醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)踐思考探析

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2011年，焦作市按照《河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌工作的意見》，在全市六縣四區(qū)開展了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。實(shí)施六年來，應(yīng)該說市級(jí)統(tǒng)籌成效明顯。實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次高、抗風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)的初衷，發(fā)揮了社會(huì)保險(xiǎn)基金共濟(jì)能力和保障能力強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)也體現(xiàn)和暴露了管理方面的被動(dòng)性以及權(quán)責(zé)體制的矛盾。

一、實(shí)施內(nèi)容

1.統(tǒng)一政策制度。以《焦作市人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》為基準(zhǔn)，又配套出臺(tái)了一系列的文件，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、費(fèi)率確定、業(yè)務(wù)規(guī)程、財(cái)務(wù)管理、藥品目錄管理、重癥慢性病的種類及管理、醫(yī)療待遇報(bào)銷的管理等方面，基本涵蓋了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的全過程。政策制度的統(tǒng)一消除了群眾看病就醫(yī)存在城鄉(xiāng)差別的矛盾，符合以人為本及科學(xué)發(fā)展觀的內(nèi)在要求。2.統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)程。全市實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和管理制度，統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法。統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入退出機(jī)制和考核管理辦法，建立“兩定”單位互認(rèn)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。制定了《焦作市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理規(guī)程》，實(shí)行“基礎(chǔ)管理、征繳清欠、待遇支付、財(cái)務(wù)核算、定點(diǎn)管理”五位一體管理方式，包含單位新參保項(xiàng)目規(guī)程、單位注銷項(xiàng)目規(guī)程、單位退保項(xiàng)目規(guī)程、社保關(guān)系轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出管理規(guī)程、個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)停保項(xiàng)目規(guī)程、市外轉(zhuǎn)診管理規(guī)程、重癥慢性病鑒定和管理程序等35項(xiàng)。尤其是在加強(qiáng)內(nèi)控制度方面，制定了《焦作市醫(yī)療中心內(nèi)控制度管理規(guī)范》，對(duì)財(cái)務(wù)及管理待遇結(jié)算等重要崗位建立了相應(yīng)的復(fù)核機(jī)制，在保證不出錯(cuò)的同時(shí)，有效防止了違反操作規(guī)程和占用基金等違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生。3.統(tǒng)一信息系統(tǒng)。整合原有的醫(yī)保信息資源，依托“金保工程”的實(shí)施，使用全市統(tǒng)一的應(yīng)用軟件，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，建立全市集中的數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集中管理、系統(tǒng)互通、資源共享。在市級(jí)統(tǒng)籌之前，焦作市有半數(shù)以上縣市的辦公還處于手工作業(yè)狀態(tài)，并且人工非常少，一個(gè)人要做幾項(xiàng)工作。例如：一些財(cái)務(wù)管理人員既當(dāng)會(huì)計(jì)又當(dāng)出納，一些崗位既負(fù)責(zé)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入又要經(jīng)手待遇的結(jié)算，暴露出了許多問題。為解決這一問題，焦作市從2013年起就同東軟公司合作，開發(fā)應(yīng)用軟件程序，使用了目前全國(guó)較為先進(jìn)的“核二”程序升級(jí)版，確保了程序上強(qiáng)有力的支持。目前，為了更好地滿足市級(jí)統(tǒng)籌工作需要，所轄六縣四區(qū)統(tǒng)一軟件上線工作已全面完成。屆時(shí)，焦作市的市級(jí)醫(yī)療統(tǒng)籌工作質(zhì)量會(huì)得到大幅度的提升，全市范圍內(nèi)的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保職工看病就醫(yī)都將能實(shí)現(xiàn)適時(shí)報(bào)銷結(jié)算，為今后實(shí)現(xiàn)全省、全國(guó)一卡通奠定基礎(chǔ)。4.統(tǒng)一基金管理。實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從市本級(jí)及縣（市）區(qū)基金中分別提取，提取比例暫定為當(dāng)年實(shí)際征收保險(xiǎn)費(fèi)的10%。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金在市本級(jí)及各縣（市）區(qū)當(dāng)期基金支付不足、使用累計(jì)結(jié)余后仍出現(xiàn)缺口時(shí)調(diào)劑使用。調(diào)劑最高額度原則上不超過市直及各縣（市）區(qū)各自上繳調(diào)劑金累計(jì)結(jié)余的2倍，經(jīng)調(diào)劑后仍不能彌補(bǔ)基金缺口的，由同級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)貼。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金納入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行分別列賬、單獨(dú)核算。建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)責(zé)任制。各縣（市）區(qū)政府要增強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任，積極采取有效措施，確保完成市下達(dá)的年度擴(kuò)面征繳任務(wù)，凡未完成擴(kuò)面征繳任務(wù)且基金出現(xiàn)缺口的，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不予調(diào)劑，由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)解決。對(duì)征收超額完成目標(biāo)總?cè)蝿?wù)的，各級(jí)政府按超征收數(shù)額的5%給予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照用款項(xiàng)目列入每年部門預(yù)算安排。

