醫(yī)療基金管理中內(nèi)部控制理論的合理應(yīng)用

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摘要：本文對(duì)醫(yī)療基金管理中內(nèi)部控制理念的合理應(yīng)用進(jìn)行了分析：首先，對(duì)醫(yī)療基金管理的強(qiáng)化必要進(jìn)行了分析，其次對(duì)內(nèi)部控制理念在醫(yī)療基金管理中的適用性進(jìn)行了探討，最后對(duì)內(nèi)部控制理論在醫(yī)療基金管理中的合理應(yīng)用進(jìn)行闡述，以期為醫(yī)療基金的管理提供借鑒。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制；醫(yī)療基金；管理；合理應(yīng)用

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，民眾的生活質(zhì)量得到了有效的提升，但是在醫(yī)療上仍然存在較多的問題。醫(yī)療保險(xiǎn)為現(xiàn)代社會(huì)民生保障工程之一，醫(yī)療基金管理應(yīng)用內(nèi)部控制理論能夠有效提升內(nèi)部醫(yī)療基金管理的效果，進(jìn)而為社會(huì)民生提供更大的助益。

一、重視醫(yī)療基金管理的必要性

醫(yī)療基金對(duì)于居民醫(yī)療權(quán)益提供保護(hù)，也是社會(huì)看病難、看病貴問題的解決途徑之一。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障水平的不斷提升，醫(yī)療基金在體量上也隨之提升，為了保證基金安全及應(yīng)用合理，需要對(duì)基金的管理進(jìn)行重視。比如，在我國(guó)南方某城市，2017年全市醫(yī)療基金收入達(dá)到429億，支出則達(dá)到394億，醫(yī)療基金當(dāng)年結(jié)余達(dá)33億。為了使醫(yī)療保障水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平共同提升，該地區(qū)對(duì)于醫(yī)療基金的投入不斷加大，使居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不斷提升。在2013年到2017年，該市的人均補(bǔ)助從240元提升至42元，累計(jì)補(bǔ)助的資金達(dá)到了789.55億元。由此可見，醫(yī)療基金體量的提升是極為明顯的，因此對(duì)于管理的需求在不斷提升。

二、內(nèi)部控制理念在醫(yī)療基金管理中的適用性

(一)內(nèi)部控制理念與醫(yī)療基金管理的目標(biāo)相同醫(yī)療基金管理和內(nèi)部控制理念的財(cái)務(wù)報(bào)告可行性、經(jīng)營(yíng)效率和效果、合法性是一致的，這是內(nèi)部控制理論被應(yīng)用于醫(yī)療基金管理的基礎(chǔ)。醫(yī)療基金更加重視對(duì)服務(wù)效率、服務(wù)能力、管理水平的提升，盡量實(shí)現(xiàn)供求與管理共同發(fā)展的運(yùn)營(yíng)模式。內(nèi)部控制理論中，也要求經(jīng)營(yíng)效率和效果，這與基金醫(yī)療不謀而合。醫(yī)療基金管理過程中，管理人員對(duì)于制度建設(shè)、組織體系建設(shè)、信息系統(tǒng)建設(shè)，并以此來獲得有關(guān)的信息資源，掌握基本預(yù)算以及籌集和分配、結(jié)余等基金運(yùn)用中的環(huán)節(jié)，進(jìn)而進(jìn)行統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的合理制定，實(shí)現(xiàn)對(duì)基金運(yùn)行的有效監(jiān)控，最終實(shí)現(xiàn)基金的安全管理目的。內(nèi)部有控制理念中的財(cái)務(wù)報(bào)告可靠性，就是指對(duì)于財(cái)務(wù)報(bào)告的得到流程進(jìn)行監(jiān)管，進(jìn)而保證財(cái)務(wù)報(bào)告的可靠性。最后我國(guó)政府為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金的持續(xù)化發(fā)展，持續(xù)出臺(tái)了有關(guān)的規(guī)范及政策，對(duì)于醫(yī)療基金工作程序以及職責(zé)、義務(wù)、權(quán)利進(jìn)行了明確劃分，這對(duì)于醫(yī)療基金體系內(nèi)部運(yùn)行的規(guī)范性有著重大意義。

