醫(yī)療保障機(jī)制全文(5篇)

摘要:在介紹和分析河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)容和效果的基礎(chǔ)上，探索困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建:保險(xiǎn)定位為政府主辦，針對(duì)困難群眾的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn);整合各級(jí)財(cái)政資金，作為其穩(wěn)定資金來源;合理擴(kuò)充保險(xiǎn)目錄范圍，采取分段報(bào)銷;厘清政府和市場(chǎng)的邊界，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司作用。

關(guān)鍵詞:健康扶貧;困難群眾;大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn);制度構(gòu)建

根據(jù)國(guó)務(wù)院扶貧辦統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2016年因病致貧、因病返貧貧困戶占到建檔立卡總戶數(shù)的42%，涉及1200多萬個(gè)家庭，主要是罹患大病、重病和慢性病，成為了我國(guó)當(dāng)前致貧的最主要原因。這部分人口貧困缺口較大，脫貧難度較高，脫貧后又極易返貧，成為今后脫貧攻堅(jiān)的重點(diǎn)工作。2016年以來，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部門相繼印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》《健康扶貧工程“三個(gè)一批”行動(dòng)計(jì)劃》等文件，為各地區(qū)實(shí)施健康扶貧工程提供了重要的指導(dǎo)方針和行動(dòng)指南。黨的提出的“堅(jiān)決打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)”和“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”的重要部署，要求把健康扶貧擺在更為突出的地位，集中力量攻堅(jiān)克難，阻斷因病致貧返貧，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，不斷滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要。這些都為2020年之前貧困人口脫貧和全面建成小康社會(huì)提供了重要的保障，也反映出黨和政府對(duì)于困難人群的深度關(guān)切和健康扶貧工作的高度重視。各地區(qū)圍繞黨中央的部署，在精準(zhǔn)健康扶貧的實(shí)踐中結(jié)合地方實(shí)際進(jìn)行了許多卓有成效的探索，其基本思路都是通過城鄉(xiāng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)向貧困人口傾斜，加大各類專項(xiàng)扶貧基金和社會(huì)資金的投入、分配，加強(qiáng)針對(duì)貧困人口的“特惠”制度安排等，有效地提高了貧困人口的醫(yī)療保障水平，減輕其就醫(yī)負(fù)擔(dān)［1］。本文在介紹和分析河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容、實(shí)施效果的基礎(chǔ)上，探討我國(guó)在創(chuàng)新健康扶貧機(jī)制和優(yōu)化扶貧路徑中，構(gòu)建困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)問題。

1河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐

2014年以來，為了解決困難群眾因貧看不起病，因病致貧的問題，河南省焦作市率先開始了困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，通過政府購(gòu)買商業(yè)精準(zhǔn)扶貧附加險(xiǎn)的方式為困難群眾構(gòu)筑多層次健康保障機(jī)制［2］。2016年12月，河南省人民政府出臺(tái)了《關(guān)于開展困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》，將這一有益實(shí)踐推向全省各市縣，成為全國(guó)健康扶貧的一種新機(jī)制。并且入選了當(dāng)年全國(guó)深化改革的《改革案例選編》。

1.1主要內(nèi)容

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)罹患大病的困難群眾發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是現(xiàn)有醫(yī)保制度“普惠”的基礎(chǔ)上，對(duì)于貧困人口的一項(xiàng)“特惠”制度安排。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，實(shí)現(xiàn)政府主導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、管辦分開、政事分離。人社部門負(fù)責(zé)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的政策制定、全面管理及組織實(shí)施，財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金籌集與撥付，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體基金運(yùn)作與審核賠付。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象為滿足建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象和城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象三個(gè)條件之一的河南省戶籍貧困人口，實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理。困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接，困難群眾患病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再次給予報(bào)銷。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由省財(cái)政建立財(cái)政專賬，專賬核算，專賬管理，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。籌資標(biāo)準(zhǔn)2017年實(shí)行每人60元/年標(biāo)準(zhǔn)，其中省、市、縣三級(jí)按照30%、30%、40%的比例分級(jí)承擔(dān)?；I資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)保障對(duì)象的數(shù)量、財(cái)政收入的增長(zhǎng)率、社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)率等指標(biāo)的變化進(jìn)行調(diào)整。其中焦作市作為率先試點(diǎn)城市，延續(xù)每人100元/年籌資標(biāo)準(zhǔn)，市縣財(cái)政按照30%、70%比例分擔(dān)，2018年開始并入省級(jí)統(tǒng)籌，執(zhí)行省級(jí)籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的報(bào)銷實(shí)行分段支付，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高。2017年全省困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)設(shè)置起付線3000元，3000～5000元(含5000元)部分按30%的比例報(bào)銷，5000～10000元(含10000元)部分按40%的比例報(bào)銷，10000～15000元(含15000元)部分按50%的比例報(bào)銷，15000～50000元(含50000元)部分按80%的比例報(bào)銷，50000元以上按90%的比例報(bào)銷，不設(shè)封頂線。以后年度根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障對(duì)象、保障水平和醫(yī)療費(fèi)用的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

