醫(yī)保基金管理工作的難點(diǎn)對(duì)策探討

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摘要：目前，醫(yī)保基金主管部門主要采用協(xié)議的方式對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常會(huì)出現(xiàn)違規(guī)使用基金、分解住院等不合規(guī)方式報(bào)銷醫(yī)保基金的情況，這嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金在醫(yī)療保障中的作用。本文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出了個(gè)人的見解與建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金；管理；監(jiān)管

醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ死U費(fèi)和各級(jí)政府補(bǔ)助或企事業(yè)單位繳納參保費(fèi)用所積累而成的基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織管理，并在執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用賠付時(shí)，根據(jù)相關(guān)賠付辦法付給參保人的醫(yī)療費(fèi)用。作為醫(yī)療保障體系中不可或缺的組成部分，醫(yī)保基金可以說(shuō)是醫(yī)療保障的生命線，只有合理地使用，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹪卺t(yī)療待遇支付中的作用，才能保證整個(gè)醫(yī)療保障體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

一、醫(yī)保基金管理工作存在問(wèn)題及原因分析

（一）存在騙取、套取醫(yī)保基金現(xiàn)象

部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在逐利思想，且法制意識(shí)淡薄，在具體操作中，會(huì)利用政策死角，通過(guò)各種手段來(lái)騙取、套取醫(yī)保基金。例如醫(yī)院通過(guò)掛床住院等形式，來(lái)惡意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；更有甚者，故意延長(zhǎng)住院時(shí)間，以便進(jìn)行更多檢查和治療，浪費(fèi)醫(yī)療資源的同時(shí)，也給醫(yī)?；鹪斐珊艽髶p失。以清流縣為例，2017年全縣稽核發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)療行為2000余人次，下發(fā)整改指令書57份，涉及違規(guī)資金19.38萬(wàn)元。

（二）醫(yī)保基金管理停留于業(yè)務(wù)層面

醫(yī)?；鸸芾淼闹攸c(diǎn)一直停留于基金的收支平衡、業(yè)務(wù)流程的規(guī)范和財(cái)務(wù)管理的合規(guī)，缺乏對(duì)醫(yī)保基金管理的活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)分析和控制。同時(shí)，醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)保值、增值主要的渠道是存入銀行，雖然這樣的方法能夠保證基金安全，但是其增值能力較低，很難滿足逐年增長(zhǎng)的醫(yī)療物資價(jià)格和人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。

（三）基金監(jiān)管乏力、監(jiān)督不到位

目前，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管主要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，采取人工核查方式為主，由于醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)性強(qiáng)、涉及環(huán)節(jié)多，加上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布廣、機(jī)構(gòu)數(shù)量非常多、住院患者數(shù)量龐大，監(jiān)管人員的監(jiān)管工作量大，常常顯得力不從心，監(jiān)管的方式、方法和手段過(guò)于單一。其次，對(duì)于違規(guī)行為的懲罰力度不夠、違規(guī)成本低、懲罰措施落實(shí)不到位等，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店即使在受到懲罰后，也可能出現(xiàn)再次違規(guī)的情況。監(jiān)管乏力、懲罰不嚴(yán)間接導(dǎo)致管理弱化，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障機(jī)制也被同步被弱化。

（四）部門協(xié)作機(jī)制不通暢

醫(yī)?；鸬墓芾?，會(huì)涉及到多個(gè)不同的部門，包括衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、醫(yī)改辦、醫(yī)保局等部門。各相關(guān)部門間未進(jìn)行有效的政策對(duì)接和落實(shí)，使得醫(yī)?；鹣嚓P(guān)政策得不到最佳設(shè)計(jì)，醫(yī)?；馃o(wú)法有效發(fā)揮其醫(yī)療保障作用。另外，醫(yī)療行業(yè)信息不對(duì)稱、有關(guān)制度存在漏洞、相關(guān)改革措施銜接不夠緊密等諸多問(wèn)題，也限制了醫(yī)保基金安全、高效使用，造成醫(yī)?；鸬牧魇Ъ袄速M(fèi)，損害了廣大人民群眾的合法權(quán)益。面對(duì)目前醫(yī)?；鸸芾硇蝿?shì)，建立切實(shí)有效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制迫在眉睫。

二、完善醫(yī)?；鸸芾?a href="http://www.mug-factory.cn/lunwen/jjgllw/99374.html" target="_blank">工作的建議