(二)內(nèi)部控制內(nèi)容在基金管理中有所體現(xiàn)在目前階段中，醫(yī)療基金管理體系已經(jīng)有了大概的框架。具體而言就是機(jī)構(gòu)僅對(duì)基金管理工作負(fù)責(zé)，按照收支分離的原則進(jìn)行基金收支管理工作；對(duì)于當(dāng)?shù)丶膊∽V收集完善的基礎(chǔ)上，切實(shí)進(jìn)行可行報(bào)銷比例的制定，以此對(duì)基金閑置和基金透支的問題進(jìn)行避免；基金管理中進(jìn)行審計(jì)制度及會(huì)計(jì)制度進(jìn)行實(shí)施，對(duì)于基金管理工作的控制和監(jiān)督是極為重視的；能夠?qū)εe報(bào)及投訴主動(dòng)接受，補(bǔ)償明細(xì)透明化等。這些基金管理措施能夠體現(xiàn)內(nèi)部控制理念中的內(nèi)容，不過在進(jìn)行落實(shí)的過程中還存在較多問題，以此對(duì)基金管理造成了不良影響。因此，便需要引入更多的內(nèi)部控制理論，并以此對(duì)醫(yī)療基金現(xiàn)狀進(jìn)行改善。相對(duì)于多數(shù)人而言，基金管理都是極為輕松的工作，但是該工作的內(nèi)容卻不簡(jiǎn)單，只有保障了基金管理內(nèi)容的落實(shí)，才能有效的提升基金管理效果。

(三)內(nèi)部控制理論能夠?yàn)榛鸸芾硖峁┲笇?dǎo)內(nèi)部控制理論并非是只強(qiáng)調(diào)內(nèi)部控制制度的建設(shè)、實(shí)施工作，對(duì)于企業(yè)文化及內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、控制意識(shí)的建立和強(qiáng)化也更為重視，強(qiáng)調(diào)事前控制以及事后反饋，以此使企業(yè)內(nèi)部控制氛圍更加良好，內(nèi)部控制的效果也能夠得到保障。內(nèi)部控制理論新穎而先進(jìn)的管理理念，對(duì)于醫(yī)療基金的發(fā)展指出了改革方向，因此對(duì)于醫(yī)療基金而言，內(nèi)部控制理論的指導(dǎo)性是符合其自身情況的。內(nèi)部控制理論應(yīng)用的前提下，要使醫(yī)療基金認(rèn)識(shí)到供求雙方和管理方各方的責(zé)任，進(jìn)而使得各方人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)加強(qiáng)，并采取有效的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，對(duì)于前饋控制進(jìn)行強(qiáng)化，以此對(duì)基金管理只重視事后控制的問題進(jìn)行改善，對(duì)于基金部運(yùn)行安全提供實(shí)際有效的保障。

三、內(nèi)部控制理論在醫(yī)療基金管理中的合理應(yīng)用

內(nèi)部控制內(nèi)輪中，包含有控制環(huán)境、活動(dòng)以及風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)和監(jiān)控、信息和溝通五個(gè)要素。所以，在醫(yī)療基金管理過程中進(jìn)行內(nèi)部控制理論的應(yīng)用，需要從五大要素進(jìn)行，保證應(yīng)用的合理性。

(一)醫(yī)療基金的控制環(huán)境優(yōu)化首先，醫(yī)療基金管理組織結(jié)構(gòu)需要保證職責(zé)明確和分工合理，通過制度及標(biāo)注進(jìn)行管理人員行為的規(guī)范，對(duì)于管理人員的專業(yè)性進(jìn)行持續(xù)的優(yōu)化，并使人員工作能力得到有效的提升；其次，需要對(duì)信息溝通進(jìn)行保障，建立起高效的信息溝通渠道，保證醫(yī)療基金管理機(jī)構(gòu)對(duì)于基金結(jié)余及分配狀況能夠完全掌握，對(duì)于不良狀況要采取具有針對(duì)性的措施；再次，對(duì)內(nèi)部控制文化進(jìn)行建設(shè)，使得管理人員與員工都能有較高的內(nèi)部控制意識(shí)，進(jìn)而提升人員在進(jìn)行醫(yī)療資金工作中的規(guī)范性，對(duì)于違法違規(guī)操作的情況要提前進(jìn)行預(yù)防，宣傳懲罰措施、宣揚(yáng)醫(yī)療基金的重要性，以此保障人員工作中的規(guī)范性；最后，對(duì)于有關(guān)的制度及政策要積極進(jìn)行完善，及時(shí)察覺其中存在的缺漏，制定完善的補(bǔ)漏措施，及時(shí)減少損失，將基金用于需要的人。