摘要:本文介紹了醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度的作用、運(yùn)行現(xiàn)狀和存在問題，對(duì)個(gè)人賬戶制度改革方向及與門診統(tǒng)籌、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資體制改革的關(guān)系和對(duì)未來醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系發(fā)展的影響進(jìn)行多方面分析并提出對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);制度改革;對(duì)策分析

個(gè)人賬戶制度，作為職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系中統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)合制度安排的重要組成部分，為原公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療向醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過渡發(fā)揮了“安全閥”的作用。同時(shí)隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和多層次醫(yī)療保障體系不斷完善，其局限性日益明顯。2020年《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出“均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展”的目標(biāo)及“改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”的要求。由此，應(yīng)結(jié)合開展門診統(tǒng)籌、均衡繳費(fèi)責(zé)任等問題，研究論證個(gè)人賬戶改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

一、作用和運(yùn)行情況

(一)激勵(lì)繳費(fèi)積極性個(gè)人賬戶采用個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入，并由單位繳費(fèi)部分中向個(gè)人賬戶劃入部分基金的模式。單位繳費(fèi)劃入部分依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)不同，分為兩大類型。一類以退休人員和在職職工不同年齡段為檔次區(qū)分劃入比例，以在職職工繳費(fèi)工資或退休人員退休金為基數(shù)劃入。另一類以退休人員和在職職工各自不同年齡段為檔次，各檔定額劃入。因個(gè)人賬戶劃入金額和單位職工繳費(fèi)基數(shù)掛鉤，用人單位效益好，工資高、繳費(fèi)多，其職工個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額就高，能夠體現(xiàn)多繳多得的公平原則，提高單位和職工繳費(fèi)的積極性。

(二)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用自我保障個(gè)人賬戶金用于支付普通門診費(fèi)用及住院費(fèi)用中醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌支付部分以外的起負(fù)標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例部分、政策范圍外的藥品醫(yī)療費(fèi)用等，實(shí)現(xiàn)普通門診等小額醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人零負(fù)擔(dān)。

(三)積累資金應(yīng)對(duì)未來醫(yī)療費(fèi)支付風(fēng)險(xiǎn)參保職工在身體健康時(shí)期，可以通過個(gè)人賬戶強(qiáng)制儲(chǔ)蓄功能，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶長(zhǎng)期資金積累，作為對(duì)以后年老多病時(shí)應(yīng)對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用的資金儲(chǔ)備。

摘要：目前，醫(yī)?；鹬鞴懿块T主要采用協(xié)議的方式對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常會(huì)出現(xiàn)違規(guī)使用基金、分解住院等不合規(guī)方式報(bào)銷醫(yī)?；鸬那闆r，這嚴(yán)重影響了醫(yī)?；鹪卺t(yī)療保障中的作用。本文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管問題進(jìn)行分析，并提出了個(gè)人的見解與建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?；管理；監(jiān)管

醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ死U費(fèi)和各級(jí)政府補(bǔ)助或企事業(yè)單位繳納參保費(fèi)用所積累而成的基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織管理，并在執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用賠付時(shí)，根據(jù)相關(guān)賠付辦法付給參保人的醫(yī)療費(fèi)用。作為醫(yī)療保障體系中不可或缺的組成部分，醫(yī)保基金可以說是醫(yī)療保障的生命線，只有合理地使用，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹪卺t(yī)療待遇支付中的作用，才能保證整個(gè)醫(yī)療保障體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

一、醫(yī)保基金管理工作存在問題及原因分析

（一）存在騙取、套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象

部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在逐利思想，且法制意識(shí)淡薄，在具體操作中，會(huì)利用政策死角，通過各種手段來騙取、套取醫(yī)?；?。例如醫(yī)院通過掛床住院等形式，來惡意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；更有甚者，故意延長(zhǎng)住院時(shí)間，以便進(jìn)行更多檢查和治療，浪費(fèi)醫(yī)療資源的同時(shí)，也給醫(yī)?；鹪斐珊艽髶p失。以清流縣為例，2017年全縣稽核發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)療行為2000余人次，下發(fā)整改指令書57份，涉及違規(guī)資金19.38萬元。

