骨科見習(xí)帶教循證醫(yī)學(xué)教育模式研究

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摘要：目的：探討對(duì)骨科臨床見習(xí)階段的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生實(shí)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的意義。方法：將見習(xí)學(xué)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法，對(duì)照組為傳統(tǒng)教學(xué)法，通過骨科學(xué)相關(guān)理論知識(shí)考試以及臨床實(shí)踐技能考核來評(píng)估教學(xué)效果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在骨科學(xué)相關(guān)理論知識(shí)考試、臨床實(shí)踐技能考核以及學(xué)生對(duì)教學(xué)法滿意度均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法是一種能夠激起學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生綜合能力的教學(xué)方法，在臨床教學(xué)改革中有必要引入循證醫(yī)學(xué)思維。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；骨科學(xué)；臨床見習(xí)

循證醫(yī)學(xué)（Evidence－basedMedicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是國際臨床領(lǐng)域近年來迅速發(fā)展起來的一種新的醫(yī)學(xué)模式，其核心理念是：任何醫(yī)療決策的確定都必須基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)；任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識(shí)和患者的價(jià)值相結(jié)合的基礎(chǔ)上［1］。隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育向循證醫(yī)學(xué)的教育方式轉(zhuǎn)化已經(jīng)作為一個(gè)嶄新的課題擺在帶教醫(yī)師面前［2］。臨床見習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)生從事臨床工作前的重要學(xué)習(xí)階段，是學(xué)生實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)向?qū)嵺`能力轉(zhuǎn)化必不可少的過程，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、職業(yè)道德和綜合能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床教學(xué)質(zhì)量的高低關(guān)系著整體臨床醫(yī)療水平的發(fā)展。骨科學(xué)是重要的臨床學(xué)科之一，具有內(nèi)容繁多，概念抽象，專業(yè)性強(qiáng)，涉及面廣等特點(diǎn)，特別是近些年來科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，骨科學(xué)的新理論、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)也在不斷的發(fā)展中。骨科臨床教學(xué)主要包括骨科理論教學(xué)和骨科實(shí)習(xí)教學(xué)兩個(gè)過程，而臨床見習(xí)在骨科的臨床醫(yī)學(xué)教育中起著承上啟下的作用。如何讓學(xué)生在骨科短短幾周的見習(xí)時(shí)間里較好的熟悉和掌握骨科基本疾病的診治是我們一直探索的問題。為此，本文將循證醫(yī)學(xué)教育模式運(yùn)用于我校2011級(jí)本科生的骨科臨床見習(xí)中，同時(shí)與傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)法進(jìn)行比較，觀察循證醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用于臨床見習(xí)的效果，為提高骨科臨床見習(xí)質(zhì)量和培養(yǎng)優(yōu)秀的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才進(jìn)行初步探索和嘗試。

1對(duì)象與方法

1．1觀察對(duì)象

選擇廣州醫(yī)科大學(xué)98名進(jìn)入我院骨外科見習(xí)的2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生作為教學(xué)對(duì)象，在實(shí)施本教學(xué)法前，所有學(xué)生已系統(tǒng)學(xué)習(xí)了骨科學(xué)及相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，將所有學(xué)生隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組49名。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，包括男26名，女23名；年齡21～24歲。實(shí)驗(yàn)組采用EBM教學(xué)法，包括男28名，女21名；年齡21～24歲。兩組均使用人民衛(wèi)生出版社出版的第7版《骨科學(xué)》教材，兩組在教學(xué)總課時(shí)、大小課比例及師資配備上均一致，兩組在性別、年齡、入學(xué)考試成績及已修課程成績上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，以教師為中心，課堂講授為主，按照骨科學(xué)教學(xué)大綱要求，選擇相應(yīng)病種典型案例進(jìn)行示教，從流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、檢查方法、診治思路、手術(shù)方式等方面進(jìn)行講解，要求學(xué)生課前預(yù)習(xí)，課后復(fù)習(xí)。

1．2．2實(shí)驗(yàn)組采用EBM教學(xué)法，以學(xué)生為中心，學(xué)生以5人為一學(xué)習(xí)小組，利用科室的病案庫資料、典型病例及圖書館互聯(lián)網(wǎng)，讓學(xué)生完成循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的各個(gè)步驟，著重在教學(xué)過程中培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維。循證醫(yī)學(xué)具體方法：首先課前重點(diǎn)向?qū)W生講解如何應(yīng)用中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed，medline，Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫查閱文獻(xiàn)，利用百度學(xué)術(shù)、googleschooler等搜素引擎搜索文獻(xiàn)，以及如何利用丁香園等專業(yè)網(wǎng)站獲取文獻(xiàn)，指導(dǎo)學(xué)生快速準(zhǔn)確地獲取自己所需文獻(xiàn)，掌握閱讀和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)價(jià)值的原則和方法。其次針對(duì)某實(shí)際病例，引導(dǎo)每組學(xué)生進(jìn)行全面的病史詢問、體格檢查、必要的診斷及鑒別診斷，獲得診斷依據(jù)，查詢文獻(xiàn)資料，找到最佳證據(jù)，結(jié)合患者情況，運(yùn)用所獲得的證據(jù)進(jìn)行診斷并制定診療方案，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)；最后帶教醫(yī)師組織學(xué)生進(jìn)行病例討論及點(diǎn)評(píng)，同時(shí)酌情增加學(xué)生動(dòng)手操作機(jī)會(huì)，在參觀洗手、穿脫隔離衣、手術(shù)衣及鋪單時(shí)講解規(guī)范技術(shù)，在帶教過程中指導(dǎo)學(xué)生完成正規(guī)的骨科拆線、換藥，在模型上進(jìn)行外科縫合等技術(shù)。