(二)基金管理控制活動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)療基金控制活動(dòng)的加強(qiáng)可以從以下各方面展開：首先，對(duì)于前饋控制進(jìn)行強(qiáng)化。醫(yī)療基金管理要根據(jù)管理工作的各個(gè)流程展開對(duì)應(yīng)的規(guī)章制度建設(shè)，按照不能融合即分離的原則對(duì)工作崗位進(jìn)行設(shè)置，也要對(duì)崗位職責(zé)、義務(wù)和權(quán)利進(jìn)行明確，提升人員的內(nèi)部控制意識(shí)，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生；其次，對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)控制進(jìn)行加強(qiáng)。通過對(duì)醫(yī)療基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批控制以及業(yè)務(wù)記錄控制，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為控制、服務(wù)費(fèi)用控制，實(shí)現(xiàn)對(duì)于基金管理工作規(guī)范化的指導(dǎo)和監(jiān)督；最后，反饋控制。通過對(duì)上一年度新農(nóng)基金運(yùn)行情況進(jìn)行認(rèn)真的分析，幫助本年度進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆秶?、比例以及統(tǒng)籌的方式制定，以前者的分析為基礎(chǔ)，促進(jìn)基金管理方案的合理性。

(三)強(qiáng)化醫(yī)療基金風(fēng)險(xiǎn)控制首先，需要對(duì)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)控制進(jìn)行強(qiáng)化?，F(xiàn)階段中，我國(guó)的醫(yī)療基金籌資是中央和地方的財(cái)政、個(gè)人繳費(fèi)三個(gè)部分構(gòu)成，為了使得醫(yī)療基金運(yùn)行經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)降低，需要對(duì)各主體支付能進(jìn)行充分論證，進(jìn)而對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理制定。對(duì)于醫(yī)療基金補(bǔ)償方案進(jìn)行制定的過程中，需要按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)療基金的水平進(jìn)行分析，明確補(bǔ)償?shù)暮侠矸秶⒈壤?、方式，?duì)于醫(yī)療基金超支風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的規(guī)避；其次，對(duì)于診療風(fēng)險(xiǎn)要強(qiáng)化控制，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意進(jìn)行住院標(biāo)準(zhǔn)、診療費(fèi)用的提升等風(fēng)險(xiǎn)，需要制定有效的控制措施，以此保證基金使用效率提升；最后，對(duì)于監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行加強(qiáng)，針對(duì)地方政府存在的挪用、截留、擠占醫(yī)療基金和虛報(bào)參合人數(shù)的情況，以及擅自進(jìn)行報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)更改、醫(yī)管合謀套取資金等風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施有效的控制措施，對(duì)于基金運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行強(qiáng)化。

(四)醫(yī)療基金管理信息及溝通的完善首先，醫(yī)療基金管理需要對(duì)信息和溝通進(jìn)行機(jī)制的完善，對(duì)于內(nèi)部控制信息傳遞渠道進(jìn)行保障，促使醫(yī)療基金內(nèi)部控制更加有序和高校。要對(duì)信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)行加強(qiáng)，并不斷進(jìn)行功能的優(yōu)化；其次，對(duì)于信息及溝通制度進(jìn)行完善，明確信息的收集和處理、傳遞的工作環(huán)節(jié)，強(qiáng)化醫(yī)療基金管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方的交流，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外部信息的分析和整合，以此為基金管理決策提供有利的支持；最后，保證投訴舉報(bào)制度的建立，鼓勵(lì)各方人員對(duì)醫(yī)療基金違規(guī)行為進(jìn)行投訴和舉報(bào)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療基金的內(nèi)部控制強(qiáng)化。

(五)落實(shí)醫(yī)療基金監(jiān)督及評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)對(duì)于醫(yī)療基金監(jiān)督和評(píng)價(jià)的強(qiáng)化，是保證內(nèi)部控制實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的重要途徑。首先，要對(duì)基金管理內(nèi)部審計(jì)進(jìn)行強(qiáng)化。醫(yī)療基金管理組織中，針對(duì)內(nèi)部控制的工作目標(biāo)實(shí)施監(jiān)督活動(dòng)，對(duì)于內(nèi)部控制制度執(zhí)行進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)不足之處提出改進(jìn)建議；其次，對(duì)于醫(yī)療基金管理外部審計(jì)進(jìn)行強(qiáng)化。主要由基金管理組織指定獨(dú)立性強(qiáng)的國(guó)家審計(jì)機(jī)構(gòu)執(zhí)行基金管理審計(jì)工作，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于基金安全的重視程度提高，使得內(nèi)部控制制度得到完善；最后，要實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)公開制度，鼓勵(lì)參合農(nóng)民參與到基金的監(jiān)督和管理過程中，以此使財(cái)務(wù)舞弊事件發(fā)生率降低。

四、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療基金作為社會(huì)醫(yī)療問題解決的途徑之一，對(duì)于看病貴問題有較大的改善作用，但是醫(yī)療基金的內(nèi)部管理仍然還具有較多問題。本文立足于醫(yī)療基金的現(xiàn)狀，對(duì)醫(yī)療基金積極應(yīng)用內(nèi)部控制理念進(jìn)行了分析，能夠?yàn)楝F(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療問題的解決提供借鑒。

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作者：劉文娟 單位：聊城市茌平區(qū)醫(yī)療保障局