二、實(shí)施成效

1.各地工作均衡發(fā)展。通過市級(jí)統(tǒng)籌的推動(dòng)，醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度由市級(jí)建立健全，改變了原縣、區(qū)政策分散、標(biāo)準(zhǔn)差異大的狀況，緩解了縣、區(qū)發(fā)展不平衡的矛盾。例如，原縣、區(qū)結(jié)余基金較少，不能及時(shí)有效地享受報(bào)銷待遇，市級(jí)統(tǒng)籌后，這一矛盾得以解決，并且全市范圍內(nèi)的住院病人也不再以縣、區(qū)之間政策、標(biāo)準(zhǔn)、基數(shù)差異而形成差距。2.窗口形象得到進(jìn)一步提升。統(tǒng)一的標(biāo)牌標(biāo)識(shí)，寬敞明亮、干凈整潔的辦公環(huán)境，給人以耳目一新的舒適感。看到這種變化，有的參保職工不禁說：“外在的統(tǒng)一美觀展示了市、縣兩級(jí)內(nèi)在的和諧一致。”全市經(jīng)辦系統(tǒng)貫徹“簡(jiǎn)明、規(guī)范、便捷、周到”的醫(yī)保精神，更是給辦事群眾一種文明之師的感受，提高了醫(yī)保在參保人員心目中的信任感。3.核心工作目標(biāo)進(jìn)展高效。定期召開數(shù)據(jù)分析會(huì)，責(zé)任意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，工作主動(dòng)性大大提高。在參保擴(kuò)面和基金征收方面，2011年以來全市擴(kuò)面任務(wù)和基金征繳雙雙超額完成。4.醫(yī)療保障程度和各方滿意度得到提高。一是實(shí)行了統(tǒng)一的大病商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)額度上不封頂制度，使2.4萬名參保病人受益。二是參保群眾在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)購藥更加方便，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算更加快捷，享受到的醫(yī)療服務(wù)更加高端和全面。焦作區(qū)域范圍內(nèi)的異地就醫(yī)問題得到有效解決，極大地方便了參保職工。三是市級(jí)統(tǒng)籌后加強(qiáng)了基金的共濟(jì)能力，間接提高了參保人員待遇和保障水平。四是方便群眾就近辦理補(bǔ)卡、換卡和掛失事務(wù)，減輕了他們的舟車勞頓。五是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收賬款回款加速，還減少了核對(duì)和追討未達(dá)賬項(xiàng)的時(shí)間和麻煩。