1．3教學(xué)效果評(píng)價(jià)

在臨床見習(xí)完成后，通過骨科學(xué)相關(guān)理論知識(shí)考試（100分）以及臨床實(shí)踐技能考核（100分）來評(píng)估教學(xué)效果。理論知識(shí)考試試題隨機(jī)提取自學(xué)校試題題庫；臨床實(shí)踐技能考核考察學(xué)生的醫(yī)療病歷的書寫以及病史采集、骨科查體、影像學(xué)資料的閱讀、基本技能操作以及病例討論等方面的能力。最后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行無記名問卷調(diào)查。調(diào)查問卷系自行設(shè)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容包括對(duì)循證醫(yī)學(xué)的基本認(rèn)識(shí)、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的使用情況、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)、臨床技能的掌握、自學(xué)能力和臨床思維的開拓，學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、學(xué)習(xí)效率的提升以及對(duì)教學(xué)方式的評(píng)價(jià)等8個(gè)問題，問題全部為單選。問卷回收率100％。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18．0將統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1考核成績比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生骨科理論知識(shí)掌握情況及臨床技能掌握情況均優(yōu)于對(duì)照組。理論考試中，實(shí)驗(yàn)組得分為（90．24±4．66）分，對(duì)照組得分為（84．53±6．80）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，成績差異有顯著性（P＜0．05）。臨床實(shí)踐技能考核中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在醫(yī)療病歷的書寫及病史采集、骨科查體、影像學(xué)資料的閱讀、基本技能操作以及病例討論等幾部分考核中的表現(xiàn)明顯優(yōu)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組得分為（91．16±4．75）分，對(duì)照組得分為（83．67±5．75）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，成績差異有顯著性（P＜0．05）。

2．2調(diào)查問卷結(jié)果

通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95％以上的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的有了基本認(rèn)識(shí)、會(huì)基本應(yīng)用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式有利于臨床技能的掌握，有利于提升自學(xué)能力及加強(qiáng)臨床思維的開拓，有利于學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)及學(xué)習(xí)效率的提升。而對(duì)照組學(xué)生在對(duì)調(diào)查問卷問題回答時(shí)，對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)法認(rèn)可度一般。

3討論

在外科臨床教學(xué)中，骨科學(xué)占有重要的地位，在臨床見習(xí)教學(xué)中骨科學(xué)以涉及內(nèi)容多、概念較抽象，專業(yè)性強(qiáng)，?？茩z查復(fù)雜，并且新理論、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)發(fā)展迅速等特點(diǎn)，一直是學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)，也是臨床帶教老師教學(xué)的難點(diǎn)。傳統(tǒng)的骨科臨床教學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)的，突出教師、課堂、教材的重要性，以培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和技能型人才為目標(biāo)，使學(xué)生耗費(fèi)大量時(shí)間和精力去積累知識(shí)，缺少創(chuàng)造性實(shí)踐。授課教師或醫(yī)生則以順序性、灌輸式的教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)型，忽視學(xué)生的創(chuàng)造性和主體性，從而使得骨科見習(xí)生在學(xué)習(xí)過程中被動(dòng)的學(xué)習(xí)，雖然基礎(chǔ)理論扎實(shí)，基本技能訓(xùn)練的較好，但是創(chuàng)新性和創(chuàng)造能力較差，缺乏自我學(xué)習(xí)的能力。EBM被稱為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”。EBM的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況和意愿三者相結(jié)合。EBM的出現(xiàn)也使臨床醫(yī)學(xué)研究及臨床實(shí)踐的概念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了新的教育模式，對(duì)培養(yǎng)新世紀(jì)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才產(chǎn)生了重大影響［3］。在我國當(dāng)前的臨床教育中，EBM教學(xué)模式已廣泛的應(yīng)用于各學(xué)科的教學(xué)實(shí)踐中，取得了良好的教學(xué)效果［4，5］。因此從實(shí)際出發(fā)，將EBM教學(xué)模式引入我校臨床骨科教學(xué)中勢(shì)在必行。EBM與現(xiàn)代骨科相結(jié)合形成了循證骨科學(xué)，骨科醫(yī)生可以通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)高效率地尋求解決問題的科學(xué)依據(jù)，并利用Cochrane數(shù)據(jù)庫進(jìn)行Meta統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性和可行性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)。在學(xué)生進(jìn)入臨床見習(xí)時(shí)候就給學(xué)生引入EBM思維，具有重要的意義，為當(dāng)前的教學(xué)改革提供了一種新的方法。EBM可以教會(huì)醫(yī)學(xué)生如何去學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生更好的提出問題、尋求證據(jù)、分析問題、歸納總結(jié)解決問題的能力，提高學(xué)生的實(shí)踐創(chuàng)新的能力。在本文中，筆者首次把EBM教學(xué)法應(yīng)用到我院骨科學(xué)臨床教學(xué)中，在教學(xué)中，引導(dǎo)和要求學(xué)生從我院骨外科既往典型的病例以及日常的真實(shí)病例出發(fā)，提出問題，包括病因、臨床癥狀、體征、輔助檢查，查閱資料尋找證據(jù)，明確診治思路等，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。最后的考核結(jié)果表明，在骨科學(xué)臨床見習(xí)時(shí)候，運(yùn)用EBM教學(xué)法，深受學(xué)生的歡迎，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生的理論結(jié)合實(shí)踐能力，并有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力，從而提高了骨科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，為學(xué)生以后的學(xué)習(xí)和臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和創(chuàng)新性能力奠定了基礎(chǔ)。

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作者：錢東陽 白波 嚴(yán)廣斌 吳梅祥 單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院