人也是最易生病的一個群體，也由此導致了異地就醫(yī)人數越來越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，還會選擇探親、旅游等，在這些活動的過程中都有可能會產生異地就醫(yī)行為，社會老齡化因素已經是醫(yī)療保險異地就醫(yī)的主要因素之一。
2.1醫(yī)療保險異地就醫(yī)，大額醫(yī)藥費負擔過重，均需參保人員自己墊付
醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理工作中，不能及時異地結算的問題是急需解決的，這對于就醫(yī)的患者來說，是巨大的經濟壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫(yī)療費用比較高，異地就醫(yī)的費用又不能及時報銷，使患者和家屬的經濟負擔進一步加大。由于工作原因，一些輕癥患者在發(fā)生異地就醫(yī)費用時，也會因地域原因不能及時到參保地核算并報銷醫(yī)療費用。再者，即使能夠回參保地報銷，但誤工費、往返的交通費也使異地就醫(yī)人員的經濟困難進一步加大。
2.2醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管成本高、難度大
目前，參保地的醫(yī)保經辦機構和異地就醫(yī)的患者以及異地的醫(yī)院間沒有統(tǒng)一、完善的協(xié)調監(jiān)管機制以及制約機制，做不到實時地監(jiān)控參保人員的就醫(yī)行為，對異地醫(yī)院以及異地就醫(yī)的人群難以監(jiān)管，致使醫(yī)療機構對異地就醫(yī)的監(jiān)管難度加大。首先，眾多異地就醫(yī)的參保人員合法的權益無法得到保障；再者，監(jiān)管不及時，使個別的異地就醫(yī)患者有了騙取醫(yī)療保險基金的機會，而且要想對異地就醫(yī)進行監(jiān)管，其成本也相對比較高，取證比較困難，難以落實一些違規(guī)的處理，再加之很多離退休人員的居住范圍比較廣泛，在審核報銷單據時即使發(fā)現疑問，要想核實也很困難。由于醫(yī)療監(jiān)管的手段比較單一，對于異地違規(guī)的醫(yī)院協(xié)查機制不完善，因此也無計可施，這也助長了異地就醫(yī)患者的醫(yī)療違規(guī)行為。
2.3醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理缺乏有效的政策法規(guī)
醫(yī)療保險異地就醫(yī)缺乏有效的管理政策，沒有實現制度化及統(tǒng)一化的管理，公民的醫(yī)療保險，是一項重大的民生工程，醫(yī)療保險待遇每個公民都應是平等的，可是因地域的因素，使在異地就醫(yī)的參保人員在經濟上有不同程度的損失。在相關政策和法規(guī)上如不能對醫(yī)療保險異地就醫(yī)進行統(tǒng)一管理，醫(yī)療保險異地就醫(yī)過程中的問題將難以解決。
3解決醫(yī)療保險異地就醫(yī)存在問題的對策探討
既然我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)的情況無法避免，那么探討相應的解決對策，從根本上解決參保人員異地就醫(yī)中的問題，勢在必行。
3.1完善醫(yī)療保險異地就醫(yī)的相關政策和法規(guī)
要解決醫(yī)療保險異地就醫(yī)中存在的問題，必須在政策上出臺全國性的統(tǒng)一醫(yī)保關系轉移制度。由于醫(yī)療保險轉移制度涉及地方相關部門的利益，一定要在政策上立法，出臺相應制度、法規(guī)，才能夠確保參保人員合法的權益。要將醫(yī)療保險關系轉移規(guī)范和標準加以明確，嚴格要求各地區(qū)依章執(zhí)行，確保醫(yī)療保障制度之間的政策性銜接，使醫(yī)療保險能夠逐步實現參保人員的醫(yī)保關系能夠順利、快捷地跨地區(qū)轉移。另外，醫(yī)療費用報銷的范圍也要制定全國統(tǒng)一的制度，將各個地區(qū)的診療項目目錄、醫(yī)療服務設施項目目錄以及藥品目錄進行統(tǒng)一，并對各級醫(yī)保定點醫(yī)院制定住院或門診的統(tǒng)一報銷比例、封頂線、最低起付的統(tǒng)一標準以及結算方式。
3.2對醫(yī)療保險異地轉移加強信息化管理
創(chuàng)建全國醫(yī)療保障體系的網絡平臺，是醫(yī)療保險異地轉移問題得以解決的保障。這也要求必須出臺相應的醫(yī)療保險信息化管理標準，建立比較完善的醫(yī)療保障數據庫，創(chuàng)建醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算系統(tǒng)，使各個地區(qū)的醫(yī)療信息能夠更加清晰順暢。因此，相關部門必須將制定統(tǒng)一、規(guī)范、科學的政策提上日程，促進省級、市級的醫(yī)保統(tǒng)籌，將政策上的問題解決。同時，還要實行統(tǒng)一的數據標準、信息網絡、管理基金以及醫(yī)療待遇，使各機構間的矛盾減少。同時，經辦流程也要不斷完善健全。因為異地就醫(yī)聯(lián)網結算的實現，是異地就醫(yī)能夠順利實現的有效措施?？蓴M定試點地區(qū)，在實踐當中，使異地就醫(yī)的結算、審核、撥付逐漸與本地就醫(yī)的工作流程一致，在實踐中找到缺陷并及時完善，確保異地就醫(yī)的順利實施。
3.3政府職能部門要加強監(jiān)管
醫(yī)療保險異地就醫(yī)的監(jiān)管體制也要不斷完善，加強核查，創(chuàng)建監(jiān)管體系，定期安排專人調查異地就醫(yī)情況。
3.4對不同原因的異地就醫(yī)進行分類管理
醫(yī)療保險異地就醫(yī)應按照參保人員不同的原因如工作、旅游、退休異地養(yǎng)老、長期或短期、住院或門診等情況，再依據經濟發(fā)展及衛(wèi)生資源等情況，對醫(yī)療保險異地就醫(yī)進行分類管理。對于經濟發(fā)展較好的地域，可研究異地醫(yī)療定點，進行聯(lián)合管理，對于地理因素或因衛(wèi)生水平因素形成的異地就醫(yī)，可以對參保人員的就醫(yī)環(huán)節(jié)進行疏導管理，創(chuàng)建統(tǒng)一的醫(yī)療保險異地就醫(yī)體系，做到適當地調控和有效地分流。另外，按照工作或非工作、退休異地養(yǎng)老、長期或短期、住院或門診等情況，根據被動還是主動選擇異地就醫(yī)，在管理或待遇上加以區(qū)分，使醫(yī)療保險異地就醫(yī)做到公平合理，讓每位參保人員都能享有相應的待遇。
作者：孫經緯 單位：天津市環(huán)湖醫(yī)院醫(yī)保科