三、存在問題

1.地方權(quán)責(zé)意識(shí)減弱。一方面，由于基金上繳市與各縣之間利益格局發(fā)生變化，地區(qū)基金結(jié)余優(yōu)勢(shì)喪失，基金缺口兜底責(zé)任上交，導(dǎo)致地方有從“主動(dòng)作為”向“被動(dòng)管理”轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)，缺乏管理動(dòng)力，甚至個(gè)別縣出現(xiàn)放松管理、基金支出增大的現(xiàn)象。另一方面，實(shí)施“四統(tǒng)一”后，基層管理不規(guī)范，操作隨意行為受到約束，一時(shí)難以適應(yīng)，部分地方矛盾上交，上下共管的一盤棋思維有待進(jìn)一步形成。2.缺乏有效的激勵(lì)約束機(jī)制。雖然市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法中規(guī)定，“未完成任務(wù)列成基金缺口由同級(jí)財(cái)政彌補(bǔ)”，事實(shí)上，各級(jí)的基金征收任務(wù)一般都能完成，而在完成任務(wù)之后，不再有繼續(xù)擴(kuò)面征收的動(dòng)力，這與國(guó)家社保法規(guī)中盡快實(shí)現(xiàn)全員參保的規(guī)定相背離。

四、認(rèn)識(shí)思考

焦作市醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌強(qiáng)化管理的實(shí)踐證明，建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度，不僅可以實(shí)現(xiàn)資金的充分利用，解決醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)能力的區(qū)域差異問題，而且，市級(jí)統(tǒng)籌工作有利于樹立政府的良好形象，有利于提高醫(yī)保事務(wù)的管理水平，在完善社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)中有著重要作用和深遠(yuǎn)意義。1.明確各級(jí)政府責(zé)任。明確各級(jí)政府的責(zé)任是提升市級(jí)統(tǒng)籌管理水平及統(tǒng)合能力的前提條件。在市級(jí)統(tǒng)籌體制下，市一級(jí)政府按照國(guó)家統(tǒng)一的制度規(guī)定，制定本市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理流程，管理全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金。而縣級(jí)政府無權(quán)制定政策，其責(zé)任就是執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，做好擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、基金征繳清欠等項(xiàng)工作，保證工作的正常開展。2.加大基金業(yè)務(wù)監(jiān)管力度?，F(xiàn)實(shí)情況說明，市級(jí)統(tǒng)籌后縣一級(jí)的責(zé)任意識(shí)有所弱化。即使是在實(shí)行預(yù)算管理、統(tǒng)一調(diào)劑模式的情況下，市、縣一級(jí)可能會(huì)感覺自己的責(zé)任和壓力小了，會(huì)或多或少地影響到市、縣一級(jí)的積極性和創(chuàng)造性。加大省級(jí)統(tǒng)籌后的養(yǎng)老保險(xiǎn)工作監(jiān)管力度更加重要。省級(jí)應(yīng)通過建立養(yǎng)老保險(xiǎn)工作考核、通報(bào)、獎(jiǎng)懲機(jī)制，調(diào)動(dòng)各級(jí)基金征繳、清欠以及擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋范圍等項(xiàng)工作的積極性，實(shí)現(xiàn)應(yīng)收盡收、應(yīng)保盡保的目的。3.實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌應(yīng)把準(zhǔn)時(shí)機(jī)。從焦作市經(jīng)驗(yàn)來看，操之過急，會(huì)因基礎(chǔ)不牢以及基金出現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)造成工作上的阻力；如果操之過晚，則會(huì)因個(gè)別縣、區(qū)基金缺口過大引起縣、區(qū)的意見。市級(jí)統(tǒng)籌后，改變了原有模式下的平衡和自我管理的格局，需要在今后的工作中既實(shí)行集中管理，又保持基層工作的積極性；既要?jiǎng)澢甯髯缘穆氊?zé)邊界，又要樹立全市一盤棋的思想；既要體現(xiàn)公平又要維護(hù)效率。從焦作市的實(shí)踐來看，有利有弊，利遠(yuǎn)大于弊。基金統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)全市互濟(jì)，促進(jìn)制度公平，是化解沖突、實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)平衡的有效方式

作者:鄭小林 馬海姣 單位:焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心