（一）多渠道加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管

要防止醫(yī)?；鹆魇?，保證醫(yī)?；鸬陌踩行ПO(jiān)管是最重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有必要成立專門的稽核科室推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作，采取重點(diǎn)稽核與普遍稽核相結(jié)合、定期稽核與不定期稽核相結(jié)合、上門稽核與上機(jī)稽核相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合開展稽核工作。一要完善醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的監(jiān)管依據(jù)、處罰標(biāo)準(zhǔn)等方面的內(nèi)容，進(jìn)一步規(guī)范和細(xì)化各項(xiàng)政策及措施，明確界定醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄范圍，制定總費(fèi)用控制和分級(jí)診療等相關(guān)政策和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。二是優(yōu)化住院過(guò)程監(jiān)管，患者在治療過(guò)程中的情況多樣，醫(yī)?；鸸芾聿块T應(yīng)從抽查床頭登記表、核實(shí)住院人員，檢查冒名頂替、偽造病歷記錄、串換藥品等方式上優(yōu)化，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目費(fèi)用的合規(guī)性、合理性和診療的科學(xué)性方面檢查，確保醫(yī)?；鹩行ПO(jiān)管。三是強(qiáng)化政策宣傳，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和參保人員往往對(duì)政策不夠熟悉，給部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)留下可乘之機(jī)。做好對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的宣傳培訓(xùn)，要求經(jīng)辦人員吃透政策，遵循協(xié)議約定，讓公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸到看病角色、藥品回歸到治病功能，為患者提供高效的醫(yī)療服務(wù)；還要對(duì)參保人員進(jìn)行宣傳，通過(guò)廣而告之的方式，讓參保人員知曉醫(yī)保政策，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，利用輿論影響力遏制違規(guī)行為的發(fā)生。四是將醫(yī)保服務(wù)窗口前移，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)保服務(wù)站，在做好服務(wù)工作的同時(shí)，將系統(tǒng)稽核與現(xiàn)場(chǎng)稽核結(jié)合起來(lái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用。五是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管。督促定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議，不定期開展專項(xiàng)檢查工作。

（二）增強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾淼挠?jì)劃性和科學(xué)性

加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理。嚴(yán)格執(zhí)行基金管理財(cái)務(wù)政策，按照要求編制基金收支預(yù)算，在編制收支預(yù)算時(shí)要充分利用當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、年齡結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，力求收支預(yù)算工作做準(zhǔn)、做實(shí)。建立醫(yī)?；疬\(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，選擇較為合適的數(shù)據(jù)分析軟件，深入分析基金運(yùn)行數(shù)據(jù)與統(tǒng)計(jì)的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素和存在的問(wèn)題，找出解決問(wèn)題方法和思路，提出改進(jìn)措施和政策調(diào)整建議，遏制問(wèn)題在最初狀態(tài)，從而提高基金的使用效率。

（三）加強(qiáng)相關(guān)部門協(xié)同配合

醫(yī)保基金管理涉及的環(huán)節(jié)非常多，在管理過(guò)程中，除了需要醫(yī)保政策外，還要有藥品、物價(jià)、衛(wèi)生各方面的政策支持。因此，醫(yī)療改革和基金運(yùn)行的每個(gè)部門要提高協(xié)作、密切配合，改變政策制定不符合管理實(shí)際的狀況，破除各自為政局面。各相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)彼此合作，積極探討從病人住院就醫(yī)到報(bào)銷環(huán)節(jié)下存在的藥品價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)和報(bào)銷政策等一體化的政策法規(guī)，有效解決利用政策漏洞，騙取、套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象。

（四）完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控體系建設(shè)

由醫(yī)?；鸸芾聿块T、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、軟件開發(fā)商共同研究軟件系統(tǒng)整體規(guī)劃，開發(fā)出由電子病歷管理、醫(yī)療待遇系統(tǒng)、醫(yī)院管理系統(tǒng)、中心統(tǒng)計(jì)分析、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)銷存管理系統(tǒng)等組成的信息系統(tǒng)監(jiān)管體系，有效利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，采用高科技含量的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)構(gòu)建“升級(jí)版”的在線醫(yī)療費(fèi)用稽核系統(tǒng)、反應(yīng)靈敏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)能夠較全面監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為。如：構(gòu)建醫(yī)療待遇系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)相銜接的在線監(jiān)控審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警。按照醫(yī)保有關(guān)管理政策建立相應(yīng)的預(yù)警指標(biāo)，比如設(shè)定每人每天吸氧不允許超過(guò)24小時(shí)、住院天數(shù)計(jì)入不計(jì)出、藥品報(bào)銷目錄等重點(diǎn)數(shù)據(jù)預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療行為的違規(guī)行為，最大限度減小基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

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作者:李麗芬 單位:三明市醫(yī)療保障基金管理中心清流管理部