（二）醫(yī)?；鸸芾硗Ａ粲跇I(yè)務(wù)層面

摘要:大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的存在意義，就是輔助參保個(gè)體承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)、減輕他們的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)?？v觀我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)體制，可以細(xì)化為新農(nóng)合大病醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三類結(jié)構(gòu)單元。筆者的任務(wù)，則是在理清我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)形式、具體屬性、各類保險(xiǎn)模式對(duì)應(yīng)的政策和管理經(jīng)辦要點(diǎn)基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際探討日后該類保險(xiǎn)體制整體合理性發(fā)展的策略。

關(guān)鍵詞:大病醫(yī)療;保險(xiǎn)體制;屬性;經(jīng)辦要點(diǎn);發(fā)展策略

自從我國(guó)大力調(diào)整醫(yī)藥衛(wèi)生體制過后，便努力基于城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新興農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助與商業(yè)保險(xiǎn)等補(bǔ)充條件，建立起完善性的醫(yī)療保障制度。截止到2017年為止，該類體制已經(jīng)成功覆蓋到將近9．5成的人口，尤其是當(dāng)中的城鄉(xiāng)參保人員數(shù)量已經(jīng)高達(dá)20多億，已然順利構(gòu)建國(guó)際范圍內(nèi)規(guī)模最大的基礎(chǔ)性醫(yī)療保障安全體系。而透過保障程度觀察，有關(guān)上述三類醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付數(shù)額都可以達(dá)到個(gè)體年平均收入的6倍以上，同時(shí)不會(huì)低于5萬元，這就令以往廣大居民看病難等問題得到很好地處理。不過群眾看病就醫(yī)的需求始終處于快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，如若日后持續(xù)沿用以普惠報(bào)銷水平為基準(zhǔn)的保障體制，勢(shì)必會(huì)和居民重大疾病醫(yī)療保障的需求產(chǎn)生強(qiáng)烈沖突。所以說，選擇盡快理清大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度日后科學(xué)性的發(fā)展策略，的確顯得十分關(guān)鍵。

一、我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)形式

實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)現(xiàn)階段推行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)體制涉獵內(nèi)容相對(duì)豐富一些，包含新農(nóng)合保障、城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)、商業(yè)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)等三種項(xiàng)目。

(一)新農(nóng)合大病醫(yī)療保障其要求不同

鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域的衛(wèi)生、民政、財(cái)政等機(jī)構(gòu)，在積極落實(shí)新農(nóng)合體制要求的前提下，利用按病種付費(fèi)、提升報(bào)銷水平等途徑，來輔助參合個(gè)體處理特定重特大疾病的治療問題，屬于基礎(chǔ)性的醫(yī)療保障機(jī)制。

【摘要】重性精神疾病有治愈率低、致殘率和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，患者普遍存在社會(huì)功能明顯減退傾向，應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)社區(qū)管理，促使其重返社會(huì)。本文就現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)重性精神疾病患者社區(qū)管理現(xiàn)狀予以綜述，并提出解決對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】重性精神疾??；社區(qū)管理；現(xiàn)狀；對(duì)策

重性精神疾病包括偏執(zhí)性精神病、精神分裂癥、分裂性情感障礙等所致精神障礙等，其總體負(fù)擔(dān)已經(jīng)超過惡性腫瘤、心血管系統(tǒng)疾病等，在國(guó)內(nèi)排名中位居首位。因此，有必要加強(qiáng)對(duì)重性精神疾病患者的管理，減少其社會(huì)負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)。我國(guó)自2009年開始將重性精神疾病患者社區(qū)管理納入了公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，但重性精神疾病患者所造成的社會(huì)問題仍然嚴(yán)峻[1]。本文以文獻(xiàn)回顧分析法，對(duì)國(guó)內(nèi)重性精神疾病患者的社會(huì)管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，提出相應(yīng)對(duì)策。

1重性精神疾病患者社區(qū)管理現(xiàn)狀

1.1國(guó)內(nèi)重性精神疾病社區(qū)管理的服務(wù)模式

在上世紀(jì)90年代，“上海模式”、“山東模式”等一度興起，均為我國(guó)對(duì)社區(qū)重性精神疾病患者康復(fù)方面的積極探索。伴隨國(guó)內(nèi)精神衛(wèi)生政策的逐步完善，精神科研究人員以更開放、重視效能的眼光，探索更加完善的精神疾病社區(qū)康復(fù)途徑，著名的有上海市的三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)等[2]。同時(shí)，部分學(xué)者也引進(jìn)了國(guó)外的先進(jìn)模式，如主動(dòng)式社區(qū)治療模式，其在減少住院、促使就業(yè)等方面，均存在一定成效，具備跨文化有效性[3]。

1.2重性精神疾病社區(qū)管理服務(wù)中存在